Sunum Planı SENKOP. Senkop Tanımı. Patofizyoloji. Ayırıcı Tanı. Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji. Değerlendirme Tedavi ve Yönlendirme

Transkript

1 Sunum Planı SENKOP Dr. Alp Giray Aydın 29/12/2009 AUTF Acil Tıp A.D. Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji Ayırıcı Tanı Değerlendirme Tedavi ve Yönlendirme Tanım Senkop Tanımı Postural tonus kaybının eşlik ettiği ani ve geçici bilinç kaybıdır. A.S başvurularının %3 ünü oluşturur Yaşlılarda artmış insidans ve mortalite Bayılayazma: Patofizyoloji aynı fakat bilinç kaybı yok Ayırıcı Tanı Koma ve konfüzyonel durumlar Vertigo Nöbet Patofizyoloji Beyin sapındaki retiküler aktive edici sisteme giden kan akımının azalmasına bağlı olarak postüral tonusun kaybolmasıdır. Kardiyak debi azalması Vazospazm veya diğer Serebral perfüzyon azalmadan, ciddi metabolik bozukluklarda da senkop olur. Otonom otoregulatuar merkezler serebral reperfüzyon ve bilincin geri gelmesini sağlar. 1

2 ETİYOLOJİ Senkop nedenleri basit benign nedenlerden hayatı tehdit eden nedenlere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. En sık; kardiyak aritmi, vazovagal (refleks bağımlı) ve ortostatik hipotansiyondur. Refleks Ortostatik Nörolojik Ilaçlar Kardiyak Nedeni bilinmeyen Etiyoloji Non-kardiyak Refleks kaynaklı Vazovagal Durumsal Öksürük Miksiyon Defekasyon Yutkunma Nevralji Karotid sinus sendromu Ortostatik Hipotansiyon Psikiyatrik Nörolojik TİA Subklavian çalma sendromu Migren İlaçlar: Antihipertansifler Beta bloker Kardiak glikozidler Diüretikler Antidisritmikler Antipsikotikler Antiparkinson Antidepresan Fenotiazinler Alkol Kokain Kardiyak nedenler: Yapısal kalp hastalıkları Kapak hastalıkları Aort stenozu Triküspit stenozu Mitral stenoz Kardiyomiyopati Pulmoner hipertansiyon Konjenital kalp hastalıkları Miksoma Perikardiyal hastalıklar Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Miyokard enfarktı Miyokard iskemisi Aritmi Bradiaritmi Stokes-adams Hasta sinüs derece kalp bloğu Pacemaker bozukluğu Taşiaritmiler Ventriküler taşikardi Torsades de pointes Supraventiküler taşikardi Atriyal fibrilasyon/ flatter REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Patofizyoloji Normal koşullarda fiziksel veya emosyonel stres artmış sempatik deşarja yol açar: Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar. Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi vardır. 2

3 REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Bu refleks iki şekilde olabilir: En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha sonra bunun yerini vagal tonus alır. Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus artışı olur. Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>> senkop REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Prodromal belirtiler vardır: Bulanık görme, sersemlik, solukluk, bulantı, terleme Vazovagal senkop tipik örnektir. Genelde korku ve ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur. Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince senkop sonlanır. Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz. Tilt table testi tanıda yardımcıdır. TİLT TABLE TESTİ Tekrarlayan, tanısı konamamış senkop hastaları için önerilir. Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir. Senkop, hipotansiyon, tipik belirtilerin olması durumunda pozitif kabul edilir. Negatif olan hastalarda test; isoproterenol ve dilaltı nitrogliserin uygulaması ile tekrar edilebilir. REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Karotid sinus hipersensitivitesi diğer bir çeşittir. Karotid cisim karotid bifurkasyonda yerleşmiş basıya duyarlı bir organdır. Basıyla uyarılınca: En sık anormal vagal cevap, bradikardi ve 3 sn den uzun süren asistoli olmasıdır. Daha nadiren vazodepresör cevap Kalp hızında belirgin bir değişme olmadan kan basıncında 50 mmhg den fazla düşme. REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Karotid sinus hipersensitivitesi için erkek cinsiyet, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon,baş ve boyun malignitesi varlığı risktir. Hastaların tanısı pozitif karotid sinüs masaj testi veya başın çevrilmesi ve traş olma gibi predispozan bir olayla ilişkisi olmadıkça konamaz. 3

4 REFLEKS KAYNAKLI SENKOP REFLEKS KAYNAKLI SENKOP Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların yaklaşık %25 i gerçek karotid sinüs sendromudur ve belirti verir. Tüm yaşlı, tekrarlayan senkop atağı olan ve kardiyak değerlendirmeleri negatif olan hastalarda akılda tutulmalıdır. Durumsal senkop: Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya hipersensitif cevap Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlı serebral perfüzyonda azalma Özofageal striktürde yutkunmayla Prostat hipertrofisi/mesane boyun obstrüksiyonunda miksiyonla Konstipasyonda defekasyonla senkop oluşabilir. ORTOSTATİK SENKOP Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır: Kardiyak output/kan basıncı düşer, Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır, Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar, Tansiyon ve kardiyak debi artar. Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur. Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk. içinde olur. Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş. ORTOSTATİK SENKOP Ortostatik hipotansiyon : SKB de >20 mmhg DKB de >10 mmhg düşme, nabızda 20/dk artma olarak tanımlanır Sadece ortostatik kan basıncı ölçü alınarak ortostatik senkop tanısı koyarken DİKKAT EDİLMELİ Başka nedene bağlı senkop hastalarının %5-55 inde ortostatik hipotansiyon saptanabilir. Tanıyı koymak için test sırasında senkop semptomlarının tekrarlanması gereklidir. ORTOSTATİK SENKOP Nedenler: Otonom disfonksiyon İlaçlar (ganglion bloker) Nörolojik hastalıklar(spinal kord yaralanması, periferik nöropati,diğer) Hacim eksikliği(gis kayıp, kanama, diürez) İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem de hacim kaybı yaparak neden olabilirler. Yaşlılarda insidans artar. Senkopun Kardiyak Nedenleri Obstrüksiyon Aritmiler Diğer Myokardial iskemi Aort diseksiyonu Kardiyak tamponad 4

5 Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Aort Stenozu Egzersiz senkobu Mekanizma Kardiyak outputu egzersize yanıt verecek oranda arttıramaz. Yanıt olarak periferal vazodilatasyon gelişebilir. Ventrikül basınçlarında artmaya sekonder ventrikül içi mekanoreseptörlerin uyarılması. Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Hipertrofik Kardiyomiopati Hastaların %30 unda senkop bildirilmiştir Bu hastaların %25 inde ventriküler taşikardi atakları görülür ve bu da senkopun bir diğer nedeni olabilir Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Sol Atriyal Miksoma Semptomlar vücut pozisyonundaki değişiklerle beraber ortaya çıkabilir. Sağ Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Pulmoner stenoz Pulmoner hipertansiyon Fallot tetralojisi Sağ atrial miksoma Pulmoner emboli PE olan hastaların %10-15 inde senkop bildirilmiştir. Aritmiler Bradiaritmiler Taşiaritmiler Ventriküler taşikardi Torsades des Pointes Supraventriküler taşikardi Aritmiler Yaşlı hastalarda hasta sinüs sendromu ve ventriküler taşikardi senkopa en sık neden olan aritmilerdir. Bazı ilaçlar Torsade des Pointes e yol açabilir Kinidin Prokainamid Disopiramid Flekainid 5

6 25 yaş erkek, senkop sonrası acilde çekilen EKG Diğer Kardiyak Nedenler Myokard infarktüsü ya da iskemisi Akut Mİ olan yaşlı hastaların %5-12 si ilk semptomları senkop olarak başvurabilir Mekanizma Hipotansiyona yol açan ani pompa yetersizliği Bradiaritmi ya da diğer ritim bozuklukları Diğer Kardiyak Nedenler Kardiyak tamponad Restriktif Kardiyak outputu arttıramaz İLAÇLAR Ortostatik strese kronotropik yanıtı azaltır. Volüm kaybına yol açar. Hipoglisemi Addison krizi Feokromasitoma Hipotiroidizm Endokrinopatiler Proaritmik etkileri vardır. 6

7 Senkopun Diğer Nedenleri Oksijenizasyon bozukluğu Anemi Dekompresyon hastalığı Barotrauma Aşırı yüksekliğe maruz kalma Toksinler PSİKİYATRİK HASTALIKLAR En sık neden olanlar, generalize anksiyete ve major depresyondur. Hiperventilasyon hipokarbi serebral vazokonstriksiyon senkop Hiperventilasyon açıkça görülmeyebilir ancak end tidal CO2 ile saptanabilir. Genç, tekrarlayan, nedeni bulunamamış ve psikiyatrik rahatsızlıktan şüphelenilen hastalarda akla gelmeli. Hiperventilasyon testi acilde uygulanabilir. Olgu 25 yaşında sol elini kullanan erkek hasta duvar boyarken gelişen senkop atağı ile acile getiriliyor. Sağ koldaki kan basıncını, sol koldaki kan basıncından yüksek ölçtünüz Tanı? Subklavian Çalma Sendromu Subklavyen arterin vertebral arterden orjin aldığı proksimalde anormal daralması NÖROVASKÜLER SENKOP YAŞLILARDA SENKOP SSS patolojisine ait bulguları ve semptomları olanlarda akla gelmeli. Beyin sapı iskemisi retiküler aktive edici sistem kan akımında azalma senkop Subklavian çalma sendromu Vertebrobaziler ateroskeroz Vertebrobaziler migren SAK da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisit İntrakranial basınç artar serebral perfüzyon basıncı azalır senkop Yaşlılarda fizyolojik değişikliklere, ilaç kullanımına ve hastalıklara bağlı olarak senkop riski artmıştır. Bu hastalarda senkopa bağlı travma ve yatış esnasındaki iyatrojenik olaylar nedeniyle morbidite artmıştır. 7

8 GEBELİKTE SENKOP Gebelik esnasında kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım volümü artmıştır. İlerleyen gebelikle uteusun inferior vena cava ya yaptığı basıya bağlı venöz dönüş azalır. Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. Ancak bunlarla senkop arasında korelasyon yoktur. Vazovagal senkop dışlanmalıdır. HİKAYE Hikaye hastadan ve tüm tanık olanlardan alınmalıdır. Hastanın pozisyonu, çevresel uyaranlar, yorucu egzersizler, kol hareketleri sorgulanmalı. Vertigo ve fokal güçsüzlük gibi nörolojik, çarpıntı gibi kardiyolojik semptomlar mutlaka sorgulanmalıdır. Göğüs ağrısı ( MI, aort diseksiyonu, aort stenozu, pulmoner emboli) Baş ağrısı ( SAK) Karın veya sırt ağrısı(kaçak olan abdominal aort anevrizmasını, ektopik gebelik rüptürü) Ani ve egzersizle olan olaylarda kardiyak nedenler akla gelmeli. HİKAYE İlaç Özgeçmiş(MI, aritmi, kapak hastalığı, kardiyomiyopati, nöbet) Aile hikayesi(uzun QT, aritmi, ani ölüm) Acil servis hekimleri tek başına araba kullanırken kaza yapan yaşlılarda senkop akla gelmeli. Nöbet senkopla çok sık karışır. Senkopla beraber nöbet aktivitesi görülebilir. Ekstremite hareketleri güvenilir değildir. Aynı şekilde idrar inkontinansı da kullanışlı değildir. Postiktal dönem, aura, kas ağrısı nöbete işaret eder. FİZİK MUAYENE Kardiyak ve nörolojik sistemlere odaklanmalıdır. Kol ve dizde yaralanma var mı? Kan basıncı iki koldan da ölçülmeli Eşit değilse aort diseksiyonu ve subklavian çalma sendromu Ortostatik hipotansiyon ölçülmeli. Hasta 5 dk. yatırıldıktan sonra ayağa kaldırılıp 2-3 kez kan basıncı alınmalıdır. Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati açısından üfürüm varlığı. GIS kanaması açısından rektal tuşe. EKG LABORATUVAR Hikaye ve fizik muayene gerektirmediği sürece ihtiyaç yoktur. Küçük bir hasta grubunda tanı koydurucu olsa da tüm hastalara çekilmelidir. Hastalar kardiyak neden dışlanana kadar monitörize Ortostatik semptom ve GIS kanama açısından hemoglobin düzeyi Üreme çağındaki bayanlardan B-HCG Dehitratasyon, diüretik kullanımı,belirgin güçsüzlük, nöbet şüphesinde elektrolit düzeyi edilmelidir. 8

9 Vasovagal? - Kardiyak? RİSK Vasovagal Kardiyak Kötü uyaran Var Yok Senkop öyküsü (süre) Kısa Uzun Yatık ayılma Kısa Yok Bilinç Kaybı Kısa Uzun Yaralanma Nadiren Sık Prodromal Semptom Var Yok Senkop Uzanmış pozisyonda Nadir Var Acil servislerde senkopun nedeni belirlendiğinde yüksek riskli hastaları belirlemek kolaydır. Ancak acil servislerde hastaların yarısında senkopun nedeni tanımlanamamaktadır. Tanısı konulamamış hastalarda yüksek kardiyak riski değerlendirmeye yönelik çalışma yapılmalıdır. RİSK Senkoptan 1 yıl sonra ani kardiyak ölüm ve aritmi için 4 belirteç mevcut: Anormal EKG 45 yaş üstü KKY Ventriküler aritmi öyküsü Belirteç sayısı arttıkça risk de artmaktadır. San Fransisco Syncope Rules: Anormal EKG, KKY, dispne, Hct <%30 ve hipotansiyon olması 7 gün içinde ciddi komplikasyon riskiyle beraberdir. Sensitivitesi % 96 Tedavi Hastane öncesi alan ABCD - havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik değerlendirme Damar yolu Oksijen Monitör - defibrilatör - eksternal pacemaker Glukoz, kardiyak ilaçlar Uygun hastane triajı Tedavi Acil serviste: ABCD Damar yolu, oksijen, monitör EKG Stick kan şekeri Destek bakım Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi Tedavi Durumsal senkop: eğitim Ortostatik senkop: eğitim Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler, pacemaker Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker, operasyon Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç 9

10 Prognoz Vazovagal, durumsal, ortostatik senkop - iyi Kardiyak senkop - kötü 1 yıllık mortalite %18-33 Kalp hastalığı hikayesi + senkop: mortalite yüksek Nedeni bilinmeyen senkop 1 yıllık ani ölüm % 2; tekrarlayan senkop %20; remisyon %78 Riskli Hastalar Ciddi aritmi ve ölüm riski Anormal EKG KKY veya organik kapak hastalığı Göğüs ağrısı Aritmi hikayesi Yaş >45 Yatış Endikasyonları Kesin Endikasyonlar Bilinen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı Senkop + göğüs ağrısı Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya nörolojik bulgular Anormal EKG Yatış Endikasyonları Göreceli endikasyonlar Yaralanma, taşikardi veya efor ile beraber olan senkop Koroner arter hastalığı veya aritmi şüphesi Sıvı tedavisine dirençli ortostatik hipotansiyon Yaşlı hastalar (yaş >45) Pulmoner emboli Anamnez, FM, EKG Akut nörolojik veya hayati tehdit eden hastalığı olan ve senkopta kardiyolojik etiyoloji riski varsa yatış. Tanı Tanı konulamadı Teşhisi tam olarak konulamamış düşük riskli hastalar acil servisden sorumlu bir yetişkin nezaretinde taburcu edilir. Kardiyak yada hayati nedenlerde yatış Kardiyak etiyoloji için risk düşük Kardiyak etiyoloji için risk yüksek Bu hastalara ileri araştırmaları tamamlanana kadar araç FM normal EKG normal < 45 yaş KKY öyküsü 45 yaş Ventriküler aritmi öyküsü EKG anormal kullanmamaları, yüksekte çalışmamaları, makine kullanmamaları tavsiye edilir. Taburcu Ayaktan takip Monitorlu yatakta yatış Riskli hastalar yatırılarak araştırılmalı 10

11 Mneumonic CHESS 11

12 İyi Seneler Tintinalli Annals of emergency medicine 12