Geç Başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Olgu Sunumu

Transkript

1 ARAŞTIRMA MAKALESİ Geç Başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Olgu Sunumu n Çiçek Hocaoğlu* * Prof.Dr., Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Rize. Yazışma adresi: Prof.Dr. Çiçek Hocaoğlu Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı Rize , cicekh@gmail.com Geç Başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Olgu Sunumu ABSTRACT ÖZET Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), başlangıç yaşı 20 ve 29 yaş arasında değişen kronik bir anksiyete bozukluğu olup hastaların çoğunda 35 yaşından önce başlamaktadır. Başlangıç yaşının hastalığın etiyolojisi, doğası ve gidişi üzerinde önemli bir etkisi söz konusudur. Yaşlılıkta ortaya çıkan OKB, altta yatan nörolojik hastalıklar, özellikle serebrovasküler hastalık açısından titizlikle değerlendirilmelidir. Bu olgu sunumunda, obsesif düşünceler, anksiyete ve uykusuzluk yakınmaları olan 69 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Yapılan görüşmeler, öykünün derinleştirilmesi ve organik incelemeler sonucunda tabloyu açıklayabilecek herhangi bir organik neden saptanamamıştır. Olgu, geç başlangıçlı OKB olarak değerlendirilmiştir. Başlangıcı ileri yaşta görülen OKB nadir olması, olguyu ilginç kılan bir özelliktir. Olgu sunumumuzda bu tür hastalarda tanı ve tedavi ilkeleri tartışılmıştır. Anahtar Sözcüler: Obsesif kompulsif bozukluk, geç başlangıç, tedavi Late-Onset Obsessive-Compulsive Disorder: A Case Report Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic anxiety disorder with the peak age of onset between 20 and 29 years. The majority of patients have onset prior to age 35. Age of onset can have a significant impact on the etiology, nature and course of the illness. Onset after age 50 is relatively rare and may be more likely to have an organic etiology. OCD in old age needs a careful assessment for underlying neurological diseases, especially cerebrovascular disease. A 69 year old woman who had complaints of obsessive thoughts, anxiety, and and insomnia for the first time in her life is presented in this case report. The patient was evaluated and diagnosed as OCD. Rarity of late-onset OCD in old age is the significant aspect of the case. Taking notice of items about diagnosing and treating in this kind of patients are discussed in this case report. Key Words: Obsessive-Compulsive Disorder, late onset, treatment GİRİŞ Obsesif kompulsif bozukluk, kişinin sosyal ve mesleki fonksiyonlarını etkileyecek düzeyde rahatsızlık veren, obsesyon ve kompulsiyonlarla karakterize bir ruhsal bozukluktur. Genel populasyonda OKB nin yaşam boyu yaygınlığı tahminen %2-3 tür (Karamustafalıoğlu 2000). Psikiyatri kliniğinde ayaktan takip edilen hastaların %10 unda OKB bulunduğuna dair tahminler yürütülmektedir (Tezcan ve ark. 1998, Tursoy ve ark. 2002). OKB kadınlarda biraz daha fazla oranda görülmekte ve en sık görüldüğü yaş aralığı ise yaşlarıdır. 50 yaşından sonra başlayan geç başlangıçlı OKB ile bilgiler ise sınırlıdır (Frydman ve ark.2014). Konu ile ilgili çoğunluğu olgu sunumu ya da küçük örneklemli olgu serilerini içeren çalışmalar mevcuttur. OKB nin 50 yaşından sonra başlaması nadir görülen bir durumdur ve genellikle organik etiyoloji ile ilişkilendirilmektedir. Nörodejeneratif bozukluklar, beyin yaralanmaları, serebrovasküler lezyonlar (özelikle frontol lob ve basal ganglionlarda) ve enfeksiyonlar bu konuda en çok araştırılan tıbbi durumlardır. (Frydman ve ark. 2010, Weiss ve Jenike 2000, Khairkar ve Diwan 2012, Tonna 2014). Geç başlangıçlı OKB inin özellikle kadınlarda daha fazla görüldüğüne ilişkin sonuçlar elde edilmiştir (Tursoy ve ark. 2002, Weiss ve Jenike 2000, Karamustafalıoğlu 2000). OKB de cinsiyet farklılığı ile klinik ve genetik bulguların karşılaştırıldığı bazı olgularda hastalığa ait belirtilerin özellikle 65 yaş ve üstü kadınlarda menopoz sonrası başladığına dikkat çekilmiştir (Bland ve ark.1988, Nestadt ve ark.1998, Lochner 2005). Nestadt ve ark. (2000) geç başlangıçlı 09

2 OKB olgularında erken başlangıçlı olgulara göre genetik yatkınlığın daha az ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada geç başlangıçlı bir OKB olgusu literatür bilgileri ışığında sunulmuştur. 10 OLGU Bayan HG, 69 yaşında, ilkokul mezunu, dul, 2 çocuk annesi, ev hanımı, halen ailesi ile birlikte yaşıyor. Hasta oğlu ve gelini tarafından evden çıkmak istememe, moralsizlik, takıntılı düşüncelerinin olması, uyku düzensizliği ve sıkıntı yakınmaları ile psikiyatri polikliniğine getirildi. Daha öncesi herhangi bir ruhsal hastalık ve tedavi görme öyküsü olmayan hastanın ilk kez 7 yıl önce 62 yaşında iken, annesinin felç geçirmesi sonrası yakınmalarının başladığı, yakınları tarafından psikiyatri polikliniğimize getirildiği, yapılan ilk görüşme sonrası OKB tanısı ile klomipramin 75mg/gün tedavisi önerildiği ve hastanın bir daha kontrole gelmediği öğrenildi. 3 yıl sonra yakınları tarafından ikinci kez psikiyatri polikliniğimize getirilen hastanın bu arada farklı merkezlerde benzer yakınmalar nedeni ile muayene olup, düzensiz ilaç kullanımlarının olduğu ve yakınmalarının önceki yıllara göre daha da arttığı yakınları tarafından ifade edildi. Hasta ile yapılan görüşmede yüzüm farklı görünüyor gibi, insanlar bana bakıp alay ediyorlar, namaz kılarken aklımdan ters, ayıp düşünceler geçiyor, utanç verici şeyler aklıma geliyor, bu yaşta bunlar olur mu?... Aslında bunların kuruntu olduğunu biliyorum ancak bir türlü aklımdan çıkaramıyorum, bu nedenle ölmek bile istiyorum diye ifade etti. Hastanın yakınları ise, hastanın evden hiç çıkmadığını, evde işlerini yapamadığını, kimse ile görüşmek istemediğini belirtti. Bu görüşme sonrası sertralin 50 mg/gün tedavisi başlanan hastanın takip eden 2 yıl içinde düzensiz aralıklarla üç kez kontrole geldiği ve ilaç kullandığı dönemlerde yakınmalarının kısmen azaldığı ancak, ilaçlarını düzenli kullanmadığı öğrenildi yılı içinde yakınları tarafından ikna edilerek psikiyatri polikliniğine aynı yakınmalarla yeniden getirilen hastanın son aylarda yakınmalarının arttığı, kuruntularının kontrol edilemez halde olduğu, düzenli yemek yemediği, kilo kaybettiği, belirgin uykusuzluk yakınmasının olduğu belirtildi. Aynı tanı ile sertralin 100 mg/gün ve amisülpirid 200mg/gün tedavisi önerilen hastanın yılları arasında gerçekleştirilen kontrollerinde yakınmalarında önemli azalmalar olduğu, takıntılı düşüncelerin tahammül edilebilir olduğu, eskisine göre daha az rahatsız edici olduğu saptandı. Ancak iyileştiği gerekçesi ile ilaçlarını kullanmayı bırakan hastanın 2011 yılında yakınmalarının tekrarlaması nedeni ile tekrar başvurduğu psikiyatri polikliniğinde tedavisi fluoksetin 40 mg/ gün, ketiapin 25 mg/ gün olarak düzenlendi. Tedavisini düzenli olarak kullandığı halde yakınmalarında değişme olmayan kuruntulardan kurtulmak istiyorum, kanser olsam daha iyiydi, böyle hastalık olur mu? diyen hastanın tedavisi farklı bir merkezde yeniden sertralin 150 mg/gün, amisülpirid 200mg/gün olarak değiştirilmiş yılı içinde bu tedavi programı ile izlenen hastanın yakınmalarında belirgin azalma olmasına karşın, iştah artışı, kilo alımı ve her iki elde istirahat tremoru, ağız ve dilde istemsiz hareketler ile hareketlerinde yavaşlama ortaya çıkması üzerine amisülpiridin azaltılarak kesildiği ve nöroloji konsültasyonu sonucu mevcut durumun kullandığı ilaçlara bağlı olduğunun rapor edilmesi üzerine antidepresan ilaç tedavisine klozapin 25 mg/gün eklendiği belirtildi. Ancak yakınmaları tekrarlayan, önerilen tedavisini düzensiz olarak kullanan hastanın bir süre sonra ilaçlarını iyileşmediği gerekçesi ile bıraktığı ve hekim önerisi olmadan daha önce kullandığı ilaçları kullanmaya başladığı ve hareket bozukluklarının öncesi kadar hastayı rahatsız etmediği öğrenildi. Öz ve Soygeçmiş: Üç çocuklu bir ailenin ikinci çocuğu olarak Trabzon da normal doğum ile doğmuş, hasta 3 yaşında iken babası askerlik görevi sırasında şehit olmuş, bu nedenle babasını hiç anımsamıyor, amcasının desteği ile büyümüş. Büyüme ve gelişmesinde sorun olmayan hasta 7 yaşında ilkokula başlamış, başarılı bir öğrencilik yaşamı olmuş. İlkokuldan sonra bir daha okula gitmemiş. Amcasının önerisi ile 23 yaşında uzaktan akrabası olan kendisinden 10 yaş büyük bir erkekle görücü usulü ile tanışıp evlenmiş. 32 yaşında iken 9 yıllık eşini bir iş kazası

3 sonucu kaybetmiş, bir daha hiç evlenmemiş. Geçimini ailesinin desteği ve eşinin maaşı ile sağlamış. Biri kız, diğeri erkek iki çocuk annesi olan hastamız oğlu, gelini ve 93 yaşındaki yatağa bağımlı durumdaki annesi ile birlikte oturuyormuş. Şimdiye kadar herhangi önemli bir sağlık sorunu yaşamamış, kaza-ameliyat geçirmemiş. Ailede herhangi nörolojik, psikiyatrik bir hastalık tanımlanmıyor. Fizik Muayene ve laboratuar bulguları: Vital bulgular: Normal, Nörolojik muayene ve diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Lab bulguları: Hemogram ve Biyokimyasal değerleri normal (total eritrosit sayısı (RBC):3,77 M/uL, Hemoglobin (Hgb): 12.6, Hematokrit (HCT): 32,9 %, VDRL testi negatif, HIV testi negatif, Folik asit: 12 ng/ml, Vit B12 serum düzeyi 450 pg/ml, TSH düzeyi: 4.2mU/L, st3: 3.7 ng/dl, st4:1.2 ng/dl dir. Mini Mental test: 29/30 EEG: Normal bulgular, Beyin MRG: Normal bulguları içeriyordu Ruhsal Durum muayenesi: Kendine bakımı iyi, yaşında görünümlü, saygılı, göz teması kuran, görüşmeye istekli kadın hastanın konuşması açık, anlaşılır, amaca yönelikti. Bilinç açık, koopere, oryante, algılamada patolojik bulgu saptanmadı. Duygulanım öfkeli, duygudurum çökkün, düşünce içeriğinde cinsel, dinsel, metafizik türü obsesif düşünceler mevcuttu. Bellek, zeka normaldi. Soyut düşünce, gerçeği değerlendirme, yargılaması normaldi, benlik saygısı azalmıştı. Yale- Brown Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği puanı 32, Beck Depresyon Envanteri puanı 16 olarak değerlendirildi. DSM-IV-R a göre OKB ve depresyon tanıları ile hastaya sertralin 150 mg/gün ve maruz kalma ve tepkiyi önleme ağırlıklı bilişsel davranışçı tedavi uygulanmıştır. Terapi sürecinde öncelikle hastaya ve yakınlarına OKB, özellikleri, nedenleri, sürdürücü faktörler, tedavi, seyir ve prognoza ilişkin psikoeğitim verilmiştir. İyileşme düzeyine göre seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSGI) yüksek doza çıkarıldı. En yüksek dozda 8 hafta kalındıktan sonra tedaviye yeterince yanıt vermediği kararlaştırılan hastaya güçlendirme tedavisi olarak aripiprazol 5mg/ gün eklendi. Ayaktan takiplerinde iki ay sonra Beck Depresyon Envanteri puanının 5 e, Yale-Brown Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği nin 13 puana kadar indiği saptanmıştır. TARTIŞMA OKB yi yaşlılık dönemi özellikleri ile ele alan çalışmalar azdır. OKB ileri yaşlarda daha seyrek olarak başladığı, 65 yaş üzerinde popülasyondaki yaygınlığının %1-2 olduğu bildirilmiştir (Flint 1994, Bland ve ark.1988). OKB nin yaşlı kadın ve erkeklerdeki görülen oranlarında fark bulunmuş; yaşlı kadınlarda hafifçe arttığı, erkeklerde yaşla birlikte azalma eğiliminde olduğu belirlenmiştir (Tükel 2006, Grant ve ark 2007). Birincil tanısı geç başlangıçlı OKB olan geniş örneklemli klinik çalışma sayısı oldukça azdır. 30 yaşından önce ve sonrası başlangıçlı OKB li olguları karşılaştıran bir çalışmada geç başlangıçlı olgularda bulaş, dini ya da somatik obsesyonların erken başlangıçlı olgulara göre anlamlı derece az görüldüğü rapor edilmiştir. Aynı çalışmada her iki grupta eştanı, içgörü, depresif belirtiler, yaşam kalitesi, sosyal işlevsellik açısından gruplar arasında fark olmadığı, benzer klinik özelliklere sahip olduklarını vurgulanmıştır (Grant 2007). Diğer yandan yaşlı hastalarda obsesif belirtilerin incelendiği başka çalışmalarda ise; el yıkamanın ve günaha girme korkusunun daha sık, simetri konusundaki ilgilerin, sayma kompulsiyonlarının daha seyrek olduğu da bildirilmektedir (Lomax ve ark.2009). Benzer durum olgu sunumunda da saptanmıştır. Yaşlılıkta görülen depresyon, sanrısal bozukluk, dejeneratif demanslarda görülen davranış bozuklukları şizofreni ve OKB yi taklit eden ısrarcı obsesif düşüncelere neden olabilir (Pompanin ve ark.2012, Khairkar ve Diwan 2012). Başka bir deyişle geç bir yaşta OKB başlangıcı genellikle beyin lezyonları ile ilişkili olabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Örneğin 40 yaşından sonra belirgin obsesif belirtileri ile başvuran bir olguda sol fronto-parietal bölge alanında bir araknoid kist saptandığı rapor edilmiştir (Henge ve ark. 2014). Bir başka olgu bildirimde ise, aniden başlayan obsesif düşünceler, anksiyete, 11

4 işitsel varsanılar ve nöbet öyküsü olan 69 yaşındaki hastada gliomatosis cerebri saptanmıştır (Kumar ve ark. 2009). Bizim çalışmamızda ise konu ile ilgili diğer çalışmalardan farklı olarak organik etiyolojiyi destekleyecek bir bulgu elde edilememiştir. Çünkü 62 yaşında başladığı belirtilen hastalığın 7 yıllık izlemi sırasında düzenli olarak nörolojik ya da diğer tıbbi durumlar incelenmesine rağmen herhangi bir patolojik bulgu saptanmamıştır. Benzer şekilde bir çalışmada da tıbbi bir durumla açıklanamayan geç başlangıçlı bir OKB olgusu bildirilmiştir (Ozyıldırım ve ark 2011). Geç başlangıçlı OKB li uzun süreli subklinik obsesif-kompulsif belirtileri olan kişilerin, çoğunlukla kadın olduğu ve olguların büyük bir kısmında hastalık başlangıcı öncesi bir travmatik olay yaşadıkları veya son gebelik öyküsü sonrasında meydana geldiğini düşündürmektedir (Frydman ve ark.2014). Çalışmamızda olgumuzun kadın olması, hastalık belirtilerinin annesinin hastalığı ve yatağa bağımlı hale gelmesinden sonrası başlaması dikkat çekicidir. Ayrıca olgunun yaşamı incelendiğinde babasının çocukluk döneminde kaybı ile eşinin erken yaşta ve beklenmedik ölümü hastanın çoklu travma yaşadığına işaret edebilir. OKB belirtilerini tipik belirti örüntüsü, hastanın yaşamının diğer alanlarında görece korunmuş bir gerçeği değerlendirme yetisinin varlığı ile diğer psikiyatrik durumlardan ayırmak mümkün olmuştur. Sıklıkla süreğen bir gidiş göstermesi, işlevselliği önemli ölçüde etkileyerek yaşam kalitesinde bozulmaya neden olması ve de düşük olmayan bir oranda tedaviye yanıtsız kalabilmesi, OKB de özellikle de son yıllarda yeni tedavi arayışlarını ve tedavi ilkeleri oluşturma yönündeki yoğun çabaları gündeme getirmiştir (Gideon ve ark.2003, Kirnik ve ark.2004).geç ve erken başlangıçlı OKB li olguların tedavi yanıtlarında farklılık olmadığı bildirilmektedir (Grant ve ark. 2007, Taylor 2011). Ancak, erken başlangçlı olgularda tedavinin öncesinde de belirtileri daha şiddetli olarak değerlendirilmesi ile ilişkili olarak tedavinin sonunda da geç başlangıçlı olgulara göre belirtilerinin şiddetininde azalma daha az olarak izlendiği, bu nedenle geç başlangıçlı olgulara göre daha fazla tedavi seansının uygulanması gerekli 12 olduğu da vurgulanmıştır (Lomax ve ark. 2009). OKB nin ilk basamak tedavisini SSGI ve bilişsel davranışçı tedavi uygulamalarından oluşmaktaysa da bir çok OKB hastasının tedaviye ilk basamakta yanıt vermediğini görmekteyiz. Olgumuzun tedavisinde öncelikli olarak SSGI ve bilişsel davranışçı tedavi olarak başlamış ancak sonra tedaviye yeterince yanıt vermeyen hastaya güçlendirme tedavisi olarak aripiprazol 5mg/ gün eklenmiştir. Ayrıca OKB ile birlikte olguların çoğunda eş-tanılarla (depresyon, panik bozukluk vb) karşılaşılması tedavi sürecini daha da karmaşıklaştırmaktadır. Olgumuzda da benzer şekilde eştanılı depresyonun olması bu sonuçlarla uyumludur. Sonuç olarak; ileri yaşlarda başlayan OKB genel olarak kadınları etkileyen organik bir etiolojiye bağlı olabileceği düşünülen bir ruhsal bozukluktur. Ancak organik bir etiyoloji ile ilişkili olmayan olguların da olabileceği unutulmamalıdır. Geç ve çok geç başlangıçlı OKB nin tanı ve tedavisinde yaşanılan güçlükler klinisyenleri bu hastalığı daha iyi anlamaya yöneltmektedir. Hastalığın oluş nedenleri, kliniği ve tedavi yaklaşımları yeterince çalışılmamıştır. Geç başlangıçlı OKB nin anlaşılabilmesi için daha geniş olgu serilerine ve kapsamlı araştırmalara gereksinim olduğu açıktır. KAYNAKLAR American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) (DSM- IV). Washington DC, APA. Bland RC, Newman SC, Orn H (1988) Prevalence of psychiatric disorders in the elderly in Edmonton. Acta Psychiatr Scand, 338: Flint AJ (1994)Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am J Psychiatry,151: Frydman I, do Brasil PE, Torres AR, Shavitt RG, Ferrão YA, Rosário MC et al.(2014) Late-onset obsessivecompulsive disorder: risk factors and correlates. J Psychiatr Res, 49: Frydman I, Ferreira-Garcia R, Borges MC, Velakoulis D, Walterfang M, Fontenelle LF (2010)Dementia developing in late-onset and treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Cogn Behav Neurol, 23: Gideon E, Emelkamp P, Danielle C (2003) Do Patients with OCD and pathological gambling have similar dysfunction cognitions. Behaviour Research and Therapy 36: Grant JE, Mancebo MC, Pinto A, Williams KA, Eisen JL, Rasmussen SA (2007) Late-onset obsessive compulsive disorder: clinical characteristics and psychiatric comorbidity. Psychiatry Res, 30;152: Hegde A, Ghosh A, Grover S, Kumar A, Chabbra R(2014)Arachnoid cyst masquerades as late onset obsessive-compulsive disorder. Gen Hosp Psychiatry,

5 36(1):125.e7-9. Karamustafalıoğlu O (2000)OKB ve depresyon. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 1: Khairkar P, Diwan S (2012) Late-onset obsessive-compulsive disorder with comorbid narcolepsy after perfect blend of thalamo-striatal stroke and post-streptococcal infection. Neuropsychiatry Clin Neurosci, 24(4):E Kirnik A, Tutkun H, Herken H (2004) Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniğinde Takip Edilen OKB hastalarının Klinik seyri. 13. Anadolu Psikiyatri Günleri Özet Kitabı, Gaziantep, S Kumar V, Chakrabarti S, Modi M, Sahoo M (2009) Lateonset obsessive compulsive disorder associated with possible gliomatosis cerebri. World J Biol Psychiatry, 10: Lochner C (2005) Hoarding in obsessive-compulsive disorder: clinical and genetic correlates. J Clin Psychiatry, 66: Lomax CL, Oldfield VB, Salkovskis PM (2009) Clinical and treatment comparisons between adults with earlyand late-onset obsessive-compulsive disorder Behav Res Ther, 47: Nestadt G, Bienvenu OJ, Cai G, Samuels J, Eaton WW (1998) Incidence of obsessive-compulsive disorder in adults. J Nerv Ment Dis, 186: Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ 3rd, Liang KY, LaBuda M et al. (2000) A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 57: Pompanin S, Perini G, Toffanin T, Gnoato F, Cecchin D, Manara R (2012) Late-onset OCD as presenting manifestation of semantic dementia. Gen Hosp Psychiatry, 34(1):102. Ozyıldırım I, Kosecioglu S, Serbetci BS (2011) Very lateonset obsessive compulsive disorder not related to intracerebral lesions; a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 35(1): Taylor S (2011) Early versus late onset obsessive-compulsive disorder: evidence for distinct subtypes. Clin Psychol Rev, 31: Tezcan E, Millet B, Kuloğlu M (1998) Türkiye de ve Fransa da OKB tanısı alan hastaların sosyodemografik, klinik ve görüngüsel özelliklerinin karşılaştırılması, Bahar ları, Tükel R, Demet MM, Topçuoğlu V (2006) Obsesif-Kompulsif Bozukluğun Fenomenolojisi. Anksiyete Bozuklukları.(ED.R.Tükel ve T. Aklın) TPD Yayınları, s Tonna M, Ottoni R, Ossola P, De Panfilis C, Marchesi C (2014) Late-onset obsessive-compulsive disorder associated with left cerebellar lesion. Cerebellum, 13: Tursoy N, Tukel R, Ozdemir O, Karaali A (2002)Comparison of clinical characteristic in good and poor insight OCD. Anxiety Disorder, 16: Weiss AP, Jenike MA (2000) Late-Onset Obsessive Compulsive Disorder: A Case Series. Neuropsychiatry Clin Neurosci,12: Rypins s Temel Tıp Bilimleri Soru ve Yanıtları EDWARD D. FROHLİCH Yanıt arayan sorulara cevap veren eser. 20TL YÜCE reklam/yayım/dağıtım a.ş. Telefon: Faks: