ÇOCUKLARDA. idrar KAÇIRMA

Transkript

1 ÇOCUKLARDA idrar KAÇIRMA

2 ALT ÜRİNER SİSTEM Mesanenin depolama ve boşaltma işlevleri bebeklerde ve bezli çocuklarda omuriliğin kontrolündedir. Mesane idrar ile genişlediğinde oluşan sinyaller omuriliğe ulaşır,bu sinyaller beyne gitmeden hızlı bir şekilde işeme komutu oluşturur ve mesaneye gönderilir. Komutu alan mesane hızlı bir şekilde kasılır ve işeme gerçekleştirilir. Reflex işeme denilen bu durum işeme alışkanlığının

3 ALT ÜRİNER SİSTEM Anatomik veya nörolojik bozukluğu olmayan bir çocuk ortalama 2,5 yaşında çişini haber vermeyi ve çişini tuvalete yapmayı öğrenir. Çocuk ilk olarak gündüz çiş kontrolünü sağlar gece kontrol daha sonra meydana gelir. İdrar kontrolü yaşamın ilk 5 yılında tamamlanır. 5 yaşından sonraki idrar kaçırmalar normal olarak kabul edilmez.

4 MESANE

5 PELVİK TABAN ve ÜRETRA

6 MESANENİN DEPOLAMA FAZI Fonksiyonel bir depolama için; İstemsiz detrüsör kasılmaları olmamalı Mesane yüksek volümde olsa bile düşük basınçta olmalı İşlevsel bir internal ve external üretral sfinkter mekanizması olmalı Depolama fazı esnasında idrar kaçağı olmamalı

7 MESANENİN BOŞALTMA FAZI Fonksiyonel bir boşaltma olabilmesi için; Üretral sfinkterler ve pelvik taban kaslarının gevşemesiyle koordineli olarak devamlı ve yeterli mesane kontraksiyonu olmalı Tam boşaltma sağlanmalı

8 Çocuklarda idrar kaçırma sınıflandırılması

9 GECE KAÇIRMA

10 ENURESIS NOCTURNA Enuresis= Bu alt ıslatma olayı çişini tutamayıp küçük miktarda kaçırmanın ötesinde idrarın tümünü boşaltma şeklindedir. uygun olmayan yer ve zamanda meydana gelen fonksiyonel işemedir. 5 yaşın üzerindeki çocukların uykuda yatağını ıslatma durumudur. Erkeklerde 2 kat daha fazla görülür.

11 NOCTURNAL ENURESIS

12 ENURESIS NOCTURNA NON- MONOSEMPTOMATİK ENURESIS NOKTURNA

13 ENURESIS NOCTURNA

14 ÜÇ SİSTEM MODELİ 1- YETERSİZ VASOPRESSİN SALINIMI 1 2-AŞIRI AKTİF MESANE Küçük mesane kapasitesi 3-UYKUNUN İDRAR HİSSİYLE UYANAMAYACAK KADAR AĞIR OLMASI 3 2

15 "BARDAK VE SU ŞİŞESİ " örneklemesi Gece idrar üretimi Normal mesane kapasitesi

16 ÇOCUKLAR NEDEN YATAK ISLATIR? "BARDAK VE SU ŞİŞESİ ÖRNEKLEMESİ

20 GÜNDÜZ KAÇIRMA

21 GÜNDÜZ KAÇIRMA 1- DOLUM FAZI İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR Aşırı aktif mesane Kıkırdama (gülme) inkontinansı 2- BOŞALTMA FAZI İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR Disfonksiyonel işeme Disfonksiyonel eliminasyon sendromu Primer mesane boynu disfonksiyonu Az aktif mesane (tembel mesane) İdrar tutma

22 AŞIRI AKTİF MESANE Urgency Sık idrara çıkma (>7) Noktüri Sıkışma inkontinansı

23 AŞIRI AKTİF MESANE Çocuğun mesanesinde yeterince idrar birikmediği halde ani sıkışma hissi nedeniyle çocuk çok sık çişe gider. Eğer tuvalete yetişemezse sıkışma tipi idrar kaçırma olabilir. Engellenemeyen şiddetli idrar yapma hissi vardır. Ani sıkışma hissi nedeniyle tutma manevralarını sıklıkla kullanır. Çocuk geceleri de idrar yapma isteğiyle uyanıp tuvalete gidebilir. Eğer uyanamaz ise yatağı ıslatma şeklinde idrar kaçırma olabilir. Mesanenin dolumu sırasında ortaya çıkan anormal istemsiz kas kasılmaları vardır. Rezidü idrar genellikle yoktur.

24 KIKIRDAMA İNKONTİNANSI Depolama fazının bir bozukluğudur. Azalmış üretral kapanma basıncı vardır. Kızlarda görülür. Gülme sırasında mesane aniden ve tamamen boşalır. Nedeni tam belli değildir.

25 DİSFONKSİYONEL İŞEME İşeme sırasında idrar akımında azalmaya veya kesilmeye neden olan artmış pelvik taban EMG aktivitesi vardır Üroflov çalışmalarında stakkato veya intermittant işeme paternleri görülebilir. Genellikle rezidü vardır. Rezidü idrar nedeniyle sıklıkla İYE görülür.

26 DİSFONKSİYONEL İŞEME

27 ÜROFLOWMETRE

28 ÜROFLOWMETRE

29 ÜROFLOW-EMG

30 Detrüsör kontraksiyonu yeterlidir ancak tekrarlayan pelvik taban kas kontraksiyonlarına bağlı miksiyon kesikli olarak yapılır.miksiyon eğrisi uzamıştır, ancak devamlılık gösterir, akım hiçbir zaman sıfıra düşmez. Rezidü kalabilir. STAKKATO İŞEME

31 Burada detrüsör kontraksiyonlarında azalma söz konusudur. Sürekli artmış çıkım direncine karşı kasılan detrüsörde de kompansasyon başlamıştır. Tek bir defada miksiyonun bitirilmesi mümkün olmaz. Akım eğrisi sıfıra kadar düşer, daha sonra ikinci bir detrüsör kontraksiyonu ile akım devam eder. belirgin rezidü vardır. İNTERMİTTANT İŞEME

32 AZ AKTİF (TEMBEL MESANE) Genellikle intermittant işemenin devamıdır. Çok seyrek işeme vardır. Detrüsör kas gücünü yitirir. Miksiyon abdominal kas kontraksiyonu yardımıyla yapılır. Mesane devamlı dolu olmasına rağmen idrar hissi azalir. Dolup taşma şeklinde idrar kaçırma vardır. Sürekli rezidüel idrar nedeniyle ÜSE riski çok yüksektir. Birlikte VUR izlenebilir, genellikle bilaterak ve yüksek derecelidir.

33 ÇOCUKLARDA İDRAR KAÇIRMA İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI

34 İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI 1-DEĞERLENDİRME 2-BİLGİLENDİRME 3-MESANE EĞİTİMİ 4-TUVALET EĞİTİMİ 5-YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ

35 İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI 6-PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ 7-BİOFEEDBACK TEDAVİ 8-ELEKTROSTİMÜLASYON 9-ALARM TEDAVİSİ

36 İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI 11-İLAÇ TEDAVİSİ 12-TAKİP 13-ÖDÜLLENDİRME

37 DEĞERLENDİRME 1- TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME USG ( Böbrek,mesane) DİREKT GRAFİ TİT MESANEDE ATIK İDRAR TAYİNİ USG İLE REKTUM ÇAPI ÖLÇÜMÜ ÜROFLOW-EMG İBSS İŞEME SIVI ALIM GÜNCESİ

38 DEĞERLENDİRME 2-ÖZGEÇMİŞ VE HİKAYE Geçirmiş olduğu hastalıklar? Cerrahi öyküsü? Daimi kullandığı ilaçlar? Anne ve babada geçmişte benzer hikaye var mı?

39 DEĞERLENDİRME Bezden ne zaman kurtuldu? Şikayetler ne zaman başladı? Şikayetlere yönelik medikal tedavi? Şikayetlere yönelik cerrahi tedavi?

40 DEĞERLENDİRME Gündüz idrar kaçırma var mı? Varsa Miktarı? Sıklığı? Gece idrar kaçırma var mı? Varsa Miktarı? Sıklığı? Gülerken,öksürürken idrar kaçırıyor mu? Sıkıştığında çişini tutma manevraları kullanıyor mu?

41 DEĞERLENDİRME 3-UYKU ALIŞKANLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Gece uykusu ağır mı? Uyanma güçlüğü var?

42 DEĞERLENDİRME 4-YAŞAM BİÇİMİ DEĞERLENDİRMESİ Uzun süreli tablet,pc,tv,kullanımı mevcut mu? Mesaneyi irrite edicek gıdaları tüketiyor mu? Uyku saatleri düzenli mi? Günlük tuvalet alışkanlığı,tuvalet koşulları? Günlük sıvı tüketimi

43 DEĞERLENDİRME 5-BAĞIRSAK ALIŞKANLIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Düzenli defekasyon var mı? Kabızlık var mı? İç çamaşırında gaita ile kirlenme var mı? Rektum çapı...

44 DEĞERLENDİRME 6-İŞEME DEĞERLENDİRMESİ işeme fazı semptomları İşemeye başlamada zorluk İşerken zorlanma hissi İdrar çıkarken acı Aralıklı işeme,tam boşaltamama hissi Depolama fazı semptomları Artmış veya azalmış işeme sıklığı Ani sıkışma hissi

45 BİLGİLENDİRME Normal alt üriner sistem fonksiyonlarının açıklanması Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonlarının açıklanması Pelvik taban kasları ve fonksiyonlarının açıklanması Çocuğun ve ailenin hastalıkla ilgili bilgilendirilmesi Çocuğun ve ailenin bu konuda yalnız olmadığını, bu problemlere sahip bir çok çocuk olduğunun vurgulanması İşeme geliştirme programı hakkında bilgilendirme

46 MESANE EĞİTİMİ İstemli olarak işeme sıklığının azaltılması veya arttırılmasıyla normal işeme sıklığına ve normal fonksiyonel mesane kapasitesine ulaşmaya çalışmak esasına dayanır. Mesane Kapasitesi= (Yaş +1) 30 Mesane eğitimine başlamadan önce ardışık 2 veya 3 gün boyunca işeme -sıvı alım günlüğü tutulmalıdır. Bu kayıtlar temel alınarak çocuğun idrara çıkma aralıklarını düzenleyen bir program hazırlanır.

47 Resim görüntülenemiyor. Bilgisayarınızda resmi açmak için yeterli bellek olmayabilir veya resim bozulmuş olabilir. Bilgisayarınızı yeniden başlatın ve sonra dosyayı yeniden açın. Kırmızı x yine görünürse, resmi silip yeniden eklemeniz gerekebilir. MESANE EĞİTİMİ

48 MESANE EĞİTİMİ Amaç gündüz 2 saatte bir işeme alışkanlığı kazandırmaktır.(uyku dışındaki zamanlarda) Zamanlı işeme alışkanlığı programı ile birlikte yeterli sıvı alımı olmalıdır. Mesane eğitim süresince çocuklar tükettikleri sıvı miktarını değiştirmemeli. Mesanede rezidü olduğu düşünülen çocuklarda "ikili işeme" önerilir. Eğer gece ıslatması varsa uyuduktan 2 saat sonra tamamen uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanır. Bazı dirençli durumlarda gece ikinci bir kalkma saati planlanabilir.

49 İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI KIZ VE ERKEK 4-8 YAŞ KIZ 9-13 YAŞ ERKEK 9-13 YAŞ KIZ YAŞ ERKEK YAŞ 1000ml-1400ml 1200 ml-2100ml 1400ml-2300ml 1400ml-2500ml 2100ml-3200ml

50 TUVALET EĞİTİMİ Klozete oturunca ayakları yere yetişemeyen çocukların ayakları tabure veya basamak ile desteklenmelidir. Çocuk otururken arkası dik ve öne doğru eğik olmalıdır. Kız çocuklarının iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri öğretilerek bu şekilde işeme esnasında uyluklarının iyice açılmaları sağlanmalıdır.

51 TUVALET EĞİTİMİ Erkek çocukların fermuarlarını açtıktan sonra işemeleri anlatılmalıdır.pelvik taban kasları daha iyi gevşediği için oturma pozisyonunda işemesi tercih edilmelidir.

52 TUVALET EĞİTİMİ İşeme ve dışkılama sonrası perine temizliği öğretilmeli. Çamaşırı ıslandığında mutlaka değiştirilmeli İşeme ertelenmemeli,tutma manevralarını kullanmaları önlenmeli

53 Çocuk işerken kendini rahat bırakmalı, işeme esnasında sayı sayması, şarkı söylemesi...v.b istenebilir. TUVALET EĞİTİMİ İşeme anında acele etmemeli,işeme bittikten sonra biraz bu pozisyonda kalmaları sağlanmalıdır.

54 TUVALET EĞİTİMİ Yatmadan 2 saat öncesinden itibaren sıvı alınmamalı. Gece tuvalete gitmesi gereken çocuklar için tuvalete ulaşım kolay olmalı ve koridor iyice aydınlatılmalı.

55 Ikınarak işeme varsa önlenmeli. TUVALET EĞİTİMİ Çocuğun yatmadan önce ve uyandığında ilk iş olarak tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.

56 YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ Düzenli ve yeterli uyku alışkanlığı edinilmeli. Günlük sıvı alımı olması gereken normal değerlerde olmalı. Fiberden zengin bir diyet önerilmeli.

57 YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ Kola,kahve,çay, gazlı içecekler,portakal mandalina gibi meyveler, çikolatalı yiyecek ve içecekler, baharatlı yiyecekler mesaneyi irrite edebilir. Bu nedenle dikkatli tüketilmelidir.

58 YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ Kabızlığın önlenmesi için düzenli defekasyon alışkanlığı edinilmeli. Hergün aynı öğünden sonra çocuğun tuvalete oturması ve belli bir süre bekletilmesi sağlanmalıdır.

59 YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ Gece yatarken bez kullanılmamalı bunun yerine yatak,yorgan ve yastık koruyucuları kullanılmalı.

60 PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ Pelvik taban kaslarının farkına vardırmak Pelvik taban kas egzersizlerini öğretmek Pelvik taban kas aktivitesinin EMG ölçümü Pelvik taban kas egzersizini içeren ev programı oluşturmak

61 PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ Öğrendiği pelvik taban gevşeme aktivitesini günlük yaşantıda işeme esnasında kullanabilmesini sağlamak Çişini tutması gerektiği durumlarda öğrendiği pelvik tabanı sıkma aktivitesini kullanabilmesini sağlamak Doğru ıkınma tekniklerini öğretmek

62 BİOFEEDBACK Biofeedback aracılığı ile; Çocuk pelvik taban kaslarını belirleyebilmeli ve seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir. Çocuk pelvik tabanı sıkmak gevşetmek ve ıkınmak arasındaki farklılıkları ayırt edebilir

63 BİOFEEDBACK İzole olarak pelvik taban kaslarını kasmak zordur. Ancak gevşetmek çok daha zor bir durumdur.eğer çocukta artmış bir pelvik taban kas aktivitesi varsa bunu hiç bir destek almadan kendi farkındalığıyla yapması çok zordur. Biofeedback artmış pelvik taban kas aktivitesinde gevşeme sağlayabilmek için en etkili yoldur.

64 BİOFEEDBACK Biofeedback tedavinin etkinliği ; Üroflow-EMG ile takip edilmelidir. Başlangıçta artmış kas aktivitesiyle karakterize olan işeme eğrisi biofeedback ile normale dönmelidir.

65 BİOFEEDBACK BİOFEEDBACK ENDİKASYONLARI Disfonksiyonel işeme Kabızlık Enuresis nocturna Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar Aşırı aktif mesane Vezikaüreteral reflü

66 ÇOCUĞU BİOFEEDBACK SEANSINA ALABİLMEMİZ İÇİN 5 yaşın üzerinde olmalı Pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli İyi koopere olmalı Motivasyon problemi olmamalı BİOFEEDBACK

67 BİOFEEDBACK TEKNİK External anal sfinkterin hemen yanına saat 3 ve 9 hizalarına ve uyluk bölgesi üzerine yüzeyel elektrot

68 BİOFEEDBACK Çocuk sırtı ve bacakları yastıkla desteklenmiş pozisyonda sırtüstü yatar. Bilgisayar destekli bir ünite yardımıyla gerekli ölçümler ve kalibrasyonlar yapılır.

69 BİOFEEDBACK Çocuk ekrana bakarak pelvik taban kaslarını sıktığında EMG çizgilerinin yükseldiğini, gevşettiği zaman çizgilerin düştüğünü görür. EMG Biofeedback çalışması grafik şeklinde olabileceği gibi animasyon şeklinde de olabilir

70 BİOFEEDBACK Oyun kalibrasyonları değiştirilerek kolaydan zora doğru ilerler. Her seans EMG elektrotlarla pelvik taban kas aktivitesi ölçülür ve üroflow -EMG ile işeme eğrisi görülür.

71 ELEKTROSTİMÜLASYON Suprapubik elektrostimülasyon( yüzeyel elektrot) Perineal elektrostimülasyon(yüzeyel elektrot) Sakral kök elektrostimülasyonu(s2-s3)(yüzeyel elektrot) Perianal elektrostimülasyon (yüzeyel elektrot) Anal elektrostimülasyon (rektal prop) Posterior tibial sinir elektrostimülasyonu(iğne elektrot) Posterior tibial sinir elektrostimülasyonu(yüzeyel elektrot)

72 ELEKTROSTİMÜLASYON

73 ELEKTROSTİMÜLASYON

74 ALARM TEDAVİSİ

75 ALARM TEDAVİSİ

76 TAKİP Pelvik taban kas aktivitesinin EMG ölçüm tekrarları Üroflow-EMG takibi İBSS takibi İşeme güncesi takibi Haftalık idrar kaçırma çizelgesi Alarm takip çizelgesi

77 ÖDÜLLENDİRME Takiplerle doğru orantılı ödüllendirme yöntemleri kullanılır.

78 KURU GÜNLER KURU SABAHLAR DİLEKLERİMLE... FZT.YELDA PEKBAY ÇOCUK ÜRİNER SİSTEMİ ERİŞKİNİN MİNYATÜRÜ