ÖNSÖZ. Afl ile korunulabilir hastal klardan hiç kimsenin ölmedi i bir dünya diliyoruz... Sayg lar m zla,

Transkript

1 ÖNSÖZ Afl ile önlenebilir hastal klardan ölümleri azaltmay misyon edinmifl sanofi pasteur, Afl lar Tüm Bilmek stedikleriniz isimli kitab n 1. bask s n n k sa zamanda tükenmesi, say n hekimlerimizden ve sa l k çal flanlar ndan gelen yo un istek üzerine, 2009 y l güncel bilgilerini içeren bu 2. bask y gerçeklefltirerek, koruyucu hekimli e gönül vermifl siz de erli hekimlerimize ve sa l k çal flanlar m za ulaflt rmay bir görev bilmifltir. Ülkemizde çocukluk ça afl lama flemalar ndaki de iflim h zla devam etmekte ve birçok Avrupa ülkesinden daha iyi hale gelmifltir. Geliflmeye de devam edecektir. Ancak son dönemde ülkemizde yap lan çal flmalar, eriflkin dönem afl lamas nda uygulama aç s ndan yeterli düzeyde olmad m z göstermektedir. Çocuklar m z n afl lar n yaparken ailelerin veya kronik hastal olan kiflilerin hangi afl lar n n yap l p yap lmad n sorgulamam z, eriflkinlerdeki afl lanma oranlar n art rmak için en pratik yaklafl m olacakt r. Afl ile korunulabilir hastal klardan hiç kimsenin ölmedi i bir dünya diliyoruz... Sayg lar m zla, Dr. Tamer PEHL VAN Medikal Direktör Sanofi Pasteur Afl Tic. A.fi.

2 K saltmalar AAP Amerikan Pediatri Akademisi ABD Amerika Birleflik Devletleri ACHA Amerikan Kolej Sa l k Birli i ACIP Ba fl klama Uygulamalar Dan flma Komitesi AIDS Kazan lm fl mmün Yetmezlik Hastal BCG Bacille Calmette Guerin C1-9 Kompleman 1-9 CDC Amerika Hastal klar Önleme Merkezi CMV - IVIG Sitomegalovius- ntravenöz mmünglobulini DEET N, N Dietilmetatoluamid DNA Deoksiribonükleikasit DSÖ Dünya Sa l k Örgütü DT Difteri-Tetanoz DTaP / DTwP Difteri-Tetanoz-asellüler Bo maca/difteri- Tetanoz-tam hücre Bo maca DTB Difteri-Tetanoz-tam hücre Bo maca FDA Amerikan G da ve laç Dairesi G6PD Glikoz 6 Fosfat Hidrojenaz GVHD Greft Versus Host Hastal HAV Hepatit A Virüsü HBIG Hepatit B mmünglobulini HBV Hepatit B Virüsü HCV Hepatit C Virüsü HepA Hepatit A HIB Hemophilus Influenza Tip B HIV nsan Ba fl kl k Yetmezlik Virüsü HPV nsan Papilloma Virüs ID Intradermal IG mmünglobulin G IgA mmünglobulin A IgE mmünglobulin E IgG mmünglobulin G IVIG ntravenöz mmünglobulin IgM mmünglobulin M IM ntramusküler IV ntravenöz JE Japon Ensefaliti K T Kemik li i Transplantasyonu KKH K rm z Kan Hücreleri KKK K zam k K zam kç k Kabakulak MCV4 Meningokokal Konjugat Afl s, Grup A,C,Y,W-135 MPSV4 Meningococcal Polisakkarit Afl s, Grup A, C, Y, W-135 OPV-IPV Oral Polio Afl s - naktive Polio Afl s PCV7 Konjuge Pnömokok Afl s 7 PPD Pürifiye Protein Derivat PPV Polisakkarit Pnömokok Afl s PPV23 23 Valanl Polisakkarit Pnömokok Afl s PRP-OMP Polyribosylribitol Fosfat-Meningokokal D fl Membran Protein Konjugat PRP-T Polyribosylribitol Fosfat-Tetanus Toxoid Konjugat PV Pnömokok Afl s RNA Ribonükleikasit RSV Respiratuvar Sinsityal Virüs RSV-IVIG Respiratuvar Sinsityal Virüs ntravenöz mmünglobulini RSVmAb Respiratuvar Sinsityal Virüs Monoklonal Antikoru SK Subkutan SP Sulfodoksin Primetamin UVA Ultraviyole A VZIG Varicella zoster mmünglobulini VICPS Vi Kapsüler Polisakkarit Afl

3 çindekiler 6 Ba fl klama ve afl lar 7 Ba fl klaman n tarihçesi 10 Ba fl klama nedir? 13 Neden afl lan r z? 14 Afl lar nas l olmal d r? 15 Afl tipleri nelerdir? 19 Afl lar nas l üretilir? 20 Afl lar n etki mekanizmas nas ld r? 24 Genel ba fl klama prensipleri 36 Afl lar için kontrendikasyonlar ve uyar lar 42 Kas içine (IM) uygulanmas gereken afl lar 44 Cilt alt na (SK) uygulanmas gereken afl lar 55 Eski afl flemalar (2007) afl flemalar afl flemalar 134 Pnömokokal hastal klar 140 Meningokokal hastal klar 142 Kuduz 146 Verem (Tüberküloz-BCG) 150 Human Papillomavirüs 154 Rotavirüs 157 Özel klinik durumlarda ba fl klama 158 Prematüre bebekler 161 Gebelik 164 Ba fl kl k yetersizli i olan çocuklar 179 Hastal kla temastan sonra aktif ba fl klama 186 Seyahat afl lar 188 Kolera 189 Japon ensefaliti 196 S tma 212 Tick-Borne ensefaliti (Kene ensefaliti) 213 Tifo 217 Sar humma 81 Hastal klar ve afl lar 82 Difteri 86 Bo maca 84 Tetanoz 90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) 93 Poliomiyelit (Çocuk felci) 97 K zam k 102 Kabakulak 106 K zam kç k 110 Su çiçe i 114 Hepatit B 121 Hepatit A 126 nfluenza (Grip) 230 So uk zincir 231 So uk zincirin yönetimi 236 Afl lar n s ya duyarl l 237 So uk zincirin k r lmas 238 So uk zincirin 13 alt n kural

4 Ba fl klama ve afl lar

5 BA IfiIKLAMANIN TAR HÇES nsanlar hastal klara karfl korumak amac yla uygulanan afl laman n tarihi eskilere dayanmas na ra men, büyük topluluklar n rutin olarak afl lanmas özellikle 20. yüzy l içinde uygulamaya girmifltir. Son 200 y l içinde, Edward Jenner in zaman ndan bu yana, afl lar n yayg n olarak kullan m ile 10 önemli hastal k en az ndan dünyan n belli bölgelerinde kontrol alt na al nm flt r. Bu hastal klar çiçek, difteri, tetanoz, sar humma, bo maca, Haemophilus influenzae tip b nin neden oldu u hastal klar, çocuk felci, k zam k, kabakulak ve k zam kç kt r. Afl lama çal flmalar Edward Jenner den daha eskilere dayan r. 7. yüzy lda baz Hintli Budistler y lan zehiri içerek onun etkilerine karfl ba fl kl k gelifltirmeye çal flm fllard r. Bu yöntemle toksoid benzeri bir immünite oluflturmufl olabilirler. 10. yüzy lda Çin de inokülasyon ve variolizasyon uyguland na dair baz yaz lar vard r ancak yöntemler aç k bir flekilde aç klanmamaktad r de bas lan bir Çin t p kitab nda (The Golden Mirror of Medicine) 1695 ten itibaren çiçek hastal na karfl dört tip inokülasyon tekni inden bahsetmektedir. Bu dört yöntem flunlard r: 1) Çiçek geçiren hastan n toz haline getirilmifl yara kabuklar n n buruna tampon fleklinde uygulanmas 2) Çiçek geçiren hastan n toz haline getirilmifl yara kabuklar n n burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastan n iç çamafl rlar n n sa l kl çocu a giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastan n döküntülerinin içerdi i s v n n s vand bir pamu un buruna tamponlanmas. Edward Jenner in çal flmas ndan bir as r önce, yine Çin t bb na ait di er bir yay nda çiçek hastal na karfl korunmak için beyaz inek pirelerinin kullan m ndan bahsedilmektedir. Variolizasyon, yani kurumufl çiçek döküntüsü cerahatinin, di er bir kiflinin cildine tatbik edilmesi yöntemi 16. yüzy lda Hindistan da uygulanmaktayd. nek çiçe i hastal virüsü ile çiçek hastal na karfl afl lama Jenner in keflfine kadar Hindistan da da uygulanmaktayd. Variolizasyon ngiltere ye 1721 de Lady Marry Wortley Montague taraf ndan tan t lm flt r. stanbul da kald süre içinde müslümanlar n variolizasyon tekni ini gözlemleyen Lady Montague, bu tekni i ngiltere ye tafl m flt r. Bu yöntem genel anlamda etkin olmakla birlikte, variolizasyon uygulanan kiflilerin %2-3 ü bu yöntemle ald çiçek hastal nedeniyle hayat n kaybedebiliyordu. Variolizasyon tekni inin tam olarak nereden kaynakland net olarak bilinmemekle birlikte Orta Asya da bafllay p bat ya, Türkiye ve Avrupa ya, yay ld tahmin edilmektedir. 7 Edward Jenner in inek çiçe i afl s çal flmas, bir enfeksiyon hastal n n kontrol alt na

6 al nmas aç s ndan yap lan ilk bilimsel çal flmad r. nek çiçe ine yakalananlar n daha sonra çiçek hastal geçirmedi i çok bilinmiyordu. ki yüz y ldan daha uzun bir süre önce ngiltere de çal flan bir hekim olan Edward Jenner, bebeklere bak m veren süt annelerinin, hastal a yakalanan kiflilerin %40 na yak n n n ölümüne neden olan çiçek hastal na nadiren yakaland klar n fark etti. Süt anneleri genellikle çiçek hastal na benzeyen ancak çiçek hastal ndan çok daha az tehlikeli olan, ineklerde görülen çiçek hastal n geçiriyordu ve inek çiçe i geçiren kifliler çiçek hastal na yakalanm yordu. Jenner bir deneyde inek çiçe i geçiren bir kad n n döküntülerinden ald birkaç damla s v y daha önce inek çiçe i veya çiçek hastal n geçirmemifl sa l kl bir genç çocu un koluna enjekte etmifltir. Alt hafta sonra Jenner bu genç çocu a çiçek döküntülerinden ald s v y enjekte etmifl ancak çocuk ölümcül çiçek hastal na yakalanmam flt r. Bu sayede Jenner ba fl klaman n temel özelliklerinden birisini keflfetmifl ve daha az tehlikeli bir mikroorganizma kullanarak ba fl kl k sistemini uyar p o kifliyi as l tehlikeli olan hastal ktan koruma yolunu bulmufltur. O y llarda sadece Avrupa da her y l çiçek hastal nedeniyle ço unlu u çocuklardan oluflan milyonlarca insan hayat n kaybetmekte, sa kalanlarda ise korkunç s k nt lara yol açan körlük ve derin yara izleri kalmaktayd. Jenner in bilimsel incelemesi ile Louis Pasteur un kuduza karfl ilk insan afl lamas na kadar geçen 87 y ll k süre içinde, atenüasyon (virüsün zay flat lmas ) ve virülans (virüsün hastal k yapma yetene i) kavramlar gelifltirilmifl ve tekrar doz afl lama gereklili i tart fl lm flt r. Pasteur un tavuk kolera bakterisinin atenüasyonu üzerindeki çal flmalar, Jenner in Variola afl s ndan sonraki ilk büyük ilerlemedir. Pasteur 40 y l aflk n bir süre içinde, atenüasyon (zay flatma), pasajlar yoluyla modifikasyon, yenilenmifl virülans ve en önemlisi insandan insana afl lama yerine daha güvenli, daha tutarl ve di er hastal klar n bulaflmas na neden olmayacak bir yöntemin gelifltirilmesi gibi konseptler üzerinde çal flm flt r. Pasteur un tavuk koleras ile ilgili çal flmalar sonucunda Jenner in düflündü ü gibi daha zay f bir mikroorganizma ile ba fl kl k oluflturma fikrini benimsemifl ancak Jenner in çal flmas ndan farkl olarak hastal k etkeninden baflka bir mikroorganizma de il, hastal a neden olan mikroorganizman n kendisinin zay flat larak kullan lmas üzerinde yo unlaflm flt r. Pasteur un tavuk koleras n önlemek üzere hastal k etkeninin zay flat larak uygulanmas çal flmas ile hastal a neden olan mikroorganizman n kendisinin zay flat larak laboratuvarda afl gelifltirilmesi fleklindeki modern afl lama konsepti, Pasteur ün Joseph Meister ilk kez kuduza karfl afl lamas ndan 5 y l önce tavuk kolera afl s ile ortaya konmufltur. Pasteur un tavuk koleras afl s çal flmalar ile ilgili sonuçlar 1880 y l nda Academy of Sciences ta yay mlanm fl ve çok dikkat çekmifltir. 8 Ba fl klama ve afl lar 1876 da Robert Koch flarbon basilini tarifledikten sonra, Pasteur 1877 de flarbon üzerinde

7 çal flmaya bafllam flt r. Hayvanlarda ilk kontrollü flarbon afl lamas 1881 de Pasteur taraf ndan bafllat lm flt r. Pasteur un tavuk koleras ve flarbon afl lar üzerindeki çal flmalar dünyada yeni ve bilimsel bir afl lama devrinin bafllad n n duyurusudur. nsanlarda ilk kuduz afl lamas n n uyguland 1885 y l nda bilimsel çevreler ve halk yeni afl lama kavram ndan haberdard fakat bunun sadece hayvanlara uyguland n biliyorlard. Ancak Joseph Meister ve Jean Baptiste Jupille kuduza karfl afl land nda inan lmaz bir yaygara koptu: Ölümcül bir mikroorganizman n bilinçli bir flekilde insanlara uygulanmas korkunç ve ahlak d fl bir durumdu. Mikroorganizman n zay flat lmas (atenüasyon) kavram, halktan ve bilimsel çevrelerden yükselen bu reaksiyonlar yat flt rmad. Afl l kiflilerde görülen kuduz vakalar afl ya ba land ve t bbi bir katillik olarak de erlendirildi. Hatta Pasteur un sad k dostu olan ve kuduz deneylerinde ona yard mc olan Emile Roux dahi Joseph Meister in afl lanmas konusunda çok büyük korkuya kap ld. Pasteur un kimyasal olarak zay flat lm fl kuduz virüsünü insanlara uygulamas ndan sonra Amerika da afl gelifltirilmesinde önemli bir ad m daha at lm flt r: ölü afl lar. 20. yüzy l n bafllar nda 2 insan afl s mevcuttu: Jenner in orijinal Variola afl s ve Pasteur un kuduz afl s. Her iki afl da canl afl idi. Yine insanlar için 3 adet ölü afl mevcuttu: kolera, tifo ve veba. 19. yüzy lda koldan kola afl lama kavram sona ermifl, vaksinolojinin (afl biliminin) temel kavramlar 19. yüzy l n sonlar nda bulunmufltur. 20. yüzy l n bafllar nda ise bu teorik kavramlar üzerinde ince detaylar oluflturulmufl, kuduz afl s, difteri, tifo ve flarbon afl lar kullan lmaya bafllanm flt r. Afl lama hemen kabullenilmemifl ve insanlara zarar verebilme potansiyeli olan mikroorganizmalar n uygulanmas flüphe ile karfl lanm fl ve reddedilmifltir. nsanlar, afl laman n çok nadir riskleri yan nda çok önemli faydalar konusunda ikna etmek zaman alm flt r. Günümüzdeki afl lar ise çok daha etkin ve çok daha güvenilirdir. Bilim ilerledikçe tehlikeli hastal klardan korunabilmek için daha da iyi afl lar gelifltirilmektedir. Ba fl klama, enfeksiyon hastal klar n önlemede ve onlar ortadan kald rmada kritik bir silaht r. Temiz bir içme suyunun sunulmas d fl nda, antibiyotikler de dahil olmak üzere hiçbir müdahale enfeksiyon hastal klar na yakalanmay ve bu hastal klara ba l ölümleri afl lar kadar azaltamaz. Amerika Birleflik Devletleri Hastal klar Kontrol Merkezi nin (CDC) 20. yüzy l n en önemli sa l k zaferi olarak tan mlad afl lama sayesinde her y l 3 milyon çocu un hayat kurtulmaktad r. 9 Ba fl klama ve afl lar Afl lama, bireyleri hastal ktan ve onun sebep olabilece i komplikasyonlardan korurken ayn zamanda hastal a neden olan mikroorganizman n bir kifliden di erine yay l m n da

8 önleyerek afl lanmam fl bireyleri ve dolay s yla tüm toplumu korur. Yo un afl lama sayesinde, difteri ve tetanoz gibi hastal klar n geliflmifl ülkelerde görülme oran azalmakla kalmam fl, çiçek gibi tehlikeli bir hastal n dünya üzerinden, çocuk felcinin ise tüm Amerika ve Avrupa k talar ile Güneydo u Pasifik bölgesinden yok edilmesi sa lanm flt r. Bu büyük baflar ile, bu hastal klara ba l tedavi ve rehabilitasyon masraflar önlendi i için, bugün dünya çap nda her y l yaklafl k 1.1 milyar USD kazanç sa lanmaktad r. Ba fl klama, hastal n sonucunda oluflabilecek maddi ve manevi tüm kay plar önleyerek büyük tasarruf sa layan tek sa l k yat r m d r. Afl biyoteknolojisi ve ba fl klama politikalar çok süratli bir flekilde ilerleme kaydetmektedir. Her gün daha yeni ve ilerleme kaydetmifl afl lar gelifltirilmekte, kullan ma sunulmakta ve bu afl lar n daha iyi ve etkin kullan mlar için çal fl lmaktad r. BA IfiIKLAMA NED R? Ba fl klama, kiflileri ba fl k hale getirerek hastal klardan korumakt r. Ba fl kl k sisteminin uyar lmas amac yla ço unlukla afl lama yoluyla yani Aktif Ba fl kl k fleklinde, antijenler vücuda verilmektedir. Ba fl klama ayn zamanda antikorlar n vücuda verilmesi ile de elde edilmektedir ve buna da Pasif Ba fl kl k ad verilmektedir. Aktif ba fl klama Afl lar arac l ile ba fl kl k sistemi uyar larak, koruyucu antikorlar ve haf za cevab n n oluflturulmas d r. Canl afl lar vücuda verildiklerinde ço al rlar ve hafif veya tespit edilemeyen bir flekilde hastal taklit ederek ba fl kl k cevab olufltururlar. Canl viral afl lar genellikle insan veya hayvan hücre kültürlerinde seri pasajlar yoluyla zay flat lm flt r (attenüasyon). Atenüasyon ayr ca do al inokülasyon yolunu de ifltirerek de yap labilmektedir. Canl afl lar genetik mühendislik yoluyla da elde edilebilmektedir. 10 Ba fl klama ve afl lar naktive afl lar, mikroorganizman n tümünü veya fiziksel, kimyasal veya moleküler yollarla ayr flt r lan baz spesifik komponentlerini içerebilir. Komponent içeren afl larda amaç mikroorganizman n immünojenitesini korurken, patojenitesini azaltmakt r; örne in toksoid afl larda oldu u gibi. Polisakkarid afl larda mikroorganizman n kapsülü kullan lmaktad r. Ancak sadece kapsülün kullan lmas infantlarda uzun süreli immün cevab n olufl-turulmas nda yetersiz kalmaktad r. Bu gibi durumlarda, komponentlerin immünojenitesini artt rmak veya immün cevab n karakterini de ifltirmek amac yla ek

9 yöntemler kullan labilir. Örne in konjugasyon, immün cevab n T hücre ba ms z flekilden, T hücre ba ml flekle de iflmesini sa lamak amac yla kapsüler polisakkaridin kimyasal ba larla protein tafl y c ya ba lanmas d r. Bu sayede infantlarda ba fl kl k cevab artacak ve haf za cevab elde edilecektir. Komponent afl lar rekombinant DNA tekni i ile de elde edilebilmektedir. Örne in hepatit B afl lar nda, hepatit B virüsünün DNA s n n yüzey antijenini kodlayan bölümü maya hücrelerine veya Chinese Hamster over hücrelerine yerlefltirilerek çok miktarda hepatit B yüzey antijeni elde edilmektedir. Afl lanm fl bir kifli o hastal n etkeni ile karfl laflt nda ba fl kl k sistemi hastal önlemek üzere h zl ve etkin bir flekilde harekete geçer. Ba fl klama, afl lar içerisinde vücuda mikroorganizmalar n ya da baz komponentlerinin, genellikle enjeksiyon yoluyla, verilmesi ile çal fl r. Afl lar çok az miktarda zay flat lm fl mikroorganizma ya da bu mikroorganizmalara ait antijenler içerir ve ba fl kl k sistemini uyararak, afl n n içerisinde verilen antijene karfl antikor üretilmesini ve afl yla verilen virüs veya bakteriye spesifik haf za hücreleri oluflturulmas n sa lar. Ba fl kl k sisteminin en önemli özelli i haf za oluflturmas d r. Afl lar ile ba fl kl k sa lam fl bir kifli y llar sonra bile o bakteri veya virüsle karfl lafl rsa ba fl kl k sistemi nas l cevap verece ini hat rlar. Haf za hücreleri karfl laflt bakteri veya virüsü tan r ve ona spesifik, çok miktarda antikorun h zl bir flekilde üretilmesini sa lar. Bu h zl cevap sonucu bakteri veya virüs hastal k yapabilecek kadar ço alamadan yok edilir. Pasif ba fl klama Ba fl k olmayan kifliye, korunulmas istenilen hastal n etkenine karfl, bir baflka organizmada oluflmufl antikorlar n verilmesi yoluyla elde edilen h zl ancak k sa süreli korunmad r. Bu proses hamileli in son iki ay içinde de do al olarak meydana gelmektedir. Bu dönem içinde annenin sahip oldu u IgG ler plasenta yoluyla büyük oranda anneden bebe e geçmektedir. Bu sayede bebekler hayatlar n n ilk aylar nda annenin geçirmifl oldu u veya afl lanm fl oldu u hastal klara karfl, geçici bir süreyle de olsa korunmaktad rlar. Pasif ba fl kl k özellikle kendi antikorlar n oluflturmada sorunu olan kifliler için (örne in agammaglobulinemi) ve h zl korunma gereken durumlarda da (örne in kuduz ve tetanoz) önemlidir. 11 Ba fl klama ve afl lar Pasif ba fl klama ayr ca baz enfeksiyonlara karfl artm fl risk tafl yan kiflilerde faydal olabilmektedir. Örne in hepatit B tafl y c s olan anneden do an bebekler veya akut enfeksiyon geçiren kiflilerle temas edenler gibi.

10 Tablo 1 PAS F MMÜN ZASYON mmünglobulin Hiperimmünglobulin Sentetik antikorlar Antitoksinler Kayna nsanlar Yüksek antikor titresine Laboratuvar Hayvanlar sahip insan Spektrumu Genifl Genifl* Dar Dar Uygulama yolu IM veya IV IM, IV veya SK IM IM Uygulama Karfl laflma öncesi, Karfl laflma öncesi, Karfl laflma öncesi Karfl laflma sonras zaman karfl laflma sonras karfl laflma sonras Canl afl lar inaktive Evet Evet Hay r Hay r etme özelli i Örnekleri IGIM CMV-IVIG RSV-mAb Botulismus IGIV HBIG antitoksini BIG (insan) Difteri RIG antitoksini RSV-IVIG TIG VIG VZIG *Hiperimmünglobulinlerin hedeflerindeki potojen d fl nda birçok potojene karfl antikor içerdikleri anlafl lmal d r. Çünkü deri ve edildikleri yap lar hem saçilmifl spesifik potojene karfl yüksek antikorlar hemde di er potojenlere karfl antikorlar içerebilmektedir. 12 Ba fl klama ve afl lar

11 NEDEN AfiILANIRIZ? Afl lar n yararlar nelerdir? Afl lar n sa lad en büyük yarar toplum sa l n n devam ettirilmesidir. Afl lar hastal klar önler ve hastal klar n önlenmesi de toplum sa l için anahtard r. Afl lar öncelikle uyguland klar kiflileri hastal ktan korur ancak hastal ktan korunan kifliler mikroorganizmalar di er kiflilere tafl yamayaca için afl lanmam fl kiflilere de hastal n geçifli engellenir ve onlar da korunabilir. Bu toplumsal ba fl kl k olarak adland r l r. Enfeksiyon hastal klar n n yaratt bireysel hasar ve maliyetin yan nda k sa sürede büyük kitlelere ulaflmas sonucu oluflturdu u zararlar çok daha büyük olmaktad r. Bireyler, sa l k hizmeti verenler, insan ve finansal kaynaklar korumaya çal flanlar için hastal n oluflmas n önlemek her zaman tedavi etmekten çok daha kolay ve anlaml d r. 50 y l önce yaflam n ola an bir parças olan ve birçok ölüme yol açan hastal klar flimdi önlenebilmektedir. Eskiden k zam k, k zam kç k, kabakulak, bo maca ve su çiçe i geçirmek kaç n lmazd. nsanlar n ço unun ailesinden veya arkadafl çevresinden birisi tehlikeli bir enfeksiyon hastal geçirmeden ya da bu nedenle birini kaybetmeden eriflkin yafla ulaflam yordu. Ço unlukla çocuklar hastal a yakalan yor ve do al ba fl kl k elde ediyor, bir miktar okul günü kaybedip ekstra çal flmak zorunda kal yor veya ciltlerinde ufak tefek izlerle hayatlar na devam ediyorlard. Ancak bununla birlikte, baz vakalarda çocuklar hayatlar n kaybediyor veya ciddi bir enfeksiyon hastal n n sonucu olarak körlük veya iflitme kayb gibi kal c sakatl klarla ömür boyu mücadele etmek zorunda kal yordu. Günümüzde afl lar sayesinde bu hastal klar önlenebilmekte ve hatta tamamen yok edilebilmektedir. Bir enfeksiyon hastal n n dünya üzerinden tamamen kald r lmas na hastal n eradikasyonu denir ve afl laman n nihai hedefidir. Eradikasyon baflar ld nda virüs veya bakteri tamamen ortadan yok olur ve do al olarak afl olmaya devam etme ihtiyac n da kendisi ile birlikte ortadan kald r r. Ancak bir hastal n ortadan kald r labilmesi kompleks bir olayd r ve özel koflullar n varl n gerektirir. Bu koflullardan birisi etkenin sadece insanlarda bar nabilmesidir, di erleri ise kullan lan afl n n etkinli inin ve afl lama oranlar n n yüksek olmas d r. fiu ana kadar ba fl klama ile sadece çiçek hastal baflar ile eradike edilmifltir. Poliomiyelit (çocuk felci) eradikasyon yolunda büyük ilerleme kaydeden ikinci hastal kt r ve yine k zam k eradikasyon için di er bir iyi adayd r. 13 Ba fl klama ve afl lar Pek çok ba fl klama program için hastal n kontrolü daha gerçekçi bir hedeftir. Bu demektir ki afl lama ile vaka say s n dramatik bir flekilde afl lama öncesi de erlerin yüzde birine kadar azaltabilir, salg nlar önleyebilir veya h zla kontrol alt na alabiliriz. Hastal

12 kontrol alt na almak çok yüksek oranda afl lama gerektirir çünkü virüs veya bakteri eskisinden çok daha az say da da olsa hala dolaflmaktad r. E er biz dikkatimizi bir an bile gevfletirsek hastal k tam güç ile geri dönebilir. Baz afl lar sadece bireysel korumay amaçlar. Örne in Tetanoz bakterisi toprakta ve baz hayvanlar n gastrointestinal sisteminde de yaflar ve bu bakteri ile karfl laflma riskini azaltamay z. Tetanoz afl s bireyleri tetanoz bakterisi taraf ndan üretilen toksinin etkisine karfl korur. AfiILAR NASIL OLMALIDIR? Bireyler ve ba fl kl k sistemleri aras nda çok çeflitli ve çok ince farkl l klar vard r ve afl lar n etkinlikleri bireylere ya da afl lar n cinsine göre de ifliklik gösterebilmektedir. Genel olarak afl lar baz özelliklere sahip olmal d r: Afl güvenilir olmal d r. Afl n n uyguland kiflilerin çok büyük bir ço unlu unda sadece minimal yan etkilerle (afl yerinde a r ve k zar kl k gibi) koruyucu ba fl kl k oluflturmas gerekmektedir. Yan etkilerin daha az olmas tercih edilebilir ancak hastal n ciddiyeti yan nda yan etkiler kabul edilebilirdir. Örne in bebeklerde çok ciddi komplikasyonlar olan ve hatta ölüme neden olabilen bo macaya karfl koruma sa layan bo maca afl s n n, saat içinde yüksek atefl, huzursuzluk, afl yerinde a r gibi yan etkileri kabul edilebilir yan etkilerdir. Ancak bilimsel çal flmalar ve afl üretim teknolojisindeki geliflmeler, bu yan etkilerin dahi, daha az oranda ve daha hafif görülmesini sa layan asellüler bo maca afl lar n n kullan ma girmesini sa lam flt r. Afl immünojenik olmal d r. Güçlü ve ölçülebilir bir immünojenik cevap oluflturmal d r. Afl lar, ba fl kl k sistemini stimüle edip, potansiyel hastal k etkenine karfl cevap vermesini sa layacak olan, hastal a neden olan mikroorganizmaya ait antijenleri ya da bazen mikroorganizman n kendisini içerir. Afl, uyguland kiflinin ba fl kl k sistemini uyar r ve hastal a neden olan mikroorganizmay tan mas n sa layarak, hastal k oluflmadan o mikroorganizmaya karfl cevap oluflturur. 14 Ba fl klama ve afl lar Afl raf ömrü süresince stabil olmal d r. Yani potensi, immün cevap oluflturabilecek düzeyde kalmal d r. naktive afl lar n ço u kolay saklanabilen, liyofilize formda bulunan afl lard r ve so uk zincirde stabilitelerini korurlar. Canl afl lar ise stabilite ve potens kayb aç s ndan daha hassast rlar ve ayn flekilde stabilite ve potenslerini korumalar için so uk zincir yan nda baz özel koflullarda saklanmal d rlar. Örne in k zam k afl s fl ktan korunmal d r.

13 AfiI T PLER NELERD R? Afl laman n amac, kiflinin ba fl kl k sistemini uyararak T ve B hücrelerinin uyum içinde çal flmas ile aktif immünite oluflturmakt r. Aktif immünitenin bir parças olan haf za cevab n n geliflmesi ile de, afl larla ba fl kl k sistemi uyar lm fl olan kiflinin daha sonra hastal k etkeni ile karfl laflmas durumunda h zl bir flekilde bu etkene karfl cevap oluflturmas ve hastal engellemesi sa lanmaktad r. Hastal a neden olan mikroorganizman n biyolojik ve kimyasal karakteristi ine ve ne tip bir immünite elde edilmek istendi ine göre afl lar flu flekilde gelifltirilmektedir: naktive afl lar naktive afl lar hastal a neden olan mikroorganizman n kimyasal yolla veya s ile tamamen inaktive edilmesi yoluyla üretilirler. Bu afl lar stabil ve güvenilirdir, hastal a neden olabilecek bir forma dönüflemezler. stenen düzeyde ba fl kl k cevab elde edebilmek için inaktive afl lar n genellikle birden fazla doz fleklinde uygulanmalar gerekmektedir. Örne in grip, hepatit A ve B afl lar inaktive afl lard r. Canl atenüe afl lar Canl atenüe afl üretmek için hastal a neden olan mikroorganizma, virülans n veya hastal a neden olan özelliklerini kaybetmesi için özel laboratuvar koflullar nda üretilir. Canl atenüe afl lar s de iflimlerine çok hassas olduklar için saklama koflullar na çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Canl atenüe afl lar hem humoral, hem de hücresel immün cevap oluflturduklar için genellikle tek doz olarak uygulan rlar ve genellikle rapel doz gerektirmezler. Canl atenüe afl lar genellikle enjeksiyon yoluyla uygulan rlar ancak polio afl s nda oldu u gibi oral yolla veya canl grip afl s nda oldu u gibi intranazal olarak da uygulanabilirler. Canl afl lar n avantajlar n n yan nda dikkat edilmesi gereken bir nokta vard r, bu da yaflayan organizmalar n mutasyon geçirebilmesi ve de iflebilmesidir. Canl atenüe afl lar içerisindeki organizmalar için de ayn kural geçerlidir. Çok nadir ve uzak bir olas l k da olsa, afl içindeki canl organizman n hastal a neden olan virülan bir forma dönme olas l vard r. Örne in, oral poliomyelit afl s. 15 Ba fl klama ve afl lar Ba fl kl k sistemi zay f olan kiflilere (örne in, ba fl kl k sistemini bask lay c ilaç kullananlar, kanser hastalar gibi) canl afl uygulanmamal d r. Örne in, k zam k, k zam kç k, kabakulak, su çiçe i afl lar canl afl lard r.

14 Toksoid afl lar Toksoid afl lar mikroorganizmalar taraf ndan üretilen ve zararl olan toksinin inaktive edilmesiyle oluflturulan afl lard r. nsanlar enfekte eden mikroorganizmalar n baz lar nda mikroorganizman n kendisi zararl de ildir, ürettikleri güçlü toksinler hastal a neden olmaktad r. Örne in, tetanoza neden olan bakteri do ada her yerde bulunmaktad r ve do ada bolca oksijen bulundu u için zarars zd r. Ancak bu bakteri oksijensiz bir ortama girdi inde tetanoz toksini üretmeye bafllar. Tetanoz toksini iyi bilinen bir zehir olan Sodyum Siyanid den daha güçlüdür. Bu kadar güçlü bir toksini inaktive etmek için, formaldehid ve steril sudan oluflan Formalin i kullanmaktad rlar. Oluflan inaktive toksin toksoid olarak adland r l r. Toksoidler insanlar tetanoz ve difteri gibi hastal klara karfl korurlar. Yeni ve ikinci jenerasyon afl lar Bilim adamlar klasik afl lar gelifltirmek için yeni teknolojiler gelifltirmektedirler. Bu yeni jenerasyon afl lar, rekombinant genetik mühendisli i gibi güçlü teknolojiler kullan larak (rekombinant DNA teknolojisi olarak da adland r l rlar) üretilmektedirler. Konjuge afl lar Baz bakteriler özel bir k l fa (kapsül) sahiptir ve bu özel k l f bakterinin antijenlerini gizler ve bu nedenle infantlar ve küçük çocuklar n tam geliflmemifl ba fl kl k sistemleri bu zararl bakteriyi tan yamaz. Konjuge afl da, ba fl kl k sisteminin tan yabilece i baflka bir organizman n protein veya toksini, bu bakterilerin k l f na ba lan r ve bu sayede infant ve küçük çocuklar n ba fl kl k sistemi bu bakteriyi tan yarak hastal a karfl savunma gelifltirir. Konjuge afl lar, infantlarda Haemophilus influenzae tip b (Hib) taraf ndan meydana getirilen bakteriyel menenjite karfl koruma amac yla gelifltirilmifltir. Menenjit fatal olabilir, ciddi seyreder ve sa rl k veya zeka gerili i gibi hayat boyu kal c sakatl klara neden olabilmektedir. Ayr ca pnömokok ve meningokok konjuge afl lar da mevcuttur. 16 Ba fl klama ve afl lar Subunit afl lar Afl lar bazen ba fl kl k sistemini uyarabilen antijenik fragmanlar kullan larak gelifltirilmektedir. Bu afl lar, mikroorganizman n tamam n n kullan larak haz rland afl lardan daha az yan etkiye sahiptir. Subunit afl lar mikroorganizman n antijenik parçalar n n ayr flt r lmas veya bu parçalar n genetik mühendislik tekniklerinin kullan larak laboratuvarda üretilmesi ile oluflturulmaktad r. Bu afl lar inaktive afl lard r.

15 Günümüzde kullan lan subunit afl lar na örnek olarak, grip ve aselüler bo maca afl lar verilebilir. Yine hepatit B ye karfl da rekombinant subunit afl lar gelifltirilmifltir. Rekombinant hepatit B afl s, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parças n n ekmek mayas veya Chinese Hamster over hücresinde ço alt lmas ve daha sonra saflaflt r lmas ile elde edilmektedir. Bu saflaflt r lm fl antijen, adjuvan eklendikten sonra ba fl kl k sistemini uyararak güvenli ve çok etkin bir afl haline gelmektedir. Tablo 2 AfiILARIN SINIFLANDIRILMASI naktive Canl atenüe Komponent Bakteriyel Viral Tüm hücre Toksoid Pürifiye Subunit Mühendislik Subunit Rekombinant Bacille Adenovirüs* fiarbon* Difteri Bo maca (asellüler) Hib konjuge Hepatit B Calmette- K zam k Kolera (USP) Tetanoz Hib polisakkarid* Pnömokokal (yüzey Guérin Kabakulak (parenteral)* Kolera WC/rBS konjuge antijeni) (BCG) Polio (OPV) Kolera WC/rBS (oral)* Meningokokal Lyme hast. K zam kç k (oral)* nfluenza (split virüs) konjuge (OspA)* *Çiçek Hepatit A Meningokokal Su çiçe i Hepatit B (plazma polisakkarid *Sar humma derive) Pnömokokal nfluenza (tüm virüs) polisakkarid Japon Ensefaliti Tifo Vipolisakkarid Bo maca (tüm hücre) Veba Polio (IPV) Kuduz Tifo (parenteral) *Bu afl lar ülkemizde bulunmamaktad r

16 Rekombinant ve ktör afl lar Afl vektörü veya tafl y c s, içine baflka bir hastal a neden olan organizman n zarars z genetik materyalinin eklendi i zay flat lm fl virüs veya bakteridir. Vaccinia, ineklerde görülen çiçek hastal na neden olan bir virüstür ve flu anda rekombinant vektör afl lar nda kullan lmaktad r. Vaccinia virüsü baflka bir genetik fragman içine alabilecek kadar büyük bir yap ya sahip bir virüstür. HIV virüsünün pek çok genetik yap s n içeren vaccinia virüsü ile haz rlanan afl lar flu anda test aflamas ndad r. Vaccinia virüsüne yap olarak çok yak n olan bir virüs olan Canarypox virüsü de yine HIV afl s n n genetik parçalar n tafl yan afl lar n haz rlanmas nda kullan lmaktad r. Benzer flekilde bilim adamlar hepatit B gibi baz mikroorganizmalar n parçalar n tafl yabilecek zay flat lm fl bakterileri, örne in Salmonella y denemektedir. Günümüzde henüz bir rekombinant vektör afl s ruhsat almam flt r. Gelecekteki afl lar Bilim adamlar yeni afl gelifltirme stratejileri ve yeni afl uygulama yollar bulmak üzere araflt rmalar yapmaya devam etmektedirler. Hastal klarla daha etkin ve daha güvenilir bir flekilde savaflmak amac yla gelifltirilen bu yeni fikirlerin bir k sm flöyledir: Afl lar n mukozal membranlar yoluyla uygulanmas, ba fl kl k cevab oluflturulurken hem hedefe daha spesifik, hem de daha az stresli bir uygulama yoludur. Mukozal membranlar vücudun pek çok yerinde bulunmaktad r ancak akci erler, burun, a z, solunum yolu, gastrointestinal sistem, rektum ve vajina en kolay ulafl labilecek bölgelerdir lerden beri kullan lan oral poliomyelit afl s bu stratejinin etkinli inin bir örne idir. Di er muhtemel mukozal yol burundur ve grip afl lar k sa bir zaman önce nazal sprey olarak kullan ma girmifltir. Araflt rmac lar, hastal a neden olan organizman n vücuda do al girifl yolunun, afl lar için de uygulanabilecek etkin bir yol oldu unu göstermifllerdir. Afl gelifltirme çal flmalar ndaki ilerlemelerin pek ço u daha iyi adjuvanlar dizayn etmek üzerinde yo unlaflmaktad r. 18 Ba fl klama ve afl lar Bilim adamlar afl n n immün sisteme sunulmas için yeni yollar araflt rmaya devam etmektedir. Afl lar n ntradermal (ID) olarak uygulanmas hem daha a r s z bir uygulama sa larken hem de daha yüksek immün cevap oluflmas na katk da bulunabilecektir. Yine patch ler fleklinde uygulanan minik miktarlarda antijenik materyal içeren mikrokürecikler vücutta kademeli olarak çözünürken uzun süre içinde küçük miktarlarda afl y vücuda verebilirler. Bu sayede afl lanan kifli sadece bir kez afl uygulamas ile 2 ya da 3 dozu birden

17 alma imkan na sahip olacakt r. Belki de en etkileyici yeni afl tekni i, saf genetik materyalin direkt olarak vücuda verilmesidir. Bu genetik materyal ç plak DNA olarak adland r l r ve hastal a neden olan organizman n baz proteinlerini kodlar. Vücuda verilen DNA, vücudun kendi DNA s ile etkileflir ve bu ifllem sonras nda proteinler yeni DNA taraf ndan kodlan r. Bu proteinler yabanc olarak kabul edilir ve ba fl kl k sistemini uyar rlar. Vücuda verilen DNA bu flekilde canl, atenüe afl lara benzer etki yapar. Etki mekanizmas olarak DNA y llarca antijen üretmeye devam edecektir ve güçlü ve uzun süren bir ba fl kl k cevab oluflturacakt r. Ayn zamanda, hastal a neden olan organizman n canl l için kritik olan genlerin uzaklaflt r lm fl olmas da afl n n güvenilir olmas n n ve hastal k yapmamas n n garantisidir. Araflt rmac lar yenilebilir afl lar üretmek için de çal flmaya devam etmektedir. Genetik mühendislik yöntemi ile üretilen ve sentetik antijenler içeren ve yendi inde koruyucu ba fl kl k sa layabilecek muz ve patates gelifltirilebilmifltir. Aç k bir flekilde bu tarz bir ba fl klama tekni i, pek çok insan için ba fl klamay daha basit hale getirecektir. Afl lar hastal klar n önlenmesi için elimizde olan en güçlü araç olmaya devam etmektedir. Biyoteknolojideki yeni geliflmeler, halk sa l n n iyilefltirilmesine daha fazla katk da bulunacak afl lar n gelifltirilmesinde öncülük yapmaktad r. AfiILAR NASIL ÜRET L R? Afl lar virüs ve bakterilerin atenüe edilmesi ya da inaktive edilmesi yoluyla üretilir. Böylece bakteri ve virüsler vücuda zarar vermeyecek flekle getirilirler. Afl ile vücuda ba fl kl k sistemini uyaracak ancak hastal a neden olmayacak flekilde ve miktarda virüs veya bakteri verilmektedir. mikroorganizmalar afl larda kullan lmak üzere 4 yolla zay flat l rlar: 1. Virüsün ço alma yetene ini zay flatacak flekilde virüsün genlerini de ifltirerek: Bu yolla k zam k, kabakulak, k zam kç k, su çiçe i veya oral çocuk felci afl s (a zdan damla fleklinde verilen afl ) haz rlanmaktad r. Virüs geni hücre kültürü adaptasyon yöntemi ad verilen teknik ile de ifltirilir. Bu yöntemle virüsler hala bir miktar kendi kopyalar n yapma yeteneklerini koruduklar için s kl kla canl, zay flat lm fl (canl atenüe) virüsler ad n al rlar. 19 Ba fl klama ve afl lar 2. Virüsün genlerine zarar vererek ço alma yetene inin yok edilmesi ile: Bu yolla inaktive çocuk felci afl s üretilmektedir. Afl virüsü, çocuk felci (poliomyelit) virüsünün kimyasal formaldehid ile muamelesi edilmesi ile elde edilir. Bu ifllem poliomyelit virüsünün genlerine kal c flekilde zarar verir; böylece virüs ço alamaz.

18 3. Virüsün veya bakterinin sadece bir k sm kullan larak: Bu yolla Hib, hepatit ve aselüler bo maca afl lar yap lmaktad r. Viral veya bakteriyel genler afl da bulunmad ndan virüs veya bakteriler ço alamazlar. 4. Bakterilerden salg lanan toksini al p saflaflt rarak ve öldürerek: Baz bakteriler ço alarak de il de toksin salg layarak hastal k olufltururlar. Örne in, difteri ve tetanoz gibi bakteriler toksin oluflturarak hastal k yaparlar. Bu bakterilere karfl afl yapmak için toksinler saflaflt r l r ve kimyasal maddelerle (formaldehid gibi) inaktive edilirler. Bakteriyel genler afl n n içerisinde bulunmad ndan, bakteriler ço alamazlar. AfiILARIN ETK MEKAN ZMASI NASILDIR? Ba fl kl k sistemi vücuda yabanc olan antijenleri tan ma ve onlara karfl savunma cevab oluflturma yetene ine sahip bir sistemdir. nsan n ba fl kl k sisteminin karfl laflt yabanc maddelerin ço u mikroskopik boyutlardad r. Mantarlar, parazitler, bakteriler ve virüsler dünyada di er tüm yaflayan organizmalardan daha fazla say da bulunmaktad r. Bunlardan baz lar faydal d r ve baz bakteriler gastrointestinal ve genital sistemde sorun yaratmadan ve hatta faydal olabilecek flekilde bulunurlar ve zararl mikroorganizmalar n oluflturabilece i enfeksiyonlar önlerler. Faydal veya zararl tüm yabanc mikroorganizmalar üzerlerinde özel antijenik bölgeler veya epitop ad verilen özel antijenik bölgeler bulundururlar. Bu antijenler veya özel determinantlar, mikroorganizmalar n ba fl kl k sistemi taraf ndan tan nan bölümleridir. Ba fl kl k sistemi Ba fl kl k sistemi, vücuttan enfeksiyonu temizlemek üzere tamam uyum içinde çal flan bir komplekstir. mmün sistemin organlar lenfoid organlar olarak adland r l r. Yunanca da lenf saf, temiz ak m anlam na gelmektedir ve görüntüsünü ve ba fl kl k sisteminin amac n aç klay c bir terimdir. 20 Ba fl klama ve afl lar Lenfatik damarlar ve lenf nodlar, içlerinde lenf i yani içinde özellikle lenfositler olmak üzere beyaz kan hücrelerinin bulundu u bir s v y tafl yan özel bir dolafl m sistemidir. Lenf s v s vücuttaki tüm dokular y kar ve lenfatik damarlar arac l ile sonunda kana dökülür. Lenf nodlar lenfatik damar a ndaki noktalard r ve ba fl kl k sistemi hücreleri ile vücuda giren yabanc organizmalar için buluflma yerlerini oluflturmaktad r. Dalak, kar n bofllu unun sol üst k sm nda bulunur ve yine ba fl kl k sistemi hücreleri ile yabanc organizmalar n karfl laflmas için bir durak yeri olarak görev yapmaktad r. Kemik ili i ve timus da lenfoid dokular olarak görev yapmaktad r. Yine tonsiller, adenoidler, Peyer plaklar ve apandisit

19 de lenfoid dokulard r. Hem ba fl kl k sistemi hücreleri hem de yabanc moleküller lenf nodlar na, kan damarlar veya lenfatik damarlar yoluyla girerler. Tüm immün hücreler lenfatik sistemden ç kabilir ve sonuçta kan ak m na geri dönebilirler. Lenfositler kan ak m na girdikten sonra vücuttaki dokulara transporte olurlar ve yabanc antijenleri bulmak üzere nöbetçi olarak görev yaparlar. mmün sistem nas l çal fl r? mmün sistem için dolaflacak olan pek çok de iflik tip ba fl kl k sistemi hücresi, kemik ili inde üretilir. Afl larla ilgili olan hücreler özellikle lenfositlerdir ve bir trilyona yak n bir say da bulunmaktad r. ki majör lenfosit grubu, kemik ili inde olgunlaflan B hücreler ve timusta olgunlaflan T hücrelerdir. B hücreler iki önemli görev üstlenir: 1. Di er ba fl kl k sistemi hücreleri taraf ndan yok edilmesi için iflaretlemek üzere yabanc antijenlere tutunur. 2. Kan ve lenf ak m nda dolaflan antikorlar üretir. B hücreler antikor arac l veya humoral immünite ad verilen immün cevab n bir parças d r. Kanda ve lenfte dolaflan baz T hücreleri antijenleri iflaretleme görevlerinin yan nda, ba fl kl k sistemi taraf ndan yabanc kabul edilen hasta hücrelere sald r p onlar yok eder. T lenfositler hücre arac l immünite den sorumludur. Hücre arac l immünite, dolay s yla T lenfositler immün sistemin en önemli özelli i olan haf za oluflumundan da sorumludur. T hücreler ayn zamanda immün cevab düzenler, organize ve koordine eder. T hücreler antijen fragmanlar n tan yabilmek için Majör Histokompatibilite Kompleksine (MHC) ba ml d r. 21 Ba fl klama ve afl lar Antikorlar B hücreleri taraf ndan üretilen antikorlar, özel bir antijene karfl üretilmifl son derece spesifik bölgeler içeren protein yap daki maddelerdir. Antikorun ba fl kl k sistemi hücrelerine uygun sabit parças n n yan nda, her bir antijene özel olarak üretilen ve farkl yap lara sahip de iflken k sm vard r. Farkl amaçlar için farkl antikorlar üretilir. Antikorlar yabanc antijenleri çevreleyip fagositler taraf ndan yok edilmesine yard mc olur. Yine antikorlar antijene ba land nda kanda normalde inaktive formda bulunan, kompleman

20 ad verilen ve dokuz proteinden oluflan bir sistemi aktive ederler. Kompleman sistemi antikorlarla birlikte hareket eder, antijenle reaksiyon verