Hollanda'da Aile Hekimliği Uygulaması - 1 -

Transkript

1 - 1 - Hollanda'da sosyal güvenlik sistemi sigortacılığa dayanmaktadır. İki çeşit sağlık sigortası mevcuttur. Bunlardan ilki (AWBZ), toplumun % 100' ünü kapsar. Uzun süreli ve pahalı hastalık tedavilerini garanti eder. Diğeri (ZFW) ise toplumun % 60' ını kapsayan hastalık fonu sistemidir. Her iki sistemde zorunludur. Hastalık fonu sistemi (ZFW) sadece düşük gelirli ve riskli yaştaki kişilere (65 yaş üstü) uygulanmaktadır. Toplumun geri kalan %40'ı ise temel sağlık hizmetleri ve kısa süreli hastalıklar için özel sigorta yaptırmaktadır. Sağlık harcamaları kişi başı yıllık gelirin %9'unu oluşturmaktadır. Hollanda'da temel sağlık hizmetleri anlayışı diğer Avrupa ülkelerinde olduğundan daha fazla hizmet alanını kapsamaktadır. Bu kavramın içine ayakta tedavi ve ruh sağlığı hizmetleri ile evde bakım hizmetleri de girmektedir. Bunlar farklı kuruluşlar tarafından yürütülmektedir. Bu kuruluşlar genel tıbbi hizmetler yanında, iyileştirici hizmetler,anne hemşireliği, bakım hemşireliği, ilaç tedavileri gibi hizmetleri de vermektedir. Genel pratisyen lerin (aile hekimlerinin) %47'si serbest ve tek başına çalışmaktadır. Gittikçe daha fazla hekim takımlar halinde, sağlık merkezlerinde grup çalışması veya ortaklıklar şeklinde çalışmayı tercih etmektedir. Kabaca genel pratisyenin 625'i (dispensing doctor) eczacılarla eşit şekilde ilaç da temin etmektedir. Hastalık sigortası sisteminde acil durumlar gibi bazı özel durumların dışında, hasta, dalında uzman olan hekime gitmeden önce genel pratisyene başvurmak zorundadır. Hemen hemen bütün özel sigorta şirketleri bu kuralı uygulamaktadır. Bu yüzden genel pratisyen sağlık sisteminin girişinde yer almakta ve diğer hizmet sunucularına erişimini, yani sevk sistemini yönetmektedir. Ulusal istatistiklere göre bir kişi ortalama yılda 4,5 kez genel pratisyene başvurmaktadır. Bir genel pratisyene düşen nüfus sayısı ortalama 2.300'dür. Hastalar sağlık sigortasında tanımlanan hizmetleri sağlayan herhangi bir aile doktorunu seçmekte özgürdür. Hastalık fonu sistemine tâbi kişilerin tercih edeceği aile doktorlarının fon ile anlaşmalı olması gerekir. 1 / 5

2 Danimarka'da sağlık sigortası sistemi bütün vatandaşları kapsamaktadır. Ancak iki tip sigorta mevcuttur. Toplumun %97'sini kapsayan birinci tip sigortalılar öncelikle kendilerine bir aile doktoru seçmek zorundadır. Aile doktoruna veya aile doktorunun sevk ettiği serbest uzmana ya da hastaneye herhangi bir ücret ödemezler. Aile doktorlarını 6 aydan sonra değiştirme hakları vardır. İkinci tip sigortalılar ise aldıkları sağlık hizmetinin bir kısmını ödemektedirler. Bunların aile doktorlarını seçme ve de değiştirmelerinde bir sınırlama yoktur. Herhangi bir aile doktoruna veya diğer branşlardaki uzman hekime doğrudan başvurabilirler. Aile doktorundan sevk zorunlulukları yoktur. Bu tür sigortalılar başvurdukları doktorun ilave ücret talebini kendileri karşılarlar. Doktor temel ücreti hizmet başına ücretlendirerek sigortadan alır. Danimarka'da her aile doktoru ortalama hastanın sürekli sağlık bakımından ve takibinden sorumludur. Anne ve çocuk takibi, rutin muayeneler, çocukların aşılanması ve gerektiğinde uygun ilaçların yazılması gibi hizmetler ofiste veya evde yürütülmektedir. Danimarka'da şu anda aile doktoru vardır. Bir aile doktoru her hasta ile yılda ortalama 6 defa buluşmaktadır. Hastaların öncelikle kendi bölgelerindeki doktorları seçmesi tercih edilmektedir. Ancak anlaşmazlık olması halinde hasta uzaktaki bir doktoru da aile doktoru olarak tercih edebilmektedir. Genellikle doktorların 2.066'dan fazla hasta kaydetmemesi öngörülse de, doktor sayısının yoğun olmadığı yani alternatif sıkıntısı çekilen yerlerde bu sınır aşılmaktadır. Birinci tip sigortalı sayısının aile doktoru başına 1.306'yı geçmesi durumunda o bölgede yeni bir aile doktorunun çalışmasına izin verilmektedir. Tamamen sigorta sisteminin dışında kalan doktorlar da çalışmaktadır. Ancak bu doktorlardan hizmet alan hastaların bütün ücreti ödemeleri gerekir. Aile doktoru ayrıca mesai saatleri dışındaki acil sağlık hizmetlerinden de sorumludur. Bunun için her bölgede mesai dışı nöbet sistemi uygulanmaktadır. O bölgedeki aile doktorları eşit olarak bu sorumluluğu paylaşmaktadır Nüfusu Türkiye'nin 23' te biri olan Hollanda' da 8500 aile hekimi görev yapmaktadır. Aile hekimlerinin (AH)?kapı kontrol (gate keeper)? sorumlulukları bulunur ve has-talar sadece bir 2 / 5

