CHOW TEKNÝÐÝ ÝLE ENDOSKOPÝK KARPAL TÜNEL GEVÞETÝLMESÝ ORTA DÖNEM SONUÇLARI *

Transkript

1 KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 15,, No. 1,, (1-6), 2004 CHOW TEKNÝÐÝ ÝLE ENDOSKOPÝK KARPAL TÜNEL GEVÞETÝLMESÝ ORTA DÖNEM SONUÇLARI * Hüseyin S. YERCAN**, Taçkýn ÖZALP*** Erhan ÇOÞKUNOL****, Oðuz ÖZDEMÝR**** ÖZET Giriþ: Son yýllarda, karpal tünel sendromunun cerrahi tedavisinde endoskopik yöntemler yaygýnlýk kazanmýþtýr. Bu kesitsel çalýþmanýn amacý, Chow un tanýmladýðý çift portal tekniðinin kullanýldýðý endoskopik karpal tünel gevþetme operasyonunun sorunlarýný ve orta dönem sonuçlarýný bildirmektir. Hastalar ve Yöntem: yýllarý arasýnda 20 hastaya Chow tekniði ile Endoskopik karpal tünel gevþetme uygulandý. Hastalarýn 7 si erkek, 13 ü kadýn, ortalama yaþý 43 tür. Ýzlem süresi ortalama 42 aydýr. Romatoid artrit, aþýrý tenosinovit veya kemiksel patoloji gibi etiyolojik faktörleri bulunan hastalar çalýþmaya alýnmamýþtýr. Elin fonksiyonu semptomlarýn varlýðý, þiddeti ve günlük hayatta elin kullanýmýna yönelik sorgulama yöntemi ile araþtýrýldý. Bulgular: 2 hastada 3. parmak aralýðýna giden digital sinirde yaralanma, bir hastada yüzeyel palmar arkusta yaralanma, bir hastada transvers karpal ligamanda yetersiz gevþetilme tespit edildi. Digital siniri kesilen bir hasta dýþýnda tüm komplikasyonlar sorunsuz iyileþti. Hastalarýn %70 inde normal yakalama gücü kazanýldý, %80 inde parestezide tam düzelme tespit edildi. Postoperatif avuç içi skar duyarlýlýðý görsel aðrý ölçeðine göre ortalama 8,2 olarak saptandý. Tartýþma: Endoskopik karpal tünel gevþetme tekniði orta dönemde hastanýn þikayetlerinde belirgin ölçüde düzelme saðlar fakat öðrenme sürecinde iatrojenik komplikasyon þansý yüksektir. Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, endoskopik karpal tünel gevþetilmesi. SUMMARY CARPAL TUNNEL RELEASE BY THE CHOW ENDOSCOPIC TECHNÝQUE Results at mid-term follow-up Introduction: Endoscopic procedures have become popular for the treatment of carpal tunnel syndrome. The objective of this cross-sectional study is to put forward the problems and the mid-term results of the endoscopic carpal tunnel release with two portal according to Chow technique. Patients and Metod: Twenty patients had been operated by endoscopic Chow method between There were seven male and thirteen female patients and the mean age was 43 years. The mean follow-up period was 42 months. The patients who had romatoid arthritis, excessive tenosynovitis and osseous pathology as etiologic factors were excluded. Function of the hand was assessed by questionnaire through daily activities, as well as by subjective strenght and sensibility. Results: There were two digital nerve injury, one superficial palmar arc injury and there was insufficient release of transverse carpal ligament in one patient. All of the patients with complications were healed except the one who had digital nerve injury. There was normal grip strength in 70 % and full recovery of the paresthesis in 80 % at the latest control. The intensity of pain was 8,2 points on the incision scar according to the visual pain scale. Discussion: Endoscopic carpal tunnel release was effective in relieving symptoms at mid-term followup but had great potential for iatrogenic complication in the learning curve. Key words: Carpal tunnel syndrom, endoscopic carpal tunnel release. * * Bu çalýþma Ege Üniversitesi Týp Fakülesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniðinde yapýlmýþtýr. **** Yrd. Doç. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. **** Uzm. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði. **** Doç. Dr., Ege Üniversitesi Týp Fakülesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði.

2 2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY GÝRÝÞ Karpal tünel sendromu (KTS), üst ekstremitede en sýk karþýlaþýlan tuzak nöropatisidir. Etiyolojisi çok nedenlidir. Konservatif tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda cerrahi yöntemlere baþvurulur de Phalen in KTS da transvers karpal ligamanýn (TKL) kesilmesine yönelik tanýttýðý cerrahi yöntem kabul görmüþ ve bugüne kadar uygulanmýþtýr. Bu yöntem güvenli ve herkesin uygulayabileceði kolaylýktadýr. Sonuçlarý yüz güldürücüdür. Açýk cerrahi karpal tüneldeki tüm yapýlarý daha iyi ortaya koyar ve neden olan bir çok etyolojik faktörü giderebilme þansýný verir. Cerrahide TKL kesilmesinin yeterli olup her hastaya median sinirin epinörolizinin gereksiz olduðunu gösteren çalýþmalar endoskopik cerrahiye öncülük etmiþtir 1,2. Okutsu nun, Endoskopik karpal tünel gevþetmesinin (EKTG) karpal tünel basýncýný düþürdüðünü gösteren öncü çalýþmasý, tekniðin yaygýn ve güvenle kullanýlmasýný saðlamýþtýr 3. Daha az morbiditesi olan endoskopik yöntemle hastalarýn daha konforlu postoperatif dönem geçirip, normal güç ve fonksiyonlarýný daha erken kazandýðý bildirilmiþtir 4-7. Fakat pahalý oluþu, yetersiz gevþetme ve major nörovasküler yapýlarýn yaralanma þansý gibi ciddi komplikasyonlar bu tekniðin temel sorunlarý olmuþtur Bu çalýþmanýn amacý, belli bir zaman diliminde çift portal tekniði ile EKTG uygulanan hastalarýn orta dönem sonuçlarýný ve operasyon sýrasýnda ve sonrasýnda karþýlaþýlan sorunlarý bildirmektir. HASTALAR VE YÖNTEM yýllarý arasýnda, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniði El Cerrahisi bilim dalýnda 20 hastaya Chow tekniði kullanýlarak EKTG uygulandý. Ýzlem süresi ortalama 42 aydýr (38-52 ay). 20 hastanýn, 7 si erkek, 13 ü kadýn ve ortalama yaþý 43 olarak bulundu (41-52). Hastalar operasyon sonrasýnda düzenli aralýklar ile izlendi. Oluþan komplikasyonlar kayýt edildi. Hastalarýn %30 u (6 hasta) aðýr el gücü gerektiren, %40 ý (8 hasta) elin hafif derecede kullanýldýðý iþlerde çalýþtýðý, %30 unun (6 hasta) ise sedanter hayat sürdürdüðü tespit edildi. Bütün hastalarda KTS tanýsý EMG ile doðrulandý. Yandaþ hastalýk olarak, 2 hastada Diabetes Mellitus, 1 hastada servikal vertebra patolojisi tespit edildi. Romatoid artrit, aþýrý tenosinovit veya kemiksel patolojiler gibi diðer etiyolojik faktörler bulunan hastalar çalýþmaya alýnmadý. Operasyonda Chow un tanýmladýðý çift portal tekniði ve enstrümanlarý kullanýldý (Þekil 1). Her hastaya aksilladan yapýlan bölgesel anestezi uygulandý ve dirsek üstü bölgeden pnömatik turnike kullanýldý. El bileði dorsofleksiyona alýnarak, ilk portal bileðin proksimal çizgisinden palmaris longus tendonunun medialinden kesi ile açýldý. Avuç içinde güvenli zonda yer alacak diðer portal ise abduksiyondaki baþparmaktan çekilen çizgi ile 3. parmak aralýðýndan çekilen çizginin birbirini dik olarak kestiði noktanýn yaklaþýk 1 cm. proksimalinde yer aldý. Proksimal portalden sokulan trokar, median ve ulnar sinir yaralanmasýna neden olmamak için 4. metakarp aksýna doðru yönlendirildi ve distal portalden çýkarýldý. Endoskop yerleþtirildi ve fleksor retinakulumun distali probe yardýmýyla belirlendi (Þekil 2 ve 3). Retinakulumun alt yüzeyinde herhangi bir yapý olmadýðýndan emin olunduktan sonra býçak yardýmýyla distalden proksimale retinakulumun gevþetilmesi gerçekleþtirildi. Portalleri suture ettikten sonra hafif sýkýlýkta bandaj yapýlarak operasyon sonlandýrýldý. Postoperatif dönemde hemen hasta elini kullanmasý yönünde teþvik edildi. Hastalar operasyon sonrasýnda subjektif sorgulama sistemine tabi tutuldular. Bu sorgulamanýn ilk bölümü operasyon öncesi mevcut semptomlarýn ve parestezinin kaybolmasý, elin normal kullanýmý, Þekil 1: Chow tekniðinde kullanýlan enstrümanlar.

3 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 3 Tablo I Sorgulama sistemi (Sorulara verilen cevaplarýn hasta popülasyonuna oraný yüzde halinde bildirilmiþtir) Þekil 2: Proksimal portalden endoskopun yerleþtirilmesi. Preoperatif semptomlarýn kaybolmasý %80 Elin normal kullanýmý %90 Parestezinin kaybolmasý Tam %80 Kýsmi %10 Belli bir süre sonra tekrarlama %5 Hiçbir düzelme yok %5 Tenar veya hipotenar bölge aðrýsý %15 Normal subjektif kavrama gücü %70 Normal subjektif duyu (baþparmak ve 2. Parmak) %85 Eldeki operasyona ait avuç içi skar duyarlýlýðý Görsel Aðrý Ölçeðine göre (0: Dayanýlmaz aðrýyý, 10: Aðrýnýn olmamasýný temsil eder) ort. 8,2 (7-10) Þekil 3: Endoskopide transvers karpal ligamanýn görünüþü. tenar veya hipotenar bölgedeki aðrý, normal kavrama gücü ve duyunun geri kazanýlmasýna cevap arayan sorulardan oluþtu. Ayrýca eldeki operasyona ait skarýn oluþturduðu rahatsýzlýk görsel aðrý ölçeðiyle deðerlendirildi (0: Dayanýlmaz aðrýyý, 10: Aðrýnýn olmamasýný temsil etti, Tablo I). Elin günlük aktivitelerde kullanýlmasýna ait sorular ikinci bölümü oluþturdu. Giyinme, düðme ilikleme, iðne ve anahtar kullanabilme, çatal-býçak ve bardak tutma, kavanoz kapaðý ve kapý açabilme, bahçede çalýþma, yazý yazma ve araba kullanma yeterliliði 4 bölümde deðerlendirildi (Kolay, güçlükle, imkansýz ve cevap verilmemesi, Tablo 2). Sorulara verilen cevaplarýn hasta popülasyonuna oraný yüzdeler halinde belirtildi. BULGULAR Operasyon sýrasýnda 3 hastada nörovasküler komplikasyon (%15) görüldü. Ýki hastada 3. parmak aralýðýna giden digital sinirde yaralanma oluþtu ve birisi intraoperatif dönemde fark edilip tamir edildi. Diðer hastada ise digital sinir yaralanmasý operasyon sonrasýnda fark edildi ve hastanýn istememesi nedeniyle tamir edilemedi. Bu durum hastanýn operasyondan beklentisini kötü yönde etkiledi. Bir hastada yüzeyel palmar arcusun yaralanmasý tespit edildi ve sorun turnikenin salýnmasý ile fark edilip, damar tamiri ile çözüldü. Bir hastada operasyon sonrasý semptomlarda tekrarlama oluþtu. 1 ay sonra yapýlan açýk operasyonda, endoskopik yöntemle transvers karpal ligamanýn yetersiz gevþetildiði tespit edildi. Yapýlan rutin kontrollerde hastalarýn %90 ý elini normal kullanabildiðini belirtmiþtir. Hastalýk semptomlarýnýn %80 hastada geçtiði, yine %80 hastada parestezinin kaybolduðu tespit edildi. Transvers karpal ligamanýn yetersiz gevþetildiði, kesildiði fark edilmeyip tamir edilmeyen digital sinir yaralanmalý hastada parestezide düzelme olmadý. Diabetes Mellituslu iki hastada da parestezide kýsmi düzelme saðlandý. Subjektif yakalama gücünün hastalarýn %70 inde kazanýldýðý tespit edildi. Hastalarýn subjektif olarak elde normal duyuya kavuþmalarý (%85) yakalama gücündeki kazanýmdan daha yüksek oranda bulunmuþtur (Tablo I). Elin günlük hayattaki kullanýmýna ait sorgulamada, güç gerektiren- kavanoz kapaðý ve kapý kolu açma- iþlerin diðerlerine göre daha düþük oranda yapýlabildiði tespit edildi. Opozisyon yeteneði gerektiren; anahtar tutma, düðme ilikleme gibi iþleri yapabilmede yüksek oranda baþarý saðlandýðý görüldü (Tablo II).

4 4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Tablo II Elin günlük aktivitelerde kullanýmý (Sorulara verilen cevaplarlarýn hasta popülasyonuna oraný yüzde þeklinde bildirilmiþtir) Kolay Güçlükle Ýmkansýz Cevap yok Giyinme %90 %10 0 Düðme ilikleme %85 %15 0 Dikiþ iðnesi kullanabilme %55 %5 %5 %35 Çatal býçak kullanma %95 %5 0 Bardak tutma %95 %5 0 Kavanoz açabilme %75 %20 %5 Kapý veya pencere açabilme %80 %15 %5 Anahtar kullanma %90 %10 0 Bahçede çalýþma %50 %10 %40 Yazý yazma %85 %10 %5 Araba kullanma %40 %60 Hastalarýn aðýr, hafif iþlerde çalýþmasý veya sedanter hayat sürmesinin sonuçlar ile baðlantýsý bulunamadý. TARTIÞMA Açýk yöntemle TKL kesilmesi baþarýlý bir yöntem olmasýna karþýn en önemli dezavantajý iyileþme sürecinin uzun olmasýdýr. Bununla beraber operasyon sonrasýnda %19-57 oranýnda baþarýsýzlýk bildirilmiþtir. Baþarýsýzlýkta hipertrofik skar, palmar kutanöz sinirin nörinomu, ýsrar eden azalmýþ yakalama gücü ve refleks sempatik distrofi gibi can sýkýcý komplikasyonlar önemli yer tutar 12,13. Geç iyileþme süresi sonucu oluþan iþ gücü kaybýnýn getirdiði ekonomik kayýp diðer önemli noktayý oluþturur. Teorik olarak EKTG nin avuç içinde cerrahi kesinin ortadan kaldýrýlmasýyla daha konforlu postoperatif dönem saðlanacak ve sonrasýnda skara baðlý aðrý ve duyarlýk azalacaktýr. Ayný zamanda TKL üzerindeki yüzeyel fasyanýn kesilmemesi, tenar ve hipotenar kaslarýn birbirine yapýþma noktalarýnýn korunmasýný saðlayacaktýr. Böylelikle yakalama gücünün azalmasýna engel olunup, iyileþme hýzlanýr ve iþe erken dönüþü saðlanabilir 4-7. Endoskopik cerrahinin temel dezavantajlarý; pahalý olmasý, öðrenim süresinin uzun olmasý, karpal tünel ve yapýlarýn tanýmlanabilme güçlüðü ve major nörovasküler yapýlarýn yaralanma olasýlýðýdýr O yüzden EKTG nin baþarýsý, güvenirliliði ve komplikasyon oraný tartýþýlan konularýn baþýnda gelir. Literatürde EKTG sonrasýnda elde edilen baþarý deðiþen oranlarda bildirilmiþtir. Operasyondan sonra semptomlarý geçen hasta oranýnýn %94-98 arasýnda olduðu gösterilmiþtir 4,7,14. Fakat Erhard ve ark. 86 hastanýn 95 elini ortalama 4,5 yýl izledikleri çalýþmalarýnda ancak %72 oranýnda tam iyileþme saðlandýðýný tespit etmiþtir 10. Çalýþmamýzda hastalarýn %80 inde tüm semptomlarýn geçtiðini tespit ettik. Baþarý oranýmýzdaki göreceli düþüklüðün, oluþan komplikasyonlardan ve hastalarýn sahip olduðu sistemik hastalýklardan (Diabetes Mellitus) kaynaklandýðýný düþünüyoruz. Ayný zamanda buna kullandýðýmýz subjektif sorgulama sisteminin katkýsý da olabilir. Bu sistemde sadece hastanýn verdiði subjektif yanýtlar deðerlendirildi. Oysa yakalama gücünün dinamometri ile ölçümü gibi objektif ölçütler kullanýlsaydý sonuçlar daha farklý olabilirdi. Endoskopik cerrahi pahalý teknolojik ihtiyaçlarý da beraberinde getirir. Kullanýlan ekipmanlar yanýnda cerrahýn almasý gereken eðitimin maliyetini de unutmamak gerekir. Cobb, her ne kadar endoskopik cerrahi de uygun ekipman ile öðrenim eðrisinin olmadýðýný iddia etse de kadavra çalýþmasý yapmamýþ cerrahlarda komplikasyon oranýný %2,8-3,6 den %24 lere kadar çýktýðý gösterilmiþtir 14,15. Hatta bu operasyonun baþlangýçta deneyimli birisiyle yapýlmasý ve kadavra kurslarýnda en az 15 tane gerçekleþtirmek gerektiði de vurgulanmýþtýr 16. Bu durum, tekniði sýk kullanmayan hekimlerin bunu ne kadar güvenle uygulayacaklarý sorusunu da beraberinde getirir 17. Endoskopik cerrahiyle erken iþe dönüþün getirdiði kazancýn açýk cerrahi ile arasýndaki fiyat farkýný dengelediði gösterilmiþtir. Fakat özellikle hastalýk yardýmý alan kiþilerin iþe dönme sürelerinin beklendiði gibi kýsa deðil, hemen hemen açýk cerrahiyle ayný olduðu da gösterilmiþtir 5,18.

5 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 5 Endoskopik teknikte semptomlarýn tekrarlamasýndan TKL nýn inkomplet kesilmesi ve gerekli olan epinöroliz veya tenosinovektominin yapýlamamasý sorumlu tutulmaktadýr 10. TKL ýn yeterli gevþetilememesi sorunuyla sýklýkla karþýlaþýlýr. Cobb, semptomlarý tekrarlayan opere edilmiþ 131 KTS lu olguyu incelemiþtir. Elli üç elde yetersiz gevþetme, 11 elde ise tamamen saðlam TKL bulmuþtur 11. Endoskopik cerrahi daha önceden karpal tünel cerrahisi geçirenlerde ve belirgin tenosinovitli sistemik problemleri olan hastalarda düþünülmemelidir. Ayrýca amiloidoz gibi metabolik problemlerde, yer kaplayan oluþumlarda ve kanalý daraltan kýrýk sekelleri gibi belirgin mekanik problemlerde de uygulanmamalýdýr 4,18. Çalýþmamýzda semptomlarýnda tekrarlama görülen bir hastada yetersiz TKL gevþetilmesi tanýsý almýþtýr. Açýk cerrahi ile sorun çözülmüþtür. Semptomlarýn tekrarladýðý hastalarda Chow, endoskopik cerrahi yerine mutlaka açýk cerrahiyi önermektedir 18. Bazý yazarlar EKTG de daha az komplikasyon görüldüðünü belirtirken, bazýlarý ise açýk yönteme hiçbir üstünlüðünün olmadýðýný göstermiþtir 16, Literatürde EKTG de %0,7-%6 arasýnda komplikasyon bildirilmiþtir 4,5,7. Chow, 2675 elde sadece %1,1 oranýnda komplikasyon tespit etmiþtir 18. Endoskopik teknikte digital sinir yaralanmasýnýn en sýk 3. Parmak aralýðýna giden digital sinirde meydana geldiði belirtilmiþtir 22. Özellikle avuç içindeki portalden trokarýn çýkarýlmasý sýrasýnda doðabilecek nörovasküler yaralanmalardan söz edilir 23. Öðrenme eðrisinin baþýnda, iki hastada oluþan 3.parmak aralýðýna giden digital sinirdeki yaralanma trokarýn yanlýþ yerden çýkarýlmasý sonucu geliþmiþtir. Karpal tünelin ve TKL nýn distalinin iyi görülememesi yüzeyel arkusun yaralanmasýnýn temel nedenidir. Karþýlaþtýðýmýz diðer sorunun nedeni de budur. Literatüre baktýðýmýzda, Murphy ve ark. median sinirin kesilmesi ve yüzeyel palmar arkusun psödoanevrizmasý gibi komplikasyonlarý bildirmiþtir 9. Özellikle karpal tünelde median sinirin seyrinde ki farklýlýklarýn endoskopik cerrahide sýkýntý yarattýðý gösterilmiþtir 22. Komplikasyonlarýn temel nedeni deneyim eksikliðidir. Hatta Chow, lokal anestezinin kullanýlmasýnýn, hastada oluþabilecek ani deðiþiklikleri hemen tespit edilip açýk cerrahiye geçilme þansýný cerraha vereceðini bildirmektedir parmak aralýðýna giden digital siniri yaraladýðýmýz bir hastayý, operasyon sýrasýnda bu yolla teþhis edebildik. Hastaya yapýlan aksiller anestezinin yeterli olmamasý üzere uygulanan lokal anestezi ile operasyona devam edilmiþtir. Hasta 3. digital sinir yaralandýðýnda elinde ani, tinnel benzeri deðiþiklik ve parmaðýnda uyuþukluk tarif etmiþtir. Böylece açýk cerrahiye geçilip komplikasyon tanýnabilmiþ ve onarýlmýþtýr. EKTG tekniði öðrenme sürecinde komplikasyon oluþma þansý yüksektir. Bu yöntem orta dönemde hastanýn subjektif þikayetlerinde belirgin ölçüde düzelme saðlar. KAYNAKLAR 1. Gelberman RH, Pheffer GB, Galbraith RT, Szabo RM. Result of treatment of severe carpal tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg 1987; 69A: MacKinnon SE, McCabe S, Murry JF. Ýnternal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg 1991; 16A: Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N et al. Measurement of the pressure in the carpal canal before and after endoscopic management of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1989; 71A: Agee JM, McCarroll HR, Tortosa RD, Berry DA, Szabo RM. Endoscopic release of carpal tunnel: A randomized prospective multicenter study. J Hand Surg 1992; 17A: Brown RA, Gelbermann RH, Seiler JC. Carpal tunnel release: a prospective randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone and Joint Surg 1993; 75A: Foucher G, VanOverstraeten L, Braga Da Silva J, Nolens D. Changes in grip strenght in a randomized study of carpal tunnel release by three different techniques. Europ J Orthop Surg and Traum 1996; 6: Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament for carpal tunnel syndrome: 22-month clinical result. Arthroscopy 1990, 6(4): Van Heest A, Waters P, Simmons B, Schwartz T. A cadaveric study of the single-portal endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1995; 20A: Murphy RX, Jennings JF, Wukich DK. Major neurovascular complications of endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1994; 19A (1): Erhard L, Ozalp T, Cýtron N, Foucher G. Carpal tunnel release by the Agee endoscopic technique results at 4 year follow-up. J Hand Surg 1999; 24B: Cobb TK, Amadio PC, Letherwood DF, Schleck CD, Ilstrup DM. Outcome of reoperation for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1996; 21A (3): Haupt WF, Wintzer G, Schop A, Löttgen J, Pawlik G. Longterm result of carpal tunnel decompression assesment of 60 cases. J Hand Surg 1993; 18B (4): Nancollas MP, Peimer CA, Wheeler DR, Sherwin FS. Long-term result of carpal tunnel release. J Hand Surg 1995; 20B (4): Roth JH, Richards RS, MacLeod MD. Endoscopic carpal tunnel release. Can J Surg 1994; 37 (3): Cobb TK, Knudson GA, Cooney WR. The use of topographic landmarks to improve the outcome of Agee endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1995; 11 (2):

6 6 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 16. Ferdinand Rd, MacLean JGB. Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 2002; 84B (3): Newmeyer WL. Thoughts on the technique of carpal tunnel release. J Hand Surg 1992; 17A (6): Chow JCY, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years experience with the chow technique. J Hand Surg 2002; 27A (6): Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK et al. Endoscopic carpal tunnel release: a comparison of two techniques with open release. Arthroscopy 1993; 9 (5): Straub TA. Endoscopic carpal tunnel release: a prospective analysis of factors associated with unsatisfactory results. Arthroscopy 199; 15 (3): Jacobsen MB, Rahme H. A prospective, randomised study with an independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1996; 21B (2): Palmer AK, Toivonen DA. Complication of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg 1999; 24A (1): Lee DH, Masear VR, Meyer RD. Endoscopic carpal tunnel release: a cadaveric study. J Hand Surg 1992; 17A: