Ameliyat Sonrası Takip ve Nüks

Transkript

1 \Jrijinal wlakaleler Karaciappleer Kist Hidatiappleinde Ameliyat Sonrası Takip ve Nüks Doç. Dr. Mustafa fiah N Uz. Dr. Adem.AKÇAKAYA Vakıf Gureba Eappleitim Hastanesi i. Cerrahi Kliniapplei Kist hidatik. hijyenik artların iyi uygulanmadıappleı, hayvancılıkla uapplera an ülkelerde sık görülen tenia echinococcus granulosisin larval formunun insanda yerle mesi ile olu an paraziter bir hastalıktır. Karaciappleer ve akciappleer ba ta olmak üzere vücudun tüm organlarında yerle ebilir. Dünyanın çe itli ülkelerinde göçler ve yolculuklar nedeniyle görülebilse de Akdeniz kıyılan. Ortadoappleu. Kuzey Çin. Yeni Zelanda. Avustralya ve Baltık ülkelerinde sık görülür (1,2). Primer ta ıyıcılar köpek ve kurttur. Ara konak ise insan, koyun, sıappleır ve geyik gibi canlılardır. nsanlarda hastalık sıklıkla feçesle bula mı yumurtaların gastrointestinal yolla alınması ve buradan portal sisteme katılarak karaciappleere yerle mesi ile olu ur. Karaciappleere yerle en embriyonun kist formunu alması, kistin büyüyerek karaciappleer kapsülünü germesi sonucu aapplen olu ur. Ayrıca parazitin kendine baapplelı olu an reaksiyonlar ya da kistin lokalizasyonuna baapplelı bası veya safra yollarına açılması sonucu sarılık olu abilir. Rüptür ve sekonder enfeksiyon diappleer sık görülen komplikasyonlardır (3). Günümüzde tedavide mebendazol ve albendazol gibi ilaçlar ve uygun olgularda görüntüleme e liappleinde perkutan drenaj teknikleri kullanılsa da asıl tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi tedavide birinin diappleerine kar ı üstünlükleri olduappleu ileri sürülen birçok yöntem uygulanmaktadır. Karaciappleer hidatik kisti tedavisinde kar ıla ılan komplikasyonlar ve nüks sorunu güncelliappleini korumaktadır. Seçilen cerrahi yönteme baapplelı deapplei mekle birlikte geli en postoperatif komplikasyonları erken ve geç olarak iki ba lık altında toplamak mümkündür (Tablo 1). >n D R M/ıiMMU-Agunos 2001

2 Orijinal A4ukulele Tablo 1. Karaciappleer kist hidatiginde geli en komplikasyonlar A) Erken komplikasyonlar Kanama Safra fistülü Safra yolları yaralanmaları Anaflaktik ok - Diappleerleri B) Geç Komplikasyonlar Enfeksiyon Safra fistülü - Nüks A) Erken Postoperatif Komplikasyonlar - Kanama: Özellikle total kistektomi ve karaciappleer rezeksiyonu gibi radikal giri imlerden sonra görülür. Transfüzyon ile düzelmeyen vakalarda cerrahi müdahale yapılır. - Safra Fistülü: Karaciappleer hidaük kistinde safra yollanna açılma insidansı %10-12'dir. Giri- im esnasında gözden kaçan baapplelantılı safra kanalı ve kist içi basman dü mesi ile kist po- una safra sızabilir. Radikal yöntemlerle tedavi edilmi vakalardan sonra da görülebilir. Bazı vakalarda fistül bir süre sonra kapanabilir. - Safra Yollarının Yaralanması: Hilusa yakın lokalize olmu hidaük kist vakalarına müdahale esnasında olu abilir. Ameliyat esnasında fark edilirse uygun tedavi seçilir. - Anaflaktik fiok Ameliyat esnasında hidaük sıvının periton bo luappleuna açık vasküler olu- umlara akması ile olu ur. Genel anestezi almı hastada ameliyatta ani geli en hipotansiyon, ta ikardi ve ciltte yaygın kızarıklık ile farkedilir. - Diappleerleri Sebebi izah edilemeyen ate ler, pulmoner enfeksiyonlar, evisserasyon. kolanjit, septisemi, allerjik döküntü ve ka ıntilar. B) Geç Komplikasyonlar - Enfeksiyon: geç dönemde olu an enfeksiyon özellikle ileri evre kisüerde drenajsız kapatılmı olgularda olu ur. Literatürde enfeksiyon oranını %1'den %43'lere kadar deapplei en oranda görmekteyiz (1.4.5, , ) (Tablo 2). Bunun nedeni uygulanan metodlardaki farklı- Tablo 2. Karaciappleer kist hidatiklerinde postoperatif dönemde görülen enfeksiyon oranları Yazar Vaka Sayısı Enfeksiyon Görülen Vaka Sayısı % Tireli Savek Bostanoglu Sovubal Ataseven Buapplera Kaynaroglu Memeo ( talya) Paunescu (Romanya) Milicevic (Yugoslavya) Elhamal (Libya) Lygdakis (Yunanistan) ıoo in (1( D R MAlMMUZ-AgUSTO*

3 il Makaleler lıkiardır. Örneapplein Sayek'te (5) görülen %43'lük oranın nedeni çalı maya marsüpializasyonlann dahil edilmesi. Ataseven'in (1) çalı masında ise introfleksiyon metodunun uygulanmasıdır. Yurt dı ındaki çe itli ülkelerden aldıappleımız örneklerde ise bu oranın %7.6 ile %34 arasında deapplei mekte olduappleunu gördük. - Safra Fıstülü: Safra yollannda basınç 15 cm, canlılıappleını kaybetmemi karaciappleer kist hidatiappleinde kist içi basıncı cm- H 2 0'dur. Kist bo luappleuna safra yolu açılması halinde safra, tedaviden sonra basıncın daha dü ük olduappleu kavite tarafına akar. Karaciappleer kist hidatiklerinin %10-12'sinde kist kavitesi ile safra yollarının i tirak gösterdiapplei kabul ediliyor. Ancak literatürde bu oran % 0-16 arasında deapplei mektedir (Tablo 3) ( ). Uygulanan cerrahi metod. kistin büyüklüappleü, lokalizasyonu ve sayısı, kistin enfekte veya Tablo 3. Safra yolu ile ili kili kist hidatik olguları kalsifiye olması fistül olu um ve seyrini etkilemektedir. Kist kavitesi introfleksiyon. kapitonaj omentoplasti gibi yöntemlerle kapatıldıappleında fistül olu ma oranı %2'lere dü erken eksternal drenaj yöntemlerinde bu oranın çok fazla olduappleu bildirilmektedir ( ). Ameliyat sonrası eksternal fistüller spontan olarak kapanabilir. Kapanmayan vakalarda bizim de kliniappleimizde ba anyla uyguladıappleımız endoskopik sfinkterotomi tercih edilen bir yöntem olmalıdır. ERCP bir yandan kistin safra yolu ile ili kisini gösterirken öte yandan safra yolları içindeki hidatid materyalin temizlenmesi ve ameliyat sonrası geli ebilecek komplikasyonlara (safra fıstülü) kar ı tedavi amacıyla da kullanılmaktadır. Nüks Kist hidatikde nüks en önemli problemlerden biridir. Nüks olasılıappleının yüksek olması bazı Yazar Olgu Kist açılmı safra yolu görülen olgular % Tireli Sayek Bostanoapplelu Soyubal Ataseven Buapplera Kaynaroapplelu Bükey fien Memeo Paunescu Milicevic Elhamal Lygdakis 143 isi s D R M/ıiMMi J- «.IA«* 2001

4 il Makaleler Tablo 4. Karaciappleer kist hidatikte görülen nüks oranları Yazar Olgu Nüks Çakmakçı Bostanoapplelu fien Budak Kozak Memeo Stancescu Milicevic Elhamal Lygdakis Mottaghian ve Saidi öl) 39 1(11, li i O 53 2ıı yazarların hidatidozu selim bir hastalık olarak kabul etmemelerine dahi yol açmı tır. Bu nedenle tedavide nüksün önlenmesi tercih edilen yöntemin en önemli amaçlanndan biri olmalıdır. Eappleer nüks olu mu sa erken tanı yeni lezyonun tedavisini kolayla tırmaktadır. Literatürde nüks oranı olgulann özellikleri ve uygulanan cerrahi tekniapplee göre % 0-30 gibi geni bir yelpazede deapplei mektedir ( ,18.19, ,30) (Tablo 4). Nükse Etki Eden Faktörler Mottaghian ve Saidi 106 vakalık nüksleri incelediapplei çalı mada nükse etki eden konakçıya ve parazite ait faktörler olduappleunu belirtmi lerdir (21). Karaciappleer kist hidatiappleinde nükse etki eden faktörler a aappleıdaki ekilde sınıflandırılabilir (Tablo 5). Konakçıya Ait Faktörler Ya : Deneysel bir çalı mada Schvvabe 40 günlük farelere enjekte edilen canlı skolekslerin intraperitoneal geli irken, eri kin farelerin nisbi direnç gösterdiappleini tespit etmi tir. Klinik çalı malar göstermi tir ki. çocuklarda kist hidatik eri kinlerden daha hızlı geli mektedir (21). Parazitle Temas Eden Doku: Mukozal yüzeyler larvanın yerle mesine nisbi direnç gösterirken, serozal yüzeyler periton, plevra, insizyon yerleri ise skolekslerin yerle mesi için daha elveri lidir. Parazite Ait Faktörler Kontaminasyona neden olan sıvıdaki total skoleks sayısı önemlidir. Tablo 5. Kist hidatikte nükse etki eden faktörler Konakçıya ait faktörler -Ya - Parazitle temas eden doku Parazite ait faktörler Uygulanan cerrahi teknik Cerrahın beceri ve deneyimi Peroperatuar skolosidal ajanlann kullanımı Kistin sayı. lokalizasyon ve evresi Uygulanan Cerrahi Teknik Magistrelli drenaj, omentoplasti. kapitonaj ve introfleksiyon gibi konservatif yöntemlerle lokal nüks oranını %16 olarak bulurken, perikistektomi. karaciappleer rezeksiyonu gibi radikal D R M/IIMMU/-ACUM(» 2001 t i

5 il Makulele Karavias özellikle komplike vakalarda uygulanan konservatif cerrahide nükse oranının %30'lara vardıappleını bildirmektedir (23). Mottaghian ve Saidi basit enükleasyonun nüksü önleme yönünden ideal olduappleunu belirtmektedirler (21). Budak 77 vakalık erken nüks takibi yaptıappleı bir ara tırmada uygulanan 38 unroofing giri- iminde 6 vakada (%15.8), introfleksiyon uygulanan 28 vakadan 3'ünde (%10.7) nüks görürken, kistoperikistektomi yapılan 5 vaka, omentoplasti yapılan 3 vaka ve kapitonaj yapılan 3 vakada nüks görmediklerini bildirmektedir (18). Perikistektomi ve karaciappleer rezeksiyonu yapılan vakalarda nüksün azalmasına saçılmanın olmamasının yanında perikistten karaciappleer parankimine doappleru büyüyebilen "ekzofitik" kistlerin de çıkanlabilmesinin de önemli katkısı olmaktadır. Cerrahın Beceri ve Deneyimi Ameliyatta tüm kistlerin eksplorasyonu. uygun cerrahi yöntemin seçimi cerrahın tecrübe ve deneyimine baapplelıdır. Peroperatuar Skolosidal Ajanların Kullanımı Operasyonda kist içeriappleinin inaküvasyonu ve kontaminasyonun önlenmesini saapplelar. Kistin Sayı, Lokalizasyon ve Evresi Multipl kistlerde rekürrensin fazla olduappleu tespit edilmi tir. Yine hidatik kumun gözüktüappleü kistlerde nüks ihtimali fazladır. Çünkü 1 cm 3 'lük hidatik kumlu kist sıvısında skoleks bulunduappleu tespit edilmi tir. Bazı yazarlar kist büyüklüappleünün nükse etkili olduappleunu söylerken Saidi bu parametrenin nükse etkili olmadıappleını savunmaktadır. Perkütan drenaj gibi günümüzde hidatik kist tedavisinde uygulanan giri imsel yöntemlerin geç sonuçlannın bu konuda önemli katkısı olacaktır. Nüks Takibinde Metodoloji Erken dönemde nüks tanısı konulabilmesi hastalann postoperatuar yakın izlenmesi ve incelenmesi ile mümkündür. Bu amaçla serolojik testler ve görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Serolojik Testler Primer hastalıappleın tanısı için indirekt hemaglütinasyon testi ( HA). ELISA gibi duyarlılıappleı yüksek olan testler tercih edilirken ameliyat sonrası ve kemoterapi sonrası takip için sebat eden antijenik stimulasyon yokluappleunda çabuk negatifle en KFT ve IEP gibi serolojik testler tercih edilmektedir. Serolojik testler ile takipte en az iki. tercihen üç ayrı testin birlikte kullanılması önerilmektedir (Tablo 6). Kompleman Fiksasyon Testi (KFT) 1906'da ilk defa Ghedini tarafından kullanılan test 1908'de Weinberg tarafından geli tirilmi tir. Tespit edilen antikorlann çoappleu IgM özelliappleindedir. Bu nedenle genelde yeni geçirilmi veya geçirilmekte olan enfeksiyonu gösterdiappleinden özellikle nüks hidatik kist vakalarının tanı ve takibinde faydalıdır. Testin özgüllüappleü "1)36-93 arasında deapplei mekte olup ortalama W>70 kabul edilmektedir. Primer enfeksiyonda duyarlılıappleı %7ft80 iken nüks olgularda %97'dir. Ameliyat sonrası dönemde nüks tespit edilemeyen vakalarda KFT'nın birinci yılda pozitifliapplei %6'dır. Ameliyat öncesi ve sonrası erken dönemde pozitif olan KFT titrelerinin reenfeksiyon ve persistan enfeksiyon yokluappleunda hızla dü tüappleü gözlemlenmi tir. KFT. ucuz ve kolay uygulanabilir olması, yüksek miktarda antijen gerektirmemesi ve cerrahi ifa sonrası en erken negatifle en test olması nedeni ile özellikle ameliyat sonrası takipte tercih edilmektedir. Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) Olu an antijen-antikor kompleksi üzerine enzimle i aretli (anti-igg) antikorları ilave edilip i-' D R M fnwn /-u ı w» 2001

6 û Makulde Tablo 6. Kist hidatikte nüks takibinde serolojik testlerin spesifıte. sensitivite ve negatifle me süreleri Testin Adı Spesifite Sensitivite Nükslerde Negatifle me Duyarlılıappleı Süresi KFT ELISA lanti-ige) IHA IEP (-70) av 2 yıl 7 yıl 2 yıl sonuçlar spektrofotometrik olarak okunur. Diappleer serolojik testlere üstünlüappleü çok dü ük miktarda antijen gerektirmesi ve çok hızlı yapılabilmesidir. Testin özgüllüappleü %. duyarlılıappleı %94'dür. Ba anlı cerrahi tedaviden sonra özellikle anti-ige kiti kullanılan hastalarda titrelerin iki yıl içinde negatifle tigi saptanmı tır. Ameliyat sonrası takipte kullanılabilir, nükste duyarlılıappleı %'dür. Yalnız geç negatiflesin tndirekt Hemaglütinasyon Testi (IHA) Kaya suyu ve germinatif membrana kar ı geli en IgG antikorlannın varlıappleını gösterir. 1/400 ve üzeri titreler pozitif olarak kabul edilmektedir. Özgüllüappleü %95- duyarlılıappleı %85'dir. IgG tipi antikorlann serumda cerrahi ife sonrası uzun süre ölçülebilir düzeyde bulunabilmesi IHA testinin postoperatif takip amacıyla kullanımını sınırlamaktadır. Etkili cerrahi tedavi sonrası negatifle mesi için gerekli süre 7 yıla kadar çıkabilmektedir. mmun Elektroforez (IEP) Hasta serumu ile hidatid antijenleri arasında olu an presipitasyonun tespiti esasına dayanır. Olu an "Ark 5" adlı presipitasyon bandının hidatidoz için spesifik olduappleu saptanmı tır. "Ark 5" bandının belirgin olmadıappleı durumlarda IEP testi özgül deappleildir. Uygulamada özel malzeme gerektirmesi, uzun sürmesi, yüksek miktarda antijen ve serum gerektirmesi ba lıca dezavantajlandır. IEP testinde ark 5 bandının %20 vakada olu maması, testin dü- ük miktardaki spesifik "Ark 5 antijeni" antikorlannı saptayamadıappleını gösterir. Çift diffüzyon ark 5 testi bu açıdan daha spesifiktir. Özgüllüappleü %91.1 duyarlılıappleı primer hastalıkta %55-65 olup persistan enfeksiyon veya «enfeksiyonda artmaktadır. Ameliyat öncesi seronegatif olan vakaların bir kısmı postoperatif seropozitif olabilir. Geçirilen ba arılı cerrahi giri im sonrası titrasyon iki yıl içinde azalarak negatifle mektedir. Ameliyat sonrası dönemde KFT'den sonra en çabuk negatifle en testtir. Görüntüleme Yöntemleri Ultrasonografi (US) Ultrasonografi karaciappleer kist hidatiappleinin tanısı ve postoperatuar takibinde en yararlı yöntemlerden biridir. Duyarlılıappleı %95-. özgüllüappleü ise % oranındadır. Cerrahi tedaviden sonra karaciappleerin ultrasonografık görünümü kan ıktır. Bu nedenle bazen olayın nüks kist hidatik mi yoksa eski operasyonun yaptıappleı deapplei iklik mi olduappleunu belirlemek zorla maktadır. Öpere kist yerinde kavitenin tam olarak ortadan kaldınlmaması sonucu ortaya çıkan rezidüel kavite. sıvı birikimi, nüks kist hidatigi taklit edilebilir. Bu durum özellikle büyük kistlerin çıkarılmasını takiben ortaya çıkar. Yi- D R M/HMMiv-*r.ı STOV

7 il Makulde ne omentoplasti dı a drenaj, kapitonaj, introfleksiyon gibi yöntemlerden sonra kavite tam olarak oblitere edilemezse ameliyat sonrası ultrasonografi görünümü yanlı yorumlara neden olabilir. US'den kesin nüks dü ündüren bulgular iyi sınırlı membran ayn ması. septasyonlar gösteren ve kız veziküller içeren kistik kavitedir. Little ve arkada ları US'yi postoperatif dönemde 6 aylık aralıklarla uygulamı lar ve nüks olarak, orijinal kist lokalizasyonu dı ında saptanan kistleri kabul etmi lerdir. Büyüklüappleünde deapplei iklik olmayan ve kız vezikül içermediapplei saptanan kistik görünümleri nüks olarak dü ünmemi lerdir (24). Beggs ve arkada ları postoperatif dönemde karaciappleerin ultrasonografık görünümünün rezidüel kavitenin kapatılmasının hangi yöntemle yapıldıappleına baapplelı olduappleunu belirtmi ler ve kapitonaj uygulananlarda kistik hipoekoik veya ekojenik. omentoplasti yapılanlarda hiperekojen göründüappleünü ve distal gölgelenme olmadıappleını, drenaj uygulanan kavitelerin ise olu an granülasyon dokusuna baapplelı olarak ekojenik göründüappleünü bildirmi lerdir (25). lonescu ve arkada ları karaciappleer kist hidatikli 26 hastayı cerrahi tedavi sonrası ve 12. aylarda US ile izlemi ler ve postoperatif 1. ayda tüm olgularda rezidüel kaviteyi kistik olarak görüntülemi lerdir. Nüks dı ında rezidüel kavitenin büyük çoappleunluappleunun 12. ayda tamamen kaybolduappleunu bildirmi lerdir (26). Bu da göstermektedir ki US'de takip aralıappleı önemlidir. Bilgisayarlı Tomografi IBT) BT kist hidatik tanı ve takibinde en güvenilir yöntemlerdendir. Kist sayısı ve lokalizasyonunu belirlemede US'den daha duyarlı olu u, radyologa baappleımlı olmaması ve dolayısı ile takipte daha objektif olması, gaz ve kemik dolayısıyla iyi izlenememe gibi olumsuzlukları ta- ımaması ba lıca avantajlarıdır. Karaciappleerde US ile nüks açısından üpheli olarak deappleerlendirilen ameliyat bölgesindeki deapplei iklikler BT ile aydınlatılabilir. BT bu açıdan daha deappleerlidir. Ayrıca BT'nin postoperatif erken dönemde uygulanması sonraki takiplerde nüks açısından deappleerlendirmede büyük kolaylık saapplelayacaktır. BT'nin pahalı olu u ve radyasyon içermesi ba lıca dezavantajlarıdır. Yalın ve arkada ları yaptıkları bir çalı mada karaciappleer hidatik kisti cerrahi tedavisini takiben geride kalan kist bo luappleunun deappleerlendirilmesi ve yeni kist olu umunun izlenmesinde BT'nin US'den daha üstün olduappleunu tespit etmi lerdir (27). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) MR ile monoveziküler hidatik kistlerde US ve BT ile görülemeyen ve hidatik kist için karakteristik olan perikistik halo daha net bir ekilde gösterilebilmektedir. MR kist içi yapılan deappleerlendirmek için US ve BT'den daha üstündür. MR günümüzde ancak US-BT ve serolojik testlerle tanı konulamavan vakalarda kullanılmaktadır. Yaygın peritoneal hidatidozda ve komplike kist hidatiklerde kistin kom u organlarla anatomik ili kisini göstermek için BT'nin yetersiz kaldıappleı durumlarda faydalı olmaktadır (18). Perkütan Drercy Görüntüleme yöntemleri ile kesin bulgular elde edilemeyen vakalarda nüks olarak deappleerlendirme iki ekilde yapılabilir. 1- Ameliyat sonrası saptanan kistik kavite belirli aralıklarla yapılan US incelemelerde büyüyor veya ekil deapplei tiriyorsa nüks kabul edilebilir. 2- Kaviteye görüntüleme e liappleinde perkütan giri im yapılır, alınan materyalde kist elemanları ara tırılır. Kaviteye yerle tirilen kateter ile hem tanı. hem tedavi uygulanabilir. Medikal Tedavide Tıp laç tedavisi gören hastalarda kistlerin tedaviye cevabını serolojik testlerle izlemek güveni- 14 D K U ı /...,ı,,. 2001

8 d Mükülele lir olmamaktadır. Serolojik testlerin tedavi olduktan sonra senelerce pozitif kalabilmesi bunu zorla tırmaktadır. Titrasyon farkı da özellikle ilk 6 ayda faydalı olmamaktadır. Hatta bazen yükselebilmektedir. Erken dönemde negatifle en serolojik testlerin (KFT gibi) kullanılması bu açıdan faydalıdır. US ve BT'de kist boyutunun küçülmesi veya kaybolması, kız veziküllerin kaybolması, kistin deforme olması (membran ayrı ması), septalann kaybolması duvar kalınla ması ve kalsifikasyonu. kist çevresinde halo olu umu ve anekoik bir kistin hiperekoik hale gelmesi ilaçların tedavi edici özelliklerine baapplelıdır. BT incelenmesinde kist sıvısı yoappleunluappleunun artması ba arılı ilaç tedavisine baapplelanmaktadır. Serolojik bulguların radyolojik görüntülerle ve hasta kliniapplei ile her zaman uyumlu olmadıappleı gözlenmi tir. Bundan dolayı tıbbi tedavi gö ren hastaların takibi en iyi ekilde radyolojik görüntüleme yöntemleri ve serolojik testlerin beraberce kullanılması ile mümkün olmaktadır. Sonuç Erken nüksün saptanması cerrahi dı ı tedaviye olanak saapplelaması nedeniyle önem arz etmektedir. Bu nedenle tüm hidatidoz vakalan ameliyat sonrası dönemde nükslerin çoappleunun 2 sene içinde ortaya çıktıappleı göz önünde bulundurularak yakın aralıklarla izlenmelidir. US takipte önceliapplee sahiptir. Serolojik testlerden KFT ve IEP testi kullanılabilir. BT'nin nüks takibinde bariz üstünlüappleü vardır. US ve BT ile tanısı kesinle tirilmeyen ku kulu vakalarda perkütan aspirasyon yapılmalıdır (Tablo 7). Tablo 7. Karaciappleer kist hidatiklerinde nüks takibinde izlenecek sıra 1. ve 3. ay i 6. ay i 12. ay US veya BT fiüphe fiüphe US+KFT -» BT -» Perkütan aspirasyon fiüphe fiüphe US+KFT.1EP - BT Perkütan aspirasyon i 24. ay US veya BT Kaynaklar 1. Atatmen.1. öwa M. Çırmıltılı X. E me R: Karaciappleer kist hidatiklerinin tıstaeisiıule intra/, lekssiyanıtn yeri. Bezmialenı ValitU' Sultan 2. Ataaeeen A. Ertekin T. (îünür. O. Çakmakçı M: 105 rakahk karaciappleer hidaıik kisti serisi ü/erine anı tırma: Bezmialenı Valide Sultan Yakıl (ııtre M Hastanesi Deryisi. I! 1X4. 11(1) VahfOureba Hastanesi Dergutt 1988, 15(2). 3 hanger B: Sıırt/iııl treatment af hyılatid im 145. disısıse af the liter. Br..1. Sııry DlRiM/nwwKZ-AGmn* 2001 IS

9 Orijinal M.akalele 4. Tireli M: Karaciappleer hidatik kisti: 148 oigurum tedavisi Çaappleda cerrahi den/isi Sayek I. Yalın R. Sonay Y: Sun/kal treatment ofhidatkt disease of the liver. Arch. Sun/ littstanoapplelu S, Kûçükpınar T: KaraciıkT kist hidatiklerinin cerrahi tedavisi. The Turkish Journal of (iastrim'tuerouh/y. 11)05. 0(1) Soyu Hil I. Boylu S: Kanuk'/er kist hidatiapplei: 101 olffu: Medico (10) Buapplent 1). Yamaner S. Bulut T: Sun/ical treatment of hydatid tlisetıse of the liter: Br. J. Sun/: Vol 79. Suppl.luneOl. 9. Kaynanx'/lu 7A'.. Oökçe (). Tanıt A. Kaduxf tu )'.: Kanicif/er kist hidatiklerinin cemthi adavisi. I' ttstd Cerrahi Den/isi 1990, 0(4) Memen V. l'annanıte ().. Altomare L.: Selecting the heel treatment for hepatic hydatklosis. Br. J. Sun/ Vol: 79. Supp June Miliçevk M. Stefanovic B. Petmvic M: Management of liver hydatid disease: Br. J. Sun/ Vol 79. Supp June Elhanud A.. Murthy U.S.: Hepatic hydatid disease in Libya. Br. J. Sun/; Yal 78. Eeltntan/ Lyyidakis A"../.: Septic cholanyitis ae a amplication of intrabilktrt/ rupture of hydatid cysts of the liver. Br. J, Clin. Practice, 1984, Bükey Y. Daren M. stan M, Ertem M: Karucif'/er hidatik kistlerimle poetoperattf'biber komplikasyonlann tedavisi Çaappleda Cerrahi Den/isi : en I). Sava an MK. Tufan T: Karaciappleer kist hidatiappleinde cerrahi tedavi Karatleniz Tıp Dert/isi (8) Pauneseu V. RagaliaS. Mateescu L: Sun/ial treatment ofpericyst in liver hydatid cysts: Br. J. Surg: Suppi GO. 17. Çakmakçı M.: Kamciappleer hidatik kistlerinde cerrahi tedavi seçimi (l'zmanhk Tezi). 1980, stanlml. 16 Budak L'.l'.: Kanıc appleer hidatik kist cerruhisinde erken nüksün arasttnlması ve önemi (l'zmanhk Tezi) stanbul. 19. Kozak O. Btıümnar 11. Yıldız M ve ark.: Karaciappleer hidatik kistlerinin ultrasonografi ve seroutjik testlerle postoperattftakibi. Klinik ve Deneysel Cerrahi Den/isi. 1995, Stancescu M. lonescu M. Petca A: Risk factors in he/xitic hydatid disease. Br. J. Surg: Sappl Mottuf/hian II.. Suit 1 i / '.; Pasto/xrat ve reccurrence ofhi/tlatid disease. Br. J. Surg: Mugistrelli P.. Masctti P.. (apple R.. et all Value of ERCP in the diagnosis and management of pre and postoperative biliary complications in hydatid discos*' of the liver, (uistmintest. Radiol ( Karuvias DD. Vagianas CE. BaultouUs et all. Improved techniyttes in the surtjical treatment ofht'imitic hydatklosis. Sur;/. Cynical Obstet: JW. 24. Little J.M.. Hollanda M.J.. Eklxry H.: Recurrence of hydatid rffoprop, World J. Surg Beggs I. The nulyology ttf hydatid disease. AJR: S4& 26. Ianescu ON, Mitrea 1\ ( ucu. 1- Dynamics of reziduul cavity after he/xitic hytlatid cyst surgery. Br.J.Surg (suppi) Yatın R. I ık O. (her A. Dülger Mi Karaeif/er hklatik kistlerinin /tost tyxttitif bilgisayarlı tomtx/rafiyle zlenmesi ve n'kürrens: I 'Instil cerrahi kongresi 88 bildiri özetleri. stanbul )1 K M I MS-1 / K.l Ml> 2001