Transkript

1 P 1 Özel Durumlarda BDT Kullanýmý 06 Ekim 2010 / 09:00-10:30 /Salon 1 Saðlýk kaygýsý ve BDT : Selçuk Aslan : Özgün Karaer Hipokondriazis ya da saðlýk kaygýsýnda temel sorun, hastalýða yakalanma korkusu ya da hastalýðýn var olduðuna iliþkin inanç ve aþýrý uðraþýdýr. Hastanýn bedensel duyumlarýný yanlýþ yorumlanmasý uðraþý uygun ve yeterli týbbi muayeneler ve tetkiklere karþýn devam eder. Saðlýk konularý ile uðraþý belirgin sýkýntý ve yetersizliðe yol açar. Sýk görülen örnekler arasýnda, AIDS, kanser, beyin hastalýðý, kalp hastalýklarý, belirsiz seyreden ölümcül bir hastalýk var inancý sayýlabilir. Olgular, panik nöbetler, somatoform belirtiler, obsesif uðraþlar, depresyon dönemleri, hezeyan düzeyinde belirti varlýðý, zaman içinde ana belirti deðiþimi açýsýndan incelenmelidir. Gerçekte var olan deðil algýlanan saðlýk tehdidi önemlidir. Bedensel belirtiler ve Týbbi bilgilerin anlamý yanlýþ yorumlanýr. Birçok doktora baþvuru ve gereksiz incelemeler yaptýrma ve güvence arama izlenir. Tedavide destekleyici olmak esastýr, gerçekten belirtiler ve sýkýntý yaþamakta olduðu ancak bunlarý yorumlamasýnýn farklý olabileceði neler olabileceði konuþulmalýdýr. Amaç hastanýn hasta olduðuna inanmasýna yol açan kanýtlarý daha uygun bir biçimde yorumlamasýný saðlamaktýr. Terapi sürecinde hastanýn gerçek dýþý inancý deðil buna yol açan kanýtlar tartýþýlarak daha akýlcý ve iþlevsel alternatif bir inanç geliþtirilmeye çalýþýlýr.

2 P 1 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 1 Özel Durumlarda BDT Kullanýmý Aðrýda BDT : Selçuk Aslan : Yasin Bez Uluslararasý Aðrý Çalýþma Birliði'nin tarifine göre aðrý gerçek veya potansiyel doku hasarý ile ilþkili hoþa gitmeyen duysal veya duygusal yaþantýdýr. Hastalýkla iliþki bugüne kadar ileri sürülmüþ birçok aðrý modelleri vardýr. Bu modellerden birisi olan biliþsel davranýþçý model düþünceler, inançlar ve beklentiler gibi biliþsel öðelerin aðrýnýn algýlanmasýnda ve bireylerin aðrýya uyumunda anahtar rol üstlendiðine vurgu yapar. Bu model aðrý oluþumundaki biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin entegrasyonuna imkân tanýmaktadýr. Hastalara belirli biliþsel ve davranýþsal baþ etme becerilerini öðreten standart tedavi protokollerinin geliþtirilmesine de yol açmýþtýr. Aðrý ile iliþkili çeþitli týbbi durumda BDT'nin etkinliðini gösteren birçok çalýþma mevcuttur. Oldukça kapsamlý bir konu olacaðýndan týbbi durumlara eþlik eden aðrýnýn BDT'sine panelde kýsaca yer verilecektir. Aðrý deyince psikiyatrik bozukluklardan ise ilk olarak akla somatizasyon ve somatoform bozukluklar gelir. Bu panelde somatizasyonun epidemiyolojisi ve klinik özellikleri aktarýlarak somatizasyonun tedavisinde BDT'nin rasyoneli ve tedavinin çerçevesi üzerinde daha çok durulacaktýr. Ayrýca konuyla iliþkili hasta ve terapist görüþmelerinden örnekler sunulacaktýr.

3 P 3 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 3 Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Tedavi Seçenekleri Obsesif kompulsif bozuklukta nöromodulasyon : Ali Bozkurt : Mehmet Ak Obsesif kompulsif bozukluk serotonin geri alým inhibitörleri kullanýlmadan önce kronik, tedaviye yetersiz yanýtýn olduðu bir bozukluktu. SRI kullanýlmaya baþlamasý ve davranýþçý terapi teknikleri uygulanmasý seyirde dramatik bir iyileþme saðladý. Bu geliþmelere raðmen OKB olgularýnýn % 40-50'sinin tedaviye yanýt vermemesi ve semptomatik seyretmesi farmakolojik yeni stratejiler geliþtirme çabasýný sürdürmüþtür. Ancak tüm farmakolojik yöntemlere raðmen cevap vermeyen dirençli olgular hala önemli oranda görülmektedir. Derin Beyin Uyarýmý (DBU) depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ve Tourette sendromu (TS) tedavisinde kullanýlmaktadýr. Fiili cerrahi prosedür kurumda kuruma deðiþebilmekle birlikte hepsi stereotaktik tekniklerle ayrýntýlý görüntülü kýlavuzluðu birleþtirir. DBU'nýn klinik etkinliði ortaya konmuþ olsa da biyolojik etki mekanizmalarýnýn ayrýntýlarý henüz ortaya çýkmamýþtýr. DBU'nýn biyolojik mekanizmalarý için 3 birincil açýklama öne sürülmektedir: stimüle nöronlarý susturur, nöron þebekesinin aktivitesini ve nörotransmisyonu deðiþtirir ve uzun süreli sinaptik deðiþiklikleri indükler (plastisite). OKB tedavisi için DBU uygulamasýnda tercih edilen hedef bölgeler ventral anterior internal kapsül /ventral striatum, anterior internal capsule, nucleus accumbensin caudal kýsmý, bilateral nucleus accumbens, sað uniliteral subthalamic nucleus'tur. Araþtýrmalarda DBU sonrasýnda belirtilerin þiddeti YBOCS' na göre (Tam cevap: y-bocs skorunda > % 35 azalma; kýsmi cevap: < % 35 > % 25 azalma; cevap yok: < % 25 azalma) deðerlendirilmiþ ve olumlu sonuçlar bildirilmiþtir. Ýnvaziv bir yöntem olan DBU'da cerrahi operasyona baðlý komplikasyonlar: Ýntraserabral hemoraji: (% % 5), postoperatif enfeksiyon(%2-%25), dizartri, hemiparezi, afazi, ölüm geliþebilmektedir. Stimulasyona baðlý yan etkiler: diskinezi, dizartri, göz kapaðý hareket bozukluðu, dengesiz yürüyüþ bildirilmiþtir. Dirençli OKB olgularýnda DBU endikasyonu iyi deðerlendirilerek, donanýmlý ve deneyimli bir psikocerrahi ekibi ile uygulanabilir bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Kaynaklar : 1. Decloedt EH, Stein DJ.Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat May 25;6: Mian MK, Campos M, Sheth SA, Eskandar EN. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: past, present, and future. Neurosurg Focus Aug;29(2):E Marazziti D, Consoli G. Treatment strategies for obsessive-compulsive disorder. Expert Opin Pharmacother Feb;11(3):

4 P 3 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 3 Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Tedavi Seçenekleri Obsesif kompulsif bozuklukta biliþsel davranýþçý tedavi : Ali Bozkurt : Nergis Lapsekili Obsesif Kompulsif Bozukluðun (OKB) tedavisinde iki etkin tedavi þekli tanýmlanmýþtýr: Farmakolojik tedavi ve Biliþsel Davranýþçý Tedavi (BDT). Farmakolojik tedavide iyileþme plaseboya göre belirgin olarak daha iyi olduðu halde halen yeterli deðildir. OKB þiddetindeki azalma %20-40 arasýnda deðiþmektedir, uygun doz ve sürede tedavilerden sonra bile klinik olarak belirgin olan kalýntý semptomlar vardýr, tedavi kesildiðinde OKB semptomlarý hýzlý bir þekilde tekrar ortaya çýkar. BDT'den sonra semptom þiddetinde azalma ortalama %60'týr ve hastalarýn takiplerde de iyilik hallerinin devam ettiði gözlenmiþtir. BDT'nin etkinliði, klinik görünümün her bir bireyde tam ve dikkatli olarak anlaþýlmasýyla mümkündür. Tedavi planý; çok yönlü, ayrýntýlý ve kiþiye özel yapýlan deðerlendirme stratejisine ve buna dayanarak yapýlacak olan formülasyona dayandýrýlarak yapýlmalýdýr. Tedavide: 1. Nokta: neyden korktuðunu, 2. Nokta: herkesin obsesyonu olabileceðini, 3. Nokta: nasýl, normal bir düþüncenin bir obsesyona dönüþtüðünü göstermektir. Biliþsel tedavi hiçbir zaman obsesyonel korkuyla uðraþmaz. Hastaya korkusunun mantýksýz olduðunu göstermeye çalýþmak etkili deðildir. Bunun anlamý-yorumu üzerine konuþmak gerekir. Altý tane hatalý yorumlama ("appraisal") tanýmlanmýþtýr: 1. Abartýlmýþ tehdit algýsý, 2. Belirsizliðe tahammülsüzlük, 3. Abartýlmýþ sorumluluk, 4. Düþünce-eylem karmaþasý, 5. Düþünceyi kontrol etme, 6. Duygusal çýkarýmsama. Tedavide iki þey yapýlýr: yorum üzerinde durulur ve kompulsiyonlar/nötralizasyonlar ortadan kaldýrýlýr. Bunu yaparken biliþsel yeniden yapýlandýrma ve maruz býrakma teknikleri uygulanýr. Maruz býrakma amacýyla önce obsesyonla ilgili hiyerarþi oluþturulur. Bunu yaparken tetikleyiciler göz önünde bulundurularak en az tetikleyenden, en çok tetikleyene doðru bir liste oluþturulur ve ortalama kaygý oluþturan düþünceden baþlanýr. OKB'de etkinliðine dair kanýtlar olmasýna karþýn, BDT'ye alýnan hastalarýn %25-30'u tedaviyi reddetmekte ve yine benzer oranda bir hasta baþladýktan sonra tedaviyi tamamlayamamaktadýr. Direnç, genel týpta, belli bir tedaviye cevap alýnamamasý durumu için kullanýlan bir terimdir. Psikoterapi literatüründe ise direnç, hastanýn tedaviye katýlmaktaki isteksizliðini ya da tedaviyle ilgili bazý þeyleri reddetmesini tanýmlamak için kullanýlýr. Tedaviyi engelleyici davranýþ (treatment-interfering behavior) (TED), doktorun tedaviye etkin katýlýmla ya da iyileþme süreciyle baðdaþmadýðýný düþündüðü herhangi bir harekettir. Baþlýca TED'lere örnek olarak; ödevin yapýlmamasý, görüþmeyi kaçýrmak ya da görüþme saatlerini deðiþtirmek, deðerlendirme ölçeklerini doldurmamak, sürekli BDT ya da doktorla ilgili eleþtirilerde bulunmak verilebilir. Bu gözlenebilir davranýþlar, hastanýn tedaviye hazýr olup olmadýðýný deðerlendirme sürecinde kullanýlabilecek bilgi kaynaklarýdýr. Bazý vakalarda TED, tedavinin baþlangýcýnda belirgin deðildir fakat süreçte ortaya çýkar. Hangi noktada olursa olsun bir TED tespit edildiðinde, doktor tedaviye devam etmemelidir. Burada kasýt tedaviye son vermek deðildir fakat bu noktada tedavinin hedefi, hastaya bu TED'in üstesinden nasýl gelebileceði konusunda yardým etmek olmalýdýr. Kaynaklar: 1) Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. 1st ed. New Yorky, NY: The Guilford Press; 2007, 2) Antony MM, Purdon C, Summerfeldt LJ. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: fundamentals and beyond. 1st ed. Washington, DC: American Psychological Association; 2007, 3) Zohar J, Pato MT. Current treatments of obsessive-compulsive disorder. 2th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2005.

5 P 3 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 3 Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Tedavi Seçenekleri Serotonin gerialým engelleyicilerine cevap vermeyen obsesif kompulsif bozuklukta güçlendirme seçenekleri : Ali Bozkurt : Levent Sütçigil Obsesif-Kompulsif Bozuklukta (OKB) tedaviye direnç, "klomipramin ve en az iki seçici serotonin gerialým inhibitörünün (SSRI) yeterli dozda ve yeterli süre kullanýlmasýna karþýn yanýt alýnamamasý" olarak tanýmlanýr. Obsesif kompulsif bozukluk serotonin geri alým inhibitörleri (SSRI) kullanýlmadan önce kronik, tedaviye yetersiz yanýtýn olduðu bir bozukluktu. SSRI kullanýmý ve davranýþçý tekniklerinin yaygýnlaþmasý tedavide olumlu geliþmeler saðladý. Bu geliþmelere raðmen OKB olgularýnýn % 40-50'sinin tedaviye yanýt vermemesi ve semptomatik seyretmesi farmakolojik yeni stratejiler geliþtirme çabasýný sürdürmüþtür. Güçlendirme stratejilerinde; SSRI tedavisine klomipramin, bir baþka SSRI, antipsikotikler, lityum, riluzol, klonazepam, pindolol, sumatriptan; çocuklarda topiramat eklenmesi denenmiþtir. En çok çalýþýlan ve önerilen strateji düþük doz antipsikotik eklemek olmuþtur (1,2). Haloperidol ve risperidon, olanzapin, ketiyapin gibi ikinci kuþak antipsikotikler güçlendirme tedavilerinde kullanýlmýþ ve baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr (3). Choi derlemesinde araþtýrmalarda, SSRI kullanan dirençli OKB olgularýnda atip ik antipsikotik güçlendirmesinden sonra pre-post test Y-BOCS farklarýnýn: risperidon (0.5-6 mg/gün, 6-12 hafta) ; olanzapin (5-10 mg/gün, hafta) ; ketiyapin ( mg/gün 6-16 hafta) olduðunu belirtmiþtir. SSRI kullanan OKB hastalarýna esnek dozda aripiprazol ekleyerek 12 haftalýk takip çalýþmasýnda tedaviye cevap oraný % 33,3 olmuþtur. Son dönemde güçlendirme tedavisi ile ilgili geliþmeler yüz güldürücü olsa da mevcut seçeneklerin henüz yeterli olmadýðý söylenebilir. Kaynaklar: 1. Maina G, Pessina E, Albert U, Bogetto F. 8-week, single-blind, randomized trial comparing risperidone versus olanzapine augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. European Neuropsychopharmacology. 2008; 18, Decloedt EH, Stein DJ. Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat May 25;6: Kellner M. Drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neurosci. 2010; 12 (2) :

6 P 4 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 4 Ciddi Psikiyatrik Bozukluklar ve Suç Suç iþlemiþ bipolar bozukluklu olgularda klinik ve suç özellikleri: BRSHH'den bir örnek : Fatih Öncü : Tuba Hale Camcýoðlu Saldýrganlýk, bireyin ve türün yaþamsal varlýðýný korumak ve sürdürmek amacý taþýyan ve savunma içgüdüsünden kaynaklanan bir dürtü olarak tanýmlanabilir. Þiddet ise dar anlamýyla sadece fiziksel olarak zarar verici davranýþ olarak tanýmlanmakla birlikte geniþ tanýmýyla, insana fiziksel ve ruhsal olarak zarar verici eylem olarak deðerlendirilmektedir. Psikiyatrik hastalýklar ile þiddet iliþkisini araþtýran çalýþmalar genellikle suç iþlemiþ kiþilerle yapýlmýþtýr. Çalýþmalarýn az bir kýsmýnda bipolar hastalarý da içeren psikiyatrik hastalarda suçla ilgili davranýþlar araþtýrýlmýþ, affektif bozukluðu olanlarda daha sýk suç kaydýna rastlanmýþtýr(1). Bipolar I Bozukluðu olan olgularda manik semptomlarýn suç davranýþý için önemli bir risk faktörü olduðu belirtilmiþtir(2). Bu sunumda Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi'nde suç iþlemiþ ve iþlemememiþ Bipolar I Bozukluðu olan olgular ile yapýlan bir çalýþmada saptanan klinik ve suç özelliklerinin özetlenmesi amaçlanmýþtýr. BRSHH'de DSM-IV taný ölçütlerine göre Bipolar I Bozukluk tanýsý olan 48 erkek olgu ile adli suç kaydý bulunmayan 53 erkek olgu sosyodemografik özellikleri, hastalýða iliþkin bilgileri, komorbid alkol/madde kullaným bozukluðu ve kiþilik bozukluðu yönünden karþýlaþtýrýlmýþtýr. Suç iþlemiþ olgularda suç iþlememiþlere göre karma epizod ile baþlangýç ve ilk epizodda psikoz bulunma oranýnýn daha fazla olduðu, epizod sýklýklarýnýn ve sürelerinin daha yüksek olduðu, daha yüksek oranda hýzlý döngülü olduklarý ve daha fazla karma epizod ve psikotik özellik yaþadýklarý saptanmýþtýr. Alkol/madde kullaným bozukluðunun ve kiþilik bozukluðu komorbiditesinin suç iþlemiþ olgularda daha belirgin olduðu tespit edilmiþtir. Suç iþlemiþ olgularýn yarýsýnýn daha önceden de suç iþledikleri, daha çok kiþiye yönelik suç iþledikleri ve sýklýkla orta/ciddi derecede suç iþledikleri saptanmýþtýr. Suç ve þiddet davranýþý için iyi bilinen risk etmenlerine ek olarak, kiþilik bozukluðu ve alkol/madde kullaným bozukluðunun daha iyi belirlenmesi ve tedavilerinin saðlanmasý, sýk tekrarlayan ve uzun süren psikotik özellikli mani ve karma epizodlarý olan olgular ile hýzlý döngülü olan olgularýn daha yakýndan takip edilmesiyle Bipolar bozuklukta þiddet ve suç davranýþýnýn azalabileceði düþünülmektedir. Kaynak: 1. Modestin J, Hug A, Ammann R: Criminal behavior in males with affective disorders; Journal of Affective Disorders, , S: Quanbeck CD, Stone DC, Scott CL, McDermott BE, Altshuler LL, Frye MA: Clinical and legal correlates of inmates with bipolar disorder at time of criminal arrest; Journal of Clinical Psychiatry, , S:

7 P 4 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 4 Ciddi Psikiyatrik Bozukluklar ve Suç Ceza sorumluluðu olmayan olgularda zorunlu ayaktan tedaviye uyumlarýný etkileyen etmenler : Fatih Öncü : Sena Yenel Özbay Ceza sorumluluðu akýl hastalýðý nedeniyle kaldýrýlmýþ olan kiþiler, yargý kararýyla zorunlu klinik tedavi için hastaneye gönderilirler. Suçun þiddet derecesi, psikiyatrik bozukluðun niteliði, gelecekteki potansiyel suç riski göz önüne alýnarak bu kiþiler bazý ülkelerde özelleþmiþ adli hastanelerde bazý ülkelerde genel hastanelerdeki özelleþmiþ birimlerde tedaviye alýnýrlar(1,2). Zorunlu klinik tedavi sürecinin sona ermesi için kiþinin toplum için tehlikeliliðinin azalmýþ olmasý gerekmektedir. Her ülkede farklý bir sistem vardýr ancak çoðunlukla hastalar belli bir adreste bulunma koþuluyla, bir gözetmen denetiminde olup, ayaktan kontrollere gelme þartlarý ile toplum içine gönderilirler. Hastalarýn ayaktan kontrol programlarý mahkemenin denetimi altýndadýr. Zorunlu ayaktan tedavi adli servisler tarafýndan yürütülebileceði gibi hastanýn bölgesindeki genel eriþkin psikiyatri servislerinde de sürdürülebilir. Tedaviye uyumsuzluk ya da hastalýðýn gidiþinin kötüleþmesi halinde hastalar yeniden hastaneye gönderilirler(1,2,3) Adli hasta grubunun ayaktan izlenmesinin yararý; tedaviye uyum ve iþbirliðinin saðlanmasý, hastalýðýn kötüleþmesinin önlenmesi ile yineleyici suç davranýþýný önleyecek bir korumayý saðlamasý, kurumlarda hastaneye yatýrýlma süresini azaltmasý ve harcamalarda önemli ölçüde azalma saðlamasýdýr. Zorunlu ayaktan tedavi sürecine iliþkin araþtýrmalarda hastalarýn adli özgeçmiþleri ve demografik özelliklerinin bu sürece uyumlarýyla ilgili güçlü önbelirleyiciler olduðu belirtilmiþtir(4). Hastalarýn evli olmasý, bir iþte çalýþýyor olmalarý gibi demografik özelliklerinin zorunlu ayaktan tedaviye uyumla yakýndan iliþkili olduðu saptanmýþtýr(4). Aileleriyle beraber veya tek baþýna yarý baðýmsýz halde yaþayan hastalar ve zorunlu klinik tedavi öncesi suç iþlemeyen hastalarýn zorunlu ayaktan tedaviyi sürdürmekte daha baþarýlý olduklarý belirlenmiþtir(4). Adli özgeçmiþlerinde bir veya daha fazla suç bulunan ve madde kullaným öyküsü olan hastalar, zorunlu klinik tedavide söz konusu olan suçlarý ilk suçlarý olan hastalara göre ve bu süreci korumakta daha uyumsuz bulunmuþlardýr(4,5). Yapýlan çalýþmalarda genellikle hastalarýn zorunlu ayaktan tedavilerinde yetersizlikler olduðundan bahsedilmektedir(1). Yeniden hastaneye yatýþý olmayan ve tekrar suç iþlemeyen hastalarýn, ayaktan tedaviye uyum gösteren hastalar olduðu tespit edilmiþtir(2). Araþtýrmalar, istemsiz olarak tedaviye gelenlerin süreç içerisinde tedaviye uyumlarýnýn arttýðýný(3) ve hastalarýn zorunlu ayaktan tedaviye uyum durumlarýnýn tespit edilmesinin önemini vurgulamaktadýr(1). Kaynaklar: 1-Coid JW, Hickley N, Yang M: Comparison of outcomes following after-care from forensic and general adult psychiatric services; The British journal of psychiatry : Kravitz HM, Kelly J: An outpatient psychiatry program for offenders with mental disorders found not guilty by reason of insanity; Psychiatric services : Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community treatment of severely mentally ill offenders under jurisdiction of the criminal justice sysytem; Psychiatric services : Monson CM, Gunnin DD, Fogel MH, Kyle LL: Stopping (or slowing) the revolving door: factors related to NGRI acquittees' maintenance of a conditional release, Law and Human Behaviour : Callahan LA, Silver E: Factors Associated with the Conditional Release of Persons Acquitted by Reason of Insanity, Law and Human Behaviour :

8 P 5 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 5 Mizah ve Psikoterapi Þen" bir psikoterapi mümkün mü? : Arþaluys Kayýr : Ýlker Özyýldýrým Ýnsanlar "acýlarýndan" dolayý psikoterapiste giderler ve belki bundan dolayý psikoterapi sürecinin de çoklukla acýlý olduðu düþünülür. Acaba gerçekten öyle midir? Ya da öncelikle "acýlý" olmak zorunda mýdýr? Bu sunumda psikoterapinin "þen" potansiyelleri araþtýrýlacak ve "þen" bir psikoterapinin olanaklýlýðý tartýþýlacaktýr.

9 P 6 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 6 Nörobiyolojiden Psikiyatriye Yansýmalar Gündelik hayat: alýþkanlýklar, baðlýlýk ve baðýmlýlýðýn nörobiyolojisi : Aygün Ertuðrul : Berna Uluð Bu sunumda "Gündelik Hayatýn Psikopatolojisi"nden esinlenilerek "Gündelik Hayatýn Nörobiyolojisi"ne ve bunun psikiyatri prati ðindeki izlerine bakýlmasý amaçlanmýþtýr. Bu sunum çerçevesinde gündelik hayattan kasýt, rutinler, tekrarlar, alýþkanlýklar ve baðlýlýklarýmýzdýr. Bu olgular, hastalýk olsun ya da olmasýn, insan yaþamýnýn en baskýn öðeleri olarak felsefeden nörobilime uzanan çeþitli disiplinlerin inceleme alaný olmuþtur. Son 20 yýlda nörobilim, öðrenme, karar verme, kendilik ve baðlanma ile ilgili bilgi ve kanaatlerimizi derinden etkilemiþ ve dönüþtürmüþtür. Alýþkanlýklar ve baðlýlýklarýn fenomenolojisine bakýldýðýnda yapýtaþlarý gibi görünen otomatik duygu, düþünce ve davranýþlar, 20. Yüzyýlda subkortikal iþlevler olarak düþünülürken, yeni bulgular otomatik tepkilerin striatum ve dopaminden baðýmsýz olabileceðine ve tümüyle korteks içerisinde cereyan eden olaylarla kazanýldýðýna iþaret etmektedir. "Kazanýldýðý" demekle birlikte, yaþamýn devamý için zorunlu olan bu fenomenin bazen kayýplarla yakýndan iliþkili olduðunu da vurgulamak gerekiyor. Psikiyatrik hastalýklarda ve baðýmlýlýk sendromlarýnda, iþlevselliði ve uyumu bozan otomatikleþmiþ tepkiler son derece güçlü ve dirençli oluyor ve iyileþmenin önünde büyük bir engel oluþturuyor. Gündelik hayatýn içinde mesleki faaliyetler de dahil olmak üzere en basitinden en karmaþýðýna kadar seçimlerimizle yaratýp sürdürdüðümüz rutin yaþantýlarýmýz, "yapýyor" olmanýn yaný sýra "varolmak", "bir þey olmak" ve "ait olmak" gibi temel ihtiyaçlarýmýzýn karþýlanmasý iþlevini de taþýmaktadýr. Karmaþýk sosyal davranýþ ve sosyal kognisyonu belirledikleri anlaþýlan nöropeptidlerin (oksitosin ve vasopressin) reseptörlerinin genetik regülasyonundaki çeþitlilik yoluyla sosyal davranýþ paternlerindeki çeþitliliðe yol açtýðý bilinmektedir. Öte yandan sosyal bir varlýk olarak insanýn nörobiyolojisi, yaþamýn iliþkiler baðlamýnda sürdürülmesi ve güçlendirilmesini saðlamak üzere evrilmektedir. Alýþkanlýklar ve baðlýlýklar bu anlamda da önem kazanmaktadýr. Tanýmlayýcý psikiyatrinin giderek uzaklaþmýþ olduðu iliþkiler baðlamýna þimdi nörobiyoloji hakettiði önemi vermekte ve klinik uygulamalar için yeni yollar açmaktadýr. "Beyin odaklý terapistler" nörobiyolojinin saðladýðý somut bilgileri terapötik sürece taþýmakta ve kiþilerarasý iliþkiler alanýndaki sorunlarýn anlaþýlmasý ve çalýþýlmasý için kullanmaktadýr. Kaynaklar: Ashby FG, Turner BO, Horvitz JC (2010) Cortical and basal gaglia contributions to habit learning and automaticity. Cell, Trends in Cognitive Sciences, 14 (5): Dignam P, Parry P, Berk M (2010) Detached from attachment: neurobiology and phenomenology have a human face. Acta Neuropayhiatrica, 22: Badenoch B (2008) Being a brain-wise therapist: A practical guide to interpersonal neurobiology. Norton & Ccompany, Inc

10 P 6 Nörobiyolojiden Psikiyatriye Yansýmalar 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 6 Emek mi, esin mi? bilimde, sanatta ve günlük yaþamda yaratýcýlýk : Aygün Ertuðrul : Defne Eraslan Yeni ve iþe yarayan ürünler oluþturmaya yönelik biliþsel süreç, yaratýcýlýk olarak adlandýrýlýr. Bizi insan yapan en önemli özelliklerden birisi olan yaratýcýlýk, yakýn zamana kadar bilim adamlarý tarafýndan incelenmemiþ, üstün yetenekli, hatta biraz "deli" az sayýda insanýn büyük sanatsal eserler üretmesini saðlayan, ölçülmesi ve anlaþýlmasý imkansýz bir yetenek olarak kabul edilmiþtir. Günümüzde ise yaratýcýlýðýn güzel sanatlar dýþýnda birçok alanda, hatta günlük hayatta kendini gösterebileceði, tek baþýna zeka ile ilgili olmadýðý, gruplarýn da yaratýcý olabileceði, bilinç dýþý ve anlýk bir esinden kaynaklanmayýp, uzun süre derinlemesine çalýþýlan bir alanda var olan birikimin yeni bir þekilde yorumlanmasý ile oluþtuðu konusunda birçok yeni veri ortaya çýkmaktadýr. Bu konuþmada yaratýcýlýk kavramý ve bu kavram ile iliþkili mitler gözden geçirilecek, yaratýcýlýðý ortaya çýkaran zihinsel süreçler incelenecek ve konuyla ilgili sayýsý son yýlarda giderek artan çalýþmalarýn sonuçlarý özetlenecektir. Kaynaklar : 1: Drubach D, Benarroch EE, Mateen FJ. [Imagination: its definition, purposes and neurobiology]. Rev Neurol Sep 16-30;45(6): : Heilman KM, Nadeau SE, Beversdorf DO. Creative innovation: possible brain mechanisms. Neurocase Oct;9(5): : Carlsson I, Wendt PE, Risberg J. On the neurobiology of creativity. Differences in frontal activity between high and low creative subjects. Neuropsychologia. 2000;38(6):

11 P 6 Nörobiyolojiden Psikiyatriye Yansýmalar 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 6 Gündelik kararlar: evet/hayýr ya da hemen þimdi/bir gün mutlaka : Aygün Ertuðrul : Yanký Yazgan Kendilik geliþiminde duygu ve dürtü regülasyonu etkin biçimde gerçekleþtiði ölçüde, iliþkilerde karþýlýklýlýk ve toplumsal uyum artýþ gösterir. Toplumsal uyumun gerek iþ, gerek özel hayat içinde yer alan bileþenleri amaca dönük en uygun (kabul edilebilir, verimli, zahmetsiz, zaman almayan vs) davranýþ örüntüsünü seçme ve isteklerin gerçekleþmesindeki engellenmelere dayanýklýlýk olarak tanýmlanabilir. Karar verme süreçlerini bazen bir lokantada yemek seçerken, bazen sabah yataktan kalkarken (yatakta kalmaya "hayýr" derken), bazen bir yaþlý akrabaya ziyarete gitmek (pozitif etkisi sonra) ile plaja gitmek (pozitif etkisi þimdi) arasýnda tercih yaparken izleyebilirsiniz. Ergenlik döneminde sondan bir önceki biçimini alan karar verme devreleri önemini daha fazla hissettiðimiz anterior cingulate, insula gibi karar mercii olmayan "raportör"lerin ve seçimleri yapýyor gözüken orbitofrontal ve dorsolaterla prefrontal alanlarýn geliþimine tanýk olduðumuz bir evreye gireriz. Gündelik hayata ve alýþkanlýklara, seçim yapma, evet ya da hayýr deme, içinden geleni denetleme (tutma ve salýverme) gibi "sýradan" ama hayati iþlevler, hem bu alanlarda iþlevselliði bozan problemlere (DEHB, OKB gibi) hem de bu alanlardaki yetkinliði arttýran yaklaþýmlara ("mentoring", anne-babalýk, psikoterapi gibi) daha yakýndan bakarak daha iyi anlaþýlabilir.

12 P 7 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 7 Ben,Sen, Biz: Aþkýn ve Baðlanmanýn Evrimi Doðada baðlanmaya dair görüngüler : Ejder Akgün Yýldýrým : Muzaffer Kaþar Ýnsan davranýþýnýn en temel öðelerinden biri hiç kuþkusuz bað kurmadýr. Sosyal baðlarýn insan yaþamýndaki etkisi psikiyatriyle birlikte bir çok disiplinin konusu olagelmiþtir. Bununla beraber, tüm canlý türlerinde baðlanmaya dair görüngüler izlenebilir. Konrad Lorenz'in kuþlarda tanýmladýðý basýlanma (imprinting) kavramýndan bugüne baðlanma davranýþýyla ilgili araþtýrmalar sosyal davranýþ ve beyin sistemleri arasýndaki iliþkilere dair önemli bulgular saðlamýþlardýr. Basýlanmada aþamalý bir süreç gözlenir; yaklaþma evresinde uyarýlma ve kaçýnmanýn inhibisyonu gereklidir. Ardýndan yavrunun basýlandýðý uyaranlara dair belleði geliþir ve sonrasýnda diðer uyaranlardan kaçýnma için bu anýlarýn geri çaðrýlmasý gerekir. Benzer süreçler yaþam boyu davranýþlarda da iþlemektedir. Yenidoðanýn anneye, annenin yavrusuna ve eriþkin yaþamda bir partnerin diðerine yönelik davranýþlarýnda baðlanmanýn temel özellikleri geçerli olmaya devam eder. Nöropeptitlerin bir çok farklý türde üreme, annelik ve eþ bulma davranýþlarýna aracýlýk ettikleri gösterilmiþtir. Memelilerde, sürüngenlerde ve omurgasýz canlýlarda oksistosin ve analoglarýnýn temelde benzer iþlevler gösterdikleri ve beyin iþleyiþine etki eden arkaik bir nöral yapýnýn parçasý olduklarý öne sürülmektedir. Nitekim, balýklarda izotosini kodlayan genin transgenik sýçanlara verilmesiyle oksitosinerjik hücrelerde aktifleþme olduðu ve oksitosinin tüm fizyolojik yanýtlarýnýn gözlendiði bildirilmiþtir. Oksitosin ve vazopressin gibi nöropeptitlerin evrimsel süreçte türler boyunca korunan bir yapýnýn parçasý olduðu ve baðlanmanýn çeþitli boyutlarýyla iliþkili olduðu düþünülmektedir. Bazý memelilerde yavru bakýmýnda nöropeptitlerin olfaktör sistem üzerinden etki ettiði gösterilmiþtir. Örneðin, yeni doðan yavrularýn bakýmýnýn saðlanmasý sürecinde nöropeptitlerin etkisiyle anne sýçanýn koku iþlemlemesinde deðiþimler olur ve "yabancý"yý tanýmlama eþiði düþer; kabullenme ve bakým verme davranýþlarý artar. Yavrularda da oksitosinin sosyal baðlarla iliþkili uyaranlarýn bellekte tutulmasýný kolaylaþtýrdýðý, sosyal deðerliði olmayan uyaranlarý etkilemediði gösterilmiþtir. Primatlar gibi görsel iþlemlemenin baskýn olduðu türlerde yavru - anne baðlanmasýnda bakýþlar, yüz tanýma ve emosyonlarýn tanýnmasý gibi özellikler ön plana çýkar. Bu görsel öðelerin yaþamýn ilerleyen dönemlerinde oluþan karmaþýk sosyal baðlar üzerine þekillendirici bir etkisi vardýr. Yakýnlýk arayýþý ve uzun süreli iliþki kurabilme ile nöropeptit sistemlerinin iliþkisi de sosyal baðlar, özellikle de eþ bulmayla ilgili bilgilerimize yeni yaklaþýmlar getirmeye adaydýr. Tek eþli ve çok eþli sýçan türlerinin incelendiði bir çalýþmada uzun süre tek bir eþe baðlanabilen sýçan türlerinde oksistosin ve vazopressin reseptörlerinin ventral tegmental alan gibi ödülle iliþkili beyin sistemlerinde yaygýn olarak yerleþtiði ve opioid reseptörleriyle karþýlýklý etkileþim halinde olduklarý gösterilmiþtir. Ayrýca deneysel olarak bir partner veya kardeþinden ayrýlan sýçanlarda pasif stres yanýtlarýnýn, depresif durumun ve anksiyetenin arttýðý gösterilmiþtir. Sosyal iþlevleri doðrudan etkileyen þizofreni, otizm, depresyon gibi durumlarýn yanýnda sosyal baðlarý etkileyen yaþam olaylarý sonrasýnda geliþen psikiyatrik durumlarda gözlediklerimiz doðadaki baðlanma görüngüleriyle önemli paralellikler içermektedir. Diðer türlerden ve evrimsel biyolojiden edinilen bilgiler psikopatolojinin etiyolojik temellerinin aydýnlatýlmasýna katký saðlayabilir. Kaynaklar: 1. Insel T, Young L. The neurobiology of attachment. Nature Rev Neurosci Vol. 2 Feb Donaldson ZR, Young LJ. Oxytocin, Vasopressin, and the Neurogenetics of Sociality. Science Vol. 322 Nov 2008

13 P 7 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 7 Ben,Sen, Biz: Aþkýn ve Baðlanmanýn Evrimi Evrimsel süreçte benlik ve aidiyet : Ejder Akgün Yýldýrým : Hakan Karaþ Ýnsanlarýn sosyal zihin yapýsý diðer türlerden farklý olarak, ebeveyne olan sosyal baðlanmanýn geniþleyerek çekirdek aileye, büyük aileye, klana, etnik gruba, ulus-ötesi kültüre ve en kapsamlý grup kimliði(tüm diðer sembolik bariyerleri aþarak) olarak dinsel kimliðe dek varmasýný saðlar.primatlar diðer memelilerden grup kimliði edinme bakýmýndan farklý bir mekanizmaya sahiptirler.herv genom kolonizasyonunu takiben primatlar, grup üyelerini tanýmak için kokuya ve MHC(Major Histocompatibility Complex)'e baðýmlýlýðýn yanýnda görsel veri iþleme yetisi geliþtirmiþlerdir.sosyal amaçlar için görsel bilgi iþleme süreçleri beyinde yeni yapýlarýn geliþmesini gerekli kýlar.kokuyu tanýmada kullanýlan evrimsel olarak daha eski bir yapý olan amigdala-olfaktör korteks baðlantýsýna ek olarak hipokampus emosyonel bellek depolanmasýnda görev alýr.görselliðe dayalý bir grup kimliðinin oluþumu için emosyonel bellek sistemlerinin adaptasyonu þarttýr.bu ayný zamanda daha geniþ baðlanma aðlarý için sosyal ve emosyonel baðýmlýlýk stratejilerinin ortaya çýkmasý demektir.yüz ve jest ile iliþkili emosyonel tanýma için spesifik beyin bölgelerinin geliþmesi emosyonel içeriði iletmenin yanýnda sosyal kooperasyonda da önemli rol oynar.anne-bebek baðý bu kooperasyonun temelini oluþturur ve empatik-agresif emosyonlar arasýndaki dengeyi kurmak için prolaktin, oksitosin, vazopressin, ve opioid sistem kullanýlýr.görsel temelli baðlanma stratejilerini kullanarak primatlar öncelikle anne-yavru etkileþiminin süresini uzatýr ve ardýndan daha geniþ sosyal baðlar gündeme gelir. Ýnsanlarda bunlara ek olarak onu tüm diðer primat sosyal yapýlarýndan farklýlaþtýran bir simgesel sistem olan dil geliþimi anne-bebek geliþimini ve diðer sosyal baðlarýn oluþumunu güçlendirir.bu sistem ayný zamanda yavruya baðlanmada paternal rolle ve çiftler arasýndaki romantik etkileþimle de iliþkilidir.dilsel modülün geliþimi ile evrimsel olarak yeni bir tür grup kimliði geliþimi söz konusudur.ýþitsel öðrenme beynin lateralizasyonunun yanýnda özellikle neokortekste daha kapsamlý bir kapasite geliþimini ve bunun emosyonel ve bellek sistemlerle baðlantýsýný gerektirir.daha büyük bir sosyal zihin geliþimiyle birlikte diðer zihinlerle yine emosyonlarý kullanarak daha kapsamlý bir iletiþim biçimi mimkün hale gelir.bunu yaparken ayna nöronlarla birlikte hem iþitsel hem görsel temsiller kullanýlýr.dilin geliþimi, özet düþünme yoluyla, grup kimliðinin daha sembolik bir biçimde sürdürülmesini ve kalýcýlýðýný saðlar.bu içeriðin sürdürülmesi gruba aidiyetin ve gruptan gelen geri bildirimler yoluyla benliðin oluþmasýnda merkezi öneme sahiptir.ayný zamanda diðer yönden özdeþ olan bireyler arasýnda farklýlaþmayý saðlayan dil, görsel belleði kýsýtlý(küçük gruplar bu yolla kaydedilebilir) olan bireylerin daha büyük sosyal gruplar oluþturmasýna olanak verir.

14 P 7 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 7 Ben,Sen, Biz: Aþkýn ve Baðlanmanýn Evrimi Aþkýn evrimi: baðlanmak ve yitirmek : Ejder Akgün Yýldýrým : Ürün Özer Aþkýn genel olarak insanlara özgü olduðu varsayýlsa da aþka benzer baðlanma davranýþýnýn diðer memelilerde de olduðu bilinmektedir. Memelilerde çiftleþme, üreme ve çocuk büyütme için beyinde birbirleriyle iliþkili üç esas emosyonel-motivasyonel sistem vardýr: Cinsel dürtü, cezbedilme ve baðlanma. Cinsel dürtünün östrojen ve androjenlerle, cezbedilmenin artmýþ dopamin ve noradrenalin, azalmýþ serotonin düzeyleriyle iliþkili olduðu ileri sürülmektedir. Aþkýn ve sosyal baðlanma davranýþýnýn biyolojik temelinde oksitosin ve vazopressinin rol oynadýðý kabul edilmektedir. Aþkýn ve sosyal baðlarýn geliþtirilmesi üremeyi ve çocuðun yaþamasýný kolaylaþtýrarak doðal seçilimde avantaj saðlar. (1) Eþleþme evrimsel süreçte adaptasyonlar yaratmada merkezi bir role sahiptir. Cinsel seçilim teorisi canlýlardaki özelliklerin evriminin, eþleþmede avantaj saðlama doðrultusunda olduðunu ileri sürer. Modern insanlar baþarýlý bir eþleþme için gereken karmaþýk görevleri yerine getirebilmiþ atalarýn soyundan gelmektedir. Bu nedenle doðurgan bir eþ seçme, eþi cezbetmekte ayný cinsten rakiplerini yarýþ dýþý býrakma, eþin terk etmesini önleme, baþarýlý bir döllenme, çocuðun doðumu ve hayatta kalmasý için gereken cinsel ve sosyal davranýþlarý gösterme gibi eþleþme stratejileri kalýtýlmýþtýr. Cinsel seçilim iki alt süreçte gerçekleþmektedir: Cinsiyetiçi rekabet ve cinsiyetlerarasý seçilim. Bu süreçlerde eþleþme açýsýndan baþarýya ulaþtýran özellikler izleyen kuþaklara daha fazla aktarýlýr. (2) Canlýlar üreme güçlerini en üst düzeye getirecek biçimde eþ seçerler. Güzelliðin cinsel seçilim sonucunda evrimleþtiði ileri sürülür. (3) Her iki cinste de eþ seçiminde tercih edilen bazý özelliklerin büyük benzerlik gösterdiði görülmüþtür. Cinsiyetler arasýnda eþ seçimi için tercih edilen özelliklerdeki farklýlýklar ele alýndýðýnda, kadýnlarýn erkeklerde daha çok kaynak saðlama becerisi, erkeklerinse kadýnlarda daha çok doðurganlýkla iliþkili olarak gençlik ve fiziksel çekicilik iþaretleri aradýðý ileri sürülmüþtür. (2) Böylelikle üreme ve üreme sonucunda doðan çocuðun sað kalýmý olasýlýðýnýn arttýrýldýðý düþünülmüþtür. Eþ seçiminde hangi cinsin seçen, hangisinin seçilmek için yarýþan olacaðýný belirlemekte ise anababasal yatýrým teorisi ortaya atýlmýþtýr. Bu teoriye göre çocuða diðer cinse göre daha fazla yatýrým yapan cins seçen olacaktýr. Kýskançlýðýn kökeninde evrimsel nedenlerin yattýðý, kýskançlýðýn iliþkiyi koruma amacýna hizmet ettiði, kadýn ve erkeðin kýskançlýðýnýn evrimsel temellerinin farklý olduðu ileri sürülmektedir. Kadýnlarýn duygusal, erkeklerinse cinsel aldatýlma durumunda daha çok kýskançlýk duyduklarý belirtilmektedir. Cinsel sadakatsizlik durumunda erkeðin bir baþkasýnýn çocuðuna babalýk etme dolayýsýyla, kaynaklarýný kendi soyundan olmayan bir çocuða aktarma ve belki de kendi soyunun sürmesinin engellenmesi riskiyle karþý karþýya kaldýðý, kadýnýn ise eþinin duygusal olarak baðlandýðý baþka bir kadýna kaynaklarýný yatýrmasýndan, dolayýsýyla kendisinin ve çocuðunun bu kaynaklardan mahrum kalmasýndan çekindiði þeklinde açýklanmaktadýr. (2) Uzun ve kýsa-süreli eþleþme stratejileri açýsýndan kadýn ve erkek arasýndaki farklýlýklarýn üreme açýsýndan yarar saðlamaya yönelik geliþtiði düþünülmektedir. Sunumda aþkýn nörobiyolojik ve evrimsel temelleri ele alýnacak, evrimsel açýdan eþleþme, eþ seçimi, kýskançlýk gibi kavramlar tartýþýlacaktýr. Kaynaklar: 1. Eþel E: Aþkýn Biyolojik ve Evrimsel Temelleri. Yeni/New Symposium Journal 2007; 45 (1): Buss D M: The Evolution of Human Mating. Acta Psychologica Sinica 2007; 39(3): Eþel E: Güzellik Algýlamasý ve Cinsel Çekicilik. Türkiye'de Psikiyatri 2007; 9(2):

15 P 7 06 Ekim 2010 / 09:00 10:30 / Salon 7 Ben,Sen, Biz: Aþkýn ve Baðlanmanýn Evrimi Aþkýn evrimi: baðlanmak ve yitirmek : Ejder Akgün Yýldýrým : Ürün Özer P 8 Anksiyete Bozukluklarý ile Fiziksel Hastalýklarýn Ýliþkisi ler : Tunç Alkýn : Beyazýt Yemez- Anksiyete bozukluklarý ile endokrin hastalýklarýn iliþkisi Raþit Tükel- Anksiyete bozukluklarýnda immun sistem deðiþiklikleri M. Murat Demet- Anksiyete bozukluklarý ile sinir sistemi hastalýklarýnýn iliþkisi Aylin Yazýcý- Anksiyete bozukluklarýnýn kardiyovasküler sistem üzerine etkileri

16 P 9 06 Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 2 Psikoz Sürecinin Kilometre Taþlarý Toplumda psikotik belirtiler ne kadar yaygýn? Ýzmir Örneklemi : Haldun Soygür : Köksal Alptekin Þizofrenide erken taný ve tedavi, klinik gidiþi olumlu yönde etkilemektedir. Ýþlevselliði belirgin olarak etkilememekle birlikte bireyin sahip olduðu bazý psikoz benzeri yaþantýlar, þizofreni geliþtirmede önemli bir risk etkenidir. Birçok kiþide þizofreniye "yatkýnlaþtýrýcý" aday genler varken, þizofreni hastalýðýnýn belirtileri ortaya çýkmamakta, ancak eþik altý psikotik belirtiler bulunmaktadýr. Bu nedenle toplumdaki bireylerde psikotik belirtilerin yaygýnlýðýný araþtýrmak ve risk etmenlerini saptamak oldukça deðerlidir. Psikotik belirtiler, doðada, þizofreniye doðru giden sürecin bir ucunda yer alýyor olabilir. Bu sunumda Ýzmir ili içinde yapýlan 2 çalýþmanýn verileri sunulacak ve Ýzmir ili içinde psizkoz benzeri yaþantýlar ve psikotik bozukluklarýn yaygýnlýðý ve ortaya çýkartan risk etkenleri ele alýnacaktýr. Yaþam boyu psikoz benzeri yaþantý yaygýnlýðý % 25, psikotik belirti yaygýnlýðý % 3.7, % 7.5, DSM-IV psikotik bozukluk tanýsý yaygýnlýðý da % 2.5 olarak saptanmýþtýr. Kiþilerin birinci derece akrabalarýnda ruhsal hastalýk bulunmasý, alkol kullanma, zayýf sosyal destek, medeni durum, kadýn olma, ekonomik zorluklar, barýnma biçimi, yüksek kentsel yaþamda doðma ve büyümenin psikotik belirti geliþmesinde önemli rol oynadýðý görülmüþtür.

17 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 3 Fiziksel ve Cinsel Travma Maðdurlarý ile Cinsel Suç Ýþleyenlerin Deðerlendirilmesi Maðdurlarýn adli psikiyatrik açýdan deðerlendirilmesi : Hüseyin Soysal : M. Can Ger Türk Ceza Kanununda, 86. maddede tanýmlanmýþ kasten yaralama gibi fiziksel bir saldýrýda ve 102. maddede tanýmlanmýþ cinsel saldýrý suçlarýnda, maðdurlarýn suça karþý direnme yetileri yoksa veya maðdurlarýn cinsel saldýrý suçlarý sonucunda beden veya ruh saðlýklarýnýn bozulmasý halinde sanýklara verilecek cezalarýn artacaðý belirtilmiþtir. Mahkemelerce sýklýkla cinsel saldýrý suçlarýnda maðdurlarýn ruh saðlýklarýnýn bozulup bozulmadýðý ve iþlenen suça karþý direnme yetilerinin bulunup bulunmadýðý konularýnda saðlýk kurulu raporu düzenlenmesi istenmektedir. Cinsel saldýrýya uðramýþ ve ruh saðlýðý olumsuz etkilenmemiþ bir kiþiyle karþýlaþmamýz mümkün mü? Kuþkusuz ister fiziksel, ister cinsel içerikli olsun saldýrýya uðrayan her kiþinin ruh saðlýðý etkilenecek, bazý olgularda da ruhsal bozukluklar ortaya çýkacaktýr. Etkilenme akut stres bozukluðundan baþlayýp bir psikotik ya da manik ataðýn tetiklenmesine kadar gidebilir. Panel, Bakýrköy Ruh Saðlýðý ve Sinir Hastalýklarý Hastanesindeki bilirkiþilik hizmeti sürecinin rapor örnekleri ile ele alýnmasýna, farklý kurumlardaki bilirkiþilik uygulamalarýnýn ortaya konmasýna ve cinsel saldýrýya uðramýþ kadýn ve erkeklerdeki kýsa süreli ve þiddet düzeyi düþük etkilenmelerin maðdurlarýn ruh saðlýðýnýn bozulduðu þeklinde yorumlanýp yorumlanamayacaðýnýn tartýþýlýp ortak görüþler oluþturulmasýna olanak saðlayacaktýr. Kaynaklar: 1) Adli Psikiyatri Bilimsel Çalýþma Birimi: Adli Psikiyatri Uygulama Kýlavuzu, Türkiye Psikiyatri Derneði Yayýnlarý, Ankara ) Cinsel Þiddetin Yasal ve Ruhsal Deðerlendirilmesi, Türkiye Psikiyatri Derneði Görev Grubu Çalýþma Taslaðý, Ýstanbul ) Gölge Zeynep Belma: Cinsel Travma Sonrasý Oluþan Ruhsal Sorunlar, Nöropsikiyatri Arþivi, 2005; 42( ): ) Soysal H: Adli Psikiyatri El Kitabý, Ýstanbul ) Türk Ceza Kanunu Kanun Numarasý: 5237 Kabul Tarihi: 26/09/2004, Yayýmlandýðý R. Gazete Tarih: 12/10/2004, Sayý: ) Yüksel Þahika: Travmatik Yaralarýn Açýða Çýkmasýnda ve Onarýlmasýnda Görüþme Ortamý, Klinik Geliþim Dergisi Psikiyatri Özel Sayýsý, 2010:11-17.

18 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 3 Fiziksel ve Cinsel Travma Maðdurlarý ile Cinsel Suç Ýþleyenlerin Deðerlendirilmesi Cinsel suç iþleyenleri deðerlendirme ve tedavi : Hüseyin Soysal : Fatih Öncü Parafilik ya da parafilik olmayan cinsel davranýþlar suç oluþturabilirler. Bu suç davranýþlarý maðdura yönelik eylemin niteliðine göre kendi aralarýnda iki gruba ayrýlmaktadýr: 1. Cinsel þiddet içerenler: Tecavüz, ensest, çocuk (pedofili) ya da ergenlere karþý cinsel davranýþ (hebefili), homoseksüel kiþilere karþý seksüel þiddet. 2. Cinsel þiddet içermeyenler: Fetiþizm (örn: iç çamaþýrý çalmayla birlikte), teþhircilik-gösterimcilik (Egzibisyonizm), cinsel gözetleyicilik (Voyörizm), sürtünmecilik (Frottörizm) ve telefonla açýk saçýk konuþma (telefon skatolojisi) (1). Bu olgularda ceza sorumluluðunun tespiti açýsýndan, parafilik eylemin erken çocukluk dönemlerinden beri fantaziler ve özdoyum sürecinde yer aldýðýnýn ya da kiþinin uyumlu ve olaðan yaþam seyri sýrasýnda herhangi bir psiþik zorlanma ve yüklenmeye baðlý dürtü kontrolündeki zayýflamayla iliþkili olarak ortaya çýktýðýnýn gösterilmesi gerektiði bildirilmiþtir (2). Son yýllarda medyada daha çok yer alan çocuk tacizi haberleri ile pedofili daha dikkat çekmektedir. Pedofilik bireylerde kiþilik bozukluklarý yaygýn (%70-80) olarak görülmektedir(3). Gerek pedofili gerekse diðer parafilik olgular ya da cinsel suçlularýn tedavileri Avrupa ve Amerika'da cezaevlerindeki akýl saðlýðý merkezlerinde ya da yüksek güvenlikli adli psikiyatri hastanelerinde yapýlmaktadýr. Ayrý ünitelerde özelleþmiþ tedavi uygulanmaktadýr. Baþlýca tedavi psikofarmakoloji ve biliþsel davranýþçý terapilerdir. Buna ek olarak grup terapileri de yapýlmaktadýr. Tedavinin esasý nüksü önlemeye ve eþtanýlý diðer bozukluklarý tedavi etmeye yöneliktir (4,5). Kaynaklar: 1. Levine SB. Paraphilias. Sadock BJ, Sadock VA, editörler. Kaplan&Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry içinde. Cilt:1. 7.baský Philadelphia. Lippincott Williams& Wilkins; Geyran PÇ, Uygur N. Saldýrgan cinsel davranýþ motivasyonu olarak perversif davranýþ, adli psikiyatrik deðerlendirme. Düþünen Adam Psikiyatrik ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1996; 9(4): Berner W, Berger P, Guitierrez K, Jordan B, Berker K. The role of personality disorders in the treatment of sex offenders. J Offender Rehabil 1992; 11: Abel GA, Osborn CA. Treatment of sex offenders.; Rosner R (Ed), Principiles and Practice of Forensic Psychiatry 2. baský New York Oxford University Press, Clark CR, Holden CE, Thompson JS, Watson PL, Wightman LH: Forensic treatment in the United States: A survey of selected forensic Hospitals- Treatment at Michiagan's Forensic Center; Int J Law Psychiatry; 1993;16:

19 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 3 Fiziksel ve Cinsel Travma Maðdurlarý ile Cinsel Suç Ýþleyenlerin Deðerlendirilmesi Travma Maðdurlarýna Hukuki ve Sosyal Yardým Mevzuatý : Hüseyin Soysal : Rahþan Erim P 11 Nörolojik Hastalýklarda Son Yýllarýn Önemli Geliþmeleri : Baþlýca Araþtýrmalar Oþýðýnda Taný ve Tedavide Yenilikler ler : Selçuk Candansayar : Görsev Yener- Demonsiyel Sendromlar: Taný ve Tedavi ile Güncel Geliþmeler Zafer Çolakoðlu- Parkinson Hastalýðý ve Tardifoliskinezi Tedavisinde Güncel Geliþmeler Barýþ Baklan-Epilepside Güncel Geliþmeler

20 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 5 Bir Ýnsan Bedeninin Güçsüzlüðüne Düþtüðünde: Beden ve Kendiliðin Analitik Ýliþkisi Yeni bir zihin modelinin ilk sunumu: süreçsel özne Ýliþkileri : Zeynep Atbaþoðlu : Cumhur Boratav Þimdiye kadar klasik analitik kuramýn üstüne inþa edilen kuramlar insan beynine yapýsal-iliþkisel yaklaþmýþlar, süreç olarak deðerlendirmemiþler ya da sadece terapist hasta arasýndaki iliþkiye süreç olarak yaklaþmýþlardýr. Süreçsel Özne Ýliþkileri (Processive Subject Relationships), Ýçselleþtirilmiþ Nesne Ýliþkileri Kuramý ve Kendilik Psikolojisi Kuramý üstüne yükselmiþ bir kuramdýr. Diðer yandan insan zihnine sadece Newton Fiziði yani tanecik fiziðinden deðil ayný zamanda Kuantum Fiziðinden yararlanarak yaklaþmasýyla bu kuramlardan ayrýlmaktadýr. Ýnsan beyninin tanecik fiziðine göre davranan kabuk yapýsý tam geliþmeden önce ve hatta geliþtikten sonra da temel iþleyiþi kabuk altý yapýdaki kuantum fiziðinin yasalarý saðlar. Böylece zaman insan zihninde kronolojik yani lineer deðil bir sarmal olarak var olur. Bu gerçeklik önceki tüm kuramlarýn temel taþý olan "fiksasyon" ve "regresyon" kavramlarýný siler. Her þey "hep bugündedir". Süreçsel Özne Ýliþkileri Kuramý büyüklenmeci kendilik, ülküleþtirilmiþ anne-baba, üstbenlik gibi temel kavramlarý reddetmez; ancak bebeðin geliþim dönemlerine baðlanma kuramýný ve gen davranýþýný temel alarak geliþim psikolojisi-psikopatolojisi açýsýndan bakar ve insan geliþiminde yaþamda kalabilmek için disosiasyonun nasýl temel bir iþleme biçimi olarak çalýþtýðýna odaklanýr. Buna göre insan beyni geliþim döneminin sýçrama yaþlarýnda (7 ve 11 yaþ gibi) keskin deðiþimler gösterir ve her keskin deðiþim disosiyasyonun uygulanmasýna, böylece deðiþim öncesi dönemin bölünmesine yol açar. Beynin geliþmesiyle yaþamda kalma adýna ortaya çýkan genetik olarak belirlenmiþ yeni görevler, bir önceki dönemin hayal kýrýklýklarýndan etkilenmemelidir. Böylece her iki keskin deðiþim arasýnda kalan süreç bölünür, ancak insan zihninde zamanýn sarmal olmasý nedeniyle benzer olaylarda bu bölünmüþ süreç kendisi bir özne olarak ortaya çýkar. Her geliþim dönemine ait her bir alt-özne hem kendi süreçlerini yineleyerek yaþamaya devam eder, hem birbirleriyle etkileþimleri sürer hem de günlük yaþam süreçlerine etkide bulunur. Süreçsel Özne Ýliþkileri insan zihni yapýlarýný bu temel sayýtlýdan hareket ederek inceler. Kuram on yýl gibi sürede geliþtirilmiþ ve analitik terapi olarak yeterince uygulama deneyimine kavuþmuþtur. Sunumda, kuramýn insan zihnine çok boyutlu yaklaþýmý olgu örnekleri de verilerek ayrýntýlandýrýlacaktýr.

21 06 Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 5 P 12 Bir Ýnsan Bedeninin Güçsüzlüðüne Düþtüðünde: Beden ve Kendiliðin Analitik Ýliþkisi Geçmiþin tuzaðýnda kronik bir hastalýkla baþ etme: yeni bir zihin modeline göre olgu çözümlemesi : Zeynep Atbaþoðlu : Ýbrahim Taymur N, 34 yaþýnda, 10 yýldýr evli, ev hanýmý, ilkokul mezunu. 9 yýl önce gebeliðinin 5. Ayýnda Gestasyonel Diabetes Mellitus(GDM) geliþmiþ. Bebeðini doðumdan iki gün sonra kalp ve solunum yetmezliðinden kaybetmiþ. Dokuz yýldýr diabetes mellitus hastalýðý olan N'nin 5 yýl önce annesinin ölümü sonrasýnda hastalýðý belirgin artýþ göstermiþ. Kan þekerindeki düzensizliklere yönelik son 2 yýldýr cilt altý insulin pompasý kullanmakta. N ilk olarak 6 ay önce endokrin servisindeki yatýþý esnasýnda psikiyatri konsültasyonu ile deðerlendirildi. Hastalýðýna baðlý umutsuzluk, suisidal düþünceler, depresif belirtiler ve somatik yakýnmalar olduðu gözlemlendi. Geçmiþte yaþadýðý cinsel travmatik olaylara yönelik ailesinin ilgisiz kalmasý, suçlayýcý tutumlarý ve dýþlanmasý sonrasý iki kez suisidal giriþimi bulunmakta. Çocukluðundan bu yana mutsuz bir aile yaþantýsý olmuþ, annesi tarafýndan dýþlandýðýný ve sevilmediðini hissetmiþ. Aile içerisinde annenin baskýn olduðu, babanýn daha çok anneyi onaylayýcý tutumda olduðu deðerlendirilmiþtir. Üç kýz kardeþi arasýnda anne tarafýndan kabul gören ve onaylanan N den 4 yaþ küçük olan ortanca kardeþmiþ. Farklý yaþ dönemlerinde özellikle anne tarafýndan kabul görülmek ve sevildiðini hissetmek için sürekli çaba göstermiþ. Aile içerisinde yaþadýðý çaresizlik, deðersizlik ve yetersizlik duygularýndan kurtulmak için 10 yýl önce istemediði bir evliliði kaçýþ olarak görmüþ. Bu olgu yeni bir zihin modeline göre ele alýnmýþtýr. 3-6, 7-11, 12-15, 16-19, yaþ dönemleri "Süreçsel Özne Ýliþkileri" ile farklý bir biçimde deðerlendirilmiþtir. Altý aylýk terapi sürecindeki gözlem ve deðerlendirilmelerle formülasyonu yapýlmýþtýr.

22 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon 5 Bir Ýnsan Bedeninin Güçsüzlüðüne Düþtüðünde: Beden ve Kendiliðin Analitik Ýliþkisi Patolojik narsisizmde beden: Yeni bir zihin modeline göre olgu çözümlemesi : Zeynep Atbaþoðlu : Þaziye Kazezoðlu S, 40 yaþýnda, 6 yýl önce eþinden boþandýktan sonra yaþamýný yalnýz sürdüren, 11 yaþýnda bir kýz babasýdýr. Uzman týp doktorluðu olan mesleðinde yýllara dayalý tecrübesine raðmen kendine güvenmemekte, üstesinden gelemeyeceði bir vakayla karþýlaþma korkusu yaþamaktadýr. 2 yýldýr hayatýnda olan partnerinin evlenmeyi istemesiyle birlikte baþlayan göðsünde dindiremediði sýkýntý hissi, kalp seslerinin duyulur hale gelmesi, kafada basýnç hissi yakýnmalarý üzerine tedavi için baþvurmuþtur. S'nin, tüm yaþamýný etkileyen yalnýz kalma korkusu, bunun üstesinden gelebilmek için çevreyi organize edici tutumlarý, hayýr diyememe özelliði, mesleðini aslýnda kendisine saðladýðý saygýnlýk ve benimsenme nedeniyle sürdürdüðü anlaþýlmýþtýr. Olgunun ayrýntýlý deðerlendirilmesinde büyüme geliþme döneminde yeterince ilgili olmayan anne tutumunun, babanýn yüksek baþarý beklentisinin, elde ettiði baþarýlarýn da deðer görmediði çevre örüntüsünün farklý yaþ dönemlerinde kendisine yönelik farklý olumsuz sýfatlar benimsemesine yol açtýðý gözlenmiþtir. Böyle bir zeminde S, evlenmeyi reddederek iliþkiyi bitirip baþarýsýzlýðý ve yalnýz kalmayý kabullenmek ile evlenip iþgal edilmek arasýnda tercih yapmak durumunda hissetmektedir.. Bu sunumda klinik çalýþmalarda oldukça sýk rastlanan böyle bir olgunun yeni bir zihin modeline göre 3-6, 7-11, 12-15, 16-19, yaþ dönemlerinin "Süreçsel Özne Ýliþkileri" açýsýndan farklý bir biçimde ele alýnýþý, yine bu kurama göre formülasyonu ve dört yýl süren terapi dönemindeki geliþmeler aktarýlmýþtýr

23 P Ekim 2010 / 13:30 15:00 / Salon6 Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu ve Bipolar Bozukluk Tanýsal Ýliþkisi: Güncel Yaklaþýmlar Çocuk ve ergenlerde eþ taný ve ayýrýcý tanýda güçlükler : Yanký Yazgan : Beril Taþkýn Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) dikkati sürdürmede güçlük ve/veya aþýrý hareketlilik ve yetersiz dürtü kontrolü belirtilerinin benzer yaþ ve geliþimsel düzeydeki bireylere kýyasla daha ciddi, sürekli, þiddetli ya da sýk yaþanmasý durumu olarak tanýmlanan geliþimsel bir bozukluktur. Çocuk ve ergenlerde en sýk rastlanan psikiyatrik bozukluklardan olan DEHB'nin okul çaðýndaki çocuklar arasýndaki sýklýðý % 3-7 arasýnda bildirilmektedir(1). DEHB tanýlý çocuk ve ergenler arasýnda diðer psikiyatrik bozukluklarýn görülme oraný % arasýndadýr (2). Eþtanýlý durumlar arasýnda Bipolar Bozukluk (BB), ayný zamanda ayýrýcý tanýyý da güçleþtirebilen belirti örtüþmeleri ve DEHB ile yüksek oranda komorbiditesi nedeni ile özellikle önemlidir (3, 4). Günümüzde çocukluk çaðý baþlangýçlý Bipolar Bozukluk tanýsýnýn geçerliliði konusunda fikir birliði olmakla birlikte, çocuklardaki gorünümün geç ergenlik ya da yetiþkinlikten farklý olabildiði de bilinmektedir (4). Ýþlevselliði ve yaþam kalitesini önemli ölçüde bozabilen bu iki durumun birlikte ya da ayrý ayrý görünümlerinin zamanýnda ve doðru tanýnmasý uygun tedavi için ön koþuldur. Panelin bu bölümünde çocuk ve ergenlerde DEHB ve BB arasýndaki iliþki, örtüþme ve ayrýlýklar tartýþýlacaktýr. Kaynaklar: 1- Amerikan Psikiyatri Birliði. Psikiyatrik Hastalýklarýn Tanýmlamasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, gözden geçirilmiþ dördüncü baský (DSM-IV-TR), Washington DC, Amerikan Psikiyatri Birliði, 2000, E Köroðlu (Çev.), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, Þenol S. Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu. Çetin FÇ, Coþkun A, Ýþeri E ve ark. (eds). Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabý. Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 2008: Kent L, Craddock N. Is there a relationship between attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder? J Affect Disord 2003; 73: Birmaher B, Axelson D, Pavuluri M. Bipolar disorder. M Andres, RV Fred (Eds.), Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, fourth ed., Philadelphia, LWW, 2007: