FONKSİYONEL DİSK DEPLASMANI OLAN HASTALARDA BOTULİNUM TOKSİN A NIN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI FONKSİYONEL DİSK DEPLASMANI OLAN HASTALARDA BOTULİNUM TOKSİN A NIN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ Dt. Osman Hayri GÜR DOKTORA TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Hakan UYSAL Bu Tez, Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından DHF 2004 D-1 nolu proje olarak desteklenmiştir. Tez No: ADANA 2005

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI FONKSİYONEL DİSK DEPLASMANI OLAN HASTALARDA BOTULİNUM TOKSİN A NIN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ Dt. Osman Hayri GÜR DOKTORA TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Hakan UYSAL ADANA 2005

3 KABUL VE ONAY FORMU Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Doktora Programı Çerçevesinde yürütülmüş ola Fonksiyonel Disk Deplasmanı olan Hastalarda Botulinum Toksin A nın Etkinliğini İncelenmesi adlı çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi :.26../.09../2005 İmza Prof. Dr. Hakan Uysal Çukurova Üniversitesi Jüri Başkanı İmza Prof. Dr. Birgül Özpınar Ege Üniversitesi İmza Doç. Dr. Pervin İmirzalıoğlu Başkent Üniversitesi İmza Doç. Dr. Serdar Toroğlu Çukurova Üniversitesi İmza Yrd. Doç. Dr. Tolga Akova Çukurova Üniversitesi Yukarıdaki tez, Yönetim Kurulunun... tarih ve... sayılı kararı ile kabul edilmiştir. Enstitü Müdürü Prof. Dr. Sait Polat i

4 TEŞEKKÜR Çalışmam sırasında her zaman yardım, destek ve dostluğunu hissettiren ve bu konuyu seçerken beni cesaretlendiren danışmanlarım Sayın Prof. Dr. Hakan Uysal ve Sayın Yard. Doç. Dr. Mehmet Kürkçü ye, Çalışmamın yazımı sırasında yol gösterici ve aydınlatıcı katkılarda bulunan Yard. Doç. Dr. Tolga Akova ya, Çalışmanın istatistiksel olarak planlanması ve değerlendirilmesindeki katkılarından dolayı Ç.Ü. Tıp Fak. Biyoistatistik Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Refik Burgut a, Çalışmanın basıma hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Sayın Dr. Cem Kurtoğlu na, Çalışmama finansal katkıda bulunan Sayın Abdi İbrahim İlaç Firmasına, Teşekkürlerimi sunarım. ii

5 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay i TEŞEKKÜR ii İÇİNDEKİLER iii ŞEKİLLER DİZİNİ vi ÇİZELGELER DİZİNİ vii ÖZET viii ABSTRACT ix 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tempromandibular Rahatsızlıkların Etyolojisi Yapısal /Fonksiyonel Faktörler Travma Oklüzyon Sistemik Faktörler Psikososyal Faktörler Biyopsikososyal Model Tempromandibular Rahatsızlık Bulgu ve Semptomları Kasların Fonksiyonel Rahatsızlıkları Ağrı Disfonksiyon Tempromandibular Eklemin Fonksiyonel Rahatsızlıkları Ağrı Disfonksiyon Kondil-Disk Kompleksinin Düzensizliğine Yol açan Etkenler Düzensizlik Bozukluklarına Yatkınlık Sağlayan Faktörler Temporomandibular Rahatsızlıklar Araştırma Tanı Kriterleri 13 (RDC/TMD) 2.7. Temporomandibular Rahatsızlık Tedavisi 14 iii

6 2.8. Botulinum Toksin Kullanım Alanları Nöromuskulaer Transmisyon ve Botulinum Toksin ile 18 Birlikte Görülen Moleküler Hareketler İlaç ve Hastalık Etkileşimi Klinik Yanıtın Belirleyicileri Yan Etkiler ve Önlemler Elektromyografi (EMG) BİREY VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR EKLER Ek-1Temporomandibular Rahatsızlıkların Sınıflandırması 63 Ek-2Temporomandibular Eklem Klinik Muayene Formu 65 RDC-AXIS-I (Eksen I Form) Ek-3 Ağrı Bilgi Formu (Eksen II Form) Ek-4 Hasta demografik bilgileri 77 Ek-5 İstirahat EMG Ortalama Değerleri 78 Ek-6 Sıkma EMG Ortalama Değerleri 79 Ek-7 Ağrı bilgi formu sonuçları 80 ÖZGEÇMİŞ 81 iv

7 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Kanallı EMG cihazı 26 Şekil 3.2 Win Jaw programında anlık aksiyon potansiyelleri (mv) 27 Şekil 3.3 Elektrod yerleştirme planı 27 Şekil 4.1 Sol Masseter İstirahat EMG Değerleri 36 Şekil 4.2 Sağ Masseter İstirahat EMG Değerleri 36 Şekil 4.3 Sağ Anterior Temporal İstirahat EMG Değerleri 37 Şekil 4.4 Sol Anterior Temporal İstirahat EMG Değerleri 37 Şekil 4.5 Sol Masseter Sıkma EMG Değerleri 38 Şekil 4.6 Sağ Masseter Sıkma EMG Değerleri 38 Şekil 4.7 Sağ Anterior Temporal Sıkma EMG Değerleri 39 Şekil 4.8 Sol Anterior Temporal Sıkma EMG Değerleri 39 Şekil 4.9 Ağrı Skoru Değerleri 40 Şekil 4.10 Yetersizlik Skoru Değerleri 40 Şekil 4.11 Psikolojik durum skoru değerleri 41 v

8 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1 Yetersizlik Puanı Değerlendirilmesi 28 Çizelge 3.2 Yetersizlik Durumu Sınıflandırması 29 Çizelge 3.3 Psikolojik Durum Sınıflandırması 29 Çizelge 4.1 Çalışma gruplarına göre istirahat EMG değerlerinin zaman içerisindeki değişimi 34 Çizelge 4.2 Çalışma gruplarına göre sıkma EMG değerlerinin zaman içerisindeki değişimi 35 Çizelge 4.3 Ağrı bilgi formu sonuçları 35 vi

9 ÖZET Fonksiyonel Disk Deplasmanı Olan Hastalarda Botulinum Toksin A nın Etkinliğinin İncelenmesi Bu çalışmanın amacı konservatif tedavi yöntemleri ile tam olarak rahatlatılamayan fonksiyonel disk deplasmanına sahip kronik ağrılı hastalarda çiğneme kaslarının aktivitelerinin Botulinum Toksin-A uygulanarak azaltılmasının hastanın kronik ağrı ve psikolojik durumu üzerine etkisini incelemektir. Rastlantısal, çift kör ve plasebo kontrollü tasarlanan çalışma 30 hasta ile yürütüldü. Hastalar Temporomandibular Rahatsızlıkları Araştırma Tanı Kriterleri (RDC/TMD) ölçütlerine göre seçildi. Tüm hastalar botulinum toxin A nın etkileri ve olası yan etkileri konusunda bilgilendirildi ve Aydınlatılmış Onam Belgesi imzalatılarak çalışmaya kabul edildi. Hastaların uygulama öncesindeki ağrı ve psikolojik durumlarını değerlendirilmek üzere Ağrı Bilgi Formu doldurtuldu ve sağ ve sol masseter ve anterior temporal kaslardan EMG kayıtları alındı. Kontrol grubu (n=15) hastalarda masseter ve anterior temporal kaslara serum fizyolojik, deney grubu hastalara ise Botulinum Toksin A uygulandı. Uygulama sonrasındaki 14. ve 28. günlerde hastaya yeniden Ağrı Bilgi Formu doldurtuldu ve EMG kayıtları alındı. Deney ve kontrol gruplarının 14.ve 28. günlerdeki ağrı ve psikolojik durum skorları arasında anlamlı fark bulundu. Botulinum toksin A uygulanan hastalarda ağrı ve psikolojik durum skorlarında düzelme tespit edildi. Çiğneme kaslarının 14. gün aksiyon potansiyellerindeki azalmayı, 28. günde bir artma takip etmesine rağmen ağrı skorundaki azalmanın ve psikolojik durum skorlarındaki düzelmenin 28. günde de devam ettiği saptandı. Anahtar sözcükler: Fonksiyonel Disk Deplasmanı, Botulinum Toksin A, EMG, RDC/TMD. vii

10 ABSTRACT Evaluation of Botulinum Toxin A Effectiveness in Functional Disc Displacement Patients The aim of this study is to evaluate the effects on pain and psychological status of patients with functional disc displacement following activity decrease caused by botulinum toxin A injections to masticatory muscles. 30 patients were allocated to this randomized, double blind, placebo controlled study, using RDC/TMD (Randomized Clinical Trials/Temporomandibular Disorders). All patients were informed about effects botulinum toxin A and required to give Informed Consent. Prior to injections, patients were asked to fill Pain Questionnaire to evaluate their pain and psychologic status, at the same appointment, also EMG of the right and left masseter and anterior temporal muscles were recorded. Saline to masseter and anterior temporal muscles of control group (n=15) and botulinum toxin A to study group is injected. At the 14 th and 28 th days patients were asked to refill Pain Questionnaire and EMG of muscles were recorded again. The difference between study and control groups at 14 th and 28 th days were statistically significant for pain and psychologic status. Botulinum toxin A injected study group showed improvement in pain and psychologic status. Although a decrease in the action potentials of masticatory muscles at 14 th day was followed by an increase at 28 th day; the reduction of pain scores and improvement in psychologic status continued at 28 th day. Key words: Functional Disc Displacement, Botulinum Toxin A, EMG, RDC/TMD. viii

11 1.GİRİŞ Temporomandibular rahatsızlıklar muskuloskeletal ve romatolojik rahatsızlıkların bir alt grubudur ve orofasiyal bölgede diş kökenli olmayan ağrının major nedenidir. 1,2 Temporomandibular eklem (TME) rahatsızlığı ile başvuran hastaların çoğunda ağrı ya da fonksiyon bozukluğu bulunur. Minimal semptomlarla başvuran hastalar tedavisi daha zor eklem hastalıklarının gelişmesini önlemek amacıyla izlenirken, depresyon ve ağrı davranışı gösterenler kronik ağrı hastası olarak takip edilirler. Kronik ağrıya eklemin herhangi bir organik patolojisi de eşlik edebilir. Etkili bir tedavi için mekanik yaklaşımın yeterli olmayabileceği, ağrının psikolojik komponentine de odaklanılması gerektiği kabul edilir. 3 Eklem içi düzensizlik gösteren hastalarda, çiğneme kası hassasiyeti, çiğneme kası hiperaktivitesi ya da her ikisi birlikte görülür. Bazı olgularda kas hiperaktivitesi eklem içi düzensizliğin nedeni iken, bazılarında eklem içi düzensizliğe eşlik eder. Disk deplasmanına sahip hastalarda çiğneme kası aktivitesi disk deplasmanı ile artar ve ağız açılırken disk normal pozisyonunu aldığında bu aktivite kaybolur. 4 Ağrı ve yetersizlik stresi ile yaşayan hastalar aynı zamanda kalıcı sıkma alışkanlığı da geliştirebilirler. Bu parafonksiyonel aktivite, eklemi aşırı yükleyerek ve çiğneme kaslarında spazm gelişmesine neden olarak semptomların devam etmesine yol açar. Bu nedenlerle etkili bir tedavi için nöromusküler sistemin de tedaviye alınması gerekir 5. Bu çalışmanın amacı konservatif tedavi yöntemleri ile tam olarak rahatlatılamayan fonksiyonel disk deplasmanına sahip kronik ağrılı hastalarda çiğneme kaslarının aktivitelerinin azaltılmasının hastalardaki kronik ağrı ve psikolojik durum üzerine etkisini incelemektir. Çiğneme kaslarının aktivitelerinin azaltılmasında nöromuskuler bileşimin presinaptik terminalinde asetilkolin salınımını bloke eden ve çiğneme kaslarında da etkin 6 bir nörotoksin olan Botulinum toksin A kullanılmıştır. Botulinum toksin A nın etkinliği plasebo kontrollü olarak araştırılmış ve enjeksiyon sonrasında masseter ve anterior temporal kasların aktivitelerinin ve dolaylı olarak TME ve ilgili yapıların üzerindeki streslerin azaltılması hedeflenmiştir. 1

12 2. GENEL BİLGİLER Karmaşık bir fonksiyonel anatomiye sahip olan temporomandibular eklemin hastalıkları ile ilgili yalnız terminolojide değil prevalans, tanı, tedavi gerektiren durumlar ve tedavi yöntemleri konularında da geçmişte zıt görüşler ortaya atılmıştır. Etyoloji konusundaki çelişki bunların en önemlilerindendir ve sınıflama da dahil olmak üzere tüm diğer ileri tartışmaları etkilemiştir. Bu çalışmada temporomandibular rahatsızlıklar için Okeson 5 (Ek 1) tarafından önerilen sınıflama kullanılmıştır. Bu sınıflamada eklem içi rahatsızlıkların bir alt grubu olan iç yapı düzensizlikleri artiküler disk, kondil, artiküler fossa ve eminens arasındaki anormal pozisyonel ve fonksiyonel ilişkiyi tanımlayan; eklem ağrısı, eklem sesleri, çene hareketlerinde kısıtlanma ve/veya kilitlenme ile karakterize durumlardır 5. Çalışmaya dahil edilen hastalar bu grupta yer alır. Bu bölümde, temporomandibular rahatsızlıkların ve çalışmada hasta grubunu oluşturan fonksiyonel iç yapı düzensizliklerinin etyolojileri ve tedavi yöntemleri gözden geçirilmiş, masseter ve anterior temporal kasların aktivitesinin azaltılması amacıyla bu kaslara uygulanan Botulinum Toksin A ve kas aktivitelerinin ölçümünde ve değerlendirilmesinde kullanılan elektromyografi ile ilgili genel bilgiler verilmiştir Temporomandibular Rahatsızlıkların Etyolojisi Temporomandibuler rahatsızlıklar geniş bir bozukluklar dizisini içine alırlar. Bu nedenle multifaktoriyel etyolojiden bahsedilir ve üç etyolojik faktör grubu öne sürülür; anatomik (okluzyon ve eklemlerle ilgili olanlar da dahil), nöromuskular ve psikolojik. 2 Etyolojik faktörlerin yanında hazırlayıcı, başlatan ve devam ettiren faktörlerden bahsedilir. Hazırlayıcı faktörler, sistemik, psikolojik (kişilik, davranış) ya da yapısal (okluzyon, eklem) olabilir. Başlatan faktörler arasında genellikle travma, aşırı yüklenme ya da parafonksiyon sayılabilir. Devam ettiren (perpetutating or sustaining) faktör ise genellikle davranışsal, sosyal ve ruhsal problemlerden kaynaklanan strestir. Temporomandibular rahatsızlıkların belirti ve semptomları sıklıkla kronikleşir ve bir başlatan faktörden sonra uzun süre 2

13 devam eder. Bu nedenle etyolojik komponentler arasında devam ettiren faktörler başlatan faktörlerden de daha önemli olabilir. 2 Davranışsal ve psikososyal etkenler Temporomandibular Rahatsızlıkların major etyolojik faktörleri olabilirken, problemin devam etmesinde rol oynayabilirler ya da temporomandibuler rahatsızlığın bir sonucu olarak ortaya çıkabilirler. 2 Bu nedenle hastada rahatsızlığın başlaması, gelişmesi ve mevcut hali ile ilintili olarak hastaya özel davranışsal, emosyonel, ve sosyal faktörlerin de değerlendirilmesi gerekir. Temporomandibuler rahatsızlıkların çok etkenli doğası ve rahatsızlıkların ilerlemesine neden olan etkenlerin çokluğu nedeniyle Temporomandibular rahatsızlık terimi yeterli bir klinik tanı olarak kabul edilmeyebilir ve her hasta için daha spesifik bir alt tanı ve bunun muhtemel sebeplerinin belirtilmesi gerekir. Etyoloji o hasta için kesin belirlenememiş bile olsa sıklıkla tedavisi çok yönlü ise başarılı olabilir. Kısaca tedavi yapısal, fonksiyonel ve psikolojik faktörleri dikkate almalıdır Yapısal/Fonksiyonel Faktörler Travma Fonksiyonel sınırların üzerinde bir yük uygulandığında, çiğneme sisteminin etki altında kalan yapıları etkilenebilir ve fonksiyonel rahatsızlıklar gelişebilir. 7 Çeneye ya da yüze gelen direkt bir travma kaslardan çok TME problemlerine neden olur. Ağrı, şişlik ve diğer enflamasyon bulguları yanında çene hareketlerinde sınırlanma da gözlenir. 5 Diş sıkma ve gıcırdatma, yanak ve dudak ısırma, dil itme tırnak yeme gibi oral parafonksiyonlar da çiğneme sisteminin komponentlerini aşırı yükleyebilir. Buna mikrotravma adı da verilir. Mikrotravma daha sonra temporomandibular rahatsızlık bulgu ve semptomlarına dönüşür Okluzyon Okluzyon ve Temporomandibular rahatsızlık bulgu ve semptomları arasında bir ilişkinin varlığını sorgulayan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Son 10 yılda yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmaların bir kısmında temporomandibular rahatsızlık etyolojisinde okluzyonun rolünün varlığı yönünde 9-14 kanıtlar sunulurken diğerlerinde böyle bir ilişki gösterilememiştir

14 Aşırı örtülü kapanış, çapraz kapanış, açık kapanış ya da Angle malokluzyonları gibi değişik malokluzyon tiplerinin temporomandibular rahatsızlık bulgu ve semptomları ile zayıf bir ilişkisi olduğuna dair kanıtlar vardır. 19,20 Ancak, bu çalışmaların okluzyondaki dişlerin statik ilişkilerini ve çeşitli lateral hareketlerdeki diş temaslarını kaydettiği, bu gibi statik ilişkilerin değerlendirilmesi ile okluzyonun temporomandibular rahatsızlıklar üzerindeki etkisinin ancak sınırlı bir biçimde değerlendirilebileceği kabul edilir. 5 Okluzal faktorlerin temporomandibular rahatsızlık etyolojisinde %10-20 oranında yer aldığı iddia edilir. Okluzal enterferensleri elimine edilen bireylerde temporomandibular rahatsızlık semptomlarının gelişme riski kendilerine sadece sahte uyumlama yapılan kontrol grubuna oranla daha küçüktür. Uzun dönemde okluzyonun temporomandibular rahatsızlık gelişmesinde belirgin bir rol oynadığını göstermektedir. Ancak büyük topluluklarda profilaktik okluzal uyumlama yapılmasının pratik ve verimli olacağını söylemek zordur. 2 Ağız ve çevre yapıları değişikliklere hızla uyum gösterirler ve bir fonksiyonun anormal ya da bozulmuş olduğunu teşhis edebilmek kolay olmaz. İyatrojenik enterferensler yanında, yapılan restorasyonlar, çekim, ortodonti gibi bazı işlemler de temporomandibular rahatsızlık semptomları ile ilişkili olabilir. Temporomandibuler rahatsızlık semptomlarının ortaya çıkması ile diş tedavisi arasında zamansal bir korelasyon bulunuyorsa bu enterfernslerin uyumlanması önerilir Sistemik Faktörler Genel sağlıkları bozulmuş insanlar sağlıklı insanlara oranla temporomandibular rahatsızlık bulguları ve semptomlarından daha sık ve daha ciddi rahatsız olurlar. Bu durum, genel sağlığı iyi olmayan kişilerin çiğneme sistemik hastalıkların TME ler ve kaslar üzerindeki etkisinden kaynaklandığı düşünülür. Birçok sistemik bozukluk çiğneme sisteminin komponentlerini tutabilir. Temporomandibular rahatsızlığına ya da eklem yapılarında patolojik değişikliklere neden olabilir. En sık görülen sistemik durumlar romatolojik hastalıklardır. 2 Stres de kas fonksiyonlarını etkileyen en önemli sistemik faktör olarak kabul edilir. 2,21 Stres ya kas liflerine giden gamma efferent sistemi ya da kas dokusu ve ilgili yapılara yönelik sempatik aktiviteyi bozarak kasların fonksiyonunu değiştirir. 22 Kişinin strese neden olan etkenlere karşı gösterdiği 4

15 reaksiyon farklı olabilmekle birlikte, strese neden olan etkenlerin varlığında çiğneme kaslarının EMG kas aktivitesi aniden artar ve kasların ağrımasına neden olabilecek boyutlarda kasılmalara neden olur Psikososyal Faktörler Temporomandibular rahatsızlık hastaları özellikle de kronik ağrısı olanlar sağlıklı bireylere göre daha fazla endişe, depresyon ve başka psikosomatik semptomlar sergiler. Bu bulgu belki de sağlığın korunması hastalık ve strese yanıt konularındaki davranışların varyasyonlarını basitçe açıklamaktadır. Buna benzer faktörler kişinin zor yaşam koşulları ile başa çıkma yeteneğini etkileyebilir ve böylece temporomandibuler rahatsızlık semptomlarının gelişmesine ve devam etmesine yol açabilir. 2 Emosyonel ve/veya psikolojik stres ile çiğneme sistemini etkileyen kas gerilimi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Noktürnal kas aktivitesininin taşınabilir EMG cihazlarıyla incelendiği bir çalışma yaşanan stresli olaylar ile masseter kas aktivitesindeki artma ve ağrı arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermektedir Biyopsikososyal Model Kronik ağrı bozukluklarının karakterini daha iyi anlayabilmek için biyopsikososyal model önerilmiştir. Çoğu kez ağrının somatik bir hastalıktan ya da yapısal harabiyetten kaynaklandığına inanılır. Oysa, bir çok ağrılı durum için özellikle de kronik ağrılı durumlar için psikolojik etkiler nedeniyle bu modelin yetersiz olduğu düşünülür. Temporomandibuler rahatsızlıklarda bu modelin kullanılması ve hem somatosensor hem de psikososyal etkilerin dikkate alınması önerilir. Bu nedenle tanısal değerlendirmelerde hastadan toplanan veriler hem fiziksel faktörleri hem de psikososyal faktörleri içermelidir Tempromandibuler Rahatsızlık Bulgu ve Semptomları TME in fonksiyonel rahatsızlıkları üç kategoride incelenir: 1- Kondil-disk kompleksinin düzensizliği 2- Artikuler yüzeylerin yapısal uyumsuzluğu 3- Enflamatuvar eklem rahatsızlıkları. 5 Bunlardan ilk ikisine disk-interferens bozuklukları denir. Bu bozuklukların bir kısmı diskin kondile bağlanmasında bir düzensizlik ya da değişiklik sonucu, diğer bir kısmı ise kondil, disk, ve fossaya ait artiküler yüzeylerdeki uyumsuzluk sonucunda ortaya çıkar. Ayrıca, normal 5

16 yapıların normal hareket sınırlarının ötesine geçmesi sonucunda da disk interferens bozukluğuyla karşılaşılabilir. 5 Eklem içi düzensizliklerin bir grubu olan iç yapı bozuklukları (internal derangements) artikuler disk, mandibular kondil, artiküler fossa ve eminens arasındaki anormal pozisyonel ve fonksiyonel ilişkiyi tanımlayan; eklem ağrısı, eklem sesleri, çene hareketlerinde kısıtlanma ve/veya kilitlenme ile karakterize durumlardır. 3,14,15 Enflamatuvar rahatsızlıklar TME yi oluşturan dokuların lokalize koruyucu yanıtlarından ortaya çıkarlar. Sıklıkla kronik ya da progresif disk düzensizlikleri sonucunda görülürler Kasların Fonksiyonel Rahatsızlıkları Çiğneme kaslarının fonksiyonel rahatsızlıkları en fazla tedavisi talep edilen temporomandibular rahatsızlık grubudur. 25 Kaslarda major semptom olarak ağrı ve disfonksiyon görülür Ağrı Hastalar çiğneme kası rahatsızlığı olarak en çok kas ağrısından şikayetçidir. Ağrının şiddeti hafif hassasiyetten çok şiddetli rahatsızlığa kadar değişebilir. Semptomlar; genellikle kasta yorgunluk hissi ve sıkılıktır. Kastaki iskemik alanda belirli algojenik maddeler; bradikininler ve prostoglandinler serbest kalır ve kasta ağrıya neden olur. 25,26 Temporomandibular rahatsızlık ile ilişkili kas ağrısı, spazm gibi artan aktivite ile doğrudan korelasyon göstermeyebilir. 27,28 Kas ağrısının merkezi mekanizmalardan daha fazla etkilendiği düşünülmektedir. 29 Kas ağrısının şiddeti doğrudan etkilenmiş olan kasın aktivitesi ile ilişkilidir. Bu nedenle hastalar sıklıkla ağrının fonksiyonel aktivitelerini etkilediğini bildirirler. Sıklıkla bu olayda parafonksiyon ya da merkezi sinir sistemi etkisi gerçek etyolojik faktordür ve tedavi fonksiyonel aktiviteye değil kasın hiperaktivitesini ya da merkezi sinir sistemi etkisini azaltmaya yönelik olmalıdır Disfonksiyon Disfonksiyon da çiğneme kası rahatsızlıkları ile birlikte sık görülen bir klinik semptomdur. Genellikle mandibular hareketlerde bir sınırlanma görülür. Kaslar aşırı kullanmaya bağlı olarak rahatsızlanınca, herhangi bir kasılma ya da gerilme ağrıyı artırır. Bu nedenle rahatlık halini koruyabilmek için hasta 6

17 hareketlerini ağrıyı artırmayacak derecede sınırlandırır. Klinik olarak bu durum ağzı geniş açamama şeklinde görülür. Sınırlandırma, açmanın herhangi bir safhasına kadar olabilir. Bu, hastanın ağrı hissettiği seviye ile ilintilidir. Bazı miyalji hallerinde hasta ağzını yavaşça biraz daha fazla açabilir, ancak ağrı hala mevcuttur ve daha da artabilir. 5 Akut malokluzyon da bir başka disfonksiyondur. Akut malokluzyon, bir rahatsızlık sonucu ortaya çıkan ani bir okluzal pozisyon değişikliğidir. Nedeni çenenin pozisyonunu kontrol eden bir kasta ani istirahat uzunluğu değişikliği olabilir. Bu durum meydana geldiğinde hasta okluzal temaslarda bir değişiklik olduğunu bildirir. Mandibular pozisyon ve ortaya çıkan yeni okluzal ilişki o anda etkilenmiş olan kasa bağlıdır. Örneğin inferior lateral pterygoid kasın hafif bir fonksiyonel kısalması sonucunda ipsilateralde posterior dişlerde diskluzyon ve kontralateral tarafta anterior dişlerde (genellikle kaninlerde) prematür temas ortaya çıkar. Elevator kasların fonksiyonel kısalması halinde hasta normal okluzyona gelemediğinden şikayet eder, bu durumu klinik olarak tespit edebilmek biraz zordur. Bir akut malokluzyonun kas rahatsızlığının sonucu olduğunu, nedeni olmadığını unutmamak gerekir. Bu nedenle tedavi hiçbir zaman okluzyonu düzeltmeye yönelik olmamalıdır. Bunun yerine kas rahatsızlığını elimine etmeye yönelik olmalıdır. Kastaki durum düzelince okluzal durum da düzelecektir. 5 Bütün çiğneme kası rahatsızlıkları klinik olarak aynı değildir. Altı değişik tipi vardır; bunları ayırt etmek önemlidir zira tedavileri birbirinden oldukça farklıdır; 1-koruyucu ko-kontraksiyon (kas splintlenmesi), 2-lokal acıyan kas (local muscle soreness nonenflamatuar myalji), 3-myofasiyal ağrı (trigger point myalgia), 4-myospazm (tonic contraction myalgia), 5- kronik myositis, 6- fibromyalgia. İlk üç tip oldukça sık görülür. Myospasm ve kronik myositis daha ender görülür. 30 Bu kas durumları tedavi edilmediği taktirde daha uzun süreli kronik tablolar gelişebilir. Kronik çiğneme kası rahatsızlıkları daha komplikedir ve tedavileri akut problemlerden farklıdır. Bu nedenle klinisyenin akut problemleri kronik olanlardan ayırması uygun tedavinin yapılabilmesi için önemlidir. Fibromyalji kronik bir myalji durumdur, sistemik bir muskuloskeletal ağrı halidir ve tedavisinin ilgili tıp uzmanı tarafından yapılması gereklidir. 5 7

18 Tempromandibular Eklemin Fonksiyonel Rahatsızlıkları TME nin fonksiyonel rahatsızlıklarına sık rastlanır. Bazılarında ağrılı semptomlar bulunmaz bu nedenle hasta tedavi aramayabilir. TME in fonksiyonel rahatsızlıklarının hemen hepsi benzer klinik bulgu ve semptomlara sahipken farklı biçimlerde tedavi edilirler. 2,5 TME nin fonksiyonel problemlerinin major semptomları ağrı ve disfonksiyondur Ağrı Eklem yapılarındaki ağrıya artralji adı verilir. Eklem kaslar tarafından yüklendiğinde bu ağrı artikuler yüzeylerden kaynaklanır. Sağlıklı bir eklemde bu artikuler yüzeylerde inervasyon bulunmadığından ağrının artiküler yüzeylerden gelişmesi mümkün değildir. Artralji bu nedenle eklemi çevreleyen yumuşak dokulardaki nosiseptörlerden kaynaklanır. Nosiseptörler diskal ligament, kapsuler ligament ve retrodiskal dokularda bulunur. Diskal ligamentler uzadığında ya da retrodiskal dokular baskı altında kaldığında nosiseptorler tarafından gönderilen sinyaller ağrı hissedilmesine neden olur. Nosiseptorlerin stimulusu mandibulayı hareket ettiren kaslarda inhibitor etki yapar. Bu nedenle ani gelişen ağrı, mandibular hareketin de aniden durmasına neden olur. (nosiseptif refleks). Kronik ağrı hissedildiğinde, hareket sınırlanır ve tedbirli bir şekilde yapılır (koruyucu ko-kontraksiyon). 5 Normal yapılardan kaynaklanan artralji keskin, ani ve yoğundur ve eklem hareketleri ile yakından ilintilidir. Eklem istirahata geçince ağrı da hızla kaybolur. Eğer eklem yapılarında bir bozulma olursa, enflamasyon sabit bir ağrı yaratır ancak bu ağrı hareketle artar. Eklem dokularında yıkım olunca normal artikuler yüzeylerde kayıplar ortaya çıkar bu da gerçekte subartikuler kemikten kaynaklanan bir ağrı yaratır Disfonksiyon TME rahatsızlıklarında disfonksiyon sık görülür. Genellikle kondil-disk hareketinin normalden sapması ve eklem seslerinin ortaya çıkması şeklinde görülür. 31 Eklem sesi tek ve kısa süreli olabilir ve buna klik denir. Eğer ses yüksek ise pop adını alır. Krepitasyon ise multipl, pürüzlü, çakıl sesi gibidir. TME nin disfonksiyonu ayrıca hasta ağzını açarken tutulma duygusu yaratır. Bazen çene gerçekten kilitlenebilir. TME nin disfonksiyonu her zaman çene hareketlerine bağlıdır. 5 8

19 2.4. Kondil-disk Kompleksi Düzensizliğine Yol Açan Etkenler Semptomların doğru biçimde belirlenmesi ve doğru tanı başarılı bir tedavi için gereklidir. Bu rahatsızlıklar kondil ve artiküler disk arasındaki ilişkinin değişmesi sonucu gelişen ve giderek artan bir dizi klinik bulgu ve semptom gösterir. Kondil disk kompleksi düzensizliğindeki ilerleme ve buna eşlik eden belirtiler Okeson 5 tarafından tanımlanmıştır. Travma Diskal ligamentlerde uzamaya ya da diskte incelmeye yol açan herhangi bir olay veya durum kondil-disk kompleksi düzensizliklerine nedeni olur. Kondil disk kompleksi düzensizliğine en sık yol açan etken travmadır. Makrotravma eklemde yapısal değişikliğe yol açabilecek ani kuvvetlerdir. Direkt ve endirekt olarak etkiyebilir. 5 Çeneye bir darbe şeklinde ortaya çıkan direkt travma intrakapsuler rahatsızlığa yol açabilir. Eğer bu travma dişler aralıklı iken (açık ağız travması) meydana gelirse kondil derhal fossa içinde deplase olabilir. Kondilin bu ani hareketine ligamentler direnç gösterir. Eğer kuvvet büyük ise ligamentler uzayabilir ve normal kondil-disk mekaniği bozulabilir. Sonuçta ligamentlerin gevşekliğinin artması diskin deplasmanına, klik ve yakalanma semptomlarının ortaya çıkmasına yol açabilir. Düşme ya da motorlu taşıt kazası gibi çeneye beklenmeyen bir makrotravma diskin deplasmanına veya dislokasyonuna da yol açabilir Makrotravma dişler temasta iken de (kapalı ağız travması) meydana gelebilir. Bu durumda dişlerin interkuspasyonu çene pozisyonunu korur ve eklemin deplase olmasına direnç gösterir. Bu nedenle kapalı ağız travması kondil-disk kompleksi için daha az yaralayıcıdır. Ligamentler uzamayabilir ancak eklem yüzeyleri mutlaka ani travma yüklenmesine maruz kalırlar. 35 Bu durumda kondil, fossa veya diskin artikuler yüzeyleri etkilenir ve eklemin pürüzsüz kayan yüzeylerinde değişiklikler görülebilir; pürüzlenmeye ve hatta eklemin hareket sırasında yapışmasına yol açabilir. Bu nedenle bu tip travma, sonunda adezyona yol açabilir. 5 Direkt travma iyatrojenik de olabilir. Çenenin aşırı açıldığı herhangi bir anda ligamentler uzayabilir. 32 İyatrojenik travmanın sık görülen örnekleri entubasyon işlemleri, 3. azı çekimleri ve uzun süren dental tedavi randevularıdır. 32,36 9

20 Indirekt travma, doğrudan mandibula üzerine yönelmeyen ani bir kuvvete sekonder olarak temporomandibular eklemde gelişen zedelenmeyi tanımlar. 5 En sık fleksiyon-ekstansiyon (kamçı) yaralanmaları ile birlikte görülür. Indirekt travmalar da daha önceden bulunan bozukluklara ait semptomların artmasına neden olabilir. 37 Kamçı yaralanması geçiren hastalarda temporomandibular ekleminde ağrı, ağız açıklığında kısıtlanma ve çiğneme kaslarında palpasyonla ağrı insidansı bu tür bir travma geçirmemiş hastalara oranla daha yüksektir. 38 Mikrotravma eklem yapılarına tekrarlanarak ve uzun süreli uygulanan herhangi bir küçük bir kuvvettir. Artikuler yüzeyleri saran yoğun fibröz bağ dokusu yükleme kuvvetlerini çok iyi tolere edebilir. Normal sınırlar içindeki fonksiyonel yüklenme synovial sıvıyı eklem yüzeylerinin içine ve dışına yayar ve besinleri içeri verirken atık maddeleri de ortamdan uzaklaştırır. Fakat, yüklenme bir şekilde dokunun fonksiyonel limitini aşarsa dokuda irreversible değişiklikler veya harabiyet görülebilir. Kollagen fibriller fragmente olurlar ve kollagen ağın sıkılığında bir azalma görülür. Bu da artikuler yüzeylerde bir yumuşamaya (kondromalazia) yol açar. 39 Kondromalazianın erken safhası reversibledir. Ancak yüklenme artikuler dokuların kapasitesini aşacak şekilde artarak devam ederse irreversible değişiklikler ortaya çıkabilir. Fibrilasyon bölgeleri oluşabilir ve bunun sonucunda artikuler yüzeylerde pürüzlü odaklar ortaya çıkar. Bu da yüzeyin sürtünme karakteristiklerini değiştirerek artikuler yüzeylerin yapışmasına yol açabilir ve kondil-disk hareketinin mekaniğinde değişiklikler ortaya çıkar. 40 Yapışma ve pürüzlenme devam ederse hareket sırasında diskal ligamentlerde gerinme ve zamanla disk deplasmanlarına neden olur. 5 Ortopedik stabilite, stabil interkuspal pozisyonun kondilin muskuloskeletal olarak stabil olduğu pozisyonla harmoni içinde bulunması olarak tanımlanır. 5 Bu koşul gerçekleşmezse mikrotravma ortaya çıkabilir. Bu travma sadece dişlerin temasa gelmesi ile değil ayrıca çiğneme sisteminin elevator kaslar ile yüklenmesi sonucunda görülür. Dişler interkuspal pozisyona geldiğinde elevator kas aktivitesi dişleri ve eklemi yükler. Dişler stabil oldukları interkuspal pozisyonda iken eklem stabil olmayan bir ilişkide ise stabiliteyi yakalayabilmek için alışılmamış bir hareket oluşabilir. Bu hareket genellikle kondil ile disk arasında bir kaymadır. Bu hareket diskal ligamentlerde uzama ve diskte incelmeye yol açabilir. 41 Ortopedik instabilitenin bir disk düzensizliğine yol 10

21 açması yüklenmenin miktarı ve şiddetine bağlıdır. Bu nedenle hem ortopedik instabilitesi hem de bruxismi olan hastaların önemli bir risk altında oldukları kabul edilir. Bruks aktivitesinin kesintili olduğu ve dokuların henüz uyum gösteremediği durumlarda da bruksizm mikrotravma nedeni olabilir. 5 Bir okluzal durumun kondili muskuloskeletal olarak stabil olduğu konumdan daha posteriora yönlendirdiği hallerde diskin posterior sınırının incelebildiği gösterilmiştir. 41 İskeletsel sınıf 2 derin kapanış ın bu duruma neden olabileceği ileri sürülmekle birlikte 11,42, bunu destekleyen kanıta dayalı klinik çalışma bulunmamaktadır. Artiküler Yüzeylerin Yapısal Uyumsuzluğu Bazı disk düzensizliklerinin nedeni eklemin artikuler yüzeyleri arasındaki problemdir. Sağlıklı bir eklemde artikuler yüzeyler sıkı ve pürüzsüzdür. Sinoviyal sıvı ile yağlandıklarında birbiri üzerinde nerdeyse sürtünmesiz olarak hareket ederler. Ancak hem makrotravma hem de mikrotravma eklem yüzeylerinin abrazyonuna ve yağlanma mekanizmasının bozulmasına yol açabilir ve bu da yapışma ile sonuçlanabilir. Genellikle kapalı ağız travması adhezyona yol açan spesifik yaralanma tipidir. 5 Yapışma geçici ya da daha kalıcı olabilir. Eklemin statik yüklenmesi uzun sürerse yağlanma mekanizmasında yorgunluk olabilir ve artiküler yüzeylerde yapışma görülür. Bu geçici bir yapışmadır. Statik yüklenme ortadan kalktığında ve hareket başladığında geçici yapışmayı kıracak yeterli enerji uygulanana kadar eklemde bir sıkılık hissi oluşur. Bu geçici yapışmanın kırılması bir klik şeklinde hissedilir ve derhal normal mandibular hareket dizisine ulaşılır. Eklemde statik yüklenme dişleri sıkma şeklindeki kas hiperaktivitesi sonucunda ortaya çıkabilir. Geçici yapışmaya bağlı olan klik disk deplasmanı ile ilintili olan klikten sadece bir kez oluşması ve bir statik yüklenme dönemi sonunda görülmesi ile ayırt edilir. 5 Geçici yapışma yani adherence disk ile kondil arasında ya da disk ile fossa arasında olabilir. Eğer alt eklem boşluğunda meydana geldi ise kondil ile disk birbirine yapışır ve aralarındaki normal rotasyon hareketi inhibe olur. Hasta kondilini öne relatif olarak normal açıklığa kadar translasyon yaptırabilmesine rağmen hareket pürüzlü ve atlamalı hissedilir. Genellikle eklemde sıkılık da hissedilir. Geçici yapışma üst eklem boşluğunda oldu ise disk ile fossa birbirine yapışır ve aralarındaki normal translasyon hareketi inhibe olur. 43,44 Hasta ağzını 11

22 genellikle sadece mm açabilir. Bu durum kapalı kilitlenme ile aynıdır. Hastadan dikkatli bir hikaye alınarak tanı konulabilir. Geçici yapışmayı kırabilecek yeterli kuvvet uygulandığında normal fonksiyon geri döner. Ancak yapışma belirgin bir süre devam ederse artikuler yapılar arasında fibröz doku gelişebilir ve gerçek bir yapışma (adhezyon) görülebilir. Bu durumda normal kondil-disk-fossa fonksiyonunu sınırlayan mekanik bir bağlanma vardır. 45 Adhezyonun bir başka etyolojik faktörü de hemartrozis yani eklem içine kanamadır. Kan yan ürünlerinin varlığı adhezyonda görülen fibröz bağlanmalar için bir matrix görevi yaptığı düşünülmektedir. 46 Hemartrozis bir external çene travması ya da cerrahi girişim sonucunda retrodiskal dokularda bir bozulma meydana geldiğinde ortaya çıkabilir. Diskte kondilde ya da fossada meydana gelecek şekil değişiklikleri de fonksiyonda değişiklik yaratacaktır. Fonksiyondaki bu değişiklik açma-kapama hareketinin hızına bağlı olmaksızın her zaman aynı konumda görülür. Oysa bir derangement halinde hem hareketin hızına hem de açma kuvvetine bağlı olarak; fonksiyondaki değişiklik farklı konumlarda görülebilir. Form değişiklikleri gelişime veya direkt travmaya bağlı ortaya çıkabilir Düzensizlik Bozukluklarına Yatkınlık Sağlayan Faktörler Eklem aşağıda belirtilen bir takım özellikler ve anatomik koşullar nedeniyle nedeniyle düzensizlik bozukluklarına daha yatkın olabilirler Artiküler Eminensin Dikliği Eminensin posterior eğimi hastadan hastaya değişir. Posterior eğimin derecesi kondil-disk fonksiyonunu büyük ölçüde etkiler. Eminens düz ise ağız açılırken diskin kondil üzerinde rotasyonu minimumdur. Diklik arttıkça kondilin translasyonu sırasıda diskin rotasyonel hareketine daha fazla ihtiyaç belirir. 47 Bu nedenle dik eğimli eminensi olan hastalarda fonksiyon sırasında daha fazla kondil-disk hareketi görülür. Bu aşırı kondil-disk hareketinin ligament uzaması riskini artırabileceği bunun da fonksiyonel disk bozukluklarına yol açabileceği önerilmektedir. 48,49 Kondil ve Fossanın Morfolojisi Yassı kondiller ters V şekilli temporal komponentler ile artikulasyon yaptığında disk düzensizlikleri ve dejeneratif eklem hastalıklarının insidansında 12

23 artma gösterilmiştir. 50 Daha yassı ve daha geniş kondillerin kuvvetleri daha iyi dağıttığı ve daha az yüklenme problemlerine yol açtığı görülmektedir. 51 Eklem Gevşekliği (Laxity) Ligamentler yapıları nedeniyle gerildiklerinde hareketleri sınırlarlar. Bu sınırlama işlevi kollagen fibrillerin kalitesi ve bütünlüğüne bağlıdır ve hastadan hastaya değişir. Bu nedenle bazı eklemler biraz daha serbesttir ya da gevşektir. Östrojen seviyesindeki artma eklem gevşekliğini arttırabilir. 52,53 Bu nedenle kadınların eklemleri erkeklere göre daha gevşektir. 54 Benzer şekilde menstruasyon ile ilintili hormonal değişiklikler de eklem gevşekliği üzerinde etkilidir. Premenstrual fazda EMG aktivitesinin artması ağrıya da neden olabir. 55 Premenstrual fazda temporomandibuler rahatsızlık semptomları artar. 56 Superior Lateral Pterigoid Kasın Ataçmanı Superior lateral pterigoid kas büyük sfenoid kanadın infratemporal yüzeyinden orijin alır ve disk ile kondil boynunda sonlanır. Disk ve kondil üzerine yaptığı bağlantı çok farklı yüzdelerle gerçekleşebilir. Eğer kas diske kondilden daha büyük bir yüzde ile bağlanıyorsa bu kasın disk pozisyonunda etkisi daha büyük olacaktır. Bunun disk kompleksi rahatsızlıklarının bazı hastalarda neden diğerlerinden daha kolay geliştiğini açıkladığı düşünülür Temporomandibular Rahatsızlıklar Araştırma Tanı Kriterleri (RDC/TMD) Temporomandibular rahatsızlıklar ve buna bağlı ağrı durumları ile ilgili bilimsel bilgiyi geliştirmek amacıyla kullanılır. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar RDC/TMD yöntemleri kullanılarak yapılmaktadır. Klinik araştırmalarda, çalışmaya dahil edilen klinik vakalar genellikle geçerli diagnostik kategorilere göre tanımlanırlar (Ör: Tip I Diabet; Endometrial kanser; II. Safha Gingivitis). Tanı kriterlerinde en küçük bir anlaşmazlık temporomandibuler rahatsızlık vakalarının sınıflandırılmasında ve bilimsel çalışmaların değerlendirilmesinde önemli hataların yapılmasına yol açar. Ancak TMD nin klinik tanısı kullanılarak yapılan vaka tariflerinde (Ör: Myofasiyal ağrı; TME osteoartritisi) tarihsel olarak karşılaştığımız engel, operasyonel kriterlere göre güvenilir ve geçerli bir temporomandibuler rahatsızlık tanı şemasının bulunmamasıdır. Bir temporomandibuler rahatsızlık tanı planı olan ve Amerikan Kraniomandibular Rahatsızlar Akademisi tarafından 1990 yılında yayınlanan 13

24 Temporomandibuler Rahatsızlık Sınıflandırma, Değerlendirme ve Tedavi Rehberi 58 temporomandibuler rahatsızlık araştırmalarında kullanılabilmek için güvenirlilik ve geçerlilik kriterlerine yeterince sahip değildir. 59 RDC/TMD, NIDCR (Amerika Ulusal Dental ve Kraniofasiyal Araştırma Enstitüsü) ve bir uluslararası klinik araştırma uzmanları ekibi tarafından yapılan çalışmalar sonucunda geliştirilmiştir. 59 RDC/TMD biyopsikososyal model içinde tanı ve sınıflandırma yapar ve iki eksenli bir sistemdir : Eksen I- Patofizyolojiye dayalı fiziksel tanıdır ve Eksen II ile koordinelidir. Eksen II- TMD ağrısının ve buna bağlı parafonksiyonel davranışların, psikolojik rahatsızların, psikososyal bozuklukların değerlendirilmesini sağlar. RDC/TMD, TMD nin klinik bulgu ve davranış değerlendirme yanında psikolojik ve psikososyal etkenleri tespit etmekte de bilimsel olarak güvenilir olduğu gösterilmiş klinik muayene ve hikaye alma yöntemleri kullanır. RDC/TMD nin tam metni 60 adresli web sitesinde mevcuttur Tempromandibuler Rahatsızlık Tedavisi 1- Konservatif yani reversibl 2- Nonkonservatif yani irreversibl tedavi olarak iki grupta toplanır. 5 Her ne kadar konservatif ve nonkonservatif tedavi modaliteleri uzun dönemde birbirine yakın (%70-85) başarı oranına sahip olsalar da, önce konservatif tedavileri yapmak, nonkonservatif tedavileri ise ancak konservatif yöntemlerle problem yeterince çözülemediğinde dikkate almak daha uygun bir yaklaşım olarak kabul edilir. 61,62 Bu felsefe temporomandibuler rahatsızlıkların tedavisinde ve herhangi bir başka rahatsızlığın tedavisinde temel alınmalıdır. Konservatif tedavileri: 1- Reversibl okluzal tedavi ya da okluzal apereyler 2- Farmakolojik tedavi 3- Fizik tedavi ve 4- Manuel tedavi olarak sayabiliriz. 5 Reversible okluzal tedavi TMD lerin muhtelif semptomlarını geriletir ve parafonksiyonel aktiviteyi azaltır. 2,67 Farmakolojik tedavide analjezikler 68, nonsteroid antiieflamatuarlar 69, antienflamatuar ajanlar, kortikosteroidler 70, anksiolitik ajanlar 71,72, kas gevşeticiler, antidepresanlar ve lokal anestetikler kullanılır. Fizik tedavide, termoterapi, coolant terapi, ultrason tedavisi, fonoforezis, iontoforezis, elektrogalvanik stimulasyon tedavisi, TENS, 14

25 akupunktur ve soğuk laser uygulamaları yapılır. Manuel teknikler ise yumuşak doku mobilizasyonu, eklem mobilizasyonu ve pasif kas gerilmesidir. EMG çalışmaları, baş-boyun postürü ve kas aktivitesi arasında ilişki bulunduğunu ve baş boyun postürünün mandibulaya bağlanan kaslar üzerinde etkili olduğunu göstermektedir; kafa arkaya yatırıldığında anterior temporalis aktivitesi artar, masseter ve anterior digastrik aktivitesi azalır, kafa öne yatırıldığında temporalisin aktivitesi azalır, masseter ve anterior digastrikin aktivitesi artar. 3,73 Bu aktivite değişimleri mandibulanın vertikal ve horizontal pozisyonununda etkilidir. 3 FHP (Başın önde konumlanması) mandibulanın kapanışını 74,75 ve istirahat dikey boyutu etkiler. 76 Mandibula daha posteriora gelir ve maksillaya yaklaşır. Normalden uzaklaşan bu pozisyon çiğneme kaslarında, diş ve destek yapılarda artan bir gerilime neden olabilir. Bu durum zamanla osteoartrosis ve temporomandibular eklemin yeniden şekillenmesi (remodelling) ile sonuçlanabilir. 77 İstirahat pozisyonundaki azalma ortodonti, protez ve ortognatik cerrahi açısından önemlidir. FHP de istirahat dikey boyutu hatalı tespit edilirse dişlerde sıkma ve gıcırdatmaya, dokuda remodelling e, temporomandibular eklemde problemlere ve estetik sorunlara yol açılabilir. 77,78 FHP varsa dişhekimi hastayı 4 hafta fizik tedaviye yollayabilir. Böylece FHP azalır ve vertikal boyut artar. Baş pozisyonundaki gelişme ile anterior servikal kaslarda gerilim azalmasına ve bu sayede mandibulanın daha az retruziv kuvvetler etkisinde kalmasına yol açar, servikal spine ın hareketi ve fleksibilitesi de düzelir. Fizik tedavi suboksipital, supramandibular ve suprahyoid kasları germekten ve servikal apofizeal eklemlerin manipulasyonundan ibarettir. Hastalara ayrıca fizik tedavi ile elde ettikleri mobilite artışını koruyabilmeleri için ev egzersizleri önerilir. 79 Üst servikal sinirlerin stimulasyonu ile temporomandibular ve kraniofasiyal bölgede yansıyan ağrı (referred pain) ortaya çıkabildiği deneysel olarak gösterilmiştir. 3 Fizik tedavide TM kapsuldeki gerilim mobilizasyon ile, kapsüldeki şişme buz ile, kollagen bağlanma ultrasound ile ve elevator kaslarda dolaşım ve 15

26 lenfatik drenaj artışı TENS ile elde edilir. Nemli ısı, soğuk paketler, vapocoolant spreyler, TENS, yüksek voltajlı elektriksel stimulasyon, noninvaziv elektroakupunktur, ultrason, iontoforez ve fonoforez gibi terapötik modaliteler temporomandibular ve kranioservikal sistemde spesifik fizyolojik etki gösterir. 3 Fizik tedavi modaliteleri yanında yumuşak doku ve eklem mobilizasyon teknikleri de uygulandığında eklem üzerinde nöromuskuler kompresif kuvvetler azalır, daha uygun kabul edilen boyun üstünde baş (head-on-neck) ve kondil diske (condyle-to-disc) ilişkisi elde edilir. 3 Yeni bir konservatif tedavi yöntemi olarak masseter ve temporal kaslara botulinum toksin A uygulanması önerilmektedir. Çiğneme sisteminin bu iki major kasının botox ile aktivitesinin azaltılması sonucunda TME ve ilgili yapılar fonksiyonel olarak yeniden organize olabilir, hastalarda ağrı ve hareket sınırlanması şikayetleri azaltılabilir, ortadan kaldırılabilir. 6 TME deki sinovial sıvının basıncı hakkında literatürde fazla bilgiye rastlanmamaktadır te bir grup araştırmacı domuz çene ekleminde yaptıkları araştırmada, istirahat konumunda sinovial sıvının hidrostatik basıncının subatmosferik olduğunu ve fonksiyon sırasında sıvının basıncının arttığını gözlemlemişlerdir. 80 Nitzan 81 temporomandibular eklem içi basıncı maximal ağız açıklığında -130 ve -50 mmhg (ortalama ±34.40 mmhg) olarak ölçmüştür. Dişlerin sıkılması halinde ise basınç her zaman artı değer göstermiştir (+8 ile +200 mm Hg arasında; ortalama 63.90±52.25 mmhg). Kadınlarda basınç (73.70±61.06 mmhg) erkeklerden (31.42±11.47 mmhg) belirgin şekilde daha yüksek ölçülmüştür. İntra-artiküler basınç açısından bakıldığında bu cinsiyet farkı kadınlarda neden daha yüksek oranda TME problemi yaşandığını açıklamaya yardımcı olabilir. TME nin artiküler yüzeyleri herhangi bir bağlantıya sahip değildir. Eklemin stabilitesi özellikle elevatör kasların devamlı aktivitesi ile sağlanır. Dinlenme halinde dahi bu kaslar tonus denilen bir kasılma halinde bulunurlar. Kas aktivitesi arttıkça kondil diske disk de fossaya doğru daha kuvvetle itilir. Artiküler disk boşluğunun eni interartiküler basınçla değişir. Basınç az ise (açık istirahat konumunda olduğu gibi) disk boşluğu genişler; basınç fazla ise (dişler sıkıldığında olduğu gibi) disk boşluğu daralır. Eklemin stabilitesi için 16

27 diskin konturu ve hareketleri eklem yüzeyleri arasındaki teması devamlı sağlayacak niteliğe sahiptir. İntraartiküler basınç arttığında kondil diskin ince olan orta kısmına yerleşir; basınç azaldığında disk boşluğu genişlediğinde ise diskin kalın kısmı boşluğu dolduracak şekilde rotasyona uğrar. Diskin ön ve arka bantları orta kısmından geniş olduğu için disk bu görevi yerine getirecek şekilde hem öne hem de arkaya doğru rotasyon yapabilir. Disk rotasyonunun yönü tesadüfen değil diskin ön ve arka sınırlarına bağlanmış olan yapılar tarafından belirlenir. 82 Kaplan 3 posterior dişler birbirlerinden uzaklaştığında elektromyografik aktivitenin belirgin şekilde azaldığını ancak posterior diş temasları ortadan kaldırıldığında ya da azaltıldığında ise TME üzerinde yüklenmenin arttığını belirtmiştir. Kaplan temporomandibular rahatsızlıklar ın cerrahi olmayan tedavilerinde fizyolojik okluzal stabilizasyonun önemini vurgulamış, bunu elde etmek için geceleri bir posterior disokluzyon apereyi kullanmayı önermiş, ancak gün içerisinde de posterior okluzal temasların tam olması gerektiğini bildirmiştir. Buna göre eklem üzerine yüklenmeyi azaltmak için uygun bir posterior okluzal temas gereklidir. Sarnat ve Laskin 1 TME de eklem boşluğunun daralması ve subkortikal kemik sklerozunun molar desteğinin kaybı ile ilintili olabileceğini ve bunun da muhtemelen eklemde artan yüklenmeden kaynaklanacağını belirtir. Bu çalışmada temporomandibular eklemin ilgili yapılarından olan masseter kas ve anterior temporal kas aktivitelerinin botulinum toksin uygunarak azaltılması hedeflemiş, temporomandibular eklemde eklem içi basıncın artması sonucunda görülen gelişmelerden korumak amaçlanmıştır Botulinum Toksin Bir tür gram (+) anaerobik bakteri olan Clostridium botulinumun ürettiği nörotoksinlerdir. Nöromuskuler bileşimin presinaptik terminalinde asetilkolin salınımını bloke ederler. Clostridium botulinumun değişik suşlarının ürettiği 7 değişik antijenik botulinum toksini vardır: BTX-A, B, C, D, E, F, G. İnsan sinir sistemi 5 toksin serotipinden (BTX-A, B, E, F, G) etkilenir BTX-C ve D den etkilenmez

28 Kullanım Alanları BTX-A nın tıbbi uygulamaları 1980 lerin ilk yıllarında başlamıştır. 84 Strabismus 85, blefarospazm ve hemifasial spazmda 86 oftalmolojik ve nörolojik olarak güvenle kullanılabildiği gösterilmiş ve bu alanlarda kullanımına 1989 yılında FDA tarafından onay verilmiştir. Servikal distoni, spazmodik tortikolis gibi aşırı kas aktivitesi ile ilintili durumlar için de başarılı bir tedavi seçeneği olabildiği gösterilmiş 87,88 ve 2000 yılında FDA tarafından kullanım alanı genişletilmiştir yılında da glabellar kırışıklıkların düzeltilmesi amaçlı kozmetik kullanım için onay verilmiştir. FDA tarafından onaylanmamış olmakla birlikte literatürde çok sayıda nörolojik, gastrointestinal, dermatolojik ve larengeal uygulamalar önerilmiş ancak bunlar rastlantısal ve kontrollü çalışmalarla desteklenmemiştir. 89 Benzer şekilde oromandibular distonilerde 90, bruksizmde 91, masseter kas hipertrofilerinde 92 ve temporomandibular eklem rahatsızlıklarında 93 da uygulanmaları önerilmiş ancak kanıta dayalı sonuçlar henüz bildirilmemiştir. Bununla beraber halen Botulinum toxin A, aşırı kas aktivitesi nedeniyle oluşan herhangi bir klinik durum için potansiyel bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir Nöromusküler Transmisyon ve Botulinum Toksin ile Birlikte Görülen Moleküler Hareketler Kolinerjik nörotransmisyon 6 safhadan oluşur: sentez, saklanma, salınma, bağlanma, degradasyon, ve asetilkolinin yeniden döngüye katılması. Kolin, önce ekstraselüler sıvıdan kolinerjik nöronun sitoplazmasına taşınır ve asetilkolin CoA ile enzimatik reaksiyona girererek asetilkolini oluşturur. Daha sonra, sinaptik veziküllere taşınarak orada granül şeklinde saklanır. Sinir ucuna bir aksiyon potansiyeli ulaştığında presinaptik membranın kalsiyum kanalları açılır ve hücre içinde kalsiyum konsantrasyonunun artmasına neden olur. Artan kalsiyum seviyesi ile kompleks bir mekanizma sonucunda asetilkolin salınmaya başlar. Asetilkolin sinaptik boşluğa yayıldığında kas lifinin postsinaptik nikotinik reseptörlerine bağlanır. Bu bağlanma ile ikinci bir mesaj sistemi aktive olur ve bunun sonucunda kas kasılır. Bundan sonra asetilkolin hızla asetat ve kolin haline dönüşür. Kolin, molekülü tekrar geri çeken bir transport sistemi ile yeniden döngüye katılabilir

29 Botulinum toksininin bütün serotipleri periferal sinir sinir sisteminde hareket ederler ki burada nöromuskular birleşimin presinaptik terminalinde asetilkolin salınımını inhibe ederler. Toksinler otonomik kolinerjik ganglionlarda otonomik etkiler ile sinir terminaline de bağlanabilir ancak bunun için çok yüksek dozlar gerekir. Terapötik dozlarda belirgin otonomik yan etkiler görülmez İlaç ve Hastalık Etkileşimi Muhtelif ilaçlar nöromuskular birleşimde etkilidir. Bu nedenle BTX in etkisi ile karşılıklı etkileşim gösterirler. BTX in etkisi aminoglikozid antibiotikler ile artabilir. Aminokinolinler ise BTX paralizisinin başlamasını antagonize ederler. Siklosporinler kas zayıflığı ile karakterize nöromuskular blokaj yaparlar. D- Penisilamin asetilkolin reseptör antikor oluşumunu tetikleyebilir ve Myastenia Gravis semptomları geliştirebilir. Ancak hem semptomlar hem de antikorlar ilacın bırakılmasının ardından birkaç ay içinde yok olurlar. 96 Bazı ilaçlar da nöromuskuler uç-plakta motor sinir ucu ile postsinaptik nikotinik reseptörler arasında kolinerjik iletimi bloke ederler. Ya kompetetif antagonist blokör olarak (tubokürarin, pankuronyum, ve gallamin), ya da agonist blokör (süksinilkolin) olarak etki ederler. Antagonist blokörler, reseptör bağlanma bölgelerinde asetilkolin ile rekabet ederler. Asetilkolin reseptörlerini bloke ederek kasın depolarizasyonunu önlerler. Agonist blokörler ise asetilkolinin depolarizasyon etkisine benzerler. Ancak süksinilkolinin yarattığı kas repolarizasyonu asetilkolinden çok daha yavaştır bu nedenle kasta kasılma gecikmesine neden olur. 97 Lambert-Eaton sendromu ve Myastenia Gravis gibi nöromuskuler iletişim bozuklukları olan hastalarda BTX kullanılması kontrendikedir Klinik Yanıtın Belirleyicileri BTX-A nın kullanımının bir klinik standart yoktur. Klinik yanıtı etkileyen faktörler arasında ticari preparatın formülü, uygulanan bölgenin anatomisi, dozyanıt ilişkisi, ilacın saklanma şekli ve ilaca karşı gelişebilecek bağışıklık sayılabilir. 99 BTX-A iki ticari preparatı olarak kullanılmaktadır: Botox (Allergan, Inc, Irvine, Calif) ve Dysport (Speywood Pharmaceuticals, Maidenhead, England). Botox uniti Dysport unitinden 3-5 kez daha güçlüdür. 100 Her iki preparatın 19