ALL IN ONE ADEZİV KULLANILARAK CAM İYONOMER SİMAN VE KOMPOMER İLE RESTORE EDİLMİŞ OLAN SÜT AZI DİŞLERİNDE MİKROSIZINTININ İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Pedodonti Anabilim Dalı ALL IN ONE ADEZİV KULLANILARAK CAM İYONOMER SİMAN VE KOMPOMER İLE RESTORE EDİLMİŞ OLAN SÜT AZI DİŞLERİNDE MİKROSIZINTININ İNCELENMESİ Bitirme Tezi Stj. Diş hekimi: Meltem DEVECİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Rıza ALPÖZ İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Bu tez çalışmamın oluşmasında, değerlendirmesinde kısacası tezin her aşamasında benden fikirleriyle ve yardımlarıyla desteğini esirgemeyen, yol gösteren sevgili hocam Prof. Dr. Ali Rıza Alpöz e, laboratuar çalışmalarında yardımcı olan İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsündeki Prof. Dr. Oğuz Bayraktar ve Metin Tanoğlu na çok teşekkür ederim. İZMİR/2013 Stj. Diş Hekimi Meltem DEVECİ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Çürük Adezyon Smear Tabakası Nanosızıntı Mikrosızıntı Dentin Bonding Sistemlerinin Gelişimine Göre Sınıflandırılması Kuşak Dentin Bonding Sistemler Kuşak Dentin Bonding Sistemler Kuşak Dentin Bonding Sistemler Kuşak Dentin Bondong Sistemler Kuşak Dentin Bonding Sistemler Kuşak Dentin Bonding Sistemler Kuşak Dentin Bondong Sistemler Pedodontide Kullanılan Restoratif Materyaller Cam İyonomer Simanlar Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Gelişimi Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Yapısı Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Sertleşme ve Diş Dokusuna Bağlanma Reaksiyonu Cam İyonomer Simanların Avantajları.15

4 Cam İyonomer Simanların Dezavantajları Cam İyonomer Simanların Endikasyonları Poliasit Modifiye Kompozit Rezin( Kompomer) Kimyasal Yapıları ve Sertleşme Reaksiyonları Kompomerlerin Kullanım Avantajları Kompomerlerin Endikasyonları Uygulama Teknikleri MATERYAL VE METOD Diş Seçimi ve Grupların Oluşturulması Değerlendirme Bulgular TARTIŞMA.24 5.SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 31

5 GİRİŞ VE AMAÇ Bakteri, sıvı, molekül ve iyonların kavite duvarı ve restoratif materyal arasından sızması olarak tanımlanan mikrosızıntı, günümüze değin restorasyonların başarısızlığı ve tekrarının en önemli nedenlerinden birisi olarak kabul edilmiştir.mikrosızıntının varlığı, dolguların konulmasından bir süre sonra postoperatif duyarlılık, dolgu ve diş kenarında renkleşme, sızıntı derinliğinin fazla olduğu koşullarda sekonder çürük ve pulpa enflamasyonu bulgularıyla ortaya çıkar.(1) İyi bir kenar uyumu sonucunda çürük ve periodontal hastalıkların gelişimi önlenecek veya geciktirilebilecek ayrıca ağız sıvılıarının dentine doğru sızması sonucu bakteri ve toksinlerinin dentin kanalları yoluyla pulpada iltihapsal değişmelere neden olması engellenebilecekir. Mikrosızıntı açısından restoratif materyallerin fiziksel özellikleri önemli bir parametredir. Polimer yapılı restoratif materyallerin sertleşmesi sırasında görülen polimerizasyon büzülmesi, restoratif materyal ile diş dokuları arasındaki ısı genleşme katsayısındaki farklılık ve restoratif materyalinin su emmesi mikrosızıntı açısından klinik başarıyı etkileyen faktörler olarak bildirilir.

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1 ÇÜRÜK Diş çürüğü, multifaktöriyel enfeksiyöz bir hastalıktır. Çürük bir tek olay değildir aksine birbirini izleyen olaylar dizisidir.(2) Çürük, bir dizi olaylar içinde dişin kimyasal yapısında, dolayısıyla ultrasütrüktüründe ortaya çıkan geri dönüşümü olamayan ilk patolojik değişmedir.newburn diş çürüğünü, üç temel faktör olan konak, mikroflora ve diyetin rol oynadığı multifaktöriyel bir hastalık olarak tanımlamış, daha sonra bu faktörlerin belli bir süre bir arada olması gerekliliği nedeniyle zaman dördüncü faktör olarak ilave edilmiştir.bu faktörler birbiri içine giren dört halka şeklinde tasvir edilmiştir.(3) Diş çürüğü diş üzerinde bulunan bakteri plağındaki asidojen mikroorganizmaların, bireyin yiyecek ve içeceklerle aldığı şekeri plak içerisinde metabolize edip asit üretmesi ve bu asitler karşısında diş sert doku elemanları olan kalsiyum fosfat kristallerinin çözünmesiyle başlamaktadır. Diş yüzeyinde kavite yada defekt oluşturarak yıkımı bakteri enfeksiyonunun işaretidir.(4) Süt dişleri arasında en fazla çürüyen dişler alt ikinci azılardır. Sürekli dişlerde ise en fazla çürük 1. büyük azılarda oluşmaktadır. Çürüme sıklığı açısından 1.büyük azıları ; ikinci küçük azılar, ikinci büyük azılar, kesiciler izlemektedir. Çürük oluşumunda etkili olan faktörler arasında dişlerin morfolojik yapıları, tükürüğün yapısı, dil,dudak,yanak hareketleri ile mekanik olarak temizlenebilme,beslenme, ağız hijyeni, immun sistem, eğitim seviyesi gibi nedenler yer almaktadır.(5) 2

7 2.2 ADEZYON Adezyon, valans kuvvetlerinden veya bağlayıcı kuvvetlerden ya da her ikisinden meydana gelen ara yüzey kuvvetleri ile iki yüzeyin bir arada tutulduğu bir durum olarak ifade edilir. Adezyon kelimesi Latince olan adhaeree (yapışmak) kelimesinden gelmektedir. Adeziv genellikle vizköz kıvamda, iki substradı bir araya getiren ve katılaşarak yükü bir yüzeyden diğerine aktarabilen bir materyaldir.(6) Diş dokusuna bağlanma, inorganik diş dokusunun sentetik rezin ile yer değiştirmesi esasına dayanır. Mineden ve dentinden kalsiyum ve fosfat kaldırılarak mikroporoziteler oluşturulur. Rezin, oluşturulan mikroporozitelere infiltre olarak polimerize olur. Bu durum, difüzyon mekanizmasına dayanan mikromekanik bağlanmayla sonuçlanır. Mikro mekanik bağlanma, asit işlemi uygulanmış mineye rezin tagların oluşması özelliği ile mineye bağlanmanın esas nedenini oluşturur. Eğer kavite sınırları sağlam dentin veya mine dokusuyla sınırlıysa çürükten etkilenmiş dentin klinik olarak bir problem oluşturmaz ve rezin adezivlerle çok kuvvetli bağlantı kuvvetleri sağlanabilir.(7) 2.3 SMEAR TABAKASI Smear tabakası, çelik, elmas frezlerle ve el aletleriyle kavitenin hazırlanması sırasında dentin dokusu üzerinde oluşan amorf bir debris tabakasıdır. Smear tabakasının kalınlık, yoğunluk, pürüzlülük ve altındaki diş dokusuna bağlanma derecesi yüzey preparasyonunun şekline göre değişir. Smear tabakasının kalınlığı taramalı elektron mikroskop (SEM) çalışmalarına göre µm dir.(8) Hem intertübüler hem de intratübüler geçirgenliği 3

8 azaltan bu tabaka kanal ağızlarına 1-10 mikron girerek smear tıkacı adını alır.(9)iyatrojenik olarak üretilen bu tabakanın kesilen diş dokusu ve restoratif materyal arasındaki bağlanmaya etkisi büyüktür.(10) Smear tabakası pulpadan kavite dışına doğru sürekli varolan dentin lenfi akışını engellemesine rağmen altındaki sağlıklı dentin dokusuna zayıf olarak tutunur. Asitleme işleminden sonra smear tabakasının uzaklaşmasına bağlı olarak serbest yüzey enerjisi oldukça düşer ve adezyonu olumsuz yönde etkiler.(9) Adeziv dişhekimliğinin gerektirdiği restoratif prosedürlerin bir parçası olarak smear tabakası kaldırılmalı, modifiye edilmeli veya smear tabakası üzerine rezin uygulanarak diş ve restoratif materyal arasında bağlanma sağlanmalıdır. İlk dentin adeziv sistemlerin düşük performansı smear tabakasının kaldırılmaması ve adeziv materyalin sadece smear tabakasına bağlanması, alttaki dentin dokusuna etki etmemesi ile ilgiliydi. 2.4 NANOSIZINTI Diş yüzeyine dentin adeziv sistemlerinin mikro-mekanik adezyonu mikrosızıntıyı büyük ölçüde azaltır. Bununla birlikte adeziv rezinin demineralize dentine tamamen penetre olduğu ideal durum nadiren elde edilir. Bu durumda bile açığa çıkmış kollagen fibrilleri içinde bazı pürüzlü alanlar vardır. Bu pürüzlü yapı içerisine gümüş nitrat gibi solüsyonlar penetere olabilir ve buna da nanosızıntı adı verilir. Nanosızıntı, hibrit tabakası içindeki kollagen fibrillerin etrafındaki nanometre boyuttaki boşluklarda oluşan sızıntıdır.nanosızıntı, hibrit tabakasının kalitesi ve tıkamasında kullanılan önemli bir olaydır. Nanosızıntı restorasyon içinde nanometrik boyutlardaki Ag iyonlarının kanallar boyunca yayılması şeklinde 4

9 tanımlanmaktadır.nanosızıntı için en önemli durum rezinin tamamen hibrit tabaka içine penetere olmamasına bağlı olarak sıvı penetrasyonu için aralık bırakmasıdır. Nanosızıntıda sıvı penetrasyonu dentin bonding ajanın başarısızlığın sebep olabilir. Nanosızıntının oluşma nedenleri arasında adeziv rezinin demineralize dentin içerisine difüzyonunun tam olarak gerçekleşmemesi, etrafı rezin ile çevrili olmayan kollajenin ayrılması ya da polimerizasyon büzülmesi, primerdeki çözücünün tam olarak uzaklaştırımaması, tam polimerize olmayan monomerlerin ortamdan uzaklaşması, kollajen veya rezin polimerin hidrolize olması ya da bozulması ve kollajenin yetersiz ıslanması sayılabilir.(11) 2.5 MİKROSIZINTI Adeziv tekniklerdeki gelişmelere rağmen mikrosızıntı önemli bir problemdir. Mikrosızıntı, kullanılan restoratif materyaller ile kavite duvarı arasında meydana gelen mikroaralıktan bakteri ve oral sıvıların geçişidir.(12) Diş ve restorasyon ara yüzeyindeki sızıntının engellenmesi restorasyonların başarısı ve klinik ömrü açısından büyük önem taşımaktadır. İdeal bir restorasyon materyali kavite duvarlarına iyice adapte olabilmeli ve iyi bir yalıtım sağlamalıdır. Yetersiz yalıtım sonucunda oluşan kenar aralığı, plak birikimine, bakteri ve toksinlerinin geçişine, yani mikrosızıntıya sebep olacak ve bunun sonucunda kenar renkleşmesi, post-operatif hassasiyet, sekonder çürük, dişeti iltihabı ve pulpa hastalıkları gibi istenmeyen durumlara neden olabilecektir. İyi bir kenar uyumu sonucunda çürük ve periodontal hastalıkların gelişimi önlenecek veya geciktirilebilecek ayrıca ağız sıvılarının 5

10 dentine doğru sızması sonucu bakteri ve toksinlerinin dentin kanalları yoluyla pulpada iltihapsal değişmelere neden olması engellenebilecektir. Mikrosızıntı açısından restoratif materyallerin fiziksel özellikleri önemli bir parametredir. Polimer yapılı restoratif materyallerin sertleşmesi sırasında görülen polimerizasyon büzülmesi, restoratif materyal ile diş dokuları arasındaki ısı genleşme katsayısındaki farklılık, ve restorasyon materyalinin su emmesi mikrosızıntı açısından klinik başarıyı etkileyen faktörler olarak bildirilmiştir. (13) Polimerizasyon büzülmesini etkileyen faktörler şu şekilde sıralanabilir; -Kavite geometrisi Konfigürasyon faktörü(c-faktör) Kavite boyutu -Uygulama tekniği Tabakalar halinde yerleştirme Işığın pozisyonu ve ışık şiddeti kullanılması Bağlayıcı ajan ve stres absorbe eden kavite taban materyallerinin -Restoratif materyal Elastisite modülü Boyutsal değişim 6

11 2.6 DENTİN BONDİNG SİSTEMLERİNİN GELİŞİMİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Kuşak Dentin Bonding Sistemler: Gliserofosforik asit dimetakrilat siyanoakrilatlar. Poliüretanlar ve N- Fenilglisilin ve Glisid Metakrilat (NPG-GMA) türevleridir. Bu sistemle yapılan çalışmalarda dentine zayıf bağlanma dirençleri gösterdikleri bulunmuştur ve geleneksel bağlanma sistemleriyle kıyaslandığında mikrosızıntıyı önlemede bir gelişme sağlanamadığı görülmüştür.(14) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Bu kuşakta temel olarak polimerize olabilen fosfat ilaveli BisGMA rezinleri kullanılmıştır. Ancak asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu düzgünce ıslatmasını engellemektedir. Böylece polimerizasyonun başlamasıyla birlikte hidrofobok BisGMA hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olarak pulpal hassasiyete sebep olmaktadır.(15) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Bu grubun kimyası ikinci kuşaktan çok farklıdır. Karakteristik özelliği çok basamaklı uygulamalar içermesidir. Bonding sistemin uygulanmasından önce dentine asitleme işlemi uygulanır.kullanılan asitler smear tabakasını ya modifiye eder ya da çıkartır. Daha sonra hidroofilik primer ve bonding sistemi uygulanır. Bu sistem dentin ve sement marjinlerindeki mikrosızıntıyı 7

12 azaltmada kendinden öncekilerden genellikle daha etkilidir.ancak mikrosızıntıyı tamamen önleyememiştir.(15) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Dentin bonding sistemlerdeki çok önemli gelişmeler total asitleme kavramının ve çok basamaklı bonding sistemlerinin geliştirilmesiyle başladı ve bunun sonucu olarak dördüncü kuşak bonding sistemler geliştirildi. Bu sistemin dentine bağlanma stratejisi 3 esasa dayanır: 1.Demineralize dentin yüzeyine rezinlerin girmesiyle hibrit tabakasının oluşumunun sağlanması, 2.Asitlenmiş dentin yüzeyindeki tübüller içinde rezin tag oluşumunun sağlanması, 3.Dentinin inorganik ve organik içeriğinin kimyasal birleşimidir. Dördüncü kuşak bonding sistemler üç basamakta (Total-etch) ya da iki basamakta(self-etch) uygulanmışlardır. Bu sistemde dentine bağlanma çeşitli asitlerle smear tabakası ya modifiye edilerek ya çözülerek ya da tamamen çıkarılarak sağlanır.(14) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Beşinci kuşak dentin bonding sistemler, dördüncü kuşağın üç basamaklı sistemindeki zor ve karışık olan uygulama prosedürünü en aza indirmek, kolaylaştırmak ve hızlandırmak amacıyla piyasaya sürülmüşlerdir. Günümüze kadar diş yüzeyini asit ile pürüzlendirme işleminden sonra 8

13 primerle bonding beraber uygulandığı tek şişe sistemler geliştirilmiştir. Bu sistemi basitleştirmek için primer ve adeziv rezin birleştirilerek bir şişe içinde kullanıma sunulmuştur. Bu yüzden bu sisteme tek şişe sistemler de denilmektedir. Bu sistemin gelişiminin uygulanan basamak sayısını azalttığı doğru olmasına rağmen, bunun daha kolay ve hızlı bir uygulama sağladığı ifadesi yanlıştır. Çünkü bu sistemde de mine ve dentinin asitlenmesi ve kat kat primer- adeziv rezin uygulama basamaklarını içerir.(16) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Son zamanlarda klinik uygulamayı kolaylaştırmak için dentin conditioning, primer ve bonding özelliklerin kombine edilerek tek aşamada toplandığı altıncı kuşak self-etch sistemler adıyla piyasada yerini almıştır. Bu adezivlere yıkama ve kurulama işlemlerinin de yapılmadığı tüm basamakları bir araya getiren no-bottle veya all-in-one sistemlerde denilmektedir. Altıncı kuşakla birlikte self-etch kavramı geliştirilmiştir. Asit ve primer birleştirilmiştir. Yıkama ve kurutma aşaması kaldırılmıştır. Ancak araştırmacılar bu kuşaktaki bağlayıcı sistemlerin dentine iyi bağlanmasına rağmen, asiditesinin düşük oranda olmasından dolayı mineye yeterince iyi bağlantı oluşturmadıkları eleştirisini getirmişlerdir. Dentine bağlanma kuvvetleri ortalama MPa olarak bildirilmektedir. Bağlanma Kuvveti dördüncü ve beşinci kuşaktan düşüktür. 9

14 Tablo1. 6. Kuşak dentin bonding sistemlere ticari örnekler(17) İki basamaklı self etching ajanlar Mineye bağlanma özellikleri geliştirilmiştir. AdheSe (Vivadent) Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) Clearfil Protect Bond (Kuraray) Clearfil SE Bond (Kuraray) Contax (Zenith) FL Bond (Shofu) Tek basamaklı self etching ajanlar One-Up Bond F Plus (Tokuyama Dental) Tenure Uni Bond( Den-Mat) Touch & Bond (Parkell) Xeno III (Dentsply) Adper Prompt L-Pop (3M) Brush &Bond Admira Bond (Voco) Kuşak Dentin Bonding Sistemler Asit, primer ve bond tek şişededir. Tek basamaklıdır. Bundan dolayı all-in-one olarakta isimlendirilirler. Teknik hassasiyet gerektirmezler. Aseton/su çözücü içerisinde UDMA ve 4- META içerirler. Laboratuvarda yapılan çalışmalar bağlanma gücü ve kenar örtücülüğünün altıncı kuşak sistemlerle eşit olduğunu göstermektedir.(16) 10

15 TABLO2. I den XII ye bağlayıcı ajanların içerik, uygulama şekilleri ve örnekleri Kuşak Basamak Sayısı İçerikler Uygulama Şekli Örnekler 1. 2 NPG-GMA Mineyi asitle, Cosmic bond, Sevriton bağlayıcıyı uygula 2. 2 Bis-GMA, HEMA Mineyi asitle, bağlayıcıyı uygula Clearfil Scotchbond bond, 3. 3 HEMA,10MDP, Mineyi asitle, Tenure, PENTA, Phenyl-P primeri uygula Scotchbond2,Probond 4. 3 Asit jel Hema-primer Total asitle, All-Bond2, Scotchbond Bis-GMA, HEMA- primeri uygula MP Bağlayıcı 5. 2 Bis-GMA, BPDM, Total asitle, Prime&Bond, HEMA Metakrilat Fosforik Ester Bağlayıcıyı uygula Kendinden asitli bağlayiciyi uygula One-Step, SingleBond, Optibond Prompt L-Pop, Clearfil LBII&SE Bond, One-Up Bond 2.7 PEDODONTİDE KULLANILAN RESTORATİF MATERYALLER Pedodontide daha sık kullanılan 4 farklı materyal vardır. Bunlar; Cam iyonomer simanlar Rezin modifiye cam iyonomer simanlar 11

16 Kompomerler Kompozitler Cam İyonomer Simanlar Cam iyonomer simanlar, silikat simanla polikarboksilat simanın hibridi şeklinde tanımlanmaktadır. Toz-likit şeklinde hazırlanan cam iyonomer simanlar konvansiyonel ya da geleneksel olarak adlandırılmaktadır. Cam iyonomer simanların büyük bölümü su ile sertleşen türde üretilmektedir.likit içindeki polialkenoik asit ve tartarik asit, kurutulup öğütülerek toza eklenmektedir. Cam iyonomer simanlar cam polialkenoat siman olarak da adlandırılmaktadır.(3) Günümüz dişhekimliğinde cam iyonomer simanlar oldukça yaygın kullanılan restoratif materyallerdir. Materyalin bu denli popüler olma nedenlerinden bir tanesi; mine ve dentine fiziko-kimyasal adezyonu, bunun bir sonucu olarak da çürüğün temizlenmesi sırasında minimal kavite preparasyonunu yeterli kılmasıdır. Bir diğer neden ise; materyalin fior salma kapasitesidir. Araştırmacılar bu özelliğinden dolayı,, materyalin, antikaryojenik etkiye sahip olduğunu, minenin demineralizasyonunu yavaşlattığını ve restorasyona komşu mine yüzeylerinde hem primer çürüklerin hem de sekonder çürüklerin önlenmesinde büyük rol oynadığını iddia etmektedir. Eğer asit atağı sırasında ortamda mevcut flor varsa bu tek başına çürüğü önleyemez ama şiddetini azaltmaya yardımcı olabilir. Bu avantajlar cam iyonomer simanların çok fazla tercih edilmesine neden olmuştur. Ancak neme karşı olan duyarlılıkları nedeniyle ve mekanik kuvvetlere olan dirençlerinin az olması nedeniyle her vakada rahatlıkla 12

17 kullanılamamıştır. Süt dişleri açısından ise, birkaç yıl içersinde yerini daimi dişlere bırakacağı için yeterli olabilir.(18) Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Gelişimi İlk cam iyonomer siman Wilson ve Kent tarafından 1972 yılında üretilmiş, floroalüminosilikat cam ve poliakrilik asidin sulu ortamda gerçekleştirdiği asit-baz reaksiyonu ürünüdür. Yüksek moleküler ağırlıklı bir organik-inorganik komplekstir. Cam iyonomer simanın basit yapısı polikarboksilik asitler ve iyon salabilen camlara bağlı su molekülleridir. Bu yeni üretilen simana ASPA( Alümino Silikat Poliakrilat) adı verilmiştir. Cam iyonomer simanın tozu G 200 olarak isimlendirilir.bu toz büyük miktarlarda kalsiyum ve florür, küçük miktardasodyum ve fosfat içermektedir.likidi ise poliakrilik asit ve ko-monomerden oluşmuştur. Cam iyonomer simanlar, silikat simanlarla polikarboksilat simanların bir hibridi şeklindedir. Hem silikat simanların hem de cam iyonomer simanların cam tozu florür içeren bir eritici ile kullanılmaktadır Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Yapısı Floroalüminasilikat cam tozu ve poliasidin sulu solüsyonu arasındaki bir asit baz reaksiyonunun ardından sertleşen bir su bazlı materyal olaraktanımlanabilirler. Cam iyonomer simanların özellikleri kimyasal kompozisyonuna, toz içinde dağılan partikül büyüklüğüne ve yapısına, molekül ağırlığına ve likidi oluşturan poliasidin konsantrasyonuna bağlıdır. 13

18 Konvansiyonel Cam İyonomer Simanların Sertleşme ve Diş Dokusuna Bağlanma Reaksiyonu Polialkenoik asitten salınan hidrojen iyonları cam yüzeyine saldırır. Asit, alümino-silikat cam yapıyı çözerek, kalsiyum, sodyum ve alüminyum katyonlarının salınmasını sağlar. Daha sonra bu katyonlar karboksilat grupları tarafından şelasyona uğrar ve polialkenoik asit zincirlerine çapraz bağlanırlar Polikarboksilik asitin çapraz bağları kalsiyum ve alüminyum iyonları tarafından 24 saat içinde tamamlanmaktadır. Sertleşmiş simandaki alüminyum iyonları karboksilik asit grupları, su, florür iyonları ve diğer iyonik iyonlardan seçilmiş altı atom tarafından koordine edilebilmektedir. Kalsiyum iyonları alüminyuma göre daha hızlı poliakrilat zincirlerine tutunur ve başlangıç sertleşmesinden sorumludur.kalsiyum iyonları tutulduğunda alüminyum iyonları alüminyum poliakrilat zincirlerini oluşturmaya başlayacaktır. Böylece daha az çözünen ve daha dayanıklı olan son matris oluşacaktı. Cam iyonomer simanlarada sertleşme iki aşamalıdır. İlk aşama, karıştırmadan sonraki ilk 10 dakika içinde görülür ve klinik sertleşmedir. İkinci aşama, matris içindeki kalsiyum ve alüminyum katyonların salınımını içeren yavaş ve uzun süre devam eden asit-baz reaksiyonudur.(19) İlk reaksiyon esnasında materyal su alımına hassas iken, ikinci aşamada materyal dehidratasyona çok hassastır. Kısa süreli suya hassasiyet, yüzeyde yumuşama ile sonuçlanır ve düşük aşınma direnci cam iyonomer simanın tüm dental uygulamalardaki kullanımını kısıtlarkonvansiyonel cam iyonomer simanların başlangıç sertleşmesi 14

19 esnasında, simanı oluşturan kalsiyum ve alüminyum iyonları tükürükle kontak halinde kolaylıkla uzaklaşabilir Cam İyonomer Simanların Avantajları Isısal genleşme katsayısı ve ısı iletkenliği diş dokusu ile uyumlu, aşınmaya ve kırılmaya karşı direnci düşüktür. Termal genleşme katsayısı diş dokusuna benzerdir ve biyolojik olarak uyumlu bir materyaldir. Cam iyonomer simanların mine ve dentine adezyonu vardır. Adezyon, yiyecek artıkları ve bakterilerin diş dokusuna penetrasyonunun önlenmesi, retansiyon amacıyla gereksiz diş dokusunun kaldırılmasına engel olunmasıve dolgu ile diş dokusu arasında yapısal bir bütünlük sağlanması istendiği için önemlidir.cam iyonomer simanlar nemli diş dokusuna yapışabilmesi ve kimyasal olarak bağlanabilmesi nedeniyle avantajlıdır. Cam iyonomer simanların en büyük avantajı flor salınımıdır. Flor deposu olan cam iyonomerden flor salınımı, ilk hafta maksimum düzeyde olup, 2-3 hafta içinde azalır, ancak 18 ay süreyle devam eder.sertleştikten sonra ağız sıvılarında hemen hemen hiç çüzünmemektedir. Klinik uygulama hızlı ve basittir.(20) Cam İyonomer Simanların Dezavantajları Cam iyonomer simanların zayıf bir kırılma dayanıklılığı vardır. Bükülmeye karşı direnci amalgam ve kompozite göre oldukça düşüktür.sertleşme sırasında dehidratasyona karşı oldukça hassastır. Cam iyonomer simanların bu dezavantajını gidermek erken dönemde suya maruz kalma hassasiyetini azaltmak, sertliğini ve aşınma direncini artırmak ve yoğun çiğneme kuvvetlerine maruz kalan alanlarda kullanılabilmelerini sağlamak amacıyla son yıllarda daha visköz cam iyonomer simanlar 15

20 piyasaya sunulmuştur. Bu materyallerde toz/likit oranı, partikül boyutları ve dağılımı değiştirilerek ayrıca cam partiküllerinin yüzeyindeki fazla kalsiyum iyonları uzaklaştırılarak daha sağlam mekanik özellik ve aşınma direnci elde edilmiştir. Çalışmalarda diğer cam iyonomer simanların aksine yüksek viskoziteli cam iyonomer simanın sertleşme reaksiyonunu daha hızlı tamamladığından dolayı erken dönemde suya maruz kalmasının bu materyalin fiziksel özelliklerini olumsuz yönde etkilemediğini bildirmiştir. Ayrıca günümüzde üretici firmalar tarafından farklı isimlerde piyasaya sunulan yüksek viskoziteli cam iyonomer simanlar üretici firmalar bu materyallerin erken dönemde suya maruz kalmalarının önlenmesi ve aşınma dirençlerinin artırılması için koruyucu rezinlerle birlikte uygulanmalarını önermektedir.(2) Cam İyonomer Simanların Endikasyonları Cam iyonomer simanlar orta derecede dayanıklılık gerektiren durumlarda, yüksek çürük aktivitesine sahip bireylerde, estetiğin çok fazla önemli olmadığı restorasyonlarda ve nispeten daha kolay uygulamanın gerekli olduğu bireylerde endikedir.(3) Poliasit Modifiye Kompozit Rezin (Kompomer) 1990'lı yılların başında, cam iyoner simanlar ile kompozit rezinlerin bazı üstün özelliklerini içeren yeni restoratif materyaller geliştirilmiştir. Bunlara üretici firmalar tarafından "kompomer" adı verilmiştir. Bu materyallerin sertleşme reaksiyonu daha çok kompozit rezinlerin sertleşme reaksiyonuna benzemektedir. Işık ile polimerizasyonu takiben, absorbe ettiği su ile yapısında bir miktar asit-baz reaksiyonu meydana gelmektedir. Ancak bu reaksiyon cam iyonomer simanlarda meydana gelen oranda olmadığından, 16

21 sertleşme sonunda meydana gelen ürün cam iyonomer simanların özelliklerini taşımaktadır. Bununla birlikte, asit-baz reaksiyonun oluşması kompomerler ile rezin modifiye cam iyomer simanların arasında tanım kargaşasının ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu 1994 yılına kadar sürmüştür yılında McLean ve arkadaşlarının, bu materyallere '"Poliasitmodifiye kompozit rezin" adı vermesi ile bu materyallerin rezin-modifiye cam iyonomer simanlardan farklı materyaller olduğu kabul edilmiştir. Poliasit-modifiye kompozit rezinler; kapsül veya şırınga şeklinde, ışıkla sertleşen, kendilerine özel bağlayıcı ajanları ile birlikte kullanılan materyallerdir.(21) Kimyasal yapıları ve sertleşme reaksiyonları Poliasit-modifiye kompozit rezinler; esasen rezin (urethan dimetakrilat, HEMA ve bütan tetrakarboksilik asit) ve asit monomerden oluşur. Bunlara ilaveten yapılarında, florosilikat cam, reaksiyon başlatıcılar (initiatorlar), stabilizörler ve pigmentler bulunur. Rezin matriksi, genelde bütan tetra karboksilik asit ve hidroksi metil metakrilatın reaksiyon ürünü olan TCB'dir. TCB rezinin, her molekülü iki metakrilat ve iki de karboksilat grubu içerir. Doldurucu ise, Fluorid içeren reaktif silikat camdır. Işık uygulamasını takiben, monomerler arasında kompozit rezinde olduğu gibi çapraz bağlantılar meydana gelir ve materyalin ilk sertleşme reaksiyonu gerçekleşir. Sertleşen materyalin ağız ortamı (nem) ile temas etmesi sonucu, materyal içine su emilimi başlar. Bu haftalarca, hatta aylarca devam edebilir ve sonuçta H iyonları salınarak cam partikülleri ile reaksiyona girer. Böylece asit-baz reaksiyonu başlamış olur ve Fluorid iyonu salınmaya 17

22 başlar Kompomerlerin Kullanım Avantajları Kıvamlarının koyu olması ve uygulama esnasında aletlere yapışmaması nedeni ile kullanımlarının kolay olduğu, iyi estetik özellik gösterdiği, sert diş yapılarına bağlanabildiği bildirilmiştir. Bu materyaller, flor salınımı yaparlar, mine ve dentine asitleme yapılmaksızın bağlanabilirler. Ayrıca bu materyallerin kompozitlere benzer estetik özelliklere sahip olması, ışıkla sertleşmesi, iyi fiziksel ve mekanik özelliklere sahip olması, radyoopasite göstermesi, biyouyumlu olması, bitirme işlemlerinin kolay olması, klinik ömürlerinin uzun süreli olması diğer olumlu özellikleri arasında yer alır. (9) Kompomerlerin Endikasyonları 5. sınıf kaviteler ve servikal erezyon/abrazyon lezyonları, kök çürüğü lezyonları, 3. sınıf kaviteler, 2. sınıf laminat ve açık sandviç tekniği, süt dişleri, kırılmış dişlerin geçici tamiri, diş kronunun yaklaşık yarısının kaldığı vakalarda kurona destek sağlamak amacı ile core yapımında kullanılabilirler Uygulama Teknikleri Poliasit-modifiye kompozit rezinlerin uygulanma prensipleri, üretici firmalarına göre değişmesine rağmen, genelde uygulanım prensipleri aynıdır. İlk önce tüm estetik restoratif materyallerde olduğu gibi renk skalası kullanılarak uygun renk seçimi yapılır. Daha sonra diş ağız ortamından izole edilerek (ruber dam, pamuk rulolar kullanılarak), çürük temizlenir (Kavite preparasyonu yapılacaksa, mümkün olduğu kadar en az doku kaybına neden olacak şekilde yapılmalı ve internal kenarlar yuvarlaklaştırılmalıdır. Preparasyon yapılmayacak ise, restorasyon yapılacak diş yüzeyi pomza ile temizlenmelidir) ve daha sonra kavite yıkanarak, kurulanır. Eğer kavite çok 18

23 derin değilse ve herhangi bir pulpa yaralanması söz konusu değilse, restorasyonun altına kaide konulmasına gerek yoktur. Eğer kaide kullanılacaksa da, Ca(OH): esaslı bir kaide kullanılmalıdır. ZnO öjonol içeren kaideler ise, polimerizasyonu inhibe ettiği için kullanılmamalıdır. Preparasyon tamamlandıktan sonra, primer/adeziv sistem (bağlayıcı ajan) mine ve dentine üreticilerinin tavsiye ettikleri sürelerde uygulanır ve bir süre beklenir, kurulanır, ışı uygulayarak sertleşmeleri sağlanır. Hazırlanan kaviteye poliasit-modifiye kompozit rezin tabaka tabaka yerleştirilerek, her tabakaya belirtilen sürelerde ışın uygulanarak sertleşmesi sağlanır. Restorasyon işleminin bitirilmesinden sonra bitirme ve cilalama işlemine geçilir. Bu amaçla değişik bitirme sistemleri (diskler, bitirme frezleri ve pastaları vs.) kullanılabilir. 3. MATERYAL VE METOD 3.1 Diş Seçimi ve Grupların Oluşturulması Bu çalışmada 15 adet çürüksüz, hipoplastik defekti olmayan çekilmiş insan süt molar dişi kullanıldı ve %0.1 timol solüsyonu içinde bekletildi.dişler pomza ile temizlenip suyla durulandı ve kole seviyelerine kadar alçıya gömüldü. Her bir dişin okluzal yüzeylerine hava-su soğutmalı ve yüksek devirli aeratöre takılan 837\016 no lu elmas fissür frez yardımıyla 3 5mm genişliğinde 3 mm derinliğinde Black 1 kaviteler açıldı rastgele 3 gruba ayrıldı. 19

24 1. gruba polikarboksilat siman(dentsply DeTRey GMbH,GERMANY), 2.Gruba kompomer(prime&bond NT-Dentsply Dyract Extra), 3. Gruba cam iyonomer siman( Ketac Molar Easymix) Tablo 2 de anlatıldığı şekilde uygulandı.. Restoratif materyal uygulanmış dişler bir file içine yerleştirildi ve 30sn lik yayılma süresiyle +5 ve +55 C arasında 500 kere termosiklus uygulandı. (Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuvarı Termal Siklus Cihazı) 20

25 Tablo 2: Test edilen materyallerin içerikleri, uygulama prosedürleri ve üretici firmalar. Çalışmada İçerik Klinik Uygulama Üretici Firma kullanılan materyaller Prime&Bond All-in-one Adeziv Rezin: kaviteye Dentsply, DeTrey, NT PENTA, UDMA, aseton; uygulanır,20sn Konstanz, Germany inisiyatör, setilamin beklenir, hava hidroflorid, stabilizatör spreyiyle çözücü uzaklaştırılır ve 15sn ışınlanır. Dyract Extra Bisfenol-A, 2mm lik tabakalar Dentsply, dimetakrilat,tegdma,t halinde kaviteye Detrey,Konstanz,G MTMA, TCB, uygulanır, her tabaka ermany kamforokonon, 10sn polimerize edilir. dimetilamin benzoik asit etil Ketac Molar toz:al-ca-la florosilikat toz-likit oranı 1:1 3M ESPE Easymix cam, %5 kopolimer asit Karıştırma süresi 45sn Seefeld, (akrilik ve maleik asit) işleme süresi 3dkdır. Germany Likit: Polialkenoik asit, tartarik asit, su 3.2 Değerlendirme Dişler mezyodistal yönde dikey olarak su soğutması altında elmas separe ile ortadan ikiye ayrıldı. Sonrasında alçıdan ayrılan dişler eş koşullar 21

26 altında %1 lik metilen mavisi solüsyonunda 48 saat süre ile bekletildi. Böylelike dişlerin metilen mavisi solüsyonu ile tamamen temasa geçmesi sağlandı. Bir haftalık süre ardından dişler 1 hafta distile suda bekletildi ve kurutulduktan sonra 4 büyütmede optik mikroskop ile değerlendirildi.. Elde edilen veriler mikrosızıntı yönünden incelenirken modifiye ridge kriterlerinden yararlanıldı. Modifiye Ridge Kriterleri (A)ALFA: Renklenme yok (B)Beta:Pulpaya penetre olmayan renklenme (C)CHARLİE:Pulpaya doğru penetre olan renklenme 3.3 BULGULAR Gruplar A B C Polikarboksilat Siman Cam Siman İyonomer Kompomer

27 1. Grup: Polikarboksilat Siman (Resim-1)Modifiye Ridge Kriterlerine göre: Alfa 2. Grup: Cam iyonomer siman (Ketac Molar Easymix) (Resim-2) Modifiye Ridge Kriterlerine Göre: Alfa (Resim-3) Modifiye Ridge kriterlerine göre: Beta 23

28 3. Grup: Kompomer (Resim-3) Modifiye Ridge Kriterlerine Göre: Alfa (Resim-4) Modifiye Ridge Kriterlerine Göre: Beta 4.TARTIŞMA Restorasyonlarda oluşan mikrosızıntıyı tespit etmek için; bazik fuksin, gümüş nitrat, metilen mavisi gibi boyalardan, SEM çalışmaları, termal ve mekanik siklus gibi çeşitli yöntemlerden yıllar boyu faydalanılmıştır.(kompomer ile kompozitin kenar sızıntıları)bizim çalışmamızda ise kolay ve yaygın bir yöntem olduğundan boya yöntemi 24

29 tercih edildi. Molekülleri oral florada bulunan çoğu mikroorganizmadan ve yan ürünlerinden daha küçük olduğu için %1 lik metilen mavisi kullanıldı yılında yapılan bir çalışmada, termal siklusden önce örneklerin distile suda 37 C de saklama ortamında 24 saat bekletildiği, termal siklus uygulamasının çok büyük oranda çeşme suyunda gerçekleştirildiği, en sık tercih edilen siklus sayısının arasında olduğu, %98.7 oranında iki banyo solüsyonu ve 30 saniyelik (%82.8) banyoda kalma süresi uygulandığı, kullanılan banyoların minimum ve maximum ısıları 5 C -55 C arasında olduğu bildirilmiştir. Aynı araştırmada %79.3 ile en sık tercih edilen yaşlandırma yönteminin termal siklus olduğu vurgulanmıştır. Mikrosızıntı değerlendirmesi yaparken her zaman restorasyon kenarları boyunca aynı şekilde ve derinlikte izlenmediği bildirilmiştir. Üç boyutlu değerlendirme yapıldığında; geleneksel, tek yönde yatay, ortadan bölme veya birkaç kesi almadan daha fazla mikrosızıntı saptandığı, ayrıca uygulayan kişinin deneyimine bağlı olduğu bildirilmiştir.(2. Sınıf mod restorasyonlarda farklı fiber ağlarının) Restoratif materyallerin kaviteye uygulanması sırasında oluşan nem kontaminasyonu özellikle rezin esaslı dolgu maddelerinin polimerizasyonunu olumsuz yönde etkilemektedir. Bu reaksiyonunun tam olarak gerçekleşememesi bu materyallerin kenar uyumlarını bozmakta ve sonuçta da bu şekilde hazırlanan restorasyonlarda meydana gelen kenar sızıntısı uzun dönemde klinik başarısızığa yol açmaktadır. Kompomerlerin diş yüzeylerine tutunması kompozit rezinler gibi uygun bir adeziv sistem olmaksızın yetersiz kalmaktadır. Üretici firmalar bu amaçla özel dentin bonding ajanlarını önerseler de, bazıları kompozitlerle 25

30 kullanılan bağlayıcı ajanların da uygulanabileceğini bildirmişlerdir. Bir çok araştırmacı, adeziv sistemlerle birlikte uygulanan kompomer restorasyonlarda da sızıntının oluştuğunu ve mine kenarında sızıntının dentinden daha fazla olduğunu bildirmiştir. Kompomer dolgularda asitle pürüzlendirme işleminin mineye bağlanmayı arttırdığı ve bu bölgelerde oluşan kenar sızıntısını azalttığı bildirilmiştir. Ferrari ve ark., in vivo olarak yaptıkları çalışmada Sınıf V kompomer restorasyonlarda kenar sızdırmazlığının asit uygulanan dolgularda, asit uygulanmayanlara göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu saptamışlardır. Abate ve ark. ise, primer ve bağlayıcı ajan uygulamasından önce mineyi asitle pürüzlendirmenin, kompomerle mine arasında daha ideal bir bağlanmaya olanak sağladığını bildirmişlerdir. Bizim örneklerimizde asit uygulaması yapılarak PrimeBond all in one adeziv kullanılmış ve örneklerimizin yarısında A, yarısında B skorları saptanmıştır. Bu sonucun materyalin uygulanması sırasında ortaya çıkan polimerizasyon büzülmesine bağlı olduğunu düşünüyoruz. 5.SONUÇ Kavite hazırlama kuralları, restorasyon materyalleri ve teknikler her gün bir başka yeniliği gündeme getirmektedir. İdeal bir dolgu materyalinin taşıması gereken özelliklerini incelediğimizde; ana unsurların materyal toksisitesi ve diş dokularına uyumunun mükemmel olması, yani iyi bir bağlanma ile sızıntıyı tamamen önlemesi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Dolgu yapımı sonrası oluşan ikincil çürükler, kenar kırılmaları, kenar renklenmeleri, hassasiyetler, dolgunun yenilenmesini gerektiren durumlar ve pulpal 26

31 hasarlardan hep sızıntı sorumlu tutulmaktadır. Güncel gelişmelerin takip edilmesi oluşmakta olan mikrosızıntının azaltılmasında önemli bir yer tutmaktadır. 27

32 KAYNAKLAR 1.Oba A., Aras Ş.,Fuji II ve F2000 in mikrosızıntı özelliklerinin süt dişinde in vitro koşullarda karşılaştırılması,gü Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2003; 20(3): Bayırlı GS,Şirin Ş. Konservatif Diş Tedavisi. Dünya Kitabevi Kuter Berna,Isı uygulamasının konvansiyonel cam iyonomer simanların mekanik özellikleri üzerine etkisi,doktora Tezi, Ege Üniversitesi Pedodonti Anabilimdalı, Özata F., Kaya Demirbaş A., Diş çürüğü ve genetik, Ege Üniversitesi Dergisi 2001; 22: Gökay Osman,Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilimdalı 2. Sınıf Ders Notları, Erçetin H.,Bir Basamaklı Self-etch adeziv sistemlerin mine ve dentine bağlanma etkilerinin ve mekanizmasının in vitro olarak araştırılması,süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı,Doktora Tezi, Ayaz F., Tağtekin D., Dentine bağlanma ve değerlendirme metodları, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2011; 4: Bağlar S., Dallı M., Çolak H., Ercan E., Hamidi M., İki farklı restoratif materyalin sınıfv kavitelerdeki mikrosızıntıya etkisi, Cumhuriyet Dental Journal 2010;13(1) 28

33 9.Uzer E., Türkün Ş., Poliasit modifiye kompozit rezin ile nano dolduruculu bir kompozit rezinin kenar sızıntılarının karşılaştırılması, Atatürk Üniversitesi, 2005;32: Küçükeşmen Ç., Yıldırım E., Süt ve daimi dişlerde bağlayıcı ajanların etkinliği, biyouyumluluğu ve sitotoksisitesi, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2009; 16(1): Öznurhan F., Yeni geliştirilen ER, CR:YSGG lazer sisteminin süt dişi dentin dokusunda in vitro olarak değerlendirilmesi, Gazi üniversitesisağlık Bilimleri Enstitüsü Pedodonti Anabilim Dalı,Doktora tezi, Karaarslan E., Altıntaş S., Cebe MA., Üşümez A., Işıkla aktive edilen dezenfeksiyon işlemi uygulanmış kompozit restorasyonlarda mikrosızıntının değerlendirilmesi, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2010; 34(1): Erdemir U., Yaman B.,Dişhekimliğinde mikrosızıntı araştırma yöntemleri,istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,2011; 45: Latta, M.A., Barkmeier, WW Dental adhesives in contemporary restorative dentistry, Dert Clin North Am 1998; 42: Erens D., Farklı adeziv sistemlerin ve kompozit rezinlerin birbirleri arasında değiştirilerek kullanılmasının mikromakaslama dayanımı ve mikrosızıntı yönünden incelenmesi, Doktora tezi, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi ABD, Ulusoy A., Süt dişi dentininde bağlayıcı ajan uygulaması sırasında tükürük kontaminasyonunun bağlanma dayanımına etkisinin in vitro olarak 29

34 incelenmesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Prof. Dr. A. Rıza Alpöz 5. Sınıf seminer notları, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti ABD, Tezel H., Demirci T., Köse T., Cam iyonomer simana komşu minenin demineralizasyona direncinin in vitro olarak karşılaştırılması, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2001; 22: Kleverlaan CJ, Duinen RNB, Feilzer AJ. Mechanical properties of glass ionomer cements affected by curing methods. Dent Mat. 2004;20: Dayangaç B. Kompozit rezin restorasyonlar. Güneş Kitabevi Ltd Şti. Ankara Bala Oya, Poliasit-modifiye kompozit rezinler (kompomerler) literatür taraması, Gazi üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş hastalıkları ve tedavisi Anabilim Dalı 30

35 ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Hatay İskenderun da doğdum. İlköğretimimi Mithat Paşa İlköğretim Okulu nda, lise öğrenimimi İstiklal Makzume Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 31