Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyumu Ocak 2002, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Ertu rul Göksoy Hidatik Hastal k ülkemizde hâlâ büyük boyutta ifl gücü kayb na, komplikasyonlara, hatta ölümlere bile yol açmaktad r. Bir taraftan hastal a, di er taraftan cerrahi gücün erimesine neden oldu u için büyük ekonomik kay plarla sonuçlan r. Eradikasyon ve korunman n yan s ra, komplikasyonsuz, uygun ve k sa sürede hastalar n normal yaflamlar na döndüren bir tedavi amaç olmal - d r. Günümüzde karaci erde lokalize hidatik kistin tedavisi primer olarak cerrahidir. Medikal tedavi daha çok postoperatif profilaksi amac yla uygulanmaktad r. Son y llarda perkütan tedavi (aspirasyon, drenaj) teknikleri de belli flartlarda ve lokalizasyonlarda baflvurulan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin gerekti inde birlikte veya takip s ras nda geliflen nükslerde kullan lmas daha ak lc d r. Cerrahi giriflimle kistin geliflimi s ras nda ortaya ç kan ve sorunlara yol açan komplikasyonlar n da önlenmesi arzulan r. Karaci erdeki hidatik kistin yolaçabilece i komplikasyonlar Tablo 1 de gösterilmifltir. Her bir komplikasyon için standart olmayan komplike, bazen acil flartlarda giriflim gerekir. Fa- Tablo 1. Karaci er hidatik kistinin komplikasyonlar 1. Kalsifikasyon 2. infeksiyon, karaci er absesi 3. Safra yollar na rüptür 4. ntratorasik rüptür, bronkobilier fistül 5. ntraperitoneal rüptür 6. Gastro-intestinal sisteme rüptür 305

2 Ertu rul Göksoy kat her hidatik kist mutlak ameliyat gerektirmez. Küçük, kalsifiye olmufl, serolojik testlerle canl olmayan ve komplikasyon yapmam fl kistler tedavi gerektirmezler, ameliyat endikasyonlar yoktur. Büyük kalsifiye kistlerde cerrahi giriflim konusunda fikirler çeliflkilidir. KARAC ER H DAT K K ST N N MORFOLOJ S Echinococcus granulosus (cysticus) larvas n n insan karaci erinde oluflturdu- u hidatik kistin yap s, seçilecek cerrahi yöntem aç s ndan da önemlidir. Kistik yap s d fltan içe üç tabaka ihtiva eder (fiekil 1). En d flta bulunan Ektokist (Adventisya:Perikist: Kutikula) parazite karfl konak karaci erinin bir cevab olarak oluflmufl fibröz bir tabakad r ve bulafl c de ildir. Bizzat hastan n kendi dokusundan ibaret olan bu tabaka komflu karaci er dokusundan ayr lamaz. Çevre dokuda bas alt nda kalm fl,de iflik histolojik de iflimler gösteren karaci er dokusu vard r (fiekil 2). Kalsifiye de olabilen bu tabaka ancak perikistektomi ile çevre karaci er dokusuyla birlikte ç kar labilir. Birçok yöntemde oldu u gibi, b rak lmas n n sak ncas n n bulunmad çok say da müellif taraf ndan desteklenmektedir. Bu tabakan n iç yüzünde parazite ait olan endokist iki tabaka halinde bulunur ve bulafl c d r. Endokistin d fl tabakas laminer membran olup adventisyadan kolayl kla ayr l r. Bu membran n iç yüzünde germinatif membran vard r. Bu tabakadan da k z veziküller ve skoleksler geliflir. Kist içinde bulafl c olan berrak kist s v s bulunur (Kaya suyu: eau de roche). Anafilaktik özellikleri de olan bu elementlerin ameliyat s ras nda etrafa bulaflmamas için titizlikle önlemler al nmas gerekir. Ektokist (Adventisya, Kutikula) Endokist (Laminer ve germinatif membran Skoleks K z veziküller Kist s v s (Kaya suyu, eau de roche) fiekil 1. Karaci erdeki hidatik kistin morfolojisi (Göksoy ve Düren, Chirurg ) 306

3 Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi fiekil 2. Perikistik karaci er dokusundaki histolojik de ifliklikler: çten d fla kal nlaflm fl fibrotik doku, fibrotik proliferasyon, karaci erde portal zonda nonspesifik iltihap hücreleri, sinusoidlerde geniflleme (Göksoy ve ark., 1993) Kist karaci erde ço unlukla univeziküler yerleflir. %25 civar nda multiveziküler olabilir. Olgular n %75-80 i sa lobta,%15-20 si sol lobta veya her iki lobta yerleflir. CERRAH TEDAV N N ESASLARI Cerrahi tedavinin belli bafll amaçlar flunlard r: 1. Di er organlarda lezyona yol açmamak için parazitin öldürülmesi; 2. Karaci erden bulafl c kistik elemanlar n uzaklaflt r lmas ; 3. Karaci erdeki giriflimle boflalt lan kistik bofllu un de iflik yöntemlerle kapat larak komplikasyonlar n önüne geçilmesi; 4. Postoperatif nükslerin veya lokal ve bilier komplikasyonlar n önlenmesi. Yüzy l aflk n süredir de iflik cerrahi yöntemlerin uyguland karaci er hidatik kistinde günümüzde de çok de iflik giriflimler tercih edilmektedir. Karaci er hidatik kistinin ideal ve tek bir cerrahi tedavi yöntemi yoktur. Kistin özelliklerine, lokalizasyonuna, primer veya nüks olufluna göre bir yöntem seçilir. Tercih edilecek yöntemin esas özellikleri flunlar olmal d r: Kolay ve çabuk yap lmal d r. Mümkün oldu u kadar kanamaya yol açmamal d r. En az postoperatif komplikasyon riski bulunmal d r. Hastanede yat fl süresi k sa olmal d r. Postoperatif nükse sebep olmamal d r. 307

4 Ertu rul Göksoy CERRAH TEDAV YÖNTEMLER Karaci er hidatik kistinde uygulanan cerrahi yöntemler günümüzde pek tatbik alan kalmam fl marsupializasyon gibi operatif -konservatif yöntemlerden karaci er rezeksiyonu, hatta karaci er transplantasyonuna kadar genifl bir yelpaze içerirler. Tablo 2 de karaci er hidatik kistinde uygulanan cerrahi yöntemler gösterilmifltir. Operatif-konservatif yöntemlerde kist elementleri boflalt ld ktan sonra (evakuasyon), rezidüel kavitenin drenaj, küçültülmesi, doldurulmas veya kapat lmas söz konusudur. Rezeksiyon yönteminde ise kistik kavitenin yok edilmesi, çevresindeki adventisya ile birlikte ç kar lmas veya bulundu u lob veya segmentle beraber rezeksiyonu gerçeklefltirilir. Tablo 2. Karaci er hidatik kistinde uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri Operatif Rezeksiyon Di er konservatif yöntemleri uygulamalar yöntemler Marsupializasyon Perikistektomi Laparoskopik Primer sütür (Total kistektomi) yöntemler (Kapsülorafi) (Operatif - konservatif Kapitonaj Karaci er rezeksiyonu ve rezeksiyon ifllemleri) ( nternal obliterasyon) (Atipik veya standart ntrofleksiyon - rezeksiyon) nternal plikasyon Parsiyel kistektomi Eksternal drenaj Omentoplasti Multipl yerleflimli baz olgularda de iflik yöntemler ayn anda tatbik edilebilir: Solda lateral segmentdeki kist için rezeksiyon, sa daki kist için operatif, konservatif giriflim gibi. Laparoskopik giriflimlerde konvansiyonel yap lan hem operatif-konservatif, hem de rezeksiyon yöntemleri uygulanabilir. Preoperatif Haz rl k Hidatik kistli hastalarda kist elementlerinin ve s v s n n özelli inden dolay anafilaksi tehlikesi daima hat rlanmal, gerekli önlemler al nmal d r. Özellikle allerjik döküntüsü mevcut hastalarda daha da titiz davran lmal d r. Uygulanacak yönteme göre de ilave tebdirler al n r; rezeksiyonlarda plasma geniflleticiler, kan ürünleri v.b. 308

5 Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi Preoperatif 1 hafta kadar önce bafllanan albendazol (günde 10 mg/kg, iki doz halinde), postoperatif dönemde özellikle rüptüre veya çok say da kist olmas halinde birkaç ay süreyle (1, 3 veya 6 ay) devam ettirilir. Skolisid Seçimi Özellikle konvansiyonel veya laparoskopik operatif-konservatif yöntemlerle tedavide tart flmal, fakat herfleye ra men vazgeçilemeyen bir ögedir. Kist içine enjekte edilen veya kistin etraf na bulaflmay önlemek amac yla kompreslerle uygulanan skolisid maddeler deneysel ortamda tam etkili iken,klinik olarak etkileri hâlâ tart fl lmaktad r. Akut toksisite,safra yollar nda sklerozan kolanjit gibi tehlike yaratanlar art k kullan lmamaktad r (özellikle formalin). %10 veya %20 konsantrasyonlarda hipertonik sodyum klorür, %0.5 lik gümüfl nitrat, %10 luk povidon iyot, %0.5 lik setrimid, %50 lik Eusol (%0,16 l k sodyum hipoklorit) s k kullan lan skolisid s v lard r. En önemli nokta kist içindeki bas nc düflürmek amac yla aspirasyon yap ld nda safra yollar na rüptürü düflündüren safral -sar boyanma görüldü- ünde, en az zararl s tercih edilmeli veya skolisid kullan m ndan kaç n lmal - d r. Operatif-Konservatif Yöntemler Ensizyon: Kistin karaci erdeki lokalizasyonuna,büyüklü üne ve say s na göre de iflir. Bilgisayarl tomografi (BT) tan yan nda lokalizasyonda ve cerrahi yöntemin seçiminde önemlidir (fiekil 3). Kural olarak abdominal girifl yolu tercih edilir. Kistin boflalt lmas (Evakuasyon): Kistin rüptür tehlikesine karfl çevresi de iflik yöntemlerle koruma alt na al n r. Öncelikle kist içi bas nç azalt lmal d r. Bilahare skolisidal s v lar verilir. Ponksiyonda safral s v tesbitinde skolisidal s - v irrigasyonu yap lmamal d r y l ndan beri uygulad m z laparoskopik trokarla ponksiyon, aspirasyon,bilahare irrigasyon güvenilir ve etkili bir yöntemdir (fiekil 4). Daha sonra kist cidar aç l p içindeki kist elemanlar, yani membranlar ve s v boflalt l r. Boflalt lan kavitenin duvarlar incelenir,safra yollar yla ifltirak olup olmad araflt r l r. Safra fistülü orifisi varsa ve küçükse sütüre edilebilir. Bilahare kaviteyi küçülten veya oblitere eden ifllemlerden biri uygulan r. Marsupializasyon: Çok eski bir yöntemdir. Çok nadir haller d fl nda endikasyonu yoktur. Kist cidar n n kar n duvar na dikilmesi fleklindeki bu yöntemde hastanede kal fl süresi uzundur, kötü nedbe b rak r. Özellikle infekte ve karaci er absesine yolaçm fl kar n duvar na yak n kistlerde, durumu a r hastalarda uygulanabilir (fiekil 5). Primer sütür (Kapsülorafi): Safra yollar yla ifltiraki bulunmayan, komplikasyonsuz küçük kistlerde uygulan r. Baz cerrahlar kaviteyi fizyolojik serumla doldurmaktad rlar. 309

6 Ertu rul Göksoy fiekil 3. Sa lobda yerleflmifl karaci er hidatik kistinin BT görünümü fiekil 4. Hidatik kistin laparoskopik trokarla ponksiyonu, aspirasyonu ve irrigasyonu (Göksoy ve Kapan, 2001) fiekil 5. Marsupializasyon (Çizim M. Ertem) 310

7 Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi Kapitonaj ( nternal obliterasyon): Kavite dibinden bafllanarak kese a z veya matress sütürlerle kademe kademe oblitere edilir. Komflu büyük damarlar n veya safra yollar n n iatrojenik yaralanma tehlikesi vard r. Derinde yerleflmifl, dev kistlerde endikasyonu vard r. Omentoplasti ilavesiyle tam kapat lamam fl kavitenin obliterasyonuna yard mc olunur. ntrofleksiyon-internal plikasyon: Kavite içi sorunu olmayan kistlerde kavite, rulo fleklinde haz rlanan kist cidar yla doldurulur (fiekil 6). nternal plikasyon da benzer bir yöntemdir; eksternal kollapsla kavite daralt l r. Her iki yöntemde de omentoplasti eklenebilir. Karaci erin periferisinde yerleflen büyük kistlerde uygulanabilir. fiekil 6. Karaci er sa lobunda yap lan introfleksiyon tekni i (Göksoy ve Düren, 2000) Parsiyel kistektomi: Yüzeyel kistlerde, kist duvar ndaki karaci er dokusunun az veya hiç olmad durumlarda serbest kenar k smen eksize edilir; kavite küçüldükten sonra serbest kenar devaml dikifllerle dikilir. Kavite aç k veya kapal halde drene edilir. Omentoplasti tamamlay c olarak kullan l r. Eksternal drenaj: Komplikasyonsuz, infekte olmayan kistlerde kaviteye dren konur, kar n d fl na al n p,kavite kapat l r. Endikasyonlar s n rl d r. Omentoplasti (Omentopeksi):Kist kavitesini omentumla doldurarak kapatmak amac yla tek bafl na veya baflka yöntemlere ilave olarak kullan l r. Omentumun emilim gücü gibi avantajlar nedeniyle son y llarda tercih edilen bir yöntemdir (Tablo 3). Kist elementlerinin evakuasyonundan sonra (endokistektomi), omentum majus dan bir bölüm haz rlan r ve kaviteye doldurulur (fiekil 7). Perikistektomi, karaci er rezeksiyonu gibi rezeksiyon yöntemlerinin güçlü ü ve komplikasyonlar na karfl l k olarak özellikle Türk ve Yunanl cerrah- 311

8 Ertu rul Göksoy Tablo 3. Omentoplasti yönteminin avantajlar 1. Kavite duvar ndan s zan s v absorbe edilir, uzun süreli drenaj azalt r. 2. Kavite duvar nda bulunan küçük safra kanallar ndaki t kaçlar n aç lmas yla olabilecek s z nt lar n drenaj n sa lar. 3. Büyük bir bofllu u doldurarak kavite içi infeksiyon ve abse oluflumunu en aza indirir. 4. Hemostatik özelli iyle iyileflmeyi h zland r r. 5. Postoperatif komplikasyonlar azaltarak hastanede yat fl süresini k salt r. fiekil 7. Omentoplasti ile kist kavitesinin doldurulmas (Çizim M. Ertem) lar taraf ndan tercih edilmektedir. Yat fl süresini k salt r, kavite infeksiyonu, safra kaça gibi komplikasyonlar azalt r. Kavite cidar n n afl r kal nlaflm fl veya kalsifiye oldu u durumlarda etkili de ildir; karaci erin kaviteyi daralt - c d fl bask s yeterli olamaz. Rezeksiyon Yöntemleri Bu yöntemlerde karaci erde kistin bulundu u lobun veya segmentin atipik, transparenkimatöz veya standart yöntemlerle ç kar lmas veya perikistik dokular n kist ile birlikte eksizyonu (perikistektomi, kistoperikistektomi) söz konusudur. Kist kavitesinde infeksiyon riskini, eksojen geliflimi ve nüksü engelledi i, hastanede yat fl süresini k saltt savlar yla özellikle talyan cerrahlar taraf ndan uygulanmaktad r. Selim bir hastal k nedeniyle böyle a r ve bir tecrübe isteyen giriflime gerek olmad konusu daha yayg nd r. Perikistektomi: Kist kapsam (endokist: germinal ve laminer membranlar, skoleksler ve kist s v s ) boflalt ld ktan sonra (endokistektomi), karaci erin biz- 312

9 Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi zat kendisi olan adventisyan n perikistik karaci er dokusuyla birlikte ç kar lmas d r (Total kistektomi). Kan kayb n azalt c porta hepatis klempaj (Pringle manevras ) gerekli olabilir. Yüzeyel, kalsifiye ve damar-safra yolu yaralanmas na yol açmayacak büyük kistlerde endikasyon vard r (fiekil 8). fiekil 8. Perikistektomi tekni i Karaci er rezeksiyonu: Bir loba veya segmente lokalize büyük veya çok say - da kistin mevcut oldu u durumlarda endikasyonu vard r. Sol lobun veya lateral segmentin rezeksiyonu daha az risk tafl r. Anatomik standart rezeksiyonlar n yan nda (lobektomi, segmentektomi), atipik veya transparenkimatöz rezeksiyon yöntemleri de tatbik edilmektedir (fiekil 9). V.cava inferior u ilgilendiren rezeksiyonlarda tehlikeli sonuçlar al nabilir. fiekil 9. Transparenkimatöz sa parsiyel hepatektomi 313

10 Ertu rul Göksoy Di er Yöntemler Laparoskopik yöntemler: Son y llarda uygulanan bu yöntemle hem operatifkonservatif, hem de rezektif ifllemler yap labilir. Baz cerrahlar, özellikle Terblanche taraf ndan tavsiye edilmeyen bu yöntemin daha çok lateral segmentektomi, perikistektomi gibi peritoneal bulaflmaya neden olmayacak giriflimlerde tercih edilmesi daha mant kl d r. Tebdirlerin al nd hallerde endikasyonlar geniflletilebilir. Karaci er transplantasyonu:a r ve tedavisi güçlük gösteren nükslerde, sklerozan kolanjit veya bilier siroz, Budd-Chiari sendromuna yol açan hidatik kistlerde spanya da bu amaçla yap lan transplantasyon olgular vard r. Postoperatif Komplikasyonlar ve Takip Kavite içi infeksiyon ve süpürasyon, safra drenaj veya safra fistülü belli bafll özel komplikasyonlard r. Postoperatif bilier drenaj: Ameliyat sonras devam eden,büyük miktarda safra drenaj oldu unda flu hususlar düflünülmelidir: Kisto-bilier genifl bir iliflkinin mevcudiyeti; Safra yollar nda iatrojenik yaralanma; Koledok kanal n n germinatif membran ve skolekslerle obstrüksiyonu. Böyle durumlarda ERCP ile kontrol, temizlik ve endoskopik sfinkterotomi yap larak koledok içi safra bas nc düflürülür ve fistülün veya ifltirakin iyileflerek kapanmas sa lan r. Postoperatif takip: Nüks geliflimi aç s ndan belirli sürelerde US, BT, gerekirse parazitin canl l aç s ndan serolojik testlerle takip yap l r. Ayr ca BT ile kist kavitesinin küçülmesi de takip edilir. Omentoplasti yap lan olgulardaki de iflim fiekil 10 da gösterilmifltir. KL N K DENEY M i.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal nda l975 ile 2000 y llar aras nda karaci er hidatik kisti nedeniyle 885 hasta ameliyat edilmifltir. Bu olgular n %9 unda (80 olgu) safra yollar na rüptür mevcut idi. Postoperatif nüks oran %5.l (45 olgu), mortalite oran %2,26 (20 olgu) d r. De iflik nedenlerden dolay (cerrah faktörü, olgunun özelli i al flkanl k v.b) en çok tercih edilen yöntemler de ifliklikler göstermifltir. Kapitonaj (%24), eksternal drenaj (%27),omentoplasti (%20) s k yap lan ameliyatlar olmufltur. Son y llarda laparoskopik giriflimler (%4) de ilave olmufltur. fiahsi kan m endikasyonlar na göre tek bafl na omentoplasti,seçilmifl olgularda perikistektomi veya karaci er rezeksiyonu (sol lob veya lateral segment lokalizasyonlarda) uygun yöntemlerdir. 314

11 Karaci er Hidatik Kistinin Cerrahi Tedavisi fiekil 10. Omentoplasti yap lm fl olgulardaki BT görünümleri (Göksoy, 1993; 2000) A. Postoperatif 6. ayda kistik kavitenin küçülmeye bafllamas ; B. 6. ayda psökistik görünüm; C. 1. y lda omentumla doldurulmufl kavitenin daralm fl görünümü; D. 2 y l sonra kavitenin kapanm fl hali; omentum kalsifiye olmufl KAYNAKLAR 1. Alican F: Karaci er Kistleri. Cerrahi Dersleri. 3 Kitap. Afa Matbaac l k, stanbul, 1996.s Aydemir, Paksoy M, Özçelik F, Mülayim M, Cebeci H: Karaci er hidatik kistinin cerrahi tedavisi (263 olgunun analizi). Ça dafl Cerrahi Derg 10:32, Ertem M, Uras C, Karahasano lu T, Ergüney S, Alemdaro lu K: Laparoscopic approach to hepatic hydatid disease. Dig Surg 15:333, Golematis,B, Delikaris P: Treatment of echinococcal cyst.ed: LM. Nyhus,.J.Boher: "Mastery of Surgery".Little Brown,Boston,1984.s Göksoy E:Karaci er Hastal klar ve Portal Hipertansiyon.Editör:S.Aybar: "Genel Cerrahi". Nobel T p Kitabevi. stanbul,1991.s Göksoy E, Kaner G, Özye in A, Kapan M, Gökdo an C: Karaci er hidatik kistlerinde perikistik dokunun skoleks ve histopatoloji yönünden incelenmesi: Kist evakuasyonu ve omentoplasti yönteminin perikistektomi yöntemi ile karfl laflt r lmas. Ça dafl Cerrahi Derg 7: , Göksoy E, Ulualp KM, Kaner G, Gökdo an C: Hepatic echinococcosis: treatment without pericystectomy. Contemporary Surg 47:83-87, Göksoy E, Düren M: Operative Therapie des Echinococcus granulosus (cysticus). Chirurg 71: 21-29, Göksoy E, Kapan M: Karaci er hidatik kistinin ponksiyon ve evakuasyonunda laparoskopik trokar kullan m. Ça dafl Cerrahi Derg 15: , Kayabafl B, Alver O, Yi itbafl R, Tortum O, Çiçek Y: Seçilmifl karaci er hidatik olgular n n tedavisinde kistektomi ve omentoplastinin de eri. Ça dafl Cerrahi Derg 5:103, Minkari T: Karaci er hidatik ve alveolar kist cerrahisinin özellikleri. Ça dafl Cerrahi Derg 2:209, Terblanche J, Kriege J.E.J: Karaci er ekinokokkozu (Çeviri: M.Sar yar). Ed: J.L. Cameron (Çeviri Editörleri: S.Ergüney, Y.Çiçek). "Current Surgical Therapy (Güncel Cerrahi Tedavi)".6.Bask. Avrupa Kitapç l k, stanbul, 2001.s