MORBİD OBEZİTEDE GENEL ANESTEZİ YÖNETİMİ

Transkript

1 MORBİD OBEZİTEDE GENEL ANESTEZİ YÖNETİMİ MANAGEMENT OF GENERAL ANESTHESIA IN OBESITY Hüseyin TOMAN, Tuncer ŞİMŞEK, Hasan ŞAHİN, Hasan Ali KİRAZ Canakkale Onsekiz Mart Universitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD., Çanakkale. Özet Obezitenin artması ile orantılı olarak cerrahi müdahaleye maruz kalan obez hasta sayısı hızla artmaktadır. Obezite anatomik, fonksiyonel ve sistemik değişikliklere neden olarak hastalarda morbid durumu daha da ağırlaştırabilir, bu nedenle obez hastalar anestezi açısından yüksek riskli kabul edilir. Genel anestezi ile operasyon geçirecek obez hastalarda anestezi açısından çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Oluşabilecek bu komplikasyonların önlenmesinde donanımlı bir ekip ve takım çalışması ile birlikte preoperatif hazırlık, aspirasyon ve tromboemboli proflaksisi, monitörizasyon, anestezi indüksiyonu ve idamesinde kısa etkili ve düşük dozlarda anestezik ajanlarını tercih edilmesi, entübasyonda rampa pozisyonu ve zor havayoluna karşı ekipman hazırlığı, intraoperatif ve postoperatif atelakteziyi önlemeye yönelik ventilatör ayarları, pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) ve reküirtment uygulaması, yeterli sıvı replasmanı ve analjezi sağlanması, ekstübasyon sonrası oluşabilecek komplikasyonlar ve rezidual bloğun önlenmesi bakımında etkili ve güvenli bir anestezi uygulaması sağlar. Anahtar Kelimeler: Morbid obez, genel anestezi, anestezi yönetimi. Abstract Obese patients subjected to surgery is rapidly increasing in line with the increase of obesity in population. Obesity could aggravate morbid status due to the anatomical, functional and systemic changes in patients; therefore, obese patients are considered at high risk for anesthesia. Several anesthesia related complications could develop in obese patients undergoing surgery with general anesthesia. A well equipped crew and teamwork, optimal preoperative preparation, aspiration and thromboembolism prophylaxis, monitorization, choosing short acting and low doses of intravenous anesthetics for anesthesia induction and management, putting patient in ramp position for intubation, intraoperative and postoperative ventilator settings to prevent atelaktezia, applying PEEP and reküirtment, providing adequate fluid replacement and analgesia; would provide safer and effective anesthetic management for the prevention of residual block and anesthesia complications after extubation. Keywords: Morbid obesity, general anesthesia, anesthesia management. Giriş Obezite; adipoz doku kitlesinde artma durumudur ve klinik olarak VKİ (Vücut Kitle İndeksi) nin 30 kg/m 2 üzerinde olmasıdır [1]. Obezite özellikle gelişmiş ülkelerde son 30 yılda ekonomik gelişmeler, çevresel ve kültürel etkileşimler sonucu sedanter yaşam ve yeme alışkanlığındaki değişimler ile artış göstermektedir [2-3] e göre dünyadaki obez sayısı iki kat artarak 2008 yılında 500 milyonu bulmuştur [4-5]. Obezler hastalarda VKİ nin artışı ile korele olarak ek hastalıklar ve sağlık problemlerinde artış görülür [6]. Bu hastalarda, obezitenin diyabetes mellitus, hipertansiyon, ateroskleroz, kardiyopulmoner ve iskelet sistemi hastalıkları, kolesistit ve gastroözefageal reflü gibi gastrointestinal sistem problemleri, uyku apnesi ve çeşitli organlardaki farklı kanser türleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [7-10]. Yine obezite kendine güvenin eksikliği, dışlanmışlık duygusu, depresyon ve işsizlik gibi yaşam kalitesini düşüren sosyal problemlere neden olabilmektedir [10]. Eşlik eden bu hastalıların tedavi maliyetleri de obeziteye paralel olarak ciddi oranda yükselmektedir [11]. Herhangi bir nedenle cerrahi operasyon geçiren obez hastalarda postoperatif olabilecek komplikasyonlar hastanede kalma süresini ve dolayısıyla maliyetleri arttırmaktadır [3,12,13]. Hüseyin TOMAN Canakkale Onsekiz Mart Universitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.,Çanakkale. E-posta: huseyintoman@comu.edu.tr Makalenin gönderilme tarihi: Makalenin kabul edilme tarihi:

2 Morbit obezitede anestezi Postoperatif komplikasyonları azaltabilmek için hem cerrahi ve hem de anestezi yönetimi optimum şartlarda uygulanmalıdır. Genel anestezi ile opere olacak obez hastalarda anestezi açısından indüksiyon ve idamede kullanılan ilaç seçimi ve dozlar, entübasyon, peroperatif ventilasyon stratejisi oksijenasyon, sıvı yönetimi, ekstübasyon ve postoperatif analjezi uygulamaları ile önem arz eder [14]. Obez hastaların anestezi yönetimi, normal kilolu hastalara göre daha zordur ve takım çalışması gerektirir. Bu hastalarda obeziteye bağlı olarak kardiyovasküler, pulmoner, endokrin ve metabolik problemlere sık rastlanmaktadır [3,15]. Sistemik hastalıkların morbiditeye etkisine ek olarak kalın boyun, yüksek miktarda yağ dokusu, oral kavitenin küçük olması, küçük ağız açıklığı, diyabet ve yağ dokusundan kaynaklanan bozulmuş eklem, boyun ve baş hareketleri, nispeten kısa sternomental ve/veya tiromental mesafe nedeniyle zor havayolu gibi sorunlar eklendiğinde anestezistin iş yükü artmaktadır [3]. Obezite yukarıda geçen anatomik, fonksiyonel ve sistemik değişikliklere neden olarak hastalarda morbid durumu daha da ağırlaştırabilir, bu nedenle obez hastalar anestezi açısından yüksek riskli kabul edilir [12]. Preoperatif Hazırlık Hastalara ameliyat masasına yatmadan önce cerrahiye ve anesteziye ait komplikasyonları en aza indirebilmek ve gerekli önlemleri alabilmek için ayrıntılı preoperatif değerlendirme yapılmalıdır. Anamnezde, önceki ameliyatlarında zor entübasyon hikayesi, ameliyata bağlı komplikasyonlar, postoperatif solunum problemi ve yoğun bakım ihtiyacı gibi sorulara ek olarak, obstrüktif uyku-apne sendromu (OUAS) ve sistemik hastalıkların varlığı sorgulanmalıdır. Obez hastalarda faringeal duvarda adipoz doku miktarı ve komplians artışı sonucu olarak OUAS görülebilir, obezite ile OUAS sıklıkla ilişkilidir ve bu ilişki %40-%90 gibi büyük bir oranda sahiptir [3, 16]. Toplumdaki OUAS hastalarının büyük bir kısmı tanı almadığı dikkate alınırsa preoperatif değerlendirmede kullanılan Berlin veya STOP- BANG anketlerinden biri yapılarak OUAS varlığı mutlaka sorgulanmalıdır [17,18]. Fizik muayenede mallampati skorunun 3 ve üzeri, tiromental mesafenin 3 parmaktan kısa, kısa boyun, boyun çevresinin 40 cm den geniş olması ve servikal inmobilizasyon obez hastalarda zor etnübasyon göstergelerinden bazılarıdır [12]. Premedikasyon Obezite büyük oranda OUAS ile birliktedir. Bu durum solunum depresyonu ile desatürasyona neden olabileceğinden ameliyat öncesi dönemde opioid ve yüksek doz sedatiflerden kaçınılmalıdır 41 [19-20]. Bir selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedetomidinin OUAS lı hastalarda sedatif ve anestetik olarak kullanıldığında solunum depresyonu yapmadığı görülmüştür [20-21]. Operasyondan 30 dakika önce düşük doz intravenöz sedatifler ile premedikasyon yapılabilir [22]. Aspirasyon proflaksisi: Genel olarak obezlerde, gastroözofageal reflü insidansında artış, alt özofagus sfinkter basıncında azalma ve artan karın içi basınç aspirasyon riskini artabilir [23-24] Anestezi indüksiyon ve entübasyonundan önce histamin (H 2 ) reseptör blokeleri, metoklopramid ve sodyum sitrat aspirasyon riskini azaltmak için proflaktik kullanılabilir [3]. Tromboemboli proflaksisi Obez hastalarda hem arteriyel hemde derin venlerden kaynaklanan tromboemboli riski yüksektir [25]. Bu hastalarda miyokardiyal iskemi ve pulmoner tromboemboli ile ani ölümler görülebilmektedir [25]. Laparaskopik cerrahilerde pnömoperitonum ve trendelenburg pozisyonu, alt ekstremitede femoral venöz kan akımını azaltarak trombozise riskini daha da arttırabilir [12, 26]. Yüksek riskli hastalarda tromboemboli profilaksi protokolü ile antienbolik çorap kullanılması önerilmektedir [27]. Monitörizasyon Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra, yapılacak cerrahiye uygun mönitörizasyon gereklidir. Uygun büyüklük ve genişlikte tansiyon manşonu kullanılarak noninvaziv kan basıncı ölçümleri yapılabilir, eğer bu şağlanamıyor ya da yanış ölçümlere neden oluyorsa invaziv arteriyel basınç monitörizasyonu yapılmalıdır [28]. Ayrıca yerleştirilen arteriyal kanülden, uzayan vakalarda veya ihtiyaç duyulduğunda kan gazı takibi yapılabilir. Yeteri kadar periferik venöz yol bulunamıyorsa, santral ven kateter ile intravenöz yol sağlanmalıdır [28]. Obez hastalarda anatomik noktalardan yeteri kadar faydalanılamazsa ultarson eşliğinde santral kateter takılabilir [29]. İndüksiyon ve idame Obez hastalarda, hepatik kan akımında azalma, renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı artışı gibi dağılım hacmi değişiklikleri ile serbest dolaşan ilaç miktarında artış, ilaçların farmakokinetiğini etkileyen en önemli faktörlerdir [3]. Bu hastalarda kullanılan ilaç dozları, ilacın lipofilik olma özelliği dikkate alınarak total vücut ağırlığı (TVA), ideal vücut ağırlığı (İVA) ve yağsız vücut ağırlığına (YVA=İVA+%20) göre hesaplanması önerilmektedir [3]. Örneğin indüksiyonda; yüksek lipofilik ilaçlar, YVA veya

3 TOMAN ve ark. İVA göre kullanılırken; orta derecede lipofilik ilaçlar için dozaj % oranında arttırılarak YVA göre kullanılabilir [3]. Tiyopental lipofilik olmasına rağmen yağda birikmesi ve eliminasyon yarı ömrünün bir günden fazla sürmesi obez hastalar için dezavantajdır [30]. Propofolün yüksek lipofilik özelliklere sahip olması, etkisinin çok hızlı başlamasına ve kısa süreli olmasına neden olur [31]. Obezlerde propofol, TVA göre kullanılabilir birikimi veya etki uzamasının görülmediği yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir [31]. Propofolün indüksiyonda YVA göre idamede de TVA kullanımını önerenler olsa da [3], genel olarak indüksiyonda TVA ya idamede ise İVA ya göre verilmesini önerenlerde bulunmaktadır [32). Midazolam fizyolojik ph da yüksek lipofilik özellik gösterir ve obezlerde İVA ya göre doz ayarlanabilir [12, 33]. Lipofilik olan sentetik opioidlerden fentanil TVA ya, kısa etkili remifentanil ise İVA ya göre dozları uygulanabilir [34]. Non-depolerizan nöromusküler blokerler hidrofilik ajanlardır, bu nedenle obez hastalarda İVA ya göre kullanılmalıdır [35]. Sadece psödokolinesteraz aktivitesinin artmış olması nedeniyle süksinilkolinin obezlerde İVA ya değil de, TVA ya göre yapılması önerilmektedir [36]. Ayrıca yine non-depolerizan olan atrakuryum TVA ya göre kullanılmasını tavsiye edenler bulunmaktadır [3]. İnhalasyon anestezikleri anestezinin idamesinin en önemli ajanlarıdır ve günümüzde daha çok desfluran ve sevofluran gibi halojenli volatil anestezikler kullanılmaktadır. Desfluranın sevoflurana göre daha düşük kan gaz çözünürlüğüne sahip olması nedeniyle vücuttan daha çabuk atılır ve böylece obezlerde daha hızlı bir derlenme sağlar [32, 37]. Sonuç olarak kullanılacak ilaç dozları neye göre hesaplanırsa hesaplansın, özellikle de Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) olan hastalarda postoperatif solunum problemleri yaşanmaması için anestezik ilaçlar düşük ve uygun dozlarda kullanılmalıdır [32]. Havayolu Yönetimi ve Entübasyon Obez hastalarda havayolu yönetimi anesteziyologların en tedirgin olduğu noktalardan biri olmasına rağmen obezitenin zor etnübasyon insidansını 2 kat arttırdığı da görülmüştür [38]. Preoperatif değerlendirme kısmında değindiğimiz kadarıyla bu hastalarda zor entübasyon olabileceği gibi zor maske ventilasyonu ile de karşılaşılabilir [39]. Hipoventilasyona karşı yüksek basınçlı hiperventilasyon mideye hava kaçmasına neden olup aspirasyon riski daha da artabilir [23]. Burada preoksijenizasyondan faydalanılarak azda olsa zaman kazanılabilir. 42 Obez hastalarda ekpiratuar rezerv volüm (ERV) azaldığı için ve ERV apne esnasında primer yedek oksijen kaynağı olduğundan, preoksijenizasyonun normal kilolulara göre etkisi daha azdır [34]. Bu hastalarda preoksijenasyonun etkin olabilmesi için 25 0 baş yukarı (head-up) pozisyon veya sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulanabilir [40]. Laringoskop kullanarak da daha rahat bir entübasyon için başın altına yaklaşık 7 cm kalınlığında bir yastık yerleştirilerek rampa pozisyonu verilebilir [41]. Potansiyel zor entübasyon varlığı nedeni ile Laringeal Mask Airway ve fiberoptik bronkoskop içeren zor havayolu ekipmanı hazır bulundurulmalıdır [3]. Pozisyon: İyi bir anestezi ve cerrahi uygulama için ideal pozisyona ihtiyaç olduğu kadar hastaya zarar vermemekte önemlidir. Supin ve trendelenburg pozisyonunda intraabdomimal basınç artışı diyafragmayı proksimale itildiği için akciğer ve vena kava inferior basısı ile venöz dönüşün azalması sonucu kardiyak fonksiyonlar bozulabilir [43]. Pron pozisyonunda göz basısı ve sinir hasarı, kadınlarda meme ve erkeklerde genital bölgede basılar oluşabilir [44]. Litotomi pozisyonunda peroneal sinir hasarı, kas-iskelet yaralanmaları diğer hastalara oranla obez hastalarda daha sık görülür [45]. Bu nedenle hemodinamiyi bozmayacak uygun pozisyon verilmeli ve bası yerleri jel yastıklar ile desteklenmelidir. Ventilasyon Ayarları Obez hastalarda, pozisyon, genel anestezi, artmış pulmoner kan volümü, pnömoperitonyum ile intraabdominal basınç artışı ve obezite nedeniyle akciğer kompliansı total akciğer kapasitesi, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve ERV azalır, ayrıca hava yolu direnci artar, küçük havayollarında kapanmalar ile mikro atalektaziler meydana gelebilir [12,46]. Bu nedenle, normal tidal volüm ile ventilasyon, hava yolunun kapanması, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve intrapulmoner şantlara yol açabilir. Artmış havayolu direnci ve atalekteziler ile uzamış vakalarda hipoksi, hiperkarbi ve asidoz görülebilir. Hatta pnömoperitonyumdan absorbe edilen CO 2 ile asidoz daha da derinleşebilir [12]. Bu hastalarda daha iyi gaz değişimi için, büyük tidal volüm, yüksek solunum frekansı, 10 cmh 2 O gibi yüksek pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP), ters trendelenburg pozisyonu, recruitment ve bunların birbirleri ile olan kombinasyonları gibi çeşitli intraoperatif ventilatör stratejileri geliştirilmiştir ve her birinin farklı yönden olumlu etkileri görülmüştür [47,48]. Sarandan ve ark. [12] tidal volümü yağsız vücut

4 Morbit obezitede anestezi ağırlığına göre ml/kg solunum frekansını normokarbi sağlayacak / dk ve hemodinamiyi bozmayacak 5 cmh 2 O PEEP i tüm hastalara uygulanmıştır. Pelosi ve ark. [49] ise tidal volümü ideal vücut ağırlığına göre 6-10 ml/kg dan, PCO 2 ye göre solunum frekansında ayarlamaları yapıp, aralıklı olarak 6 sn lik cmh 2 O basıncında recuitment ve 10 cmh 2 O basınçta PEEP uygulamışlardır. Obez hastalarda 10 cmh 2 O PEEP uygulamak atelektaziyi önlediği, PaCO 2 yi düşündüğü, peroperatif ve postoperatif dönemde daha iyi oksijenasyon sağladığı yönünde çalışmalarda bulunmaktadır [33, 47]. Görüldüğü üzere intraoperatif farklı ventilasyon uygulamaları mevcuttur. ventilatöre maruz kalabilirler, bu nedenle yeteri kadar kas gücü kazanmadan ekstübasyon denememelidir [3]. Nörmüsküler bloğun geri döndürülmesi sonrası nöromusküler monitörizasyon veya klinik gözlem (yeterli kas gücü, 5 saniyeden uzun kafa kaldırma) ile ekstübasyona karar verilir [3]. Ekstübasyon hasta uyanık, periferik SpO 2 %97 üzerinde ve 30 0 lik yarı oturur pozisyonda gerçekleştirilmelidir [56]. Ekstübasyon sonrası oksijenasyon, FRC ve solunum performansını arttırmak için basınç destekli maske veya CPAP uygulanabilir [3]. Nöromusküler bolğun geri döndürülmesinde antikolinesterazlardan neostigmin kullanılır, neostigmin kullanılmasına rağmen residual blok Sıvı yönetimi: Diyabeti, böbrek hastalığı hikayesi olanlarda, diüretik içerikli antihipertansif kullananlarda, VKİ si 50 kg/m 2 dan büyük, uzamış ameliyat süresi ve intraoperatif hipotansiyonu olan obez hastalarda postoperatif renal yetmezlik nedenleridir [3]. Ayrıca obezlerde postoperatif rabdomiyolize bağlı akut tubüler nekroz (ATN) sıklığı da artmaktadır [50]. Bu nedenle sıvı gereksinimi planlanandan daha fazla olmalıdır [3]. Postoperatif ATN ve böbrek yetmezliği gelişimini önlemek için 2-3 saatlik sürede 4-5 lt kadar kristaloid sıvı verilmeli veya 1.5 ml/kg/h in üstünde idrar çıkışı sağlanmalıdır [3, 50]. TVA ya göre ml/kg gibi geniş bir aralıkta kristaloid sıvı replasmanı yapan çalışmalarda bulunmaktadır [50]. Post Operatif Analjezi Obez hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonların önlenmesi, öksürük ve yeterli solunum derinliği için agresif bir analjezik tedavi sağlanmalıdır [3]. Açık ve laparaskopik obezite cerrahisinin, peroperatif solunum mekaniği açısından birbirlerine üstünlüğü olsa da [51], postoperatif laparaskopik cerrahi daha az ağrı ve kardiyopulmoner komplikasyonlara neden olur [12, 52]. Buna rağmen her operasyonda olduğu gibi postoperatif analjeziye ihtiyaç vardır ve analjezi için epidural veya intavenöz hasta kontrollü analjezi ile opioid dışı çeşitli analjezik ilaçlar kullanılabilir [3]. Fakat bu hastalarda epidural kateter yerleştirmenin teknik olarak zor olduğu unutulmamalıdır [53]. Postoperatif analjezide sıklıkla kullanılan NSAİİ ajanların ATN ve böbrek yetmezliğine yatkın olan obezlerde dikkatli kullanılması önerilmektedir [54]. Nefrotoksik olmayan tramadol ve parasetamol postoperatif analjezi için uygun ilaçlardır [55]. Ekstübasyon Obez hastalar ekstübasyon sonrası hipoksemi ve atalektazi nedeniyle reentübasyon ve mekanik 43 etkisiyle karşılaşılabilir ve obez olmayanlara göre obez hastalarda rezidüel bloğa bağlı postoperatif solunum komplikasyonları daha fazladır [57]. Neostigminle karşılaştırıldığında sugammadeksin obez hastalarda rezidüel blok nedeniyle postoperatif solunum komplikasyonlarını önemli derecede azalttığı görülmüştür [58]. Rezidüel blok etkisiyle karşılaşmamak için zayıf lipofilik özelliğinden dolayı İVA ya göre sugammadeks kullanılabilir [59]. Yine de hastaların reentübe olma ihtimaline karşı sugammadeks tarafından antagonize edilmeyen depolarizan kas gevşetici olan süksinilkolini hazır bulundurmak gerekebilir. Postop Bakım VKİ i 55kg/m 2 üstündeki hastaların %80 inde postoperatif ciddi solunum sıkıntısı nedeniyle noninvaziv mekanik ventilasyona ve hatta mekanik ventilatöre ihtiyaç duyulduğu yoğun bakım gereksinimi, hastanede kalma süresi, morbidite ve mortalite oranında yükselme ile maliyetlerde de artma görülmektedir [12-13]. Bu dönemde hipoksi, atelektazi ve ağrıya bağlı olarak miyokard enfarktüsü, atrial fibrilasyon gibi kardiyak problemler görülebilir [3,60-61]. Oluşabilecek komplikasyonların erken fark edilebilmesi için postoperatif dönemde yakın takip ve monitorizasyona devam edilmelidir. Preoperatif STOP-BANG skoru ile postoperatif komplikasyon sıklığı orantılı olarak artmaktadır [17]. Bu nedenlerle önceden gerekli tedbirler alınmalı ve postoperatif yoğun bakım hazırlığı yapılmalıdır. Sonuç Obez hastalar, gerek bariatrik gerekse nonbariatrik nedenlerle opere olabilirler. Bu ameliyatların çeşitli evrelerinde obezite ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle bazı komplikasyonlar görülebilir. Oluşabilecek bu komplikasyonların önlenmesinde donanımlı bir ekip ve takım çalışması ile preoperatif hazırlık, aspirasyon ve tromboemboli proflaksisi, cerrahiye uygun monitörizasyon, anestezi indüksiyonu ve

5 idamesinde kısa etkili ve düşük dozlarda intravenöz ve inhalasyon ajanlarının tercih edilmesi, havayolu yönetimi ve entübasyonda rampa pozisyonu ve beklenen zor havayoluna karşı ekipman hazırlığı, intraoperatif ve postoperatif atelakteziyi önlemeye yönelik TOMAN ve ark. ventilatör ayarları, PEEP ve reküirtment uygulaması, yeterli sıvı replasmanı ve analjezi sağlanması, ekstübasyon sonrası oluşabilecek komplikasyonlar ve rezidüel bloğun önlenmesi bakımında özel protokoller etkili ve güvenli anestezi sağlar. Kaynaklar 1. Gray, DS. Diagnosis and prevalence of obesity. Med Clin North Am. 1989: 73(1), Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil.Public health nutrition. 2002; 5, Domi R. Laho H. Anesthetic challenges in the obese patient. J Anesth. 2012; 26: Bhurosy T, Jeewon R. Overweight and Obesity Epidemic in Developing Countries: A Problem with Diet, Physical Activity, or Socioeconomic Status?, Scientific World Journal. İn press World Health Organisation Media Centre; Obesity and Overweight, Geneva, Switzerland, Field AE, Coakley EH, Must A, et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period. Arch Intern Med. 2001:161(13), Calle E, Thun M, Petrelli J, Rodriguez C, Heath C. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 1999;341(15): Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005;241: Fisher BL, Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am J Surg 2002;184: Banlı O, Altun H, Karakoyun R, Özdoğan H, Kahveci K, Çakmak B. Obezite tedavisinde laparoskopik gastrik bant yerleştirilmesi sonuçları: İlk 100 olgu. Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(1): Hammond RA, Levine R. The economic impact of obesity in the United States. Diabetes Metab Syndr Obes. 2010: 3, Sarandan M. Anesthesia in Laparacopic Bariatric surgery (Gastric Sleeve)- Preliminary Experience. TMJ. 2011; 61: Westerly B, Dabbagh O. Morbidity And Mortality Characteristics Of Morbidly Obese Patients Admitted To Hospital And İntensive Care Units. J Crit Care. 2011;26: Nishiyama T, Kohno Y, Koishi K. Anesthesia for Bariatric Surgery. Obes Surg ;22(2): Lotia SH, Bellamy M. Anaesthesia and morbid obesity. Contin Educ Anaesth Crit Care. 2008;8(5): Den Herder C, Schmeck J, Appelboom D, De Vries N. Risks of General Anaesthesia in People With Obstructive Sleep Apnoea. BMJ. 2004;329: Chia P, Seet E, Macachor JD, Iyer US, Wu D. The Association of Pre Operative STOP BANG Scores With Postoperative Critical Care Admission. Anaesthesia. 2013; 68(9): Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questi-onnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131(7): Zengin ÜT, Salihoğlu Z. Obezite Ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi İçin Anestezi. Turkiye Klinikleri Journal Of General Surgery Special Topics. 2012; 5(2): Jayaraman L, Sinha A, Punhani D. A comparative study to evaluate the effect of intranasal dexmedetomidine versus oral alprazolam as a premedication agent in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013: 29 (2), Ramsay MA, Saha D, Hebeler RF. Tracheal resection in the morbidly obese pa-tient: the role of dexmedetomidine. J Clin Anasth 2006;18(6): Salihoglu T, Salihoglu Z, Zengin AK, Taskin M, Colakoglu N, Babazade R. The impacts of super obesity versus morbid obesity on respiratory mechanics and simple hemodynamic parameters during bariatric surgery. Obes Surg.2013; 23(3): Friedenberg F, Xanthopoulos M, Foster G, Richter J. The Association Between Gastroesophageal Reflux Disease And Obesity. Am J Gastroenterol. 2008;103(8): Illing L, Duncan PG, Yip R. Gastroesophageal reflux during anaesthesia. Can J Anaesth. 1992;39(5 Pt 1):

6 Morbit obezitede anestezi 25. Horvei, LD, Braekkan SK, Mathiesen EB, Njolstad I, Wilsgaard T, Hansen J. B. Obesity measures and risk of venous thromboembolism and myocardial infarction Eur J Epidemiol, 2014: 29(11), Chui PT, Gin T, Oh TE. Anaesthesia for Laparoscopic Surgery. Anaesth Intensive Care 1993;21: Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A Comparison of Two Different Prophylactic Dose Regimens of Low Molecular Weight Heparin in Bariatric Surgery. Obes Surg 2002;12: Çataloğlu BŞ, Saraçoğlu A. Obez Gebelerde Anestezi Yönetimi. Anestezi Dergisi 2013; 21 (5): Gann M J, Sardi A. Improved results using ultrasound guidance for central venous access. Am Surg. 2003;69: Jung D, Mayersohn M, Perrier D, Calkins J, Saunders R. Thiopental Dis position in Lean and Obese Undergoing Surgery. Anesthe siology 1982; 56: Ingrande J, Lemmens H. Dose Adjustment of Anaesthetics in the Morbidly Obese. Br J Anaesth. 2010;105(1): Casati A, Putzu M. Anesthesia in the Obese Patient: Pharmacokinetic Consideration. J Clin Anesth. 2005;17(2): Greenblatt DJ, Abernethy DR, Locniskar A, Harmatz JS, Limjuco RA, Shader RI. Effect of Age, Gender, and Obesity on Midazolam Kinetics. Anesthesiology. 1984; 61(1): Baturay F, Topuz C, Ay A, Gültop F. Obezite ve Anestezi. Okmeydanı Tıp Dergisi. 2014;30(ES 1):29-33, 35. Schwartz AE, Matteo RS, Ornstein E, Halevy JD, Diaz J. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Vercuronium in the Obese Surgical Patient. Anesth Analg. 1992; 74: Lemmens HJ, Brodsky JB. The Dose of Succinylcholine in Morbid Obesity. Anesth Analg 2006;102: La Colla L, Albertin A, La Colla G, Mangano A. Faster Wash-out and Recovery for Desflurane vs Sevoflurane in Morbidly Obese Patients when no Premedication is Used. Br J Anaesth. 2007; 99(3): De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y, et al. Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth, 2014 aeu Cattano D, Katsiampoura A, Corso RM, Killoran PV, Cai C, Hagberg CA. Predictive factors for difficult mask ventilation in the obese surgical population. F1000Res. 2014: 9;3: Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR. Preoxygenation is More Effective in The 25 Degrees Head-Up Position Than in The Supine Position in Severely Obese Patients: A Randomized Controlled Study. Anesthesiology. 2005;102: Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM. Laryngoscopy and Morbid Obesity: A Comparison of The" Sniff" And" Ramped" Positions. Obes Surg. 2004;14(9): McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J. 1996;63(6): Curet M. Special problems in laparoscopic surgery: previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin N Am. 2000; 80(4): Topuz C, Baturay F, Çakırgöz M, Ersoy A. Morbid Obezite Cerrahisi ve Anestezi. Okmeydanı Tıp Dergisi 30: 2014: Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar Z. Pulmonary Physi ologic Changes of Morbid Obesity. Am J Med Sci 1999;318: Almarakbi WA, Fawzi HM, Alhashem JA. Effects of Four İntraoperative Ventilatory Strategies on Respiratory Compliance and Gas Exchange During Laparoscopic Gastric Banding in Obese Patients. Br J Anaesth. 2009; 102(6): Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, et al. Prevention of Atelectasis in Morbidly Obese Patients During General Anesthesia and Paralysis: A Computerized Tomography Study. Anesthesiology 2009; 111: Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative Management of Obese Patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2010; 24(2): Wool DB, Lemmens HJ, Brodsky JB, Solomon H, Chong KP, Morton JM. Intraoperative Fluid Replacement and Postoperative Creatine Phosphokinase Levels in Laparoscopic Bariatric Patients. Obes Surg. 2010; 20(6): Demiroluk S, Salihoglu Z, Zengin K, Kose Y, Taskin M. The Effects of Pneumoperitoneum on Respiratory Mechanics During Bariatric Surgery. Obes Surg. 2002;12(3): Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, et al. Comparison of Pulmonary Function and Postoperative Pain After Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass: A Randomized Trial. J Am Coll Surg. 2001;192: Karaman S, Doğru S, Karaman T, et al. Anesthesia Management in Laparoscopic Bariatric Surgery: Perioperative Complications and Outcomes in The Third Year of Practice. JCEI. 2014; 5 (2): Bellamy CM, Margarson MP. Designing İntelligent An esthesia For A Changing Patient Demographic: A Consensus Statement To Provide Guidance For Specialist And Non-Specialist Anesthetists Written By Members Of And Endorsed By The Society For Obesity 45

7 TOMAN ve ark. And Bariatric Anesthesia (SOBA). Perioperat Med 2013; 2: Daszkiewicz A, Wylezol M. Postoperative analgesia in a morbidly obese patient with chronic renal failure. Anaesthesiol Intensive Ther.2009: 42(4), Cattano D, Altamirano A, Vannucci A, Melnikov V, Cone C, Hagberg CA. Preoperative Use Of İncentive Spirometry Does Not Affect Postoperative Lung Function İn Bariatric Surgery. Transl Res. 2010; 156(5), Mendonç J, Pereira H, Xara D, Santos A, Abelha FJ. Obese Patients: Respiratory Complications İn The Post- Anesthesia Care Unit. Rev Port Pneumol. 2014; 20(1): Gaszynski T, Szewczyk T, Gaszynski W. Randomized Comparison Of Sugammadex And Neostigmine For Reversal Of Rocuronium-İnduced Muscle Relaxation İn Morbidly Obese Undergoing General Anaesthesia. Br J Anaesth. 2012;108(2): Van Lancker P, Dillemans B, Bogaert T, Mulier JP, De Kock M, Haspeslagh M. Ideal Versus Corrected Body Weight For Dosage Of Sugammadex İn Morbidly Obese Patients. Anaesthesia. 2011; 66(8): Bamgbade OA, Rutter TW, Nafiu OO, Dorje P. Postope rative Complications İn Obese And Nonobese Patients. World J Surg. 2007; 31: Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA-J Am Med Assoc 2004;292: