Tinnitus Nedeni Olarak Transvers Sinüs Darlýðý ve Dilate Sigmoid Sinüs*

Transkript

1 OTOSCOPE 2005; 3:87-91 OLGU SUNUMU Nedeni Olarak Transvers Sinüs Darlýðý ve Dilate Sigmoid Sinüs* Dr. Erkhan GENÇ 1, Dr. Deniz HANCI1, Doç.Dr. Ercan KARAARSLAN2, Doç.Dr. N. Tan ERGÝN 1, Doç.Dr. Teoman DAL 1 ÖZET kulakta duyma iþlevinin saðladýðý veriler haricinde dýþ ortamdan kaynaklanmayan seslerin hissedilmesidir. Günlük yaþamý etkileyebilecek kadar yoðun ve can sýkýcý olabilir. Bu çalýþma, son 1.5 yýldýr sol kulakta pulsatile tinnitus þikayeti giderek artan kadýn hastanýn klinik bulgularý, odyolojik tetkiki, temporal kemiðin kompüterize tomografisi ve kranial magnetik rezonans anjiografi incelemesini sunarak literatürde tanýmlanmýþ vasküler kökenli tinnitus çeþitlerini ve alternatif tedavi yollarýný tartýþmaktadýr. Hastamýzýn radyolojik incelemeler sonucu dominant taraf olan soldaki transvers sinüsünde daralma ve geniþ sigmoid sinüste mastoid kemiði büyük ölçüde dolduran lateralizasyon tesbit edilmiþtir. Özellikle giderek artan þiddette olan, vestibüler bulgularýn eþlik etmediði, iþitmeyi etkileyecek kadar yoðun tinnitus vakalarýnda ileri radyolojik inceleme ile temporal kemiðin ve kafa içi damarsal yapýlarýn deðerlendirilmesi tinnitusun nedeninin bulunmasý açýsýndan önemlidir. Anahtar Kelimeler Sigmoid sinüs anevrizmasý Transvers sinüs darlýðý Key Words Sigmoid sinus dilatation Transvers sinus stenosis Transverse Sinus Stenosis and Sigmoid Sinus Dilatation is a Cause of 1 KBB Kliniði 2 Radyoloji Kliniði VKV Araþtýrma Hastanesi Niþantaþý Ýstanbul is defined as the conscious experience of a sound that originates in the head. Quality-of-life can be severely impaired by the psychological effects of tinnitus on the patient. We report a case of woman who had pulsatile tinnitus in the left ear for one and a half year. Clinical signs, audiologic evaluation, temporal bone computed tomography and cranial magnetic resonance angiography examinations were presented and discussed. After radiological examination, we obtained a stenosis in the left transverse sinus and dilatation in the left sigmoid sinus of mastoid bone. For understanding the origin of tinnitus, patients with no vestibular signs but with compromised hearing, were suggested to have advanced examination of their temporal bone and intracranial vascular structures through computed tomography and magnetic resonance imaging methods. * Mayýs 2005 tarihlari arasýnda Belek-Antalya'da yapýlan 28.Türkiye KBB ve Baþ-Boyun Cerrahisi Kongresi'nde e-poster olarak sunulmuþtur. Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 GENÇ E, HANCI D, KARAARSLAN E, ERGÝN NT, DAL T. GÝRÝÞ hastalarý rahatsýz eden ve çok çeþitli sebepleri olabilen bir þikayettir. Hastanýn ve dolaylý olarak ailesinin hayat kalitesinde tinnitus nedeniyle ciddi etkilenmeler olabilir. Bu durumda hekime düþen semptomun tedavisinde en etkin ve pratik yolu bulmaktýr. výzlama, çýnlama, týklama, seyirme ve diðer seslerle karakterize olan dýþ ortamdan uyaran olmadan kulaklarda veya kafa içerisinde duyulan 'iþitsel algý' olarak tanýmlanabilir. baþlýca iki çeþittir: para-odituar yapýlardan kaynaklananlarý, genellikle damarsal kaynaklýdýr (paragangliomalar, arteriovenöz malformasyonlar, karotid arter-kavernöz sinüs fistülleri, venöz hum) veya miyoklonik kaynaklýdýr. Ýkinci çeþit olarak sensörinöral auditor sistemden kaynaklananlar vardýr. Hastanýn hikayesine bakarak bu iki tinnitus yapan nedeninin birbirinden erkenden ayrýlmasý, tinnitus nedenini araþtýrmada izlenecek yol ve tedavisinin tamamen farklý olmasý nedeniyle önemlidir. Otolaringolojik hikaye: a hemen hemen her kulak hastalýðý neden olabilir. Özellikle iþitme kayýplarýnda, odyovestibüler semptomlarda, gürültüye maruz kalmada, kafa travmalarýnda ve kulak cerrahisi sonrasýnda tinnutusla karþýlaþýlabilir. Diðer sebepler: ateþle, kardiyovasküler hastalýklarda (hipertansiyon, kalp yetmezliði), yüksek kardiyak debili durumlarda (anemi, tirotoksikoz, gebelik vb), nörolojik hastalýklarda (multipl skleroz, nöropatiler ve alkolizm gibi) ve fiziksel hareketsizlikte de hissedilebilir. Genellikle zihinsel yorgunluk ve depresyon tinnitus nedeni olabilir. Bu nedenle hastanýn psikososyal hikayesinde yanlýz kalma, boþanma, yoksunluk, yoðunluk ve diðerleri sorgulanmalýdýr. Ýlaç hikayesi öðrenilmelidir: ilaçlar nadiren tinnitus sebebi olabilir ve tinnitusu artýrabilir, fakat salisilatlar, aminoglikozitler, kinin, lup diüretikleri ve ß-Blokörler tinnitus yapabilirler. Hasta eðer özel bir kafa veya vücut pozisyonunda tinnitusu hissediyorsa, tinnitusun kesinlikle oluþtuðu bu özel pozisyonda ve oluþtuðu tarafta kulak veya boyunun oskülte edilmesi önemlidir. Fizik muayenede baþýn pozisyonu ile tinnitusun deðiþip deðiþmediði ve boyuna baský uygulanýnca oluþan deðiþiklikler de ayrýca önemlidir. Baþýn tinnitusun olduðu taraftan diðer tarafa doðru tam olarak çevrilmesi genellikle venöz hum nedeniyle oluþan tinnitusu azaltýr. Benzer þekilde venöz kaynaklý tinnitus arteriyel kaynaklý tinnitusa nazaran basýyla daha kolay kaybolur. Serebral venöz anevrizmalar venöz malformasyonlar arasýnda geçen ve arteriovenöz malformasyonlar ile ilintili nadir yapýlardýr. 1,2,3 Yakýn zamanda Houdart ve ark. 4 pulsatil tipte tinnitusa yol açan, ve endovasküler koil oklüzyonu sonrasýnda tinnitusun kaybolduðu dural sinüs anevrizmalarý tanýmlamýþlardýr. OLGU SUNUMU Bu yazýmýzda bizler 30 yaþýnda 1.5 yýldýr sað tarafýna yattýðý zaman sol kulaðýnda þiddetlenen tinnitus þikayeti olan bayan hastayý sunduk. Hastanýn daha önce geçirilmiþ kafa travmasý hikayesi, kulak enfeksiyonu, vestibüler semptomu, otolojik cerrahi hikayesi ve sistemik hastalýklarla uyumlu olabilecek þikayetleri yoktu. Hasta þikayetlerinin 1.5 yýl önce aniden baþladýðýný, baþlangýçta hafif olan tinnitusun giderek þiddetlendiðini ve bu nedenle artýk sol kulaðýndan sað kulaðý kadar iyi iþitemediðini ifade ediyordu. Kulaðýnda týkanýklýk hissi, baþdönmesi, kulak aðrýsý, akýntýsý, seslerden rahatsýz olma veya diploakuzi tariflemiyordu. Hastanýn yapýlan fizik muayenesinde her iki dýþ kulak yolu ve timpan zarlarý normal olarak izlendi. Sol kulaðý oskülte edildiðinde sað tarafýna yattýðý zaman þiddetlenen pulsatil olarak artýp azalan ve sývý akým sesini çaðrýþtýran tinnitus sesi ayýrt edilebiliyordu. sesi sol juguler vene dýþarýdan baský uygulandýðýnda kayboluyordu. Vital bulgularýndan ateþ, nabýz ve tansiyonu normal sýnýrlar içerisindeydi. Nöro-otolojik muayenesi (Frenzel gözlüðü ile spontan nistamusun gözlenmesi, serebellar tesleri, Romberg testi, Fukuda testi, tandem yürüyüþ testi ve pozisyonel testlerinde) bir özellik yoktu. Hastanýn kan sayýmý ve biyokimyasal deðerleri de normal olarak deðerlendirildi. Yapýlan odyolojik incelemesinde sol kulakta iletim tipi iþitme azlýðý olduðu fakat timpanogramýnýn normal sýnýrlarda olduðu tesbit edildi. Konuþmayý alma eþikleri (SRT) sað ve sol kulak için sýrasýyla 15 ve 25 db olup iþitme kaybý 88

3 TÝNNÝTUS NEDENÝ OLARAK TRANSVERS SÝNÜS DARLIÐI VE DÝLATE SÝGMOÝD SÝNÜS ÞEKÝL 2. Koronal plan bilgisayarlý tomografik incelemede sol mastoid kemik içerisine girmiþ olan geniþ sigmoid sinüs beyaz ok ile iþaretlenmiþ olarak görülmektedir. ÞEKÝL 1. Hastanýn sol kulaðýnda iletim tipi iþitme azlýðý dikkati çekmektedir. Sað kulak muayenesinde iletim tipi iþitme azlýðýný açýklayacak bulgusu yoktur. Sað kulakta timpanogramý normaldir. daha çok alçak frekanslarý tutmaktaydý (Þekil 1). Daha ileri araþtýrma amacýyla hastaya 16 kanallý multidetektör bilgisayarlý tomografi ile aksiyal planda yüksek çözünülürlüklü ince kesit volümetrik temporal kemik incelemesi yapýldý, koronel ve aksiyel planda kesitler elde edildi. Tomografik incelemede solda geniþ sigmoid sinüsüne baðlý temporal kemikteki asimetrik þekillenme görüldü. Mastoid hücrelerin ve orta kulaklarýn aerasyonu normaldi (Þekil 2 ve Þekil 3). Hastanýn damarsal yapýsýndaki sorunun tinnitusa sebep olabileceðinin düþünülmesi ile birlikte kafa içerisindeki damarsal yapýlarýn araþtýrýlmasý ve olasý arteriovenöz malformasyonlarýn tesbitine yönelik olarak hastamýza magnetik rezonans (MR) anjiyografi planlandý. Önce inferior satürasyonlu arteryel sisteme yönelik kontrastsýz yüksek çözünürlüklü 3D TOF (time of flight) MR anjiografi yapýldý. Hemen sonrasýnda herbiri 6 saniye olan 3 boyutlu FISP (fast imaging steady state precision) sekansý ile sagital planda intrakranial tüm vasküler yapýlarý kapsayacak geniþlikte intravenöz kontrastlý dinamik anjiografik inceleme ile 6 fazlýk çalýþma yapýlarak substrakte arteryel ve venöz faz kesitler kesitler elde edildi (TR: 3.2 msn, TE: 2 msn, kesit kalýnlýðý: 1.5 mm). Ýnce kesit anjio tomogramlarý ve MIP (maksimum intensity projection) rekonstrükte imajlarý incelendi. Kontrastlý dinamik MR anjiografi MR venografisinde hastanýn solda dominat olan transvers sinüsünün kemikteki þekillenmeye baðlý stenotik olduðu, hemen sonrasý sigmoid sinüsün ise dilate olduðu gözlendi (Þekil 4). Hastanýn yapýlan kontrast maddeli kranial MR incelemesinde transvers sinüsü iterek daraltabilecek herhangi bir inrakranial kitlesi yoktu. Hastamýza transvers sinüse kalýcý stent konulmasý, endovasküler balon oklüzyonu sonrasýnda kalýcý koiller ile transverse sinüsün týkanmasý veya cerrahi olarak vasküler yapýnýn rerouting yapýlmasý tedavi olarak önerilmiþtir. Tüm tedavi metodlarýnýn riskleri (serebral venöz enfarkt ve buna baðlý nörolojik sekel, uzun süreli antikoagülan kullanýmý vb) anlatýlan hastanýn tedaviyi kabul etmemesi üzerine takip edilmesine karar verilmiþtir. TARTIÞMA iþitme sisteminin genel populasyonu %17 oranýda etkileyen ve yaþlýlarda %33'lere varan oranda artýþ gösteren en yaygýn þikayetidir. 5 Kulak ve çevresindeki dokulardan kaynaklanabileceði gibi iþitme yollarýndaki sinirlerden de kaynaklanabilir. Pulsatil tinnitus genellikle kendisini kalp sesiyle senkronize kafa içi bir ses olarak gösterir. Kafanýn oskültasyonunda ses duyup duymamaya göre tinnitus objektif (muayene eden tarafýndan ses duyuluyor ise) veya subjektif (ses muayene eden tarafýndan duyulmuyor ise) olarak deðerlendirilir. akut 89

4 GENÇ E, HANCI D, KARAARSLAN E, ERGÝN NT, DAL T. ÞEKÝL 3. Aksiyel plan bilgisayarlý tomografik incelemede mastoid kemik içerisine ileleyerek mastoid hücrelerin yerini alan beyaz ok ile iþaretli geniþlemiþ sigmoid sinüs görülmektedir. Sað taraf mastoid kemikte normal havalanma izlenmektedir. ÞEKÝL 4. Kontrastlý dinamik MR venografi sol ön oblik MIP rekonstrükte görüntü. Sol transvers sinüsteki darlýk beyaz ok ile iþaretlidir. Transvers sinüsün devamýnda beyaz ok ucu ile iþaretlenmiþ dilate sigmoid sinüs dikkati çekmektedir. veya 3 aydan fazla ise kronik olarak adlandýrýlýr. Spontan tinnitus yani genellikle 5 dakikadan daha fazla süren tinnitus eriþkinlerin %10'unda görülür, ve bu eriþkinlerin %0.5'inde bireyin günlük normal aktivitelerini yapmasýna engel olur. Geniþ katýlýmlý bir Ýsveç çalýþmasýnda daha yüksek oranlar bulunmuþtur; eriþkinlerin %2.4'u tinnitusun hayatlarýný engellediðini ifade etmiþtir. 1 Hastamýz biraz evvel bahsedilen kriterler göz önüne alýndýðýnda 1.5 yýldýr hayatýný etkileyen kronik tinnitus hastasý olarak deðerlendirilmiþtir. Ayrýca tinnitus vasküler ve vasküler olmayan sebeplerden kaynaklananlar olarak ikiye ayrýlabilir. 6 Pulsatil tinnitus girdaplý kan akýmýnýn yarattýðý sesin petroz kemikten kohleaya iletilmesi ile oluþur. 7 Nedenleri arasýnda benign intrakranial hipertansiyon, glomus tümörleri, aterosklerotik karotid arter hastalýklarý, dural arteriovenöz malformasyonlar, karotido-kavernöz fistüller, baþboyun bölgesindeki arteriovenöz malformasyonlar, temporal lobun vasküler tümörleri 8 ve Houdart ve ark.'nýn 4 son yýllarda ortaya koyduklarý gibi dural sigmoid sinüsün anevrizmalarý sayýlabilir. Bizim literatür taramasýndan çýkan sonuç bu olgunun transvers-sigmoid sinüs anevrizmasýna baðlý ikinci pulsatil tinnitus olgusu olmasýdýr. Anevrizmalarla ilgili diðer bir semptom Khalil ve ark.'nýn 9 bildirdikleri orta serebral arter anevrizmasýna baðlý hiperakuzidir. Hiperakuzi þikayetleri hastadaki lezyonun koil ile embolizasyonunu takiben tamamen kaybolmuþtur. Serebral venöz anevrizmalar venöz anjiomlar içerisinde yer alýr ve arteriovenöz maformasyonlar ile ilintilidir. Fakat literatürde tek baþýna venöz anevrizmalar nadir olarak rapor edilmiþtir. 1,2,3 Bu lezyonlar tesadüfi olabileceði gibi subaraknoid kanamalar ve epilepsi nöbetleri ile beraber de olabilir. 2,3 Yeterince geniþ vaka serileri olmadýðý için sinüs anevrizmalarýnda hastalara zarar vermeden bir giriþim yapýlabileceði güvencesini vermek zordur. Daha önceleri internal juguler venin oklüzyonu önerilmiþ 10, fakat bu iþlemin yetersiz klinik baþarýsý yanýnda beyinin iki boþaltýcý damarlarýndan birinin tamamen týkanmasýnýn kafa içi basýncý artýracaðý öne sürülmüþtür. Bunun yanýnda transvers-sigmoid sinüslerin arteriovenöz malformasyonlarýndan kaynaklanan pulsatil tinnitusun tedavisinde endovasküler tedavi baþarýlýdýr: Shownkeen ve ark. 8 transverse-sigmoid sinüs ile dural arterlerdeki arteriovenöz malfaroasyon nedeniyle pulsatile tinnitusu olan üç hastada sinüslerin ayrýlabilen balonla ve besleyici damarýn Histoacryl ile oklüzyonuyla baþarýlý sonuçlar aldýklarýný bildirmiþlerdir. Sorun bu iþlemlerin de internal juguler venin týkanmasýndaki riskleri içermesidir. Houdart ve ark. 4 anevrizma kesesinin transvers-sigmoig sinüsü koruyarak ayrýlabilir 90

5 TÝNNÝTUS NEDENÝ OLARAK TRANSVERS SÝNÜS DARLIÐI VE DÝLATE SÝGMOÝD SÝNÜS koiller ile embolizasyonu sonrasýnda pulsatil tinnitusun geçtiðini bildirmiþlerdir. Pulsatil tinnitus nedeni olarak bizim hastamýzda görülen transvers sinüs darlýðý ve devamýndaki sigmoid sinüsün geniþlemesi kafa içerisinde iþitme organýna çok yakýn bir yerde kan akýmýnda girdaplanmaya sebep olarak ses üretmektedir. Hasta sað tarafýna yattýðýnda yer çekimine karþý kanýn hareketlenmesinin güçleþmesi ile daralan bir alanda kanýn daha hýzlý akarak tinnitus þikayetini artýrmasý söz kunusudur. Sol kulak üzerine yatýldýðýnda ise kanýn yer çekimi etkisi ile daralmýþ olan transverse sinüs cidarlarýnýn elastikiyeti nedeniyle geniþleterek daha geniþ bir bölgeden geçmesine ve tinnitus þikayetinin azalmasýna neden olacaðý düþünülmüþtür. Ayrýca þikayetlerinin tedrici olarak son 1-5 yýl içerisinde giderek artmasý transvers sinüste oluþan darlýk sonucu hýzla akmak zorunda kalan kanýn çýkýþta sigmoid sinüs duvarlarý ve dolayýsý ile sigmoid sinüsün içerinde yer aldýðý mastoid kemikte bir remodelling sürecine yol açtýðý düþünülmüþtür. Bu düþünce radyolojik bulgularla desteklenmiþtir. SONUÇ Damarsal nedenlere baðlý hastayý günlük hayatýndan alý koyan tinnitus hastalarýnda muayene sýrasýnda hastanýn tinnitus hissettiði özel pozisyonda kafa ve kulak çevresini oskülte etmek tinnitusun objektif olduðunun belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Objektif tinnitusu olan hastalarda muhakkak odyolojik tetkik yapýlmalýdýr. Radyolojik incelemeler arasýnda yüksek rezolüsyonlu kemik penceresinde çekilecek temporal kemik tomografisi ve magnetik rezonans inceleme ile kafa içi yapýlarýn ve kafa içerisindeki ana arter ve venlerin incelenmesi tinnitusa neden olabilecek patolojilerin tesbitinde önemlidir. Günümüzde vasküler nedenlere baðlý pulsatil tinnitusun tedavisi için endovasküler olarak uygulanan koiller yardýmýyla sorunlu olan damarýn týkanmasý yoluna gidilmektedir. Ýletiþim Adresi: Dr. Erkhan Genç BV.K.V. Amerikan Hastanesi KBB Kliniði Güzelbahçe Sok. No: 20 Niþantaþý - Ýstanbul Tel: erkhangenc@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Mc Cormick WF. The patology of vascular (''arteriovenous'') malformations. J Neurosurg 1966;24: Meyer JD, Baghai P, Latchaw RE. Cerebral varix and probable venous angioma: an unusual isolated anormaly. AJNR 1983;4: Tyson GW, Jane JA, Strachan WE. Intracerebral hemorrage due to ruptured venous aneurysm. Report of two cases. J Neurosurg 1978;49: Houdart E, Chapot R, Merland JJ. Aneurysm of a dural sigmoid sinus: a novel vascular cause of pulsatile tinnitus. Ann Neurol 2000;48: Mc Fadden D : Facts, Theories and Treatments, Washington DC, 1982, National Academy Press. 6. Jackson P in the Elderly, in Hinchcliffe R (ed): Hearing and Balance in the Elderly. Edinburgh, Churchill Livingstone 1983, pp Emery DJ, Ferguson RD, Williams JS. Pulsatile tinnitus curet by angioplasty and stenting of petrous carotid artery stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;124: Shownkeen H, Yoo K, Leonetii J, et al. Endovascular treatment of transverse/sigmoid sinus dural arteriovenous malformations presenting as pulsative tinnitus. Skull Base 2001;11: Khalil S, Ogunyemi L, Osborne J. Middle cerebral artery aneurysm presenting as isolated hyperacusis. J Laryndol Otol 2002;116: Lambert PR, Cantrell RW. Objective tinnitus in association with an abnormal posterior condylar emissary vein. Am J Otol 1986;18: