Giriş SANTRAL SİNİRSİSTEMİ ENFEKSİYONLARI. SSS Enf. Şüphesi olan hastaya yaklaşım. Anatomopatoloji. SSS enfeksiyonları.

Transkript

1 Giriş SANTRAL SİNİRSİSTEMİ ENFEKSİYONLARI Dr. Sedat Koçak Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Yüksek mortalite ve morbidite (%25, %60) Akut (<24 saat), Subakut (< 7 gün), Kronik (> 4 hafta) klinik Etkilenen anatomik yapı ya da yerleşim Patojen ajan Konağın savunma sistemi Erken tanıma, etkin tedavi SSS Enf. Şüphesi olan hastaya yaklaşım Anatomopatoloji Erken farkedebilme (klinik özellikler) Erken tedavi (en uygun ampirik ted) Erken izolasyon (etiyolojik ajanı) BOS analizi Serum analizi Biyopsi Erken stabilizasyon (eşlik eden durumlar) Anatomopatoloji SSS enfeksiyonları Ensefalit Myelit Beyin Apsesi Epidural apse Subdural ampiyem Ventrikülit Şant veya y. cisim enf. Meningoensefalomyelit 1

2 Hazırlayıcı sebepler Üst solunum yolu enf. Otitis media Sinüzit Mastoidit Akciğer enf. Kafa travması (açık kırık) Etkenler Bakteriyel Viral Fungal Parazitik Patogenez Hematojen Komşuluk Periferik sinir Travmatik Patogenez Nazofarengeal kolonizasyon İntravasküler alana geçiş Kan beyin bariyerini aşma BOS a geçiş Kapsüler polisakkarit Ig A proteazları Fimbria Endotoksinler IL 1, IL 6, TNF α, PG ler, LT B4, vs. Vazojenik Sitotoksik ödem KİBA İnterstisyel Serebral iskemi, infarkt, nöronal hasar Klinik belirti ve bulgular 1. Genel Ateş, üşüme, titreme Fotofobi Eklem ağrıları Halsizlik İştahsızlık Döküntü 2

3 Klinik belirti ve bulgular 2. KİBAS Baş ağrısı Bulantı kusma Papil ödemi Bradikardi Klinik belirti ve bulgular 3. Meninks irritasyon bulguları Ense sertliği Kernig belirtisi Brudzinski belirtisi Akut Bakteriyel Mgt Klinik belirti ve bulgular 4. Santral Mental durum değişikliği Nöbet Kafa çifti belirtileri İdrar gaita inkontinansı Solunum depresyonu Etkenler < 1 ay Strep. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella 1 23 ay Strep. pneumoniae, N. meningitidis,s. agalactiae, H. influenzae, E. Coli 2 50 yaş N. meningitidis, S. pneumoniae >50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram negatif basiller Kafa kaidesi kırığı S. pneumoniae, H. influenzae, grup A β hemolitik streptokoklar Penetran travma Staph. aureus, koagulaz( ) staph. (öz. Staph. epidermidis), aerobikgram( )basiller (P. Aeruginosa dahil) Beyin cerrahisi sonrası Aerobik gram( ) basiller (P. Aeruginosa dahil), S. aureus, koagulaz( ) staph. (öz.s. epidermidis) BOS şantı Koagulaz( ) staph. (öz.s. epidermidis), S. aureus, aerobik gram( )basiller (P. Aeruginosa dahil), Propionibact. acnes Akut Bakteriyel Mgt (ABM) Semptom ve işaretler (Başvuruda) Ateş Baş ağrısı klasik triad (%44)* Meningismus (ense sertliği) Sens. Değişken mental durum %95 inde en az ikisi mevcut *(van de Beek D et al. N Engl J Med 2004) 3

4 Akut Bakteriyel Mgt Semptom ve işaretler (Başvuruda) %14 komatöz %33 fokal nörolojik defisit %5 28 nöbet Bağımsız mortalite göstergeler Şuur seviyesinde i azalma Çoklu serebral infarkt Peteşial ya da purpural raş N. Meningitidis Öksürük, kilo kaybı, gece terlemeleri, kranial sinir defisitler i M. Tuberculosis FM Ense sertliği (%30) Kernig Brudzinski Papil ödemi İşaret Sens. Spes. Pred.Değ Pred.Değ Ense sertliği 30% 68% 26% 73% Kernig 5% 95% 27% 72% Brudzinski 5% 95% 27% 72% Normal göz dibi Thomas KE et al, CID 2002, 35:46 52 papilödemi Lab. BOS incelemesi Kan, idrar, balgam kültürü Tam kan sayımı Biyokimyasal analiz ESR CRP PCR PCT PCR (Polymerase Chain Reaction) Viral, bakteriyel, protozoal etkenlerde yararlı Sens. %100, Spes. %98.2 () pred. değ %98.2, ( ) pred. değ. %100 Hızlı Çok az miktarda BOS gerektirir. Pahalı M. tuberculosis için sens. düşük 4

5 CRP Bakteriyel viral ayrımında yararlı olabilir. Sens. % Spes. % Normal CRP, ABM tanısında yüksek knegatif prediktif değere sahiptir. Prokalsitonin ABM tanısında %94 sens., %100 spes. bildirilmiştir. Radyoloji BBT MRI LP Hemen? ABM de beyin herniasyonu ABM de KİBA sıktır, erken dönemde görülür ABM de mortalite %9 (224/2493) ABM de herniasyon %5 Herniasyonun sorumlu olduğu ğ ölüm oranı %32 ABM de ölümlerin önemli bir kısmından herniasyon sorumlu LP ve herniasyon LP sonrası herniasyon nadir değil Herniasyon tedricen (yavaş yavaş) gelişebilir. %38 ilk 3 saat içinde %41 sonraki 4 12 saat içinde %21 diğer (%11 LP öncesi) Fokal ya da diffüz beyin şifti, herniasyonun muhtemel patofizyolojik temelidir. ABM de LP sonrası herniasyon görülürse bu çok kısa sürede meydana gelir. 5

6 BBT, Herniasyon tahmininde yararlı mı? ABM de herniasyon riskini belirlemede BBT çok güvenilir gözükmüyor. Normal lateral ventrikül boyutlarında dikkate değer farklılık Pürülan ül materyal subaraknoid ve ventriküler tikül boşlukların daralmasını önleyebilir. İnflamasyon nedeniyle meningeal sertleşme, meningeal kompliyansı azaltabilir. Bu faktörlerden bazısı eşit biçimde dağılmayabilir ve bu da orantısız KİB larına predispozisyon oluşturabilir. 301 şüpheli Mgt 235 ine (%78) LP öncesi BBT Anormal bulgu 56 sında (%24) 11 inde kitle (%5) Hasbun, NEJM 2001;345:1727 Kimlere LP öncesi BBT isteyelim? Kriter İmmün düşkün hasta SSS hastalığı hikayesi Yeni başlayan nöbet Papil ödemi Anormal şuur seviyesi Fokal nörolojik defisit > 60 yaş Fasiyal paralizi Peşpeşe iki soruya cevap verememe veya iki emre uyamama Yorum HIV, AIDS, İmmünsupresif tedavi, posttransplant. Kitle, strok, fokal enfeksiyon Başvurudan önceki 1 hafta içinde Dilate cevapsız pupil, göz hareketlerinde anormallik, anormal vizüel alan, bakış paralizisi, kol veya bacak sürükleme Klinik işaretler ABM de LP sonrası herniasyon riskini gösterebilir mi? Normal BBT, LP güvenlidir anlamına gelmez. Klinik işaretler daha değerli Yüksek riskli hastalarda BBT normal olsa bile LP yapılmamalıdır. LP kontrendikasyonları Mutlak İlgili alanda enfeksiyon Papil ödemi Fokal nörolojik bulgular Görece Kanama diyatezi Düşük platelet sayısı Spinal kord tm Şüpheli kitle lezyonu Spinal epidural apse Papil ödemsiz KİBA 6

7 LP kontrendikasyonları BOS Analizi Görünüm Sitoloji Biyokimya Kültür Antijen analizi Antikor analizi SSS enf.nın tanı ve yönetiminde köşe taşı BOS Görünümü Berak ve renksizdir Ksantokromik SAK Protein Hiperbilirubinemi i Bulanık SAK Mgt (> 100 hücre) Pürülan Akut Bakteriyel Mgt BOS Sitoloji Gram boyama N. meningitidis Toplum kökenli bakteriyel mgt lerde neden olan bakteriyi %60 90 hızlı ve doğru biçimde belirleyebiliyor. (spes.> %97) S. pneumoniae Cryptococcus neoformans M. tuberculosis 7

8 BOS Biyokimyası Ayırıcı Tanıda BOS Glukoz Akut pürülan Mgt Tbc Mgt Fungal Mgt Viral Menigoensefalit Mumps H. Simpleks H. Zoster Enterovirus Ara sıra azalabilir Bakteriyel etiyolojiyi destekleyen bulgular BOS Kültürü BOS glukozu < 40 mg/dl (%50 60) BOS/ Serum glukoz oranı < 0.4 (%80 sens, %95 spes) BOS proteini > 220 mg/dl BOS beyaz küre sayısı > 2000 BOS nötrofil sayısı > 1180 H. influenzae Candida albicans Viral culture C. neoformans BOS Ag Analizi BOS Ab Analizi N. Meningitidis Strep. Pneumoniae H. İnfluenzae Grup B Streptokoklart kl Cript. Neoformans % (), Özellikle antib. alarak gelmiş hastalarda yararlı Indirect Imunofluorescence Passive Hemoagglutination ELISA Particle Agglutination Contraimmunoelectrophoresis Western blot 8

9 Tedavi Gecikmiş ve uygunsuz tedavi yüksek mortalite ve morbidite ile sonuçlanır. Aronin SI, et al Ann Intern Med 1998;129(11): Auburtin M, et al. Crit Care Med 2006;34(11): Lu CH, et al. Clin Neurol Neurosurg 2002;104(4): Lepur D, et al. Infection 2007;35(4): Tedavi (ampirik) Hasta Sık patojen Antibiyotik Alternatif yaş Strep. Pneum. N. Meneng. H. İnf. >5o yaş Strep. Pneum. N. Meneng. L. Monosit. İmmün yetersizlik Cerrahi, travma, şant L. Monosit. G( ) basiller Strep. Pneum. N. Meneng. Staf.lar G( ) basiller Strep. Pneum. Seftriakson veya Sefotaksim Ampisilin seftriakson Ampisilin Sefta veya sefep. Sefep. veya seftaz. Meropenem veya Kloramfenikol veya Moksifloksasin TMP/SMZ Meropenem Ampisilin veyatmp/smz Merop. veya sipro Merop. veya siprof. Tedavi (spesifik) Tedavi (spesifik) Ajan Önerilen ted. Alternatif Süre Strep. pneum. Pen G veya seftriakson veya sefotaksim Meropenem veya kloramfenikol veya moksifloksas. veya vankomisin N. menenjititis Pen G Ampisilin veya seftriakson veya sefotaksim veya kloramfenikol H. influenza seftriakson veya sefotaksim veya kloramfenikol gün 7 10 gün 7 10 gün Ajan Önerilen ted. Alternatif Süre Enterobak. Klebs. seftriakson veya Meropenem gün sefotaksim veya / genta veya sipro / genta veya sipro P. aureg. Acinet. Sefepim veya Meropenem gün seftazidim / gentaveya sipro / genta veya sipro MSSA SE Nafsilinveya oksasilin / rifampisin gün MRSA SE / rifampisin Linezolid gün L. monocit. Ampilin gentamisin TMP 21 gün Grup B strep. Pen G veya ampisilin veya seftriakson veya sefotaksim gün Ziai WC, Lewin JJ 3rd. Advances in the management of central nervous system infections in the ICU. Crit Care Clin 2006;22(4):678 Steroid tedavisi Glukokortikoidler Tartışma sürüyor Ancak ciddi mortalite ve morbidite azalması sağladığına dair güçlü yayınlar var. Özellikle Strep. pneum. ve Tbc Mgt te mortalitede azalma;h. inf. da morbiditede azalma bildirilmiştir. Deksametazon (0.15 mg/kg her 6 saatte, 2 4 gün) Konakta Lokal inflamasyon Kan beyin engelinin bozulması KİBA SSS hücre hasarı Vasküler bozukluklar Metabolik bozukluklar GKK LT, PG, COX, Proinf. Sitokinler vs. Lokal inflamas. KİB Beyin ödemi Lipolitik, proteolitik enzimleri Lizozomal stabiliteyi Endotelin transkrip. BOS laktatını, glukozu 9

10 Ensefalit Ensefalit Beyin parankiminin akut enflamasyonudur. Ensık neden viruslardır. Mumps HSV CMV VZV Enterovirus Togavirus Ensefalit CMV EBV HHV 6 Diğer ğ nedenler Protozoa (toksoplazma) immündüşkün hasta populasyonu artıyor (HIV, organ transplantasyonu, kanser kemoterapisi vs.) Bakteriler (L. Monos., M. Tuberc.) Ensefalit Patogenez Viral hücre destrüksiyonu Para/postinfeksiyöz inflamasyon İmmün aracılı cevaplar Öncelikle nöronlar etkilenir Vaskülit, menenjit, myelit, radikülit, demyelinasyon Ensefalit Klinik Ateş Şuur değişikliği Diffüz serebral disfonksiyon Baş ağrısı Myalji Hafif sol. yolu enf. Nöbetler (fokal jeneralize) Ensefaliti hatıra getirmelidir Herpes Simpleks Ensefaliti (HSE) Tedavi edilebilir ensefalitler içerisinde en önemlisidir. Temporal veya orbitofrontal lobları tercih eder Ateş Baş ağrısı Şuur değişikliği Hafıza kaybı Kişilik değişikliği Olfaktor halusinasyonlar 10

11 Herpes Simpleks Ensefaliti (HSE) Gerçek bir tıbbi acil durumdur. Yüksek mortalite ve Çok sayıda morbidite Bilişsel boz. Davranışsal boz. Nöbetler Postinf. Ensefalomyelit, ile ilişkilidir. Herpes Simpleks Ensefaliti (HSE) Yetişkinde HSV 1 (trigeminal ganglionda veya beyinde latent kalan virusun aktivasyonu) Yenidoğan ve immün düşkünlerde HSV 2 (yetişkinde genital herpes nedeni) Tekrarlayan ensefalitin en sık nedeni HSV 2 Ensefalit Tedavisi Tanısal doğrulama gerçekleştirilene kadar ampirik tedavi başlatılmalıdır. Büyük oranda destekleyici tedavi (sıvı ve elektrolit dengesi) Semptomatik tedavi (ateş, baş ağrısı, bulantı) Havayolu güvenliğiğ Nöbet kontrolü Serebral ödem ve intrakraniyal HT kontrolü (mannitol ve KS) HSE için asiklovir, 10 mg/kg, iv her 8 saatte, gün CMV ve HHV 6 için gansiklovir foskarnet Adenovirus için cidofovir veya ribavirin Enterovirus için pleconaril Beyin apsesi Beyin apsesi Beyin parankiminin fokal, pürülan enfeksiyonudur. Yerleşim yerine spesifik fokal nörolojik defisitlerle aşikar olabilir (afazi, güçsüzlük vs). Ateş menenjitten daha az sıklıkta Ense sertliği %25 vakada, eşlik eden mgt e işaret edebilir. Nöbet %40 a kadar, jeneralize, tonik klonik KİBA ile aşikar olabilir Beyin apsesi tedavisi %60 kadarı polimikrobiyaldir (anaeroblar dahil) Geniş spektrumlu antibiyotikler cerrahi, seftriakson (veya sefotaksim), metronidazol Nozokomiyal etiyoloji varsa antipseudomonal aktiviteli kuşak sefalosporin (seftazidim, sefepim) vankomisin metronidazol Nötropenik ya da transplant hastası ise amfoterisin B 11

12 Epidural apse Dura mater ile kafa tası arasındaki sanal boşlukta gelişir. Genellikle frontal lopta yerleşir. Baş ağrısı, ateş, bulantı ile gelir. Nörolojik semptom ve kompl. nadir. Genellikle travma veya nörocerrahi sonrası Mgt, sinüzit veya ekstrakraniyal kaynaklar Strep., staf., anaeroblar; sıklıkla polimikrobial Epidural apse tedavisi Beyin apsesi ile hemen hemen aynı Geniş spekrumlu antib. cerrahi Cerrahi drenajla olayın subdural ampiyeme ilerlemesi önlenmelidir. Spinal epidural apse spinal cerrahi, nöroaksial anestezi ve LP ile ilişkilidir. Acil cerrahi dekompresyon ve hemen geniş spekt. antib. Spesifik ted. kültür sonuçlarına göre Subdural ampiyem Dura ile araknoid arasındaki potansiyel boşlukta gelişir. Şuur değişikliği, fokal nörolojik defisitler ve nöbetlerle karakterize Epidural alana göre daha az sınırlanabilir bir bölge Dolayısıyla geniş yayılım, ve Beyin parankim inflamasyonu, ödem, kitle etkisi, KİBA, septik tromboflebit, venöz infarkt görülebilir. Subdural ampiyem Epidural apseye göre daha komplikasyonlu ve daha kötü sonuçlar gözlenebilir. Patogenez Paranazal sinüslerden komşuluk, Subdural alandaki venlerden hematojen, Epidural apsenin subdural boşluğa uzanması Infratentorial ampiyemlerde mortalite %34 Ted: Erken cerrahi evakuasyon antibiyoterapi Ventrikülit Ventriküler sistemin inflamasyonudur. Ventriküller, infeksiyon ve inflamasyon için rezervuardır. BOS dolanımının blokajı ve hidrosefali ile sonuçlanır. Yetişkinde %30, yenidoğanda %90 mgt kompl. olarak gelişir. ş Primer süreç olarak, Şant (%8 40), eksternal ventriküler drenaj ve diğer intrakranial araçların varlığında da (%10 15) gelişebilir. En sık etkenler Gram () ler (Staf. epidermidis, Staf. aureus) %25 Gram ( ) ler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) Ventrikülit tedavisi Dirençli gram () ve ( ) bakterileri içeren geniş spektrumlu antib. sefepim (seftazidim) meropenem 12

13 The precise and intelligent recognition and appreciation of minor differences is the real essential factor in all successful medical diagnosis Eyes and ears which can see and hear, memory to record at once and to recall at pleasure the impressions of the senses, and an imagination capable of weaving a theory or piecing together a broken chain or unraveling a tangled clue, such are the implements of his trade to a successful diagnostician. Joseph Bell Geçmiş Olsun 13