3 aile doktoruna kayıtlıdırlar. Kural olarak aile hekimliği ofisleri otomobille daki-ka içerisinde erişilebilir olmalıdır; ki nüfus yoğun-luğunun Türkiye' den 22 kat daha fazla olan Hollan-da' da bu durum daha kolay olmaktadır (km2 başına 385' e 85 kişi düşmektedir). Her bir AH, ortalama 2300 hastadan sorumludur. Hastalarının %73' ü her yıl muayeneye başvurur.1,2 Uzman ve hastanelerin sağladığı tedavi edici hizmetler en çok sağlık har-camasına neden olsa da AH'leri kendisine başvuran sağlık sorunlarınının %95' ini çözer. Uzmanlara sevk oranı %3 ve diğer birinci basamak çalışanlarına sevk oranı %2'dir (örn. fizyoterapistlere).3,4 AH' lerinin uzmanlara oranı geçmiş yıllar boyunca sabit kalmıştır ve 0.8 AH' ne 1 uzman düşmektedir.4 AH, ortalama bir çalışma gününde hastalar ile 10 dakika görüşür; bu telefon konsültasyonu, ilaç reçeteleme ya da ev ziyaretleri biçiminde olabilir. Gündelik hastaların bakımı yanısıra, servikal smear alma, astım/hipertansiyon kontrolü ve KOAH/ diyabet takibi gibi birincil, ikincil ve üçüncül koru-ma hizmetleri sunmaktadır. Birçok koruyucu sağlık hizmeti için hastane ile iyi bir işbirliği gerekmektedir (laboratuvar, görüntüleme teknolojisi). Tablo 1' de AH başvurusu olan en sık on epizot görülmektedir.3 Gebe takipleri yavaş yavaş azalmaktadır. AH' leri, sıklıkla kırsalda doğumların %5' ini yaptırmaktadır.5 Mesai dışı çalışmalar küçük bir grupta oluşturulan nöbet rotasyonu sisteminden büyük AH koopera-tiflerine, AH kadrolarına doğru dönüşmek-tedir. Şu anda 125 AH kadrosu Hollanda' da bu faaliyet sürdürmektedir ve %90' ı Hollanda halkının mesai dışı hizmetini karşılamaktadır.6 Bir AH yılda 40 nöbet tutar ve haftada 47 saat çalışır. 2 Ofis sahibi bir AH' nin yıllık geliri 92,500?' dur ve bakımı üstlenilen hasta sayısına bağlıdır. Bu gelirden ofis masrafları ödenmek zorundadır (örneğin; ofis hemşiresi). Hollanda Genel Pratisyenlik Koleji' nin geliştirdiği 92 rehber bulunmaktadır ve AH' lerin % 68'i buna göre tedavi düzenlemektedir.7 Kağıt hasta kayıtları yerlerini elektronik kayıtlarına bırakmıştır. AH' lerinin % 80' ini gündelik hasta bakımında bilgisayar kullanmaktadır.8 Grup ofisi işleten AH' lerinin oranı % 45' e çıkmıştır ve % 8' i ek bir eczane işletmektedir. AH' lerinin üçte biri kadındır; ancak bu rakamın artması beklenilmektedir, çünkü uzmanlık programlarındaki kadın oranı % 68'lere çıkmıştır. İki çeşit çalışma olanağı bulunmaktadır: Kendi ofisini yürütme ya da başka bir AH tarafından çalıştırılmak. Sadece %11' i ikinci durumu tercih etmektedir. Bunların çoğu kadındır ve kısmi zamanlı çalışmaktadırlar.2 Şu anda AH' lerinin %47' si kısmi zamanlı çalışmaktadır. AH olabilmek için, önce dört yıllık tıp eğitimini tamamladıktan sonra, iki yıl intörnlük başarıyla yapılmalıdır. AH ihtisas programı üç yıl sürelidir. Bu yıl 1421 AH asistanı sekiz yerde eğitim görmektedir. Haftada bir kez uzmanlık eğitimi aldıkları programda bir günlük mesleki yetiştirme etkin-likleri bulunmaktadır. Haftanın arta kalan süresini AH ofisinde geçirirler. AH asistanları ilk ve üçüncü yılı AH ofisinde geçirirler. İkinci yılda altı ay acil, üç ay bakım evi ve üç ay 3 / 5

4 uzmanlaşmış ruh sağlığı kliniğinde rotasyona giderler. Sağlık Bakanlığı bu sistemi finanse eder. Akademik kariyeri, kombine edilmiş klinik asistanlık ve araştırma eğitimi programı aracılığıyla yapmak mümkündür. Bu program altı yıl sürer ve çifte klinik ve araştırma derecesi ile mezun olmayı olanaklı kılar. Bu programa asistanların %2? si katılmaktadır.10 Gelecekte (2020 yılına doğru) AH' lerinin sayısında yüzde dokuza varan büyük bir azalma görülecektir. Azalmanın nedenlerinin AH arasında kadınların sayıca artması ve kısmi zamanlı çalışmalara eğilimin fazla olması olduğu düşünülmektedir.4 Türkiye ve Hollanda' da aile hekimliği uygulamaları karşılaştırıldığında coğrafi, kültürel ve diğer uzmanlık alanlarının etkileri bazı uygulamaların farklı yapılmasını gerekli kılmaktadır. Evrensel AH' ne ilişkin ilkelerin ülkeler arasında farklılık göstermediğini söylemek mümkün olsa da ülkelerin farklı demografik özellikler sergilemesi; nüfus yoğunluğu arasındaki, hekim sayıları arasındaki, mevcut yetişmiş AH sayısındaki ve var olan AH asistan program-larındaki asistan sayısı arasındaki farklılıklar uygulama farklılığını da gerekli kılacaktır. Kaynaklar van den Berg MJ, Kolthof ED, de Bakker DH, van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen Utrecht, NIVEL. 3.Cardol M, van Dijk L, de Jong JD, de Bakker DH, Westert GP. Huisartsenzorg, wat doet de poortwachter? Braspenning JCC, et al., editors Bilthoven/Utrecht, NIVEL/RIVM. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. 4.Dutch Health Care Performance Report Westert GP, Verkleij H, editors Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment. 5.Wiegers TA. General practitioners and their role in maternity care. Health Policy 2003; 66(1): van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, Crebolder HF. General practitioners' satisfaction with and attitudes to out-of-hours services. BMC Health Serv Res 2005; 5(1):27. 7.Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM, editors Utrecht/Nijmegen, WOK/NIVEL. 8.Hiddema-van de Wal A, Smith RJ, van der Werf GT, Meyboom-de Jong B. Towards improvement of the accuracy and completeness of medication registration with the use of an electronic medical record (EMR). Fam Pract 2001; 18(3): Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen peiling Utrecht, NIVEL. 10.olde Hartman TC, Poels PJP, Licht-Strunk E, van Weel C. Combined residency and research training program: bridging the gap between medical knowledge and clinical practice in 4 / 5

5 family medicine. Unpublished work Yazarlar: Dr. Cam Van WAYENBURG (Aile Hekimliği Asistanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda) Dr. Chris Van WEEL (Prof. Dr., Anabilim Dalı Başkanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda; WONCA Seçilmiş Başkanı) Dr. Hakan YAMAN (Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Antalya) 5 / 5