ÇOCUKLARDA H PERTANS YON

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu 30 May s 1997, stanbul, s ÇOCUKLARDA H PERTANS YON Prof. Dr. Lale Sever Çocuklarda Normal Kan Bas nc Çocuklarda normal sistemik arteriyel kan bas nc, yafl, cinsiyet, boy ve a rl kla ilgili olarak de iflir. Do umdan sonra iki hafta içinde hem sistolik hem de diyastolik kan bas nc h zla yükselir. Sistolik bas nç 2. ay sonuna kadar yükselmeye devam eder ve 2. ay sonundaki de erini 1 yafl na kadar korur. Bir yafl ndan sonra yeniden sürekli yükselmeye bafllar. Diyastolik bas nç ise 1. haftadan sonra düflme e ilimindedir, ancak 3. aydan itibaren yeniden yükselmeye bafllar ve bir yafl ndaki de er, 3-4 yafl na kadar korunur. Bu yafllardan sonra diyastolik bas nç da zamanla düzenli olarak yükselir. fiiflman veya uzun boylu çocuklar n kan bas nc ayn yafltaki zay f veya k sa boylu hemcinsilerine göre daha yüksektir. Sistemik kan bas nc n n normal de erleri, k z ve erkek çocuklarda sistolik ve diyastolik bas nçlar için ayr ayr haz rlanm fl persentil e rileri ile gösterilmifltir. Hipertansiyonun Tan mlanmas Eriflkinlerde 140/90 mmhg n n üzerindeki sistemik arteriyel kan bas nc düzeyleri hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Ancak çocuklarda, hipertansiyon kriteri olarak, tek bir bas nç düzeyinden söz etmek mümkün de ildir. Çocuklarda Kan Bas nc Kontrolü flbirli i Grubu, yafla ve cinsiyete göre, 90. persentil e risinin alt ndaki sistolik/ diyastolik kan bas nc düzeylerini normal, 95. persentil de erine eflit veya üzerindeki düzeyleri ise hipertansiyon olarak tan mlanm flt r; persentil aras nda kalan düzeyler, yüksek-normal kan bas nc kabul edilmektedir. Yafl na göre iri yap l bir çocukta saptanan yüksek-normal kan bas nc normal olarak yorumlanabilir. De iflik yafl gruplar için, sistolik ve diyastolik kan bas nc n n yaklafl k 95. persentil de erleri Tablo 1 de gösterilmifltir. 51

2 SEVER, L Tablo 1 Çocuklarda Sistemik Arteriyel Kan Bas nc n n Yaklafl k 95. Persentil De erleri Yafl 7. güne kadar 8-30 gün 2 yafl 3-5 yafl 6-9 yafl yafl yafl yafl Kan bas nc (mmhg) 95/ 105/ 110/75 115/75 120/80 125/80 135/85 140/90 Kan Bas nc Ölçümü Sistemik kan bas nc ölçümü, çocuklarda da eriflkinlerdeki gibi rutin fizik muayenenin bir parças olmal ve her çocukta y lda bir defa yap lmal d r. Çocuklarda kan bas nc ölçümünde dikkat edilecek en önemli nokta tansiyon aleti manflonunun çocu un koluna uygun büyüklükte olmas d r. Manflon içindeki fliflen lastik torba, kolu çevreleyecek kadar uzun olmal, torban n eni de çocu un üst kol mesafeninin 2/3 ünü kaplamal d r. Eni dar manflonlarla yap lan ölçümlerde, kan bas nc yanl fl olarak yüksek ölçülür. Kan bas nc ölçümü s ras nda çocu un sakin olmas gereklidir. A layan çocuklarda özellikle sistolik bas nç 20 mmhg kadar yükselir. Bir yafl ndan büyük çocuklarda kan bas nc klasik sfigmomanometre ile kolayca ölçülebilir. Yenido anlarda ve küçük süt çocuklar nda ise en do rusu doppler ultrasonografi tekni ini kullanmaktad r. Bunun yerine, flafl yöntemi ile ortalama kan bas nc n n ölçülmesi de fikir verir. Flafl yönteminde, manflon bir ekstremitenin üst k sm na geçirildikten sonra ekstremitenin alt k sm elastik bandajla s k ca sar l r. Manflon içindeki bas nç 200 mmhg ya yükselitilir ve elastik bandaj çözülür. Manflon bas nc yavafl yavafl düflürülürken soluk olan ekstremitenin pembeleflti i andaki bas nç, ortalama kan bas nc d r. Hipertansiyon Prevalans Çocukluk ça nda kronik hipertansiyon prevalans %1 in alt ndad r. Etyoloji Eriflkinlerde sistemik kan bas nc yüksekli i, ço u defa esansiyel hipertansiyona ba l d r. Çocukluk ça nda ise hipertansiyon, olgular n %85 inde, baflka hastal klara sekonder bir bulgudur. Çocuklarda geçici hipertansiyon ve uzun süreli hipertansiyon nedenleri Tablo 2 ve 3 de s ralanm flt r. Çocuklarda hem akut hem de kronik hipertansiyona yol açan hastal klar içinde s kl k aç - s ndan renal parenkim hastal klar ilk s rada yer al r. 52

3 ÇOCUKLARDA H PERTANS YON Tablo 2 Çocuklarda Geçici Hipertansiyon Nedenleri Böbrek Hastal klar Akut poststreptokoksik glomerülonefrit Henoch-Schönlein nefriti Hemolitik üremik sendrom Akut üriner obstrüksiyon Nörolojik Hastal klar Kafa içi bas nç art fl Guillain-Barre sendromu Di erleri Kortikosteroid kullan m Sempatomimetik kullan m Kurflun zehirlenmesi Ürolojik ameliyatlar Tablo 3 Çocuklarda Kronik Hipertansiyon Nedenleri Sekonder Hipertansiyon Böbrek Hastal klar Parenkim Lezyonlar Reflü nefropatisi Kronik glomerülonefrit Hemolitik üremik sendrom Renal displazi Polikistik böbrek hastal Sistemik vaskülitler Wilms tümörü Renovasküler Hastal klar Nörofibromatosis Fibromüsküler displazi Do umsal renal arter stenozu Renal arter trombozu Takayasu arteriti Son Dönem Böbrek Yetersizli i Kardiyovasküler Hastal klar Aort koarktasyonu Arteriyo-venöz fistüller Endokrin Hastal klar Katekolamin Art fl Feokromositoma Nöroblastom Kortikosteroid Art fl Cushing sendromu Adrenal hiperplazi Conn sendromu Esansiyel Hipertansiyon 53

4 SEVER, L Klinik Belirti ve Bulgular Çocuklarda hipertansiyon, ço u defa, glomerülonefrit veya piyelonefrit gibi hipertansiyona yol açt bilinen hastal klar n izlemi s ras nda saptanan bir bulgudur. Hastalar n, %10 u ise, rutin muayenede sistemik kan bas nc ölçülmesiyle ortaya ç kar l r. Olgular n ancak %5 i, hipertansiyon düflündüren belirtilerle baflvurdurulur. Hafif ve orta dereceli kronik hipertansiyon genellikle asemptomatiktir. Ancak ciddi hipertansiyonlu büyük çocuklar bafl a r s tarif edebilir. Süt çocuklar nda ciddi hipertansiyon, ço u defa kalp yetersizli i bulgular ile karfl - m za ç kar. Hipertansiyonlu çocuklarda görme bozuklu u ve periferik tipte 7. sinir paralizisi gibi nörolojik belirtilere rastlanabilir. Sistemik kan bas nc n n h zla yükselmesi hipertansif ensefalopati tablosuna yol açabilir. Hipertansif ensefalopati klinikte, fliddetli bafl a r s, görme bozuklu u, de iflik derecelerde bilinç bulan kl ve konvülziyon ile belirti verir. Koma, intrakranyal kanama ve nörolojik hasarla sonlanabilir. Bu tablo, daha çok akut hipertansiyona neden olan durumlarda veya bazen kronik hipertansiyon seyri s ras nda, antihipertansif ilaçlar n aniden kesilmesi ile ortaya ç kar. Sekonder hipertansiyonlu çocuklar n fizik muayenesinde, kan bas nc yükselmesine yol açan hastal a ba l baz klinik bulgular dikkati çekebilir. Renal parenkim hastal klar nda ödem, kronik böbrek yetersizli inde büyüme gerili i ve solukluk saptanabilir. Renal arter stenozunda, bat n oskültasyonu ile sistolik üfürüm duyulabilir. Nörofibromatosiste ciltte kahverengi lekeler bulunur. Aort koarktasyonu, femoral nab zlar n palpe edilememesi veya zay f olarak ele gelmesi ile karakterizedir; prekordial bölgede sistolik üfürüm duyulur. Feokromositomada katekolamin art fl na ba l, kilo kayb, ishal, kusma gibi belirtiler dikkati çeker. Terleme ve taflikardi fleklinde nöbetler saptanabilir. Hastalar n ço unda kan bas nc sürekli yüksektir, ancak baz hastalarda sadece nöbetler s ras nda yükselir. Feokromositomada tümör genellikle küçük oldu undan kitle palpe edilmez. Buna karfl l k Wilms tümörü ve nöroblastomda bat nda kitle önemli bir bulgudur. Cushing sendromunda, gövdede ya lanma, aydede yüzü, afl r k llanma, strialar görülür. Do umsal adrenal hiperplazide ise d fl genital organlar n görünmünde anomaliler dikkati çeker. 54

5 ÇOCUKLARDA H PERTANS YON Hastalar n ncelenmesi Çocuk hastalar n büyük bir k sm nda hipertansiyon, sistemik arter bas nc nda yükselmeye yol açt bilinen ve tan s baflka bulgulara dayan larak konulan bir hastal n seyri s ras nda ortaya ç kt ndan, ço u defa etyolojiyi ayd nlatmak için özel araflt rmalara gerek kalmaz. Ancak hipertansiyon bazen, rutin sistemik muayene s ras nda saptanan bir bulgu olabilir. Bu durumda etyolojinin araflt r lmas gerekir. Böyle hastalarda hipertansiyon dan emin olmak için 3 ölçüm yap lmal d r. Ayr nt l bir anamnez ve özellikle hipertansiyona yol açabilecek hastal klar yönünden dikkatli bir fizik muyaneden (Bak: Klinik Belirti ve Bulgular) sonra ilk basamakta rutin kan say m ve idrar incelemesinin yan s ra 24 saatlik idrarda vanililmandelik asit düzeyi (VMA) ve kan biyokimyas nda, üre, kreatinin, elektrolitler, kan flekeri ve plazma renin aktivitesi araflt r lmal d r. Bu arada bat n ultrasonografisi ve dimerkapto-süksinik asit sintigrafisi (DMSA) ile böbreklerin nükleer görüntülemesi yap lmal d r. Böylece de iflik hastal klara iflaret eden ipuçlar saptanabilir. drar osmolaritesinin düflüklü ü, sediment bulgular, böbrek fonksiyonlar n n bozulmufl olmas, çeflitli renal hastal klara iflaret eder. Ultrasonografide böbrekler ve üriner sistemin incelenmesi yan n da, bat n içinde yerleflmifl feokromositoma ve nöroblastom gibi tümörler de gösterilebilir; DMSA sintigrafisi renal skarlar ortaya ç kar r. Katekolaminlerin y k m ürünü olan VMA n n yüksek bulunmas katekolamin salg layan tümörleri düflündürmelidir. Feokromositomaya ba l kan flekeri yüksekli i de görülebilir. Plazma renin aktivitesi, renovasküler hastal klarda yüksektir; düflük düzeylerde bulunmas ise mineralokortikoid art fl na ba l hipertansiyonu akla getirmelidir. Minerolokortikoidlerin artt durumlarda serum potasyum düzeyi de düflüktür. lk basamak incelemeleri sonucunda, renal parenkim hastal düflünülürse glomerülonefritler, böbre in kistik veya displastik hastal klar ve piyelonefrit aras nda ayr ca tan yap lmas gerekir. Renovasküler hipertansiyonunun araflt r lmas nda renal arter anjiyografisi en güvenilir ve ayr nt l bilgi veren yöntemdir. Tümör flüphesinde bilgisayarl tomografi yap lmal d r. Feokromositoma ve nöroblastom, iyot 131- metaiyodabenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi ile ortaya ç kar labilir. Bu tümörlerde plazma katekolamin düzeyleri de yüksek bulunabilir. 55

6 SEVER, L Hipertansiyonu aç klayacak bir neden bulunmazsa esansiyel hipertansiyon düflünülmelidir. Esansiyel hipertansiyona daha s k olarak adolesan ça ndaki fliflman çocuklarda rastlan r ve kan bas nc hafif derecede yüksektir. Küçük çocuklardaki ciddi hipertansiyonun hemen daima bir nedene ba l oldu u unutulmamala d r. Kronik hipertansiyon düflünülen çocuklarda hedef organ hasar n ortaya ç karmak için retina damarlar yönünden göz dibi muayenesi ve arteriyel hipertansiyona ikincil kardiyak bozukluklar de erlendirebilmek üzere telegrafi, elektrokardiografi ve gerekirse ekokardiyografi yap lmas gerekir. Özellikle retina arterlerinde ortaya ç kan de ifliklikler kan bas nc n n ne süredir yüksek oldu u ve bu yüksekli in derecesi hakk nda fikir verebilir. Tedavi Akut durumlarda hipertansif ensefalopatinin, kronik seyirli hastal klarda ise kalp, damar ve böbrek hasar n n önlenmesi aç s ndan, hipertansiyonun tedavisi flartt r. Çocuklar n önünde daha uzun süreli bir yaflam beklentisi oldu u için hipertansiyonun tedavisi yafll lara göre daha da önem kazan r. Antihipertansif droglar etki mekanizmalar na göre grupland r l r. Çocuklarda hipertansiyon tedavisinde uygulanan ilaç gruplar eriflkinlerde kullan lanlar gibidir. Ancak son y llarda gelifltirilen baz droglar için, çocuklardaki güvenilirlik ve doz belirlenmemifl oldu undan bunlar n yerine ayn grupta yer alan daha eski ajanlar kullan lmaktad r. Hipertansiyon tedavisine genellikle tek bir ilaçla bafllan r. Kan bas nc kontrol alt na al namazsa, tedaviye ikinci ve gerekirse üçüncü, hatta dördüncü bir ajan eklenir. Birden fazla drog kullan ld nda, bunlar n etki mekanizmalar birbirinden farkl olmal d r. laç seçiminde hipertansiyonun derecesi ve etyopatogenezi, preparatlar n yan etkileri, kullan m kolayl ve fiyat dikkate al nmal d r. Çocuklardaki ciddi sekonder hipertansiyonun kontrol alt na al nmas, eriflkindeki esansiyel hipertansiyona göre daha zordur ve ço u defa birden çok antihipertansif ajan n birarada kullan m n gerektirir. Tümör saptanmas durumunda, tümörün cerrahi olarak ç kart lmas hipertansiyonu ortadan kald r r. Renovasküler hipertansiyonun tedavisinde anjiyoplasti (cerrahi veya transluminal balon anjiyoplasti) yap l r. Bu hastalar anjiyoplastiden sonra da hipertansiyon yönünden izlenmelidir, çünkü nadir olmayarak yeniden stenoz ortaya ç kabilir. Tek tarafl patolojiye (tek tarafl reflünefropatisi veya hipoplazi gibi) ba l hiperreninemik hipertansiyon, afl r renin salg layan böbre in ç kar lmas ile önlenebilir. Ancak bu durumda, nefrektomi girifliminden önce, hipertansiyonun tek böbrekten kay- 56

7 ÇOCUKLARDA H PERTANS YON nakland ndan emin olunmal d r. Bunun için, vena kava inferiorun distalinden ve her iki böbrek veninden ayr ayr kan örnekleri al narak plazma renin aktivitesi ölçülmelidir. Sa lam böbre in venindeki plazma renin aktivitesi vena kava inferiordaki aktiviteye eflitse ve hasta böbrek venindeki aktivite de vena kava inferiordaki aktivitenin 1.5 kat na eflit ya da daha yüksekse hastan n nefrektomiden yararlanaca söylenebilir. Aksi halde nefrektomiden sonra da kan bas nc n n yüksek kalmas olas d r. Hipertansiyona ba l ensefalopati belirtileri varsa kan bas nc n n h zla düflürülmesi gerekir. Antihipertansif tedavi yan nda, tablonun a rl k derecesine göre, destek tedavisi ve antikonvülzif tedavi de gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Kher KK. Hypertension. Kher KK, Makker SP (eds). Clinical Pediatric Nephrology. New York; Mc Graw-Hill, 1992, S: Lieberman E. Pediatric hypertension. Massry SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. Baltimore; Wiliams and Wilkins, 1995, S: Seikaly MG, Arant BS: Hypertension. Barakat AY (ed). Renal Disease in Children. New York: Springer-Verlag, 1990, S: Task Force on Blood Pressure Control in Children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Pediatrics 79:1-25,