Etyopatogenezde Ebstein-Barr virüs, Herpes Simplex virüs gibi virüsler, mantarlar, spiroketler de suçlanmış ancak yeterli kanıt bulunamamıştır.

Transkript

1 Sarkoidoz Günay Şahin DALKILIÇ - Nuran TÜRKÇAPAR 465 Sarkoidoz, kronik, sistemik, nonkazeifiye granülom gelişimi ile karakterize inflamatuar bir hastalıktır. Halen nedeni bilinemeyen bu hastalık, en sık solunum sistemini etkiler. Sarkoidoz her yaşta ortaya çıkabilse de, en sık yaş aralığında görülür ve tüm yaş grupları ve tüm etnik gruplar içinde kadınlar daha fazla etkilenir. Hastalığın görülme sıklığı coğrafi değişkenlik gösterir. Sarkoidoz insidansının en yüksek olduğu bölge de 5-40 olgu ile kuzey Avrupa ülkeleridir. Japon toplumunda ise hastalık 30 lu yaşlarda pik yapar ve insidansı de 1-2 olgudur. Siyah ırk ve özellikle güney Amerika, hastalığın en az görüldüğü topluluklardır. Çocuk yaş grubunda nadiren görülür. Etyopatogenez Her ne kadar 130 yıldır sarkoidoz etyopatogenezi ile ilgili çalışma yapılıyor olsa da, hastalığa neden olacak kesin bir etyolojik sebep henüz bulunamamıştır. Bu konuda en kapsamlı araştırma olan ACCESS çalışmasında (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis) pek çok çevresel, genetik, konağa ait faktör tanımlanmış olup hiçbirisi sarkoidoza spesifiye edilememiştir. Hastalığın olası birçok faktörün etkisiyle geliştiği kabul edilmektedir. Günümüze kadar birçok mikroorganizma sarkoidoz etyopatogenezinde suçlansa da en sık, histopatolojik benzerlikten ötürü mikobakteriler suçlanmıştır. Bir meta analizde, sarkoidoz biyopsi örneklerinin %26 sında, mikobakteriyel DNA gösterildiği rapor edilmiştir. Ancak sarkoidoz tedavisinde kullanılan steroide rağmen, hiçbir olguda tüberküloz aktivasyonu bildirilmemiştir. Etyolojide suçlanan bir diğer mikrobiyal ajan Propionibacterium acnes olup, sarkoidozlu olguların doku örneklerinde bakteri DNA sının gösterildiği birçok çalışma vardır. Etyopatogenezde Ebstein-Barr virüs, Herpes Simplex virüs gibi virüsler, mantarlar, spiroketler de suçlanmış ancak yeterli kanıt bulunamamıştır. Pek çok çevresel maruziyet etyopatogenezde suçlanmış olup, en çok çalışılanlar kırsal yaşam, çam polenleri, kereste endüstrisi, pika, şömine, odun sobası, kil yemek, fıstık tozu inhale etmek, saç spreyi, ev küfleridir. Ancak bu faktörlerin rolleri kesin değildir. Sigara kullanımı ise sarkoidoz riskini azaltıyor gibi görünmektedir. Berilyum, Zirkonyum, Nikel, Krom ve sentetik mineral fiberler etyolojide suçlanmış olsa da, yol açtıkları hipersensitivite pnömonisinin, sarkoidoz akciğer tutulumuna benzerliği dışında bir ilişki gösterilememiştir. Histopatoloji Sarkoidozun patolojik olarak ayırt edici özelliği, nonkazeifiye granülomlardır. Sitokinlerin etkisi ile epiteloid hücrelere farklılaşan makrofajlar, birleşerek dev hücreler oluştururlar. Oluşan granülomlar kalsitriol, anjiyotensin konverting enzim gibi kimyasal bileşikler sekrete ederler. Bir granülom yapısında lenfositler, makrofajlar, epiteloid hücreler, multinükleer dev hücreler, fibroblastlar ve mast hücreleri bulunur. Sarkoidoz granülomunda merkezinde CD4 T hücreler, periferinde ise CD8 T hücreler ve B lenfositleri yer alır. Mononükleer fagositler, T hücreleri, dendritik hücreler ve fibroblastlar, salgıladıkları sitokinler ile granülomatöz inflamasyonu başlatırlar. Başlamış olan bu proçesin neden ilerlediği ve kronikleştiği ise henüz bilinmemektedir. Sarkoidoz patogenezinde pek çok sitokin suçlanmıştır. Th1 kaynaklı INF-γ ve interlökin (IL)-2, Th2 kaynaklı IL-4 ve IL-5 granülomatöz inflamasyonu başlatmakla suçlanmışlardır. Th1 kaynaklı IL-12, sarkoidozlu hastaların akciğer ve lenf nodu örneklerinde, IL-6 ve IL-8 ise, aktif hastalığı olanların BAL sıvısında yüksek saptanmıştır. IL-15, IL-18 etyopatogenezde suçlanırken, TGF-β nın granülomatöz inflamasyonu baskıladığı düşünülmektedir. IL-2, B lenfosit farklılaşmasını uyararak hipergamaglobulinemiye yol açmaktadır. Hastalığın erken dönemlerinde oluşan granülomlarda, epiteloid hücreler merkezde yer alıp çevresi lenfosit ve fibroblastlar ile çevrilidir. Granülomda multinükleer langerhans tipi dev hücreler yer alır ve çok nadiren fibrinoid nekroz alanları izlenir.

2 466 Nonspesifik sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri; Schaumann cisimleri, Hamazaki-Wesenberg cisimleri ve kalsiyum okzalat kristalleri görülebilir. Granülomlar tedavi ile ya da spontan kaybolabilir; kronikleşirse hyalinizasyon ve fibrozis gelişir. Genetik Faktörler Birçok çalışmada, bazı Human Leukocyte Antigen (HLA) alellerinin sarkoidoz gelişimi veya şiddetiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir. HLA A*03, B*07, DRB1*15 hastalığın gelişimiyle ilişkili bulunmuştur. HLA A1, B8 ve B27 akciğer tutulumu ile B27 eritema nodozum ile ilişkili bulunmuştur. HLA-DQB1*0201 alleli ise, hastalıktan koruyucu gibi görünmektedir. Bir çalışmada DRB1*0401 göz tutulumu, DRB3 kemik iliği tutulumu, DPB1*0101 hiperkalsemi ile, ilişkili bulunmuştur. HLA-DR2, sarkoidoz için kötü prognostik bir genetik marker olup, bu alleli taşıyan hastaların erken ve agresif tedaviden yarar gördüğü belirtilmiştir. Son yıllarda yapılan yayınlarda, Löfgren sendromlu olgularda DRB1*03 pozitif ise hastalığın 2 yıl içerisinde % 49 düzeldiği bildirilmiştir. HLA-DRB1*1501/DQB1*0602 hastalığın kronikleşmesi ile ilişkili iken, HLA-DQB1*0602/DRB1* ciddi pulmoner tutulumla; HLA-A*01, HLA-B*08 ve HLA-DRB1*03, iyi prognozla korele bulunmuştur. Klinik Tüm olguların %90 dan fazlasında akciğerler tutulmuştur. Japon hastalarda ise göz ve kalp gibi ekstratorasik tutulum, semptomatik olguların %50 sinde görülür. Oysa diğer toplumlarda semptomatik olgularda %10 civarında, ekstratorasik tutulum bildirilmiştir. Lupus pernio, nodüller, plaklar, psöriazis benzeri lezyonlar gibi deri bulguları Güney Afrika da sıktır. Tablo 1. Sarkoidozun Klinik Tutulum Özellikleri (3) Organ ve Sistemler Görülme Sıklığı (%) Akciğer Deri Göz Hematolojik Kas-İskelet Abdominal Kardiyak 5-10 Nörolojik 5-10 Parotis 5-10 Sinüsler-Üst solunum yolları 5-10 I. Akciğer Tutulumu Akciğer tutulumu olan sarkoidoz olgularının %90 ından fazlasında görülmesine rağmen %60 ı asemptomatiktir. Sıklıkla tesadüfen çekilen akciğer filmi ile tespit edilir. Radyografik olarak en sık görülen bulgu, bilateral hiler lenfadenopatidir. Sarkoidozlu hastalar radyolojik olarak evrelendirilir. Buna göre; Evre 0:Normal grafi bulguları, Evre I: Yalnızca bilateral hiler adenopati (BHL), Evre II: BHLinterstisyel infiltratlar (Resim 1), Evre III: Yalnızca interstisyel infiltratlar, Evre IV: Fibrokistik akciğer hastalığı. Pulmoner tutulum gelişen hastaların %10-30 kadarında, hastalık progresyon gösterir ve pulmoner hipertansiyon, bronşektazi, aspergilloma gibi yaşamı tehdit edebilen kronik komplikasyonlar gelişir. Sarkoidoza bağlı ölümlerin dörtte üçü, kronik pulmoner hastalığa bağlı olup, Tablo 2 de pulmoner ve pulmoner tutulum dışı prognostik faktörler özetlenmiştir.

3 467 Tablo 2. Sarkoidozda Prognostik Faktörler (1) Faktör İyi Prognoz Kötü Prognoz Radyografik Evre I Radyografik Evre II Afrika kökenli olmak Extrapulmoner tutulum Löfgren Sendromu Pulmoner hipertansiyon Sarkoidozda gelişen granülomatöz inflamasyon tedavi ile ya da spontan gerileyip tamamen düzelebilir. Eğer ilerler ve fibrozis gelişir ise, kronik pulmoner parankimal hasara bağlı olarak prognoz kötüleşir. Granülomatöz inflamasyon, akciğerde her yerde gelişebilirse de en sık görüldüğü yerler 2/3 üst bronşial ağaç, interlobüler septalar ve subplevral alanlardır. %60 olguda bronkoskopi ile granüloma ulaşılabilir. Bilateral hiler lenfadenopati %50-85 olguda saptanır, lenfoma, tüberküloz gibi patolojiler ile karışabilir; ancak sarkoidoz olguları genelde asemptomatiktir. Akciğer tutulumu genellikle asemptomatik olsa da, en sık semptomlar öksürük ve nefes darlığıdır. Substernal plöretik bir ağrı, sıklıkla semptomlara eşlik eder. Semptomlar nonspesifik olup tanıda değeri yoktur. Sarkoidozun akciğer tutulumu tanısında posteroanterior akciğer grafisi, en değerli görüntüleme olup, tomografi (özellikle yüksek rezolüsyonlu görüntüleme) tanıdan çok ayırıcı tanıda kullanılır. Pulmoner fonksiyon testleri eğer parankimal tutulum var ise değişiklik gösterir. Testlerde restriktif tutulum paterni izlenir. En çok vital kapasite ve difüzyon fonksiyonları etkilenir. II. Akciğer Dışı Tutulumlar Deri Tutulumu Deri lezyonları spesifik ve nonspesifik olarak iki kategoride incelenebilir. En sık görülen spesifik deri lezyonu 2-5 mm boyutunda sarı-kahverengi ya da kırmızı-kahverengi olabilen papüllerdir. Spesifik olarak adlandırılan lezyonlarda biyopsi örneklerinde granülomatöz inflamasyon izlenir. Eritema nodozum en sık gözlenen nonspesifik deri bulgusudur. Eritema nodozum, bilateral hiler lenfadenopati, ateş ve artritin eşlik ettiği klinik tablo; Löfgren sendromu olarak adlandırılır. Lupus pernio; kırmızı-mor ya da menekşe rengi olabilen, burun, kulak, dudak ya da yanaklarda yerleşebilen, sarkoidoza spesifik deri lezyonudur. Burunda yer aldığında kıkırdak ve kemiği erode edebilir (semer burun) (Resim 2). Lupus pernionun, hem kötü prognoz hem de ciddi pulmoner hastalık ile birlikteliği sıktır. Kas İskelet Sistemi Tutulumu Eklem Hastalığı: Akut Artrit: Akut artrit, bazen sarkoidozda ilk klinik bulgu olarak karşımıza çıkabilir. Eklem tutulumu genellikle simetrik oligoartriküler ve sıklıkla büyük periferik eklemleri tutar özelliktedir. Simetrik poliartrit ve asimetrik poliartralji daha nadir gelişir. İlginç şekilde sarkoidoz akut artriti Mart-Temmuz ayları arasında ortaya çıkar. Ayak bilekleri en sık tutulan eklemler olup sıklık sırası ile dizler, dirsekler, el bilekleri, interfalangeal eklemler, ve omuzlar etkilenir. Akut sarkoidoz artropatisi, benign gidişli olup sıklıkla birkaç hafta ya da nadiren birkaç ayda düzelir ve deformite yapmaz, relaps sık değildir. Bazen simetrik metakarpofalangeal eklemleri tutan poliartrit geliştiğinde, romatoid artritle karışabilir. Bu olgularda % Romatoid Faktör (RF) pozitiftir ve RF pozitifliği yüksek serum IgG düzeyi ile koraledir.

4 468 Akut sarkoidoz artriti % 71 eritema nodozum ile birliktelik gösterir. Akut sarkoidoz artriti nadiren akciğerin parankimal tutulumu ile birliktelik gösterir. Genellikle parankimal tutulum olmaksızın evre 0-II akciğer hastalığı ile birlikte olabilir ve bu olgularda serum anjiyotensin konverting enzim (ACE) düzeyi yüksektir. Löfgren Sendrom undaki akut artrit ise % 90 dan fazla olguda en fazla 1 yıl içerisinde tümü ile düzelir. Kronik artrit: Daha az sıklıkta görülür ve progresif bir seyir göstererek deformiteye yol açabilir. Uzun süredir sarkoidoz hastalığı olan ve sıklıkla deri tutulumu olan olgularda karşımıza çıkar. Afrika kökenli Amerikalılarda sıktır ve daha az monoartiküler, sıklıkla poliartikülerdir. Omuz, el, el bileği, ayak bileği ve dizler en sık tutulan eklemlerdir. Kronik sarkoidoz artriti, akut alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Sinovial sıvı inflamatuar özellikte olup lenfosit hakim hücre birikimi ve yüksek protein içeriklidir. Sinovial membranın histopatolojik incelemesinde, tipik nonkazeifiye granülom oluşumu ya da nonspesifik inflamatuar sinovit izlenir. Kronik sarkoidoz artropatisi ile birlikte en sık bilateral hiler lenfadenopati görülür. Ancak interstisyel akciğer hastalığı da eşlik edebilir. Aksiyal iskelet nadiren tutulur; sakroiliit %6 dan az hastada rapor edilmiştir. Sarkoidozda görülen periartiküler inflamasyon yumuşak dokuda şişme, tenosinovit ve daktilit kliniği ile karşımıza çıkabilir. Kemik Sarkoidozu: Sarkoidozda kemik lezyonları %3-13 olguda gelişir ve sıklıkla asemptomatiktir. El ve ayağın falankslarında, periost ve kortikal kemiği etkileyen bilateral tutulum tipiktir. Burun kemiği ve vertebralar da tutulabilir. Kemik tutulumu özellikle deri tutulumu ile birliktelik gösterir, lupus pernio su olan olgularda burun kemiği ve kafatası lezyonları birlikteliği varken, distal falanksları etkilenen olgularda tırnak distrofisi sıktır. Osteolitik kemik lezyonları, medüller kemikten çok kortikal kemikte zımba ile delinmiş gibi görünür (Resim 3). Eller ya da ayakların falankslarında, radyografik olarak tipik kafese benzer trabeküler görünüm izlenir. Kemikteki destrüksiyon ilerler ise patolojik kırıkla komplike olabilir ve ayrıca etkilenen kemiğin oluşturduğu eklemde artropati gelişebilir. Kas Tutulumu: Yaklaşık %75 olguda kas tutulumu olsa da çoğunlukla asemptomatiktir. Sarkoidoz olgularının yalnızca %2 sinde semptomatik kas tutulumu izlenir. Kronik myopati, simetrik kas güçsüzlüğü ve miyalji ile klinik bulgu verir ve genellikle alt ekstremiteler tutulur. Bulber miyopati ile yutma güçlüğü gelişebilir. Solunum kasları ise genellikle korunur. Sarkoidoz myopatisinde eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-Reaktif protein (CRP) düzeyi, serum kalsiyum ve kreatin fosfokinaz (CPK) düzeyleri, değişik seviyelerde artmış bulunur. Elektromyografi (EMG), yalancı negatif olabilir. Tanıda galyum sintigrafisinden yararlanılabilir. Multipl intramuskuler sarkoidoz nodülleri, palpasyonla kitle şeklinde ele gelir ve tanısında MRI oldukça güvenilirdir. Biyopsisinde santral fibrotik bir merkezi çevreleyen lenfositler ve dev hücreler içeren nonkazeifiye epiteloid granülomlar görülür. Akut sarkoidoz myoziti sıklıkla akut artrit ile birliktedir ve oldukça nadir görülür. Göz Tutulumu: Üveit en yaygın göz tutulum şeklidir. Anterior üveit; kırmızı ve ağrılı göz, fotofobi, bulanık görmeyle klinik bulgu verir. Ancak, sarkoidoza bağlı ön üveitlerin 1/3 ten fazlası asemptomatiktir. Posterior üveit ise, daha az görülür fakat görmede azalma ve bazen de körlükle sonuçlanabilir. Lakrimal glandlar %15-28 hastada genişler ve sıklıkla kuru göze (keratokonjuktivitis sikka) neden olur. Optik nöropati ise, oldukça nadir gelişir ve olduğunda da ani ve kalıcı görme kaybı ile sonuçlanır. Kardiyak ve Nörolojik Tutulum: Kardiyak tutulum, klinik olarak %5 civarında saptanmasına rağmen otopsi verilerinde %25 tutulum bulunmuştur. Kardiyomiyopati ve ileti bozukluklarına neden olur. Kardiyak aritmiler, ani ölümle sonuçlanabilir. Sarkoidoz tanısı alan her hastada elektrokardiyogram (EKG) görülmelidir. Kardiyak sarkoidoz tanısında altın standart yöntem, endomyokardiyal biyopsidir. Ancak çok invaziv bir yöntem olduğundan ekokardiyogram, talyum sintigrafisi, galyum sintigrafisi, pozitron emisyon tomografi (PET) ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, tanı amaçlı kullanılmaktadır.

5 469 Nörosarkoidoz klinik olarak %10 dan daha az sıklıkta görülür. Kraniyal ve periferik nöropati, papil ödemi, intraserebral lezyonlar, menenjit, nöbet, spinal kord tutulumu ve psikiyatrik bozukluk gibi çok geniş bir yelpazede tutulum özelliği gösterir. Yedinci kranial sinir paralizisi en sık tutulum şeklidir. Diğer Tutulumlar: Sarkoidozda karaciğer histopatolojik olarak %50-65 oranında tutuluyor olsa da, çoğu olgu asemptomatiktir. %35 kadar olguda karaciğer enzimleri ve özellikle alkalen fosfataz yüksektir. Hepatik granülom, portal hipertansiyon, hepatik yetmezlik gelişebilir. Gastrointestinal sistem ve pankreas nadir de olsa tutulabilir. Dalak tutulumu nadir olup sol üst kadran ağrısına yol açabilir. Periferik lenfadenopati %10 dan fazla olguda görülür. Renal tutulum daha çok hiperkalsiüri ile ilişkilidir. Hiperkalsemi %11 olguda görülürken, hiperkalsiüri %40 olguda saptanır. Tüm sarkoidoz hastalarında 24 saatlik idrar kalsiyum düzeyi ölçümü yapılmalıdır. İntrarenal kalsiyum birikimi böbrek yetmezliğine yol açabilir. Sarkoidoz olgularında sarkoidal makrofajlar 25-hidroksi vitamin D-α-hidroksilaz salgılar ve aktif D vitamini oluşumunu arttırırlar. Sarkoidozda oldukça nadir gelişen granülomatöz nefrit böbrek yetmezliğine neden olur. Endokrin sistemde; hipofiz ve hipotalamik tutulum, tiroid, paratiroid ve adrenal fonksiyon bozuklukları görülebilir. Burun, tonsil ve larenks tutulumu olabilir. Çocuklarda Sarkoidoz: Sarkoidoz, çocuk yaş grubunda nadiren görülür ve çocuklarda eritema nodozum varlığı iyi prognozla, santral sinir sistemi tutulumu ise kötü prognozla ilişkilidir. Dört yaş ve altı çocuklarda 0,06/ sıklıkta görülürken, yaş arttıkça insidansı da artar; yaş grubunda 1/ sıklıkta görülür. Evre I akciğer grafisi, deri lezyonları, üveit ve artrit en sık rastlanan klinik tutulumlardır. III. Tanı Sarkoidoza spesifik tanısal test yoktur. Tanı klinik görünüm, histopatolojik görünüm ve destekleyici radyolojik görüntülemelerle konur. Özellikle ekstrapulmoner tutulum için detaylı öykü almak önemlidir. Semptomların dikkatli sorgulanması bizi biyopsi alınabilecek alanların dikkatli muayenesi için yönlendirir. Kan Testleri: Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolitleri kalsiyum düzeyi, ACE ve immünglobilin düzeyleri ölçülmelidir. ACE düzeyi hastaların yaklaşık %60 ında yüksek bulunur ve eğer yüksek ise hastalığın takibinde ve tedavi yanıtını değerlendirmede değerli bir göstergedir. Akciğer Filmi: Hem evreleme, hem de prognozu tahminde yol gösterir. İdrar Tetkiki: 24 saatlik idrar kalsiyumu her hastada bakılmalıdır. Solunum Fonksiyon Testi: Özellikle respiratuar semptomları olan hastalarda uygulanmalıdır. EKG: Her hastada görülmelidir. Özellikle ritm ve ileti bozuklukları görülebilir. Tüberkülin Deri Testi (PPD): Tipik olarak negatiftir. Sarkoidoz tanısında altın standart, halen doku biyopsisinde histopatolojik olarak nonkazeifiye granülomların görülmesidir. En sık biyopsi alınan bölgeler deri, periferik nodüller, lakrimal bez ve konjuktivadır. Eğer hastada pulmoner tutulum varsa, bronkoskopi ile endobranşial ya da transbronşial biyopsi alınabilir. Akciğer parankiminin interstisyel tutulumunda, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi hem tanıda yararlıdır hem de gelişmiş komplikasyonları (fibrobüllöz hastalık, aspergilloma, bronşektazi gibi) saptamada yol gösterir. MRI, kardiyak ve nörolojik tutulumlarda tanı için yararlıdır. Galyum 67 sintigrafisi, kompleks hastalığı tespitte ve tedavi yanıtını takipte kullanılabilir. Galyum 67 sintigrafisi ile bile atlanabilen tutulum alanları PET-CT gösterilebilmektedir. IV. Tedavi Sarkoidoz hastalarında spontan remisyon sık olduğundan, çoğu hastada tedavi gerekmez. Hastalığa özgü bir tedavi yöntemi de yoktur. Hangi hastaların tedavi edileceği halen tartışmalı olsa da semptomatik, progressif gidiş

6 470 gösteren, başlangıçtan itibaren agresif klinik bulguları olan hastalar immünsüpresif ajanlarla tedavi edilir ancak kullanılan hiçbir tedavi yöntemi eğer gelişecek ise nüksü önlememektedir. Kortikosteroidler: 1950 lerden beri sarkoidoz tedavisinde kullanılmaktadır. Hem pulmoner hem ekstrapulmoner hastalıkta kullanılır. Ekstrapulmoner hastalık tedavisindeki etkinliğiyle ilgili randomize kontrollü çalışma ne yazık ki bulunmamaktadır. Pulmoner tutulum hafif ya da orta şiddette ise inhale steroidler yeterli olabilir. Semptomları belirgin olan hastalarda kabul gören protokol mg/gün prednisolon dozu ile tedaviye başlayıp aynı dozda 3 ay devam etmektir. Tedavi yanıtı iyi ise, 3 ayın sonunda doz azaltılarak 6-12 ay daha steroid tedavisi sürdürülür. Kardiyak tutulum için steroidin etkinliğini gösteren randomize, kontrollü çalışma yoktur. Eğer hastada beta blokürler, ACE inhibitörleri, intrakardiyak defibrilatör gibi semptoma yönelik tedavi uygulamalarına yanıt alınamamışsa, mg/gün gibi yüksek doz prednisolon ile başlangıç tedavisi önerilir. Ancak sıklıkla tedaviye başka immünsüpresif ajanların eklenmesi gerekir. Nörosarkoidozda, 1 mg/kg/gün gibi yüksek dozda steroid ile tedaviye başlanır ancak sıklıkla başka immünsüpresifler eklenir. Methotrexate: Sarkoidoz tedavisinde en sık kullanılan immünmodülatuar ilaçtır. Pulmoner tutulum yanı sıra kardiyak, göz, nörolojik, deri ve hepatik tutulumda da kullanılmaktadır. Methotrexate (MTX) öncesinde ve beraberinde steroid sıklıkla kullanılır. Önerilen MTX dozu mg/hafta dır. Antimalarial İlaçlar: Klorokin ve hidroksiklorokin, antijen sunan hücrelerin, CD4 T hücreleriyle arasındaki ilişkiyi bozarak etki ettiği düşünülür. Hidroksiklorokin mg/gün dozunda önerilir. Çok sayıda küçük vaka gruplu randomize olmayan çalışmalarda, üst solunum yollarının tutulduğu olgularda, kutanöz sarkoidozis te, hiperkalsemide hatta nörosarkoidozda etkili olduğu bildirilmiştir. TNF-α İnhibitörleri: Granüloma oluşumunda en etkili sitokinin, TNF-α olduğu düşünülmektedir. Dirençli nörosarkoidoz, kardiyak sarkoidoz, kutanöz ve üst solunum yolları sarkoidlerinde, infliximabın etkili olduğunun bildirildiği olgu raporları ve olgu serileri vardır. Pulmoner sarkoidoz olgularında, infliximabın etkinliğinin araştırıldığı iki çalışmada, klinik düzelme bildirilmiştir. Adalimumab ile ilgili olgu sunumları, sadece kutanöz sarkoidozda etkinliğini desteklemiştir. Etanercept ise sarkoidozda etkili bulunmamıştır. TNF-α inhibitörlerinin, uzun dönem etkinliği ve güvenilirliği ise, bu hastalık için henüz belli değildir. Diğer İlaçlar: Leflunamid, mikofenolat, siklofosfamid, azatiopürin, siklosporin, klorambusil, kolşisin, pentoksifilin ve talidomid gibi ilaçların, bu hastalıktaki etkinlikleri ile ilgili bilgiler oldukça sınırlıdır. Ayrıca ilerlemiş sarkoidoz olgularında, organ transplantasyonu çok nadir de olsa uygulanmaktadır. En sık akciğer ve ikinci sırada kalp transplantasyonu yapılmaktadır. Resim 1. Evre 2 sarkoidoz (Bilateral hiler lenfadenopati interstisyel infiltrasyon (AÜTF, Göğüs Hastalıkları ABD; Prof. Dr. Özlem Kumbasar ın izniyle arşivinden alınmıştır).

7 471 Resim 2. Sarkoidozlu bir olguda lupus pernio ve semer burun (AÜTF, Romatoloji Bilimdalı arşivinden) Resim 3. El 4. falanksta osteolitik kemik lezyonu (AÜTF, Göğüs Hastalıkları ABD; Prof. Dr. Özlem Kumbasar ın izniyle arşivinden alınmıştır). Kaynaklar 1. Abril A, Cohen MD. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol, 2004;16: Chatham W. Rheum manifestations of systemic disease : sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol, 2010;22: Chen ES, Moller DR. Etiology of sarcoidosis. Clin Chest Med, 2008;29: Costabel U, Ohshimo S, Guzman J. Diagnosis of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med, 2008;14: Dempsey OJ, Paterson EW, Kerr KM, Denison AR. Sarcoidosis. BMJ, 2009;339: Grunewald J. Genetics of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med, 2008;14: Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. New Eng J of Med, 2007;357: Judson MA. Sarcoidosis: clinical presentation, diagnosis, and approach to treatment. Am J Med Sci, 2008;335: King CS, Kelly W. Treatment of Sarcoidosis. Dis Mon, 2009;55: Lazarus A. Sarcoidosis: Epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics. Dis Mon, 2009;55: Parrish S, Turner JF. Diagnosis of sarcoidosis. Dis Mon, 2009:55: Torralba KD, Quismorio FP. Sarcoidosis and the rheumatologist. Curr Opin Rheumatol, 2009;21:62-70.