Aktif kömür ne kadar aktif? John Fowler, MD, DABEM

Transkript

1 Aktif kömür ne kadar aktif? John Fowler, MD, DABEM

2 Aktif kömür ne kadar aktif? John Fowler, MD, DABEM Eucarbon

3 Aktif Kömür: tarihi ve güncel kullanımı John Fowler, MD, DABEM

4 Olgu Anne 15 aylık, 10 kilo olan yeni yürümeye başlayan çocuğunun bir şişe parasetamol içtiğini fark ederek acil servise getiriyor. Bir şişe içinde toplam 750 mg parasetamol bulunuyor. Bundan sonraki yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? a. Herhangi bir tedavi yapmadan eve taburcu edilir b. Kan parasetamol düzeyi ölçülür c. İpeca şurubu içirilir d. acil serviste dört saat gözlenir e. aktif kömür verilir

5 Soru Demir zehirlenmesi hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Aktif kömür dekontaminasyonda yararlıdır b. Alımdan 6 veya 8 hafta sonra gastrik skar ve pilor stenozu oluşabilir. c. Hemorajik gastrit, intoksikasyonun erken fazında ( dakika) karakteristik bir tablodur. d.serum demir düzeyi 500mg/dL den fazla olan hastalarda deferoksamin tedavisi uygulanmalıdır. e. İntoksikasyon, 20mg/kg üzerinde elementer demir alımında oluşur.

6 Terimler Adsorbe edilme: soğurma, yüze tutma, bağlama

7 Terimler Adsorbsyon..Absorbsyon Soğurulma emilme

8 Tarih: antik çağı Yunanlılar ve Romalılar Epilepsi / şarbon için odun kömürü Odun kömürü: %40 karbon 400 m 2 /gram yüzey alanı

9 Tarih: : Arkadaşları önünde Fransız eczacı Touery 15 gr strikinin (ölümcül dozdan birkaç misli fazla) + 15 gr aktif kömür aldı hasar olmadı Arsenik triokside karşı antidot etkisi: Bertrand

10 Tarih: 1900 Isıtılmış buhar ile aktif kömür ilk üretilmiş: Ostrejko (Rusya da)

11 Üretim Odun veya Hindistan ceviz kabuklarına çok ısıtılmış buhar/co 2 QuickTime and a YUV420 codec decompressor are needed to see this picture.

12 Mekanizması Madde soğurma gücü: van der Waal Dış yüzey alanı: soğurma hızı İç yüzey alanı: soğurma hacmi

13 Mekanizması Madde soğurma gücü: van der Waal Polar, iyonize olmayan büyük moleküller daha sıkı soğuruluyor Soğurma dakikada dengeye ulaşıyor

14 Maddeler İyi soğuruluyor: aspirin, parasetamol, barbituratlar, fenitoin, teofilin, TCA ve organik materyaller İyi soğurulmuyor: Alkoller, asit ve bazlar, lityum Demir sıcan çalışmasında A.K. etkili değil A.K. + deferoksamin ise etkili Siyanür: sıçanlarda 25/26 ölüm veya A.K. ile 8/26 ölüm

15 Başka Botulinum toksini Bakteri Maddeler

16 1. Dünya Savaşı nda Gaz maskeleri: klorin gaza karşı

17 Aktif kömür için patent 1926 Fransız bilim adamı, E. Urbain

18 Tarih: 1930 lu yıllar 1934: HgCl 2 (frengi ilacı ve antiseptik) zehirlenmesinden A.K. ile bir hasta kurtarıldı (Dr. Holt, ABD)

19 Tarih: 1940 lı yıllarda Zehirlemeler için ilk çalışmalar Anderson: in vitro Sulu ortamda çeşitli maddelerin bağlanamsı Gastrik sıvıdan strikinin bağlanması

20 Tarih: 1950 ve 60 lı yıllarda In vitro çalışmalara devam: Amfetamin, primakin, kolçisin, fenatoin, aspirin, iod, fenol, kinin faydalı Asit, baz maddeler için faydalı değil

21 Tarih: 1950 ve 60 lı yıllarda In vitro çalışmalara devam: Amfetamin, primakin, kolçisin, fenatoin, aspirin, iod, fenol, kinin faydalı Asit, baz maddeler için faydalı değil Zehirlenmelerde A.K. kullanımı rutin oldu

22 Köpek modelinde ASA zehirlenmesi 24 köpeğe 50 mg/kg aspirin 30 dk sonra: 6: A.K. 6: gastrik lavajdan sonra A.K. 6: A.K. - lavaj - A.K. 6: hiç (kontrol)

23 Köpek modelinde ASA zehirlenmesi 4 saat sonra kan düzeyleri kontrole göre azalma 6: A.K. %17 6: gastrik lavajdan sonra A.K. %37 6: A.K. - lavaj - A.K. %48 6: hiç (kontrol) ----

24 A.K. ile araştırılmış madde çooook

25 Pasif, aktif ve süperaktif kömür Pasif (odun) kömürü m 2 /gr Aktif kömür m 2 /gr Süperaktif kömür m 2 /gr 1958

26 Pasif, aktif ve süperaktif kömür Pasif (odun) kömürü m 2 /gr Aktif kömür m 2 /gr Süperaktif kömür m 2 /gr Soğurma etkisi Süperaktif:aktif 2-3:1

27 Süspansiyonlar Su ile Sorbitol Sorbitol %70 (77 gr s gr A.K.) Çikolata: nişasta ile Çikolata: metilselüloz ile Çikolata şurubu yağ

28 Su ile Nasıl verilir? 8:1 süspansiyon olarak Başka yemeklerle (Vişne şurubu) Dondurma Çikolata şurubu Çikolata sütü (piyasaya sunulmamış)

29 Cola ile verilirse soğurma etkisi azalır mı?

30 Cola ile verilirse soğurma etkisi azalır mı? Hayır.

31 Nasıl verilir? Şişeye ET tüpü takılarak (pipet)

32 Hasta kusmasın diye 187 hasta, 1 gr/kg A.K. el bileklerine özel bilezikler Kusma: %26 (kontrol) ; %14 (bilezik)

33 50 genç çocuk Nasıl verilir? Bunu iç, tadı kötü değil, içtikten sonra daha iyi hissedersin Kağıt bardakta A.K. verildi Çocukların %86 sı hızlıca içti Çocukların %76 sı %95-%100 ünü içti Calvert W. Orally administered activated charcoal: acceptance by children. JAMA 1971;215:641.

34 Evde verilsin mi? Gönüllü, aylık çocuklar ve anneleri A.K. + kola veya diyet kola Çoğu <%50 içmiş (60 ml) Çoğu <%25 içmiş (30 ml) Sonuç: %20 terapötik doz içmiş

35 A.K. ambulans personeli tarafından verilsin mi? İntihar amaçlı ilaç alımları Alım-ambulans varışı 83 dk Alım-acil servise varış 135 dk Eğer tüm hastalara A.K. verilseydi %7 düşük riskli hasta A.K. <%1 yüksek riskli hasta A.K. almış olacaktı

36 Hastane öncesinde A.K. Kontraendikasyonu olan hastaların %15 ine verilmiş (!) Verilme süresi = 16 dk Transport süresi = 20 dk [fakat acil servisteki gecikme 40 dk]

37 Bugünkü rutin kullanımı 1-2 gr/kg oral veya NG sonda ile tek doz Bu maddelere hariç Asit, baz, demir, ağır metaller Hidrokarbonlar

38 Trisiklik antidepresan ajanlar DY, monitör, EKG, gözlem Tek doz aktif kömür Ciddi bulguları yoksa 6 saatlik izlem 6 saat sonra tekrar EKG, normal ise hasta psikiyatrik değerlendirme için bakılır.

39 2005: TCA zehirlenmeleri? Gastrik lavaj?? Tek doz aktif kömür?? Tekrarlayan dozlarda aktif kömür?? Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon? Dargan PI et al. The management of tricyclic antidepressant poisoning: the role of gut decontamination, extracorporeal procedures and Fab antibody fragments: Toxicological Reviews 2005;24:187-94

40 2005: TCA zehirlenmeleri? Gastrik lavaj?? Tek doz aktif kömür?? Tekrarlayan dozlarda aktif kömür?? Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon? Dargan PI et al. The management of tricyclic antidepressant poisoning: the role of gut decontamination, extracorporeal procedures and Fab antibody fragments: Toxicological Reviews 2005;24:187-94

41 2005: TCA zehirlenmeleri? Gastrik lavaj?? Tek doz aktif kömür: olaydan 2 saat sonra verildiğinde plazma düzeylerinde %37 düşüş? Tekrarlayan dozlarda aktif kömür?? Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon? Dargan PI et al. The management of tricyclic antidepressant poisoning: the role of gut decontamination, extracorporeal procedures and Fab antibody fragments: Toxicological Reviews 2005;24:187-94

42 Ann Emerg Med 2002 alım-a.k. süresi (dk)

43 46 gönüllü insan; 2 veya 3 gr parasetamol alındıktan 3 saat sonra 75 gr süperaktif A.K. (2000 m 2 /gr) Alımdan 4 ve 7 saat sonra parasetamol düzeyleri 3 gr grubu için p<0.003 AK alan almayan 4. saat 12.3 µg/ml 21.8 µg/ml 7. saat 2.1 µg/ml 7.7 µg/ml

44 Pratikte rutin kullanımı 1 acil servis, 1 yıl boyunca, 275 hasta Alım-acil servise geliş <1 saat % hastaya A.K. Fakat %39 u onu reddetmiş %61 i onu kabul etmiş %24 ü tümünü Içmiş Ciddi zehirlenme olsaydı 5 misli kadar A.K. içmiş.

45 Bilimsel Tartışmalar Zehrin atılımını artırmak Zorlu diürez Asit / alkali diurez Tekrarlayan dozlarda aktif kömür

46 Tekrarlayan dozlarda A.K. IV imipramin A.K. alan almayan arasında fark yoktu Oral ilaçlar Dağılım hacmi önemli Azami etki Için 2 saatte bir 20 gr A.K. Digoksin atılımı: gönüllülerde %30 artış ASA, barbiturat, teofilin, karbamazepin

47 Tekrarlayan dozlarda diyaliz 5 genç erkek, ASA / fenobarbital Koma 4-12 doz A.K. + MgSO 4 IV bikarb (ph 7.5 olsun) Öneri: 2-4 saatte bir 1-2 gr A.K. (sorbitol veya MgSO 4 ile birlikte) Mofenson HC. Gastorintestinal dialysis with activated charcoal and cathartic in the treatment of adolescent intoxications Clin Ped 24;678

48 Tekrarlayan dozlarda A.K. Yetersiz kanıt: Amitriptilin, digoksin, fenitoin, piroksikam, disopiramid ASA ile yapılan çalışmalar 2 faydalı, 2 faydalı değil Önerilmiyor: valproat, imipramin, klorpropamid, vankomisin, metotreksat

49 YB da yatan fenoparbital zehirlenmesi hastaları, n=10 5 hastaya tek doz 50 gr A.K. 5 hastaya ekstübasyona kadar 4 saatte bir 17 gr A.K. tek çoklu Ekstübasyon 39±24 sa 48±8 sa Yatış süresi 6±2 gün 6±2 gün T 1/2 93±52 sa 26±13 sa Pond SM et al. Randomized study of the treatment of phenobarbital overdose with repeated doses of activated charcoal JAMA 251:3104

50 İnsan çalışmaları: NG sondadan devamlı A.K. süsp. 2 hasta, teofilin zehirlenmesi Kan düzeyleri >100 mg/l T 1/2 10 saat İzotonik ile sulandırılmış NG sondadan mg A.K./saat T 1/2 3 saat Ohning BL et al. Continuous nasogastric administration of activated charcoal for the treatment of theophylline intoxication. Pediatr Pharmacol 1986;5:241-5

51 Zehrin atılımını artırmak Hemodializ Kömürlü hemoperfüzyon Kan değişimi Ekstrakorporeal by-pass

52 Bugünkü kullanımıaktif kömürlü hemoperfüzyon 1960 yıllarından beri Erken çalışmalar Salisilat ve fenobarbital Hayvan çalışmalarında ölüm oranı %100 den %15 e indirilmiş Dağılım hacmi az olan ajanlar için (dokularda değil, plazmada) Hemodiyalize uygun olmayan ilaçlar

53 Bugünkü kullanımıaktif kömürlü hemoperfüzyonu İlaç alımı / zehirlenmeler Valproik asit Diklorvos (rasgele olmayan, 108 hasta) Koma/entübasyon/YB süresi daha kısa AKH ile %8 ölüm (uygulanmayanlarda %34 ölüm) Barbituratlar Koma ile gelen hastalar 2-3 saat sonra uyanmışlar (hemodiyalizden daha iyi)

54 Bugünkü kullanımıaktif kömürlü hemoperfüzyon Yoğun bakım hastalarında Karaciğer yetmezliği Biliyer atrezi Hepatik venöz tıkanma sendromu (kök hücre naklindan sonra ) (üre, kreatinin, bilirubin, ürik asit) Sorunlar: Trombositopeni, hemolizis

55 Aktif kömürlü hemoperfüzyon yoksadevamlı venovenöz hemofiltrasyon 58 yaş erkek, intihar amacıyla 4.8 gr fenobarbital 36 saat sonra bulunmuş GKS 3, hipotansiyon d.v.h. T 1/2 27 saat (normal saat)

56 Komplikasyonlar Aspirasyona (entübe ise %4) bağlı solunum yetmezliği ve ölüm Peritonit (gastrik lavaj tüpü mideyi deldikten sonra) Bağırsak tıkanması Özellikle hasta dehidrate ise veya önceden adhezyon varsa

57 Olgu 19 yaş bayan 24 gr ibuprofen içmiş 5 saat sonra acile getirilmiş Zorla gastrik tüp yerleştirilmiş A.K. verildikten sonra nefes darlığı BT sinde özafagus perforasyonu Entübasyon, 14 gün yatış

58 Aktif kömür: tedavi mi zehir mi? 2 1/2 yaş çocuk kimya kitinden mavi bir sıvı içmiş A.K. verilmiş aspirasyon ölüm

59 Komplikasyonlar Aspirasyona bağlı akciğer hastalıkları Hasta 3 yaşındayken A.K. aspirasyonu Bronkoskopi ile temizlenmiş

60 Komplikasyonlar Bağırsak sorunları: tıkanma, perforasyon

61 Komplikasyonlar Bağırsak sorunları: tıkanma, perforasyon 49 yaş bayan, karışık ilaçlar Vital bulgular stabil 50 gm A.K.

62 Komplikasyonlar az Tekrarlayan dozlarda A.K. ile ilgili 8 hastane, 878 hasta 5 pulmoner aspirasyonu (0 ölüm) 0 bağırsak obstrüksyonu 2003

63 Rasgele bir çalışma (Avustralya, 2005) A.K. veya izlem 7 ciddi hasta alınmamış (3 yavaş eriyen ajan; 4 GKS<7)

64 Rasgele bir çalışma (Avustralya, 2005) A.K. kontrol Acil serviste kalış süresi 6.7 sa 5.5 sa Aspirasyon 1 hasta 1 hasta Ventilasyon %5 %2 Kusma %15 %14

65 Rasgele bir çalışma (Avustralya, 2005) Gruplar arasında fark yoktu Fakat ciddi hastalar çalışmaya alınmadı Hastaların >%80 i 4 saatten sonra gelmiş

66 Aktif kömür ile ilgili klinik çalışma??!!?? Hayvanlarda... Gönüllü insanlarda... Daha fazla, daha hızlı atılım Ama gerçek hastalarda morbidite mortalite konusunda bir değişiklik var mı? Bir çalışma yapılmış (Merigian tarafından), sonuçlar A.K. ün soğurmadıkları: metaller, lityum, demir, asitler, alkaliler, alkoller

67 1479 hastada tek doz aktif kömür ile ileri dönük bir çalışma Tek günler: 50 gm aktif kömür Çift günler: hiç 2 yıl boyunca, Gastrik boşaltma girişimleri Tek gün yapılmadı - çift gün

68 1479 hastada tek doz aktif kömür ile ileri dönük bir çalışma Çalışmaya alınmayan hastalar: >140 mg/kg parasetamol Crack kokain Mantar Etilen glikol, metanol, hidrokarbonlar Kostik maddeler Ağır metaller, demir, lityum

69 1479 hastada tek doz aktif kömür ile ileri dönük bir çalışma Tek günler: 50 gm aktif kömür Çift günler: hiç 4 saat izlem, her 30 dk vital bulguları Destek tedavileri Gastrik lavaj yapılmadı

70 Kalış süreleri (saat) AK+ AK- p Taburcu <0.01 Servise yatış >0.05 YB a yatış >0.05 Kusma oranı %23 %13 Aspirasyon 2 2 Entüb. süresi 54 sa 40 saat

71 1479 hastada tek doz aktif kömür ile ileri dönük bir çalışma Ne taburcu edilen hastalarda ne de yatırılan hastalarda klinik kötüleşme rastlandı.

72 Genel kullanımda hafif düşüş

73 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Madde

74 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Madde Miktar

75 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Madde Miktar Alımdan geçen süre alım-a.k. süresi (dk)

76 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Madde Miktar Alımdan geçen süre Klinik durum

77 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Madde Miktar Alımdan geçen süre Klinik durum Hastanın diğer hast./ilaç/vs.

78 Bugünkü yaklaşım Kar - zarar dengesi göz önünde Goldfrank tosikoloji kitabından: Aktif kömür, zehirlenme tedavisindeki rolü kanıta dayalı tıp ışığında yeniden tanımlanmalı.

79 Olgu Anne 15 aylık 10 kilo olan yeni yürümeye başlayan çocuğunun bir şişe parasetamol tümünü içtiğini fark ederek acil servise getiriyor. Bir şişe içinde toplam 750 mg parasetamol bulunuyor. Bundan sonraki yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? a. Herhangi bir tedavi yapmadan eve taburcu edilir b. Kan parasetamol düzeyi ölçülür c. İpeca şurubu içirilir d. acil serviste dört saat gözlenir e. aktif kömür verilir

80 Olgu Anne 15 aylık 10 kilo olan yeni yürümeye başlayan çocuğunun bir şişe parasetamol tümünü içtiğini fark ederek acil servise getiriyor. Bir şişe içinde toplam 750 mg parasetamol bulunuyor. Bundan sonraki yaklaşım aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? a. Herhangi bir tedavi yapmadan eve taburcu edilir b. Kan parasetamol düzeyi ölçülür c. İpeca şurubu içirilir d. acil serviste dört saat gözlenir e. aktif kömür verilir

81 Soru Demir zehirlenmesi hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Aktif kömür dekontaminasyonda yararlıdır b. Alımdan 6 veya 8 hafta sonra gastrik skar ve pylor stenozu oluşabilir. c. Hemorajik gastrik, zehirlenmenin erken fazında ( dakika) karakteristik bir tablodur. d. Serum demir düzeyi 500mg/dl den fazla olan hastalarda deferoksamin tedavisi uygulanmalıdır. e. Zehirlenme, 20mg/kg üzerinde elementer demir alımında oluşur.

82 Soru Demir zehirlenmesi hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Aktif kömür dekontaminasyonda yararlıdır b. Alımdan 6 veya 8 hafta sonra gastrik skar ve pylor stenozu oluşabilir. c. Hemorajik gastrik, zehirlenmenin erken fazında ( dakika) karakteristik bir tablodur. d. Serum demir düzeyi 500mg/dl den fazla olan hastalarda deferoksamin tedavisi uygulanmalıdır. e. Zehirlenme, 20mg/kg üzerinde elementer demir alımında oluşur.

83 Araştırılması gereken konular Yavaş çözülen tabletler? Ölümcül dozajlarda masif alımlar?

84 Aktig kömürün hastaya uygulanması Klinik karar Yararı -belki riskleri - az fakat