RETROPERİTONEOSKOPİ: ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu RETROPERİTONEOSKOPİ: ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR (Uzmanlık Tezi) DR. ADEM TOK İSTANBUL 2008

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu na sonsuz saygılarımı sunar ve tez danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli ye teşekkürlerimi bildiririm. İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik hemşire ve personeline teşekkür ediyorum. Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşime de şükranlarımı sunarım. Dr. Adem Tok 3

3 İÇİNDEKİLER AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER 6 Ürolojide retroperitoneal laparoskopinin tarihçesi 6 Lomber retroperitoneal anatomi 8 Laparoskopik aygıtlar 9 * Görüntüleme cihazları 9 * İnsuflasyon sistemi 12 * Giriş ve çalışma aletleri 13 Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 21 Ameliyat öncesi hazırlık 23 *Hastaya pozisyon verme 23 Retroperitoneal giriş teknikleri 24 * Açık (Hasson) Teknik 24 * Kapalı (Veres) Teknik 26 *İkincil trokarların yerleştirilmesi 27 HASTALAR VE YÖNTEM 30 BULGULAR 38 TARTIŞMA 42 ÖZET 54 KAYNAKLAR 4

4 AMAÇ Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır. Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikdi fakat ürologların bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik aygıtlar ve teknikler sayesinde artık bir çok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Hemen hemen tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanı sıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması, iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı endikasyonlarda maliyet laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir. Laparoskopik ürolojik cerrahiler transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılabilir. Transperitoneal yaklaşım daha iyi görüş alanı ve daha geniş çalışma sahası nedeniyle üstünlük gösterse bile, batın içi organ komplikasyonları retroperitoneal girişimlere göre daha fazladır. Retroperitoneal girişimler batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha erken pedikül kontrolü sağlanmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak inceledik. 5

5 GENEL BİLGİLER ÜROLOJİDE RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ: Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini nin üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış 1 ve Nitze nin 1877 yılında görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir. İlk laparoskopi Kelling in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır. 2 Bu teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı. Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı. 3,4 Genel cerrahi alanında ise 1980 lerin ortalarında Filipi ve Mouretin girişimi ile gelişen ilk laparoskopik kolesistektomi ile dünyada insizyon ameliyatları devri de kapanmaya başlamıştır. Filipi 1985 de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır. 5 Fransa Lyon dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois 1988 de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir. 6 İlk retroperitoneoskopik inceleme ise 1969 da Bartel in kısa endoskopun flank insizyonundan içeri sokularak alanın gözlemlenmesiyle yapılmıştır. 7 İlk minimal invaziv retroperitonoskopik girişim 1973 yılında Wittmoser tarafından lomber sempatektomi yapmak için künt ve CO2 ile pnömatik diseksiyon yaparak uygulanmıştır. 8 Retroperitoneoskopi nin ürolojide ilk uygulanması üreterolitotomi için 1979 da Wickham tarafından yapılmıştır. 9 Hald ve Rasmussen 1980 de pelvik lenf düğümlerinden örnek almak için ekstraperitoneal yaklaşımı başarıyla uygulamışlardır. 10 Fantoni ve arkadaşları 1982 de lokal anestezi altında kısa bir mediastinoskopu tuberkulum pubicum ve üst-ön iliak çıkıntı arasından alt retroperitona girerek aort bifurkasyonuna kadar gözlemlediler. 11 6

6 İlk olarak retroperitonda gaz böbrek ve adrenal tümörlerin tanımlanması için pnömoradyografi amaçlı kullanıldı. 12,13 Bu yöntem invaziv olması ve yeterli duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle terkedildi. Gaur un atravmatik balonu yönlendirerek preperitoneal alanda hızlı, hasarsız ve geniş bir çalışma alanı oluşturması retropeitoneal laparoskopide çığır açtı ve tüm dünyada kullanılmaya başlandı. 14 Endoskopik uygulamalar için retroperitonda birbirine bağlı yağlı ve gözenekli dokunun pnömoretroperitonyum oluşturularak kırılması oldukça zor bir işlemdir. 15 Nitekim McDougall cerrahi eldivenin parmağını izotonik serumla doldurup retroperitoneal çalışma alanı oluşturarak Gaur un tekniğini modifiye etti. 16 Günümüzde bu amaçla laparoskopun içinden geçmesine izin veren özel tasarlanmış balon trokarlar vardır. 17 Wurtz 1989 da 3 yıl içinde 106 hastaya tanısal doğrulama amacıyla uyguladığı 135 retroperitoneoskopik girişimlerin sonuçlarını yayınladı. 18 İlk retroperitoneoskopik adrenelektomi dömuzda CO2 ile retroperitoneal alan oluşturularak yapıldı. 19 Uchida ve arkadaşları yedi primer aldosteronizmli hastaya (bir hastada pnömotoraks gelişmesi dışında) başarılı bir şekilde retroperitoneoskopik adrenelektomi uyguladılar. 20 İlk laparoskopik nefrektomi Ralph Clayman ve arkadaşları tarafından 1990 yılında transperitoneal olarak başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. 21 Seksenbeş yaşında bir kadın hastada 3 cm lik bir tümör (onkositom) için 6 saat 45 dakikada tamamlanmıştır. Bu teknik bazı değişiklikler eklenerek tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı. 22,23 Nefrektomi çeşitli endikasyonlarda özellikle benign durumlarda ürologlar arasında dünyada yaygın olarak uygulanmaya başlandı. 24,25 7

7 LOMBER RETROPERİTONEAL ANATOMİ Lomber retroperitoneal alan anteromedialde periton tarafından, arkadan ve yandan ise paraspinal ve bel kasları tarafından, üstten ise diyafram ile çevrelenmiştir. Bu potansiyel boşluktaki ana organ böbreklerdir ve bunun yanında adrenal bez, büyük damarlar ve proksimal üreteride içermektedir. Böbrek, adrenal bez ve perirenal yağ dokusu Gerota fasyasıyla sarılmıştır. Bu fasya kranyal de sağ tarafda karaciğer sol tarafta ise diyaframa yapışarak kapanır. Kranyal bölgenin aksine distal tarafta ise açıktır. Lateralde posterolateral paryatel peritona bağlanır, sağ tarafta çıkan kolon ve sol tarafta inen kolon ile kapalı olarak iştiraklidir. Gerota fasyasının lateral olarak genişlemesi laterokonal fasya olarak adlandırılır ve gerota fasyasını lateral peritona bağlar. 26 Laterokonal fasya ile ön taraftaki periton arasındaki alan ön pararenal boşluk, arka-yan taraftaki alan ise arka pararenal boşluk olarak adlandırılır ve retroperitoneoskopi esnasında balon ile arka pararenal alan genişletilir (Şekil 1). Mediyalde böbrek pedikül damarlarının geçişine izin vermek için gerota fasyası açıktır. Şekil 1: Arka pararenal alan. 27 8

8 Hastaya lomber pozisyon verildiğinde, sırt üstü yatar durumdan farklı olarak iç organlar yer çekiminin etkisiyle alt tarafa doğru yer değiştirir. Bu da çalışılacak retroperiton alanının 2 kat daha artmasına neden olur 28. Lomber pozisyonda mezokolonun alt tarafa doğru yer değiştimesi ile yan peritoneal refleksiyon ön tarafa doğru yer değiştirir. Her ne kadar pozisyonla ön-arka retro peritoneal boşluk artışı önemli olsa da bu durum operatif retroperitoneoskopinin amaçları için yeterli değildir. Balon dilatasyon veya enstrüman disseksiyonuyla travma oluşturmaksızın bu alanın daha fazla genişletilmesi ve bağ dokusu septasının mekanik ayrılması, retroperitoneoskopiyi uygulayabilmek için kesinlikle gereklidir. Bu alan genişletilmesi sonra retroperitonda tesbit edilebilen hedef oluşumlar ve görülme sıklıkları: Psoas kası (%100), gerota fasyası (%100), peritoneal refleksiyon (%83), üreter (%61), renal arter (%56), sol tarafta aort (%50), sağ tarafta vena cava inferior (%25) şeklindedir. 29 LAPAROSKOPİK AYGITLAR Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar; 1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera ± kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık kaynağı ve ışık kablosu) 2. İnsuflatör 3. Giriş ve çalışma aletleri Görünteleme cihazları: Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril 9

9 plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu. Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir bu şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/ dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir. Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır. Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlakalık, renk, keskinlik ve kontrast ayarları kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır. Video kaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Kaydedilen görüntüler akademik alanda eğitim amaçlı, mediko-legal durumların gözden geçirilmesi ve hasta isteği üzerine kendine verilmesi için kullanılabilir. Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır. Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı 2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli 10

10 olanlarda mevcuttur. Farklı ve özel bir model, temel laparoskopik aletlerin geçişine imkan tanıyan çalışma kanalı olan laparoskoplarda kullanılabilmektedir. Bu laparoskop içinden el aleti geçtiği için belirli ameliyatlarda trokar sayısını azaltabilir fakat görüntü kalitesi biraz daha düşüktür. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır. Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo aracılığıyla laparoskopa iletilir. İşlem esnasında ışık kablosunun ucu hastaya ve örtülere temas etmemelidir aksi halde ciddi yanıklara neden olabilir. Video monitörler inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük çizgisi gerekir. Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Dar 11

11 alanda çalışılıyorsa aletlerin çakışmasını önlemek amacıyla uzaktan zoom yapılabilir. Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda kullanılabilir. Eğer kamera ucunda buğulanma var ise kamera kafasını laparoskoptan ayırarak kurulanması gerekir. İnsuflasyon sistemi: Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum oluşturmak için insüflasyon sistemine ihtiyaç vardır. Sistem; CO2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO2 gazı kullanılır, bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır. 30 Kronik akciğer problemleri olan hastalarda CO2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir 31. Bir zamanlar insuflasyon için kullanılan oda havası, oksijen ve azot oksit hava embolisi ve intraabdominal patlama gibi yan etkilerinden dolayı artık kullanılmamaktadır. Xenon, argon, kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor erimelerinden dolayı emboli riski artttığından kullanılmazlar. Sistemden 3 mmhg ile 30 mmhg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır. 12

12 Giriş ve çalışma aletleri; Trokarların 3 temel görevi vardır; 1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi. 2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun sürdürülmesi için insuflant iletimi. 3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması. Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur (Şekil 2). Özelliklerine göre piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile 20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir. Şekil 2: A) Obturator B) Port veya kanül. 32 Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar kullanılabilen trokarlarda bulunuri bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir. 13

13 Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır. Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur. Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca konik künt uçlu dilatasyon trokarlarıda bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz. Visiport (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda faydalıdır. Balon diseksiyon sistemli trokarlar retroperitoneal alan oluşturmak için kullanılır (Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Eldiven parmağı bağlanmış nelaton veya trokarda bu amaçla kullanılabilir. 14

14 Resim 1: Retroperitoneal dilatasyon balonu PDB Termanian Endotip Cannule (Karl Storz); doğrudan laparoskopik görüş altında güvenli bir şekilde vida gibi döndürülüp ilerletilerek yivleri vasıtasıyla dokuyu künt olarak dilete edip kaviteye giren bir trokardır. İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri yapılacak işleme göre değişir. Düzenleme ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirlir. Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli, balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Laparoskopik işlem tamamlandığında trokar kesileri kapatılır. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya kapatılır fakat çocuklarda trokarların çapı ne olursa olsun mutlaka fasya kapatılmalıdır. Künt trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı, 15

15 Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir. Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir; 1. Laparoskopik el aletleri; 2. Hemostaz aletleri El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler, Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla 5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar. Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir (Resim 2). Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüride kullanılabilir (üreterolitotomi, radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı kullanılır. 16

16 Resim 2: Laparoskopik makas. 33 Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır. 34 LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir başka tipidir. Bu sistemde 5 mm lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir şekilde kullanılır. 35 Ürolojide; seçilmiş vakalarda lumbar, gonadal ve adrenal damarlarda cerrahi kliplerin yerine kullanılabilir. 36 Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir. Ultrasonik enerji de laparoskopik işlemlerde başarılı bir şekilde kullanılır. 37 Ultrasonik enerji elektrokoterle karşılaştırıldığında çok daha düşük ısılarda ( ºC) kesme ve koagülasyon yapar. Özellikle hassas dokuların çevresinde çalışırken veya kardiak pacemakerı 17

17 olan hastalarda monopolar elektrocerrahiye alternatif olarak kullanılır. 38 Düşük ısıdan dolayı doku yanığının azalmasıyla, ameliyat sonrası yapışıklık oranı azalabilir. 39 Ultrasonik enerji Cushing hastalarında adrenalektomi yapılırken adrenal bez etrafındaki aşırı yağı temizlemek için kullanılmıştır Konvansiyonel elektrokoterle karşılaştırıldığında maliyeti fazla ekipman gerektirmesi ve daha yavaş olması dezavantajları arasında sayılabilir. Argon Beam koagülasyon kanayan yüzeylerde yaygın ve üstün bir koagülasyon sağlar. 43 Özellikle karaciğer, böbrek, dalak ve kas gibi parankimal organların yüzeyindeki hafif ve yavaş kanamalarında kullanılır. Ürolojide ise parsiyel nefrektomi ve küçük böbrek tümörlerinin wedge rezeksiyonu ile çıkarılmasında kullanılır. EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir (Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60 için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5 mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler kullanılır. Resim 3: Tipik bir GIA stapler. 33 Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır 18

18 (Resim 4). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir. Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klipin damarın uzun eksenine dik olarak yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir. Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok (Weck Closure System, Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir. Resim 4: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü. 33 Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sutur amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır. 44 Diğer bir yapıştırıcı ajan olan N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) da benzer etkilere sahiptir fakat sadece OCA FDA (Food and Drug Administration) onayı almıştır. Dezavantajları arasında belli bir öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir. 19

19 Laparoskopik cerrahide böbrek parankim defektlerinin kapatılmasında cerrahi onarım ile birlikte fibrin glue ve Gelfoam beraber kullanıldığında etkin bir hemostaz sağlarlar. 45 Tisseel (Baxter Inc.) doku sızdırmazlığını önleyen hemostatik bir ajandır ve parsiyel nefrektomide kanama kontrolü ve idrar kaçağını önlemek için kullanılabilir. 46 Seçilmiş vakalarda kullanılan gelatin matrixs trombin parsiyel nefrektomi komplikasyonlarını önemli derecede azaltabilir. 47 İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen işlemlerden biridir. 48 Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 5). Bunların gövdeleri uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir. Endoloop (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır. Resim 5: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R). 33 Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri ; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden oluşur (Resim 6). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama 20

20 250 ila 700 mmhg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir. Resim 6: Aspirasyon irrigasyon sistemi. 33 LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması, kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri, ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlindirilip operasyona hazırlanmalıdır. 21

21 Laparoskopik cerrahide kesin kontrendikasyonlar; Düzeltilemeyen koagülopati Peritonit Abdominal duvar enfeksiyonu Şüpheli maligniteye bağlı asit İntestinal obstrüksiyon Göreceli kontrendikasyonlar ise; Morbid obezite Geçirilmiş abdominal yada pelvik cerrahi Pelvik fibrozis Organomegali Asit Gebelik İliak yada aort anevrizmasıdır. Yukarıda sayılan komplikasyonlar tüm laparoskopik cerrahi için geçerlidir. Önceden geçirilmiş böbrek cerrahisi, genitoüriner tüberküloz ve ksantogranulomatöz piyelonefrit nedeniyle meydana gelen perirenal fibrozis retroperitoneoskopi için göreceli kontrendikasyonlardır. Buna rağmen geçirilmiş cerrahi ve biyopsi durumlarında da retroperitoneoskopi başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahi sıklıkla daha az ağrı ve morbidite ile minimal invaziv bir işlem gibi görünse de çok ciddi hatta ölümcül komplikasyonlarlada karşılaşılabilir. Bu nedenle hastalara uygulanacak yöntemin üstünlükleri ve dezavantajları, işleme ve anesteziye özgü oluşabilecek komplikasyonlar iyice anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. 22

22 AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Hastanın ameliyat öncesi kan grubu ve Rh tayini yapılmalıdır. Tanısal girişimler için çoğunlıkla kan gereksinimi olmamakla beraber daha kompleks girişimler (Nefrektomi, nefroüreterektomi gibi) için önceden en az iki ünite kan hazır bulundurulmalıdır. Son zamanlarda artan tecrübeyle radikal laparoskopik girişimlerde kan gereksinimi oldukça düşüktür (%3 ila %12 arası) Eğer laparoskopik adrenal cerrahi yapılacaksa, iyi bir endokrin değerlendirme ve hazırlığı yapılmalıdır. Feokromostomalı hastalarda cerrahi öncesi bol hidrasyon ve kalsiyum kanal blokerleri verilir, seçilmiş hastalarda da alfa blokerler kullanılabilir. Aldosteromalı hastalarda potasyum desteği ve potasyum tutucu diüretikler verilir. Cushing hastalığında ameliyat esnasında steroide gereksinim duyulabilir. Ameliyattan önceki gün hastaya bağırsak temizliği yapılır (Magnezyum sitrat veya likide enema). Riskli hastalarda veya ameliyatın uzayacağı durumlarda kompresyon çorapları giydirilir. Hastalara üretral katater ve bir doz proflaktik antibiyotik yapılır. HASTAYA POZİSYON VERİLMESİ Hastaya üreteral stent (J stent, açık uçlu katater) gereken (Pyeloplasti, üreterolitotomi) veya üreterin ve orifis etrafının tam olarak çıkartılması gereken (Radikal nefroüreterektomi) durumlarda sistoskopi için hastaya laparoskopi öncesi litotomi pozisyonu verilir. Retroperitoneoskopide hastaya standart tam lomber (lateral dekübit) pozisyon verilir (Resim 7). Ameliyat sonrasında sinir-kas hasarını en aza indirmek için masa retroperitoneal erişimi mümkün kılacak en az açıyla bükülür. Retroperitoneal erişim için gerekli alan, üst tarafta 12. kot, altta ilyak krest, arka-dış yanda paraspinal kasların yan sınırı ve ön-orta tarafta periton refleksiyonu arasındaki bölgedir. Bu erişim bölgesinin boyutları ameliyat masasının bükülüp yükseltilmesiyle artırılabilir. Vücudun basınç noktaları olan kafa-boyun, kalçalar, dizler, topuklar en iyi biçimde yastıkla desteklenir, aksiller bölgeyede bir destekleyici konur. 23

23 Hasta göğüslerden ve kalçadan bir emniyet kemeri veya yapışkan bir band ile masaya sağlam bir şekilde tesbit edilir. Hastaya saha temizliği yapılıp steril örtülerle örtülür. Cerrah ve kamera operatörü (birinci asistan) hastanın arkasına doğru geçer, ikinci asistan gerekli ise hastanın karın tarafına cerrahin karşısına yerleşir. Ameliyat hemşiresi masanın ayak tarafında durur. Monitör cerrahın karşına konulur eğer ikinci monitör varsa hastanın diğer tarafına yerleştirilir. Resim 7: Retroperitoneal girişim için hasta pozisyonu (tam lomber pozisyon). 27 RETROPERİTONEAL GİRİŞ TEKNİKLEKLERİ Açık (Hasson) Teknik: Retroperitoneal boşluğun oluşturulmasında en etkin giriş olmasından dolayı en çok kullanılan giriş yöntemidir. 53,54 İlk giriş onikinci kotun ucunun hemen altındaki orta koltuk altı çizgisi üzerindeki mm lik enine yapılan bir insizyondan yapılır. Lumbodorsal fasyanın ön tabakasına ulaşmak için arka tabaka kesilip kas lifleri iki adet S ekartör ile ayrılır. Ön lumbodorsal fasya işaret parmağı veya bir hemostat yardımıyla nazikçe delinir ve retroperitoneal boşluğa girilir. Oluşturulan bu delik ne parmağı sıkacak kadar dar, nede gaz kaçağı oluşturacak kadar geniş olmalıdır. Parmak diseksiyonunun uygun planda yapıldığının doğrulanması için psoas ve erektör spina kasları, retroperitona yerleştirilmiş işaret parmağıyla hastanın arkasına yerleştirilmiş zıt elin parmak uçları arasında palpe 24

24 edilerek elde edilir (Şekil 3). Böbreğin alt polü yukarı doğru sağ retoperitonda parmağı saat yönünde çevirerek palpe edilebilir. 55 A) B) Şekil 3: A) Sağ retroperitoneuma erişim. İlk port insizyonundan girilerek balon genişleticinin sokulması için parmak diseksiyonu uygulanır. 32 B) Açık Hasson tekniği ile retroperitoneal erişim sonrasında peritonu ortaya itmek ve böylelikle öndeki portun güvenli biçimde yerleştirilmesi için parmak diseksiyonu uygulanır. 32 Balon distansiyon sisteminin yerleştirilmesi için uygun yer parmak ile oluşturulduktan sonra, balonlu trokar alana yerleştirilir ve yaklaşık 800 cc (40 pompa) hava ile balon arka perirenal alanda şişirilir (Şekil 4A).. Üreterin diseksiyonunu gerektiren cerrahilerde ise ikincil balon genişletme aşağıya doğru uygulanır (Şekil 4B). Eğer adrenalektomi gibi bir işlem yapılacaksa diyaframın alt yüzeyi boyunca yukarı doğru bir balon genişletme daha yapılır (Şekil 4C). Bu işlemler birkaç defa tekrarlanır. 25

25 A) B) C) Şekil 4: A) Arka pararenal alandaki balon genişletmesi (koronal görünüm). 32 B) Kaudal bölgeye doğru ikincil balon genişletilmesi (özellikle retroperitoneal üreterik diseksiyon gereken radikal nefroüreterektomi ve canlı dönör nefrektomisi gibi işlemlerde kullanışlıdır). 32 C) Vücudun yukarısına doğru ikincil bir balon genişletilmesi (retroperitoneoskopik adrenalektomi uygulandığında). 32 Kapalı (Veres) Teknik: Retroperitona, petit üçgenine bir veres iğnesi yerleştirilerek giriş sağlanır ve CO2 ensuflasyonu ile çok az bir pnömoretroperitonyum oluşturulur. 55,56 Birincil trokar kör bir şekilde yerleştirilir, sekonder trokarların yerleştirilmesi için gerekli alan laparoskop eşliğinde oluşturulur. Burada transperitoneal girişten farklı olarak iğnenin kesin bir biçimde yerleştirileceği bir doğal boşluk yoktur. Bu yüzden iğnenin ucu bazen kuadrotus lumborum kası içinede girip istenmeyen durumlara yol açabilir. Eğer bu yalnış girişte CO2 insufle edilecek olursa travmaya ve kas liflerinin eğrilmesine neden olarak retroperitona ulaşımı imkansız hale getirebilir ve transperitoneal yaklaşıma geçmeyi gerekli kılar. 57 Veress 26

26 iğnesi çok derin yerleştirilirse pnomoperitonyum oluşturulur ve retroperitonoskopiyi tamamen yapılamaz hale getirir. İki teknik karşılaştırıldığında açık teknik daha güvenli, daha kesin ve hızlıdır. Bu nedenle açık teknik retroperitoneal işlemler için tercih edilen bir teknik haline gelmiştir. 53,54 İKİNCİL TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ Retroperitoneal alan balonla oluşturulduktan sonra, balon genişletici çıkarılır ve yerine 10 mm lik Bluntport (Origin MedSystem, Menlo Park, CA.) yerleştirilir. Bu trokarın iç tarafta fasyaya tutunan bir balonu ve dış tarafta ayarlanabilen köpük bir manşonu vardır. Bu ikili özellik port giriş yerinden CO2 kaçağını önler ve deri altı amfizem riskini oldukça azaltır. Başka trokarlar kullanıldığında, port kenarından derin bir çarpraz dikiş geçilmeside hava kaçağını önler. Retroperitoneoskopi için temel olarak üç trokarlı bir yaklaşım uygulanır 53,55. İlk porttan 15 mmhg basınç olacak şekilde 10 mm ve 30º lik laparoskopla retroperitona girilir. İlk girişte psoas kası, gerota fasyası, periton refleksiyonu, üreter, böbrek arteri pulsasyonu, solda aort pulsasyonu, sağda vena kava dalgalanması gibi anatomik yer belirleyiciler tanımlanabilir. İkincil portlar laparoskopik kontrol altında yerleştirilir. Arka tarafa yerleştirilen ikincil port onikinci kaburganın alt kenarında, paraspinal kasların yan sınırı boyunca yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port da ön aksiller hatta yakın, anterosüperior iliak kıvrımın 3 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port eğer ilik kreste çok yakın yerleştirlirse aletlerin hareket kabiliyetini kısıtlayabilir. Cerrah baskın eliyle büyük çaplı çalışma aletlerini kullandığından uygun port mm lik olmalıdır. İşlemin beklenen teknik zorluklarının yanı sıra, hastanın kilosu ve tümör çapının büyüklüğüne bağlı olarak bir üçüncü port daha gerekebilir. İkincil trokarların yerleştirilmesinde diğer bir teknikte bimanuel palpasyon tekniğidir. Burada laparoskop ve künt uçlu trokar ilk giriş yerinden çıkarılır, sol işaret parmağı ilk giriş yerinden retroperitona 27

27 sokularak yukarıda tarif edilen ikincil port yerleri parmakla belirlenir. Sağ ele alınan trokar parmakla belirlenen alana yerleştirilir. Sol işaret parmağının yaralanmasını önlemek için S retraktörde kullanılabilir. Retroperitoneal rekonstrüktif işlemlerde bazen ek trokar gereksinimi olabilir. Bu ek trokar ön aksiller hat boyunca onbirinci kaburganın ucuna 2 veya 5 mm lik port yerleştirilir. Bazı cerrahlar retroperitoneoskopik işlem için rutin beş port kullanırlar. 58 Retroperitoneoskopi esnasında yanlışlıkla oluşan bir peritoneotomi, sıklıkla ameliyatın ilerlemesine engel olmaz ve transperitoneal yaklaşıma geçiş gerekmez. 59 Şekil 5: Retroperitoneal laaproskopi için tam flank pozisyonu ve üç portlu bir yaklaşımda port yerleri. 32 Retroperitoneoskopik Nefrektomi; Retroperitona yapılan uygun balon dilatasyonu ile böbrek ön tarafa yerleşmiş olabilir. Yukarıda tariflenen yer göstericiler görülür. Psoas kası üzerindeki dokular temizlenip üreter bulunur. Sonra medial ve üst tarafa doğru ilerleyerek arterin oluşturduğu pulsasyon gözlenip renal hilus görülür. Gerota fasyası insize edilerek hilus iyice görünür hale getirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa gerota fasyasına dokunulmaz. Hilus çevresinden başlayan diseksiyon sonunda renal arter ve renal venin klip ligasyon veya Endo-GIA ile bağlanması takip eder. Sol tarafta renal arterden önce posterior assendan lumbar ven fark edilerek diseke edilip dört adet klip konulur ve kesilir. Böbrek çevre yapılardan iyice 28

28 serbestleştirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa diseksiyon sefale doğru devam ettirilerek sağ tarafta adrenal vene ulaşılır diseke edilip üç veya dört klip konularak kesilir. Üretere bir çift klemp konularak kesilir. Geri kalan yapışıklıklarda ayrılarak böbrek serbestleştirilir. Eğer böbrek bütün halde çıkarılacaksa ilk portun yerleştiği alan 6-8 cm kadar büyütülür ve bir torba içine konularak dışarı alınır. Böbrek büyük olduğunda parçalanmak istenirse böbrek geçirgen olmayan torba içerisine alınır. Parçalamak için alan dar ise peritoneal kavite açılabilir. Retroperitoneal alandan sistematik bir şekilde çıkmak önemlidir. İşlem bitirildikten sonra mmhg olan CO2 basıncı 5 mmhg ya düşürülür ve operasyon sahası ile trokar giriş yerleri kanama kontrolünden emin olmak için kontrol edilir. Direkt görüş altında portlar çıkarılıp port yerleri serum fizyolojik ile yıkanarak cilt subkutikuler sütürle kapatılır. 29

29 HASTALAR VE YÖNTEM Kasım 2003 Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı. Olguların yaş ortalaması 44,1 + 14,5 yıl ve yaş sınırı yıl arasındaydı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), Amerikan anestezi skorlama sistemi (ASA), endikasyon, yapılan operasyon, laparoskopik işlemin zorluk derecesi (Europan Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology ye göre), 60 hastanede kalış süresi, ameliyat öncesi ve sonrası biyokimyasal (üre, kreatinin, hematokrtit, hemoglobin) veriler göz önünde bulundurularak değerlendirildi. Komplikasyonlar Clavien sınıflandırma sistemini kullanarak derecelendirildi. 61 Buna göre; derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi müdahaleye gerek duyulmayan posoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsamaktadır. Derece 1 de kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar ve elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını gerektiren durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu veya diğer antihipertansif ilaçların kullanımı bu gruba girer. Derece 3 komplikasyonlar ise cerrahi veya endoskopik müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. Derece 3A lokal anestezi altında girişim yapılan komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında girişim gerektiren durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ disfonksiyonlarını kapsar. Derece 4A tek organ disfonksiyonuyken, derece 4B ise çoklu organ disfonksiyonudur. Derece 5 ise hastanın kaybıdır. Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. İdrar kültüründe üreme olan hastalar uygun antibiyotikle tedavi edildikten sonra operasyona 30

30 alındı. Hastalar operasyondan 7-10 gün öncesinde, aspirin veya antikoagülan ilaç kullanmamaları konusunda uyarıldı. Hastayla ameliyat sırasında oluşacak komşu organ hasarı dahil istenmeyen yan etkiler tartışıldı ve işlemin güvenle sonlandırılabilmesi için açık cerrahiye dönüşümün gerekli olabileceği konusunda bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı alındı. TEKNİK: Ön hazırlık: Hastalara 1 gün öncesinde fleet-fosfo soda ile hafif bağırsak temizliği yapıldı. Operasyon odasına alınan hastaya genel anestezi yapıldıktan sonra proflaksi amaçlı intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik uygulandı. Her hastaya üretral foley sonda takıldı ve gereğinde nazogastrik tüp yerleştirldi. Pyeloplasti ve üreter taşı ve/veya böbrek taşı operasyonlarından önce hastaya üreteral çift J stent yerleştirebilmek amacıyla litotomi pozisyonunda 5 F açık uçlu üreter katateri yerleştirildi. Hastalar standart lumbotomi pozisyonunda hafif fleksiyon yapılarak ameliyat masasına masaya tesbit edildi (Resim 8). Resim 8: Hastaya operasyon öncesi verilen pozisyon. 31

31 Retroperitona Giriş: Hastaya pozisyon verildikten sonra eksternal oblik ve latissimus dorsi kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeninden (Resim 9) yaklaşık 1,5-2 cm büyüklüğünde bir insizyonla künt olarak lumbodorsal fasya açılıp işaret parmağıyla kanal genişletilip lumbodorsal fasya ve gerota fasyası arasına girildi periton mediale itilip (Resim 10) daha geniş çalışma alanı elde etmek için ulaşılan tüm retroperitoneal alan balon distansiyon sistemi ile genişletildi (Resim 11). İkincil trokarların yerleştirilmesi: Balon genişletme sistemi ilk insizyondan çıkarılarak, sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5 mm lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirildi(resim 12). 10 mm lik optik trokar ilk insizyondan yerleştirildi (Resim 13) ve gaz kaçağının ve trokar hareketinin engellenmesi için port kenarına matres sütür konuldu ve trokar sabitlendi. Optik trokara CO2 insuflatörü bağlanarak pnömoretroperitoneum (erişkinlerde 3,5 L/dk, 12 mm Hg) oluşturuldu. Böbreğin kaldırılması gereken durumlar veya böbrek damarlarının kontrollü klemplenmesi gereken nefron koruyucu cerrahi yapıldığı durumlarda direk görüş altında periton mediyaline bir 5mm veya 10 mm lik dördüncü bir trokar yerleştirildi. Resim 9: Eksternal oblik ve latissimus dorsi kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeni Resim 10: Parmakla retroperitoneal alan Oluşturulması ve peritonun mediale itilmesi 32

32 Resim 11: Retroperitoneal alanın balon distansiyon sistemi ile çeşitli yönlerde birkaç seferde genişletilmesi. Resim 12: Sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5 mm lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirilmesi. 5 mm çalışma trokarı 10 mm çalışma trokarı 10 mm optik trokar Resim 13: Sağ nefrektomi yapılan hastada tüm trokarların yerleştirilmiş hali. Basit nefrektomide; retroperitona girildikten sonra ilk basamak olarak psoas kası görüldü ve gerota fasyası yatay olarak kesildi. Psoas kası keskin ve künt diseksiyonlarla diyaframa kadar görünülür hale getirildi. Daha iyi çalışma alanı elde edebilmek için diğer 33

33 anatomik mihenk taşları olan lumbar üreter, spermatik/ovarik ven ve böbrek alt polü ortaya konuldu. Büyük retroperitoneal işlemlerde böbrek damarları, vena cava inferior ve aorta ortaya konuldu. Vena kavanın dalgalanma hareketine rağmen böbrek arterinin yağlı kılıf içinde daha sert atımı yerlerinin belirlenmesine yardımcı oldu. Üreter ve böbreğin alt polü kaldırılıp hilusa girildikten sonra arter tanınıp nazikce diğer dokulardan ayrıldı ve takiben böbrek veni bir right-angle klemple ortaya konuldu. Gonadal, lumbar ve aksesuar venöz damarlar gereğinde kliplenip kesildi. Önce arter olmak üzere renal hiler damarlar tek tek damar çaplarına göre ( <12mm) hem-o-lok klip veya titanyum klip ile vücut tarafına 2 adet, böbrek tarafında 1 adet konup ve aralarında yeterli kesme alanı olacak şekilde klipler konuldu ve endo makas ile kesildi. Böbrek çevre yapılardan künt ve keskin olarak diseke edildi ve üreterede klipler koyulup kesilerek tamamen serbest hale getirildi. Retroperitoneal gaz basınçı iyice düşürülerek kanama kontrolünden tamamen emin olundu, sonra böbrek ve üreter tamamen serbestleştirildi böbrek bir tutucuyla iyice tutularak optik trokar girişi böbrek çıkışına izin verecek kadar genişletilip bir klemple vücut dışına çıkarıldı. Genelde 5 mm lik trokar giriş yerinden retroperitona bir adet dren konulup trokar yerleri, trokarlar çıkarılıp fasya cilt altı cilt kapatılarak ameliyat bitirildi. Basit böbrek kisti eksizyonunda; daha önce anlatılan şekilde pozisyon verilip, balon diseksiyon yöntemiyle retroperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra, tarif edildiği gibi üç adet trokar yerleştirildi. Böbrek açığa çıkarıldıktan sonra gerota fasyası kist lokalizasyonunda açıldı. Böbrek yüzeyinden kabarık, düzgün sınırlı, genelde mavi kubbeli kist görüldü. Kist makasla kesilerek sıvı içerik aspire edildi. Kist duvarı parankim ile birleşme yerinden eksize edilerek kistin toplayıcı sistem ile devamlılığı olup olmadığı görüldü. Retroperitoneal basınç düşürülerek kist duvarları koterize edildi ve hemostaz sağlandı. Optik trokar insizyonundan eksize edilen kist çıkarıldı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. 34

34 Pyeloplastide; hastaya flank pozisyon verilmeden önce litotomi pozisyonunda üreteropelvik bileşke darlığı olan böbreğe 5 F açık uçlu üreter katateri takıldı ve içinden kılavuz tel gönderildi. Hasta yukarıda anlatıldığı gibi pozisyon verilip trokarlar yerleştirildi. Üreter ve pelvis iyice açığa çıkarıldı. Pelvis darlık üzerinden çepeçevre kesildi ve açık uçlu katater içindeki kılavuz tel dışarı alındı. Sonra üreter arka kısmından dikkatlice kesilerek pelvisten tamamen ayrıldı. Proksimal üreter laparoskopik makasla spatüle ederek kesildi. Çarprazlayan damar varlığında üreter damarın ön tarafına alındı. Büyük pelvislerde çapı azaltmak için kesildi. Sonra spatüle edilen üreterin apeksine 4/0 vikril ile dikiş atıldı ve böbrek pelvisinin yapısına dayandırılarak bağlandı. Bu dikiş üreter ve pelvis önüne doğru sürekli sütürlerle atıldı. Anastomuzun arka kısmıda aynı teknikle kapatıldı. Açık uçlu katater kılavuz teli üreterde kalmak üzere çıkarıldı. Kılavuz tel üzerinden 26 cm 4,8 F çift J katater gönderilerek, pyelotominin üst kısmı kapatılmadan önce böbrek pelvisine yerleştirildi ve kılavuz tel çıkarıldı. Pyelotomini üst kısmıda sürekli sütülerle kapatılarak anastomoz tamamlandı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Sağ retroperitoneal adrenelektomide, psoas kası bulundu. Psoasın medialindeki vena kava tanımlanarak, çevresindeki yağ, fibröz ve lenfatik doku diseke edilerek renal hilum görüldü. Renal venin üzerinde vena kavanın posterolateralinde ana adrenal ven bulundu ve hemoklipsler ile kontrol edildi. Bu sırada karşılaşılan aberran damarlarda kontrol altına alındı. Surrenal bezin alt sınır ve medial kenarı renal ven ve vena kavadan diseksiyon forsepsleri ile ayrıldı. Bu esnada görülen arterler dikkatlice kontrol altına alındı. İnferior frenik ven görüldü klipslendi ve kesildi. Adrenal bez posteriordan böbrek üst polünden serbestleştirildi. En son lateral kenarda serbestleştirilerek bez tamamen serbest hale getirldi. Kanama açısından gözlem yapıldıktan sonra doku organ torbası yardımı ile dışarı alındı ve retroperitona trokar 35

35 yerlerinin birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Parsiyel nefrektomide; kamera ve çalışma portları retroperitoneal nefrektomide tarif edildiği gibi yerleştirildi. Öncelikle üreter bulundu ve gerota fasyası direk olarak kesildi ve böbrek açığa çıkarıldı. Hilus kontrolü için böbrek arteri ve veni iyice açığa çıkarıldı. Böbrek serbestleştirilirken tümör üzerinde yağ bırakılmaya çalışıldı. Kitle tamamen ortaya çıkarıldıktan sonra bir miktar normal böbrek parankimini içine alacak şekilde laparoskopik makasla elektrokoter uygulanarak lezyon belirlendi. Sonra kitle çevre dokusuyla birlikte merkeze doğru dikkatlice diseke edildi. Bu sırada görülen küçük damarlar elektrokoter ile kontrol altına alındı. Kitle tamamen böbrekten çıkarıldıktan sonra organ dokusuna konuldu ve bir kenara alındı. Toplayıcı sistemin kontrolü pozisyon önceden yerleştirilen açık uçlu üreter katateri yardımıyla dilüe metilen mavisi verilerek yapıldı. Eğer toplayıcı sistem açıldıysa 2-0 vikril ile sı sızdırmaz şekilde sürekli sütürlerle kapatıldı. Önceden hazırlanan spongostan rezeksiyon yatağına konuldu ve sütürlerle tesbit edildi. Retroperitondaki basınç düşürülerek kanama kontrolü sağlandı. Kitle torbayla beraber optik trokar giriş yerinden dışarı alındı ve retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi. Retroperitoneoskopik üreterolitotomide; önceden anlatıldığı gibi retoperiton oluşturulup trokarlar yerleştirildikten sonra taşın lokalize olduğu üreter tanımlandı ve üreter çevresindeki damarlara zarar verilmeden künt diseksiyon yapılarak serbestleştirildi. Taşın bazen dilate olan proksimale kaçmamasına özen gösterilerek laparoskopik bistüri veya makas ile taşın üzerinden çıkarılacağı büyüklükte kesi yapıldı ve parçalanmadan retroperitona alındı. Gerekli olduğu durumlarda önceden yerleştirilen kılavuz tel yardımıyla çift J stent takıldı. Üreter tüm kat olarak 4-0 vikril ile tek tek kapatıldı. Taş büyük olduğu zaman torba 36