Yenido an yo un bak m ünitelerinde ölüm nedenleri, hastane kökenli infeksiyonlar ve korunma yollar

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2008; 39: Yenido an yo un bak m ünitelerinde ölüm nedenleri, hastane kökenli infeksiyonlar ve korunma yollar Fuat Emre Canpolat 1, fiule Yi it 2 1 Öğretim Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Ünitesi, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Ünitesi, Ankara ÖZET Dünya Sağlık Örgütüne göre yılda 5 milyon yenidoğan bebek ölmekte ve bu ölümlerin %98 i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. İnfeksiyonlar, prematürelik ve doğum asfiksisi bu ölümlerin ana nedenleridir. Yenidoğan infeksiyonları gelişmekte olan ülkelerde 1.6 milyon bebeğin ölümüne neden olmaktadır. Sepsis ve menenjit bu ölümlerin çoğundan sorumludur. Sıkça kullanılan antibiyotiklere direnç gelişmesi çok önemli ve acil bir sorun haline gelmiştir. Genel olarak yenidoğan ölümlerinin azaltılabilmesi için, el yıkamaya dikkat edilmesi, koruyucu bakımın ve personelin iyileştirilmesi, antibiyotik kullanımına kısıtlama getirilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yapılan yatışların rasyonalizasyonu gereklidir. Farklı yaklaşımların geliştirilebilmesi için yeni araştırmalara gereksinim duyulmaktadır. Anahtar Kelimeler: Yenidoğan infeksiyonları, mortalite, prematürelik, hastane infeksiyonları. ABSTRACT The causes of death in neonatal intensive care units, hospital-acquired infections and preventive strategies According to World Health Organisation estimates, there are about 5 million neonatal deaths a year, 98% occurring in developing countries. Infection, prematurity, and birth asphyxia are the main causes. Neonatal infections currently cause about 1.6 million deaths annually in developing countries. Sepsis and meningitis are responsible for most of these deaths. Resistance to commonly used antibiotics is emerging and constitutes an important problem world wide. To reduce global neonatal mortality, strategies of proven efficacy, such as hand washing, barrier nursing, restriction of antibiotic use, and rationalisation of admission to neonatal units, need to be implemented. Different approaches require further research. Key Words: Neonatal infections, mortality, prematurity, hospital-acquired infections. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde teknolojik gelişmelere paralel olarak özellikle prematüre bebeklerin yaşam şansları giderek artmaktadır. Prematüre bebeklerde sık görülen sorunlar respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, akut böbrek yetmezliği, intrakraniyal kanamalar, nekrotizan enterokolit ve sepsisdir. Sepsis neonatal yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin en önemli nedenlerindendir. 194 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Yenido an yo un bak m ünitelerinde ölüm nedenleri, hastane kökenli infeksiyonlar ve korunma yollar Çok küçük prematüre bebeklerin yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde giderek daha fazla oranda yaşatılması, yoğun invaziv girişimleri ve daha uzun süre hastanede kalmayı zorunlu kılmıştır. Yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak kullanılması da çoğul gebelik ve erken doğumla sonlanan gebeliklerin sıklığını artırmış, bu da prematüre bebek sayısında artışa neden olmuştur. Bu etkenlerin hepsi infeksiyonların görülme sıklığını artırmıştır. Sepsis ve pnömoni sıklıkla santral venöz kateter kullanılan ve ventilatör tedavisi yapılan bebeklerde ortaya çıkmaktadır. İnfeksiyonların artmasına neden olan faktörlerin başında, alt yapı ve kaynak eksikliği, personel sayısı, personel bilgi ve beceri düzeyinin yetersizliği gelir. Hastanede yatan bebeklerin, büyük finansal kaynak aktarımına rağmen infekte olmaları ve kaybedilmeleri, toplumda hastanelere karşı olan güveni sarsmaktadır. Bu yazıda yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kaybedilen bebeklerin ölüm nedenleri üzerinde durularak, önlemek için gerekli stratejiler tartışılmaya çalışılmıştır. TANIM Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan bebeklerde ilk kolonizasyon hastane florası ile olmaktadır. Ancak kolonizasyon ile infeksiyonun birbirinden ayrılması gerekir. Tanım olarak hastane infeksiyonları hastane kökenli veya hastanede kazanılmış infeksiyonlardır. Ancak doğumdan sonraki ilk 48 saat içinde gelişen infeksiyonların genellikle hastane kökenli olmadığı, anneden prenatal dönemde veya doğum sırasında kazanılan infeksiyonlar olduğu, daha sonra gelişenlerin ise hastane kökenli olduğu kabul edilir. Hastaneden taburcu olan bebeklerde taburcu olduktan sonraki 48 saat içinde gelişen infeksiyonlar da hastane kökenli infeksiyon olarak kabul edilir. Hastane kökenli infeksiyonlar yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların %7-24 ünde ortaya çıkar ve hastanede kalış süresini uzatır, maliyeti artırır, mortalite ve kalıcı nörolojik sekel ortaya çıkışı için risk yaratır [1-5]. R SK FAKTÖRLER Yenidoğanlarda görülen hastane infeksiyonlarının sıklığı, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. İnfeksiyonlar erkek bebeklerde daha sık görülür. Özellikle prematüre bebeklerin immün sistemlerinin immatür oluşu, bu bebeklere anneden geçen antikor miktarlarının yetersiz oluşu, mide asiditesinin yetersiz ve derilerinin kolayca zedelenebilir oluşu infeksiyonlara zemin hazırlar. İnfeksiyon riskini artıran diğer faktörler arasında, hastalığın ağırlık derecesi, ventilatörde kalma süresi, hastanede kalma süresi, ünitenin yoğunluk derecesi, ünite alt yapısının yetersiz olması, ünitedeki personel sayısının yetersiz olması (bakım için öngörülen hasta/hemşire oranına uyulmaması), steroid kullanımı, santral kateterlerin kullanımı ile parenteral beslenme yapılması, özellikle de lipid emülsiyonların kullanılması ve invaziv girişimlerin sık yapılması sayılabilir. Gelişmekte olan ülkelerde yenidoğanlarda hastane infeksiyonlarının sık görülmesine neden olan etkenler Tablo 1 de özetlenmiştir. SIKLIK Hastane infeksiyonlarının sıklığı hastaneler ve üniteler arasında farklılıklar gösterir. Zamanında doğmuş bebeklerin bakıldığı üniteler ile 1. ve 2. düzey ünitelerde infeksiyon oranları düşük iken, daha çok sorunlu bebeklerin ve prematürelerin bakıldığı 3. düzey merkezlerde oranlar çok daha yüksektir. Birinci düzey merkezlerde taburcu edilen her 100 bebek başına infeksiyon Tablo 1. Yenidoğanlarda hastane infeksiyonu riskini artıran etkenler Doğum dönemi (peripartum) Yeterli alet ve malzemenin olmaması Çok kullanımlı aletlerin yeterince dezenfekte edilmemesi Tek kullanımlık malzemelerin tekrar kullanılması El yıkamaya ve el temizliğine dikkat edilmemesi, eldiven kullanılmaması İnvaziv girişimler için aseptik yöntem kullanılmaması Doğum salonlarının kalabalık olması yeterli personel olmaması İnfeksiyon kontrolü konusunda yeterince bilgilendirme ve eğitim yapılmaması Doğum sonrası dönem (postpartum) Yeterli alet ve malzemenin olmaması (su, eldiven, küvöz) Çok kullanımlı aletlerin yeterince dezenfekte edilmemesi Tek kullanımlık malzemelerin tekrar kullanılması Çevre temizliğine dikkat edilmemesi Bulaşıcı hastalığı olan veya antibiyotiklere dirençli mikroplarla infekte olan bebeklerin yeteri kadar izole edilmemesi Yenidoğan ünitelerinin aşırı kalabalık ve personelinin yetersiz olması Banyo ve deri bakımlarının hijyenik olmayan ortamda yapılması Erken anne sütü verilmemesi Biberonların kontamine olması Anne ile bebeğin bir arada bulunmaması İnvaziv girişimler için aseptik tekniklerin kullanılmaması İnvaziv girişimlerin ve damar içi kateterlerin gereğinden fazla kullanılması Tek kullanımlık ilaç flakonlarının birden çok kullanılması Antibiyotiklerin gereksiz ve uzun süre kullanılması Tıbbi atıkların usulüne uygun uzaklaştırılmaması Cilt 39 Say

3 Canpolat ve Yi it oranı 0.4 iken, 3. düzey merkezlerde taburcu edilen her 100 bebek başına infeksiyon oranı olabilir [6-8]. Gelişmekte olan ülkelerde hastane kökenli yenidoğan infeksiyonlarının sıklığı 1000 canlı doğumda 7-24 arasında değişirken, gastroenterit, pnömoni, omfalit ve idrar yolu infeksiyonları da katıldığında bu oran 1000 canlı doğumda arasına yükselmektedir [7]. Gelişmiş ülkelerde ise hastane kökenli infeksiyonların sıklığı 1000 bebekte 1-5 arasındadır [9]. ETYOLOJ ve PATOGENEZ İnfeksiyona yol açan mikroorganizmalar sıklıkla deri ve gastrointestinal sistemden kaynaklanır. Gelişmekte olan ülkelerdeki patojenler gastrointestinal kaynaklı olan Escherichia coli, Klebsiella türleri ve Enterobacter türleridir. Klebsiella, Pseudomonas ve Acinetobacter gibi bakteriler, ilaç şişelerinde, sıvı sabunlarda, antiseptik ve dezenfektan solüsyonlar içinde ve gerektiği gibi temizlenmemiş aletler üzerinde bulunabilir. Enterokoklar cansız yüzeyler üzerinde uzun süre kalabildiğinden, hasta bebekte uzun süre rezervuar olarak kalabilir. Vankomisine dirençli enterokok sepsislerine yoğun bakım ünitelerinde giderek daha fazla rastlanmaktadır [10]. Gram-negatif bakterilerle meydana gelen hastane infeksiyonları sepsis, pnömoni, üriner sistem infeksiyonu ve yumuşak doku infeksiyonları şeklinde olabilir. Klebsiella ile kontamine anne sütü, infüzyon tedavisi, dezenfektanlar, küvöz nemlendiricileri, termometreler, satürasyon probları ve ultrasonografi jeli gibi değişik ortamlardan bulaşabilir. E. coli piyelonefrit, gastroenterit ve nekrotizan enterokolite yol açabilir. Serratia ise menenjit, bakteremi ve pnömonilere yol açar, mortalitesi oldukça yüksektir [11]. Hastane infeksiyonlarına bağlı mortalite ve morbiditeyi aşırı prematürelik veya esas hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeden ayırmak kolay değildir. Ancak genel olarak gram-negatif mikroorganizmalarla gelişen infeksiyonların mortalitesi, gram-pozitiflerle olanlara kıyasla daha fazladır. Gram-pozitiflerle infekte olan bebeklerdeki mortalite %10 civarındayken, gram-negatiflerle infekte olan bebeklerdeki %40 a yaklaşır [12]. Pseudomonas sepsisinde ise bu oran yaklaşık %60 düzeylerine ulaşabilir [13]. Gram-pozitif mikroorganizmaların %50 den fazlası koagülaz-negatif stafilokoklardır. Bu infeksiyonlar el yıkama kurallarına sıkı bir şekilde uyulması ile önlenebilir. Diğer gram-pozitifler arasında koagülaz-pozitif stafilokoklar ve enterokoklar sayılabilir. Özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) önemli bir patojendir ve salgınlara yol açabilir [14]. YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE NFEKS YONLARINDAN KORUNMA Donanım ve personel Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin tasarımı ve yapımında uluslararası standartlara uyulmalıdır [15]. Yataklar arasında yeteri kadar boşluk bırakılması, yer, duvar ve tavan döşemelerinin niteliği, muslukların sayısı ve havalandırmanın kalitesi gibi faktörler önemlidir ve infeksiyonların kontrolü için gereklidir. Her yoğun bakım ünitesinde bir infeksiyon izolasyon odası bulunmalıdır. Odanın girişinde el yıkama, gömlek ve galoş giyme yerleri olmalıdır. Duvarlar ve tavan içerideki havanın başka alanlara sızmasına olanak vermemelidir. Tek odalı sistemlerde odada lavabo bulunmalıdır. Temiz ve kirli materyaller ve cihazlar için ayrı alanlar bulunmalıdır. Yerler kolay temizlenen ve mikrop barındırmayan bir malzeme ile kaplanmalıdır. Temizliğin ünite boşaltılmadan yapılabilmesi gerekir. Hemşire sayısı, hasta sayısı ile orantılı olmalıdır. Birinci düzey bakım yapılan yerlerde, 6-8 hastaya 1 hemşire, 2. düzey bakım yapılan yerlerde 3-4 hastaya 1 hemşire, 3. düzey bakım yapılan yerlerde ise 1-2 hastaya 1 hemşire olacak ve bu sayılar 24 saat korunacak şekilde düzenlemeler yapılmalıdır. Ünitedeki hasta sayısının, kapasitenin üzerine çıktığı durumlarda, epidemi şeklindeki infeksiyonların görülme sıklığı 7 kat artar [15]. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde çalışacak hekimlerin yetiştirilmesi ve eğitilmesi ile ilgili Türk Neonatoloji Derneği tarafından belirlenmiş kriterler dernek bülteninde yayınlanmış ve Sağlık Bakanlığının ilgili bölümlerine sunulmuştur [16]. Yenidoğan yoğun bakım hemşirelerinin özel eğitimden geçirilmesi, infeksiyon ve kontrolü konusunda eğitilmesi önemlidir. El yıkama Hastane infeksiyonlarından korunmanın en basit yolu el yıkamadır [17]. Çok sayıda el yıkama ürünü araştırılmıştır. Klorheksidin ve benzerlerinin diğer dezenfektanlardan daha iyi olduğu gösterilmiştir [18]. Su kullanmadan el dezenfektanı olarak kullanılan ürünlerin de en az bu ürünler kadar etkili olduğu ve uyumu artırdığı bilinmektedir [19]. Ayrıca yoğun bakım personelinin takı ve yüzük takması, takma tırnak kullanması da ellerde patojenik mikropların kolonize olmasına yol açarak infeksiyon riskini artırmaktadır [20]. 196 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Yenido an yo un bak m ünitelerinde ölüm nedenleri, hastane kökenli infeksiyonlar ve korunma yollar Beslenme Küçük prematüre bebeklerin enteral yolla beslenmeleri çoğu kez başlangıçta mümkün değildir. Parenteral beslenmenin süresi uzadıkça infeksiyon riski artmaktadır. Bu nedenle parenteral beslenme yapılırken yaşamın ilk gününden itibaren enteral beslenmenin az miktarda da olsa anne sütü ile başlanması ve mümkün olan en kısa zamanda enteral beslenmeye geçilmesi infeksiyonların azaltılması için gereklidir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatan bebekler genellikle annelerinden ayrıdır ve emme problemleri vardır. Ancak bu nedenlerle anne sütü ile beslenmeden kesinlikle vazgeçilmemelidir. Prospektif kontrollü çalışmalar göstermiştir ki anne sütü ile beslenen yenidoğanlarda sepsis riski formüla ile beslenenlerden daha az bulunmuştur [21,22]. Kateterler Yoğun bakım ünitelerinde kateter kullanımı oldukça sık karşılaşılan bir durumdur ancak infeksiyon riskini artırdığı bilinmektedir. Kateter ilişkili infeksiyonlar kateter takılmasından hemen sonra ortaya çıkarsa etken genellikle deri florasının kateter ucu ile damar içini kontamine etmesiyle gelişir [23,24]. Kateter takılması ve kullanımı sırasında dikkatli olunması, steril şartlara uyulması ve kateterlerin en kısa süre içinde çıkarılması infeksiyonlardan korunmak için gereklidir. Antibiyotik kullanımı Yoğun bakım ünitelerinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı direnç gelişimini artırarak tüm infeksiyonların özellikle de fungal infeksiyonların ortaya çıkışını hızlandırmaktadır. SONUÇ ve ÖNER LER Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ortaya çıkan salgınlar ve hastane infeksiyonları ağır morbidite ve mortaliteye neden olabilen, ancak önlenmesi mümkün olan durumlardır. Her ünitenin bu konuda gerekli tanıtıcı, eğitici ve uyarıcı girişimleri yapması zorunludur. Özellikle çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin solunum desteği ve hastanede yatış süresi uzadıkça, hastane infeksiyonu alma ve infeksiyondan ölüm risklerinin arttığı bilinmektedir. Bu nedenle bu grup hasta için doğum salonundan başlayarak daha sonra ventilasyon ve yatış süresinin uzamasındaki başlıca faktör olan akciğer zedelenmesini en aza indirecek yaklaşımlar benimsenmelidir. Yenidoğan ünitelerinde düzenli olarak sürveyans yapılması ve infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması gereklidir. Prematüreliğe, çoğul doğuma ve prematüre-çoğul doğumların artışına neden olan en önemli faktörlerden biri yardımcı üreme teknikleridir. Yardımcı üreme teknikleri ile ortaya çıkan çoğul gebeliklerin prematürelikle sonlanma olasılığının çok yüksek olduğu aileye bildirilmelidir. Prematüre bakım maliyetinin çok yüksek olduğu, bebeklerin uzun süre hastane tedavisine gereksinim duyacağı ve ölüm riskinin yanı sıra, bu bebeklerde yaşam boyu sakatlık olabileceği ailelere mutlaka anlatılmalıdır. Özet olarak yenidoğan yoğun bakım ünitesinde; 1. Alt yapı ve inşaat aşamasında yoğun bakım kriterlerine uygun düzenlemeler yapılmalıdır. 2. Tavan, duvar, yer döşemesi özellikleri uygun olmalıdır. 3. El yıkama yerleri yeterli olmalıdır. 4. Personel nitelik ve nicelik yönünden yeterli olmalıdır. 5. Her ünitede izolasyon odası olmalıdır. 6. Hastane kontrol komitesi sürveyans çalışmaları yapmalıdır. 7. Gereksiz yere antibiyotik kullanılmamalıdır. 8. Kateter takılması ve bakımı sırasında kurallara uyulmalıdır. 9. İnvaziv girişimlerden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. 10. Solunum desteği alan bebeklerin bakımına dikkat edilmeli, en hassas şekilde ve en kısa sürede ventilasyon yapılmaya çalışılmalıdır. 11. Prematüre doğumların azaltılması veya önlenmesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Kaynaklar 1. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal research network. Pediatrics 2002; 110: Mahieu LM, Buitenweg N, Beutels P, et al. Additional hospital stay and charges due to hospital-acquired infections in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2001; 47: Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, et al. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely lowbirth-weight infants with neonatal infection. J Am Med Assoc 2004; 292: Gray JE, Richardson DK, McCormick MC, et al. Coagulasenegative staphylococcal bacteremia among very low birth weight infants: relation to admission illness severity, resource use, and outcome. Pediatrics 1995; 95: Cilt 39 Say

5 Canpolat ve Yi it 5. Aly H, Herson V, Duncan A, et al. Is bloodstream infection preventable among premature infants? A tale of two cities. Pediatrics 2005; 115: Couto RC, Pedrosa TM, Tofani Cde P, Pedroso ER. Risk factors for nosocomial infection in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Távora AC, Castro AB, Militão MA, Girão JE, Ribeiro Kde C, Távora LG. Risk factors for nosocomial infection in a Brazilian neonatal intensive care unit. Braz J Infect Dis 2008; 12: Borghesi A, Stronati M. Strategies for the prevention of hospital-acquired infections in the neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2008; 68: Sarvikivi E, Lyytikäinen O, Vaara M, Saxén H. Nosocomial bloodstream infections in children: an 8-year experience at a tertiary-care hospital in Finland. Clin Microbiol Infect 2008; 14: Butler KM. Enterococcal infection in children. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: Al Jarousha AM, El Qouqa IA, El Jadba AH, Al Afifi AS. An outbreak of Serratia marcescens septicaemia in neonatal intensive care unit in Gaza City, Palestine. J Hosp Infect 2008; 70: Yalaz M, Cetin H, Akisu M, Aydemir S, Tunger A, Kültürsay N. Neonatal nosocomial sepsis in a level-iii NICU: evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities. Turk J Pediatr 2006; 48: Zaidi AK, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet 2005; 365: Blayney MP, Al Madani M. Coagulase-negative staphylococcal infections in a neonatal intensive care unit: in vivo response to cloxacillin. Paediatr Child Health 2006; 11: The creation of formal planning guidelines for newborn intensive care units (NICUs.) J Perinatol 2003; 23(Suppl 1): Ülkemizde Neonatoloji Eğitiminin Standardizasyonu. Türk Neonatoloji Derneği Bülteni 2005; 12: Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DK Jr. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. J Perinatol 2004; 24: Ayliffe GA, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disinfection: a comparison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect 1988; 11: Pessoa-Silva CL, Hugonnet S, Pfister R, et al. Reduction of health care associated infection risk in neonates by successful hand hygiene promotion. Pediatrics 2007; 120: McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: Narayanan I, Prakash K, Gujral VV. The value of human milk in the prevention of infection in the high-risk lowbirth-weight infant. J Pediatr 1981; 99: Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants. Pediatrics 1998; 102: Garland JS, Henrickson K, Maki DG; 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-related infection. Pediatrics 2002; 110: Garland JS, Uhing MR. Strategies to prevent bacterial and fungal infection in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2009; 36: H ACETTEPE T IP D ERG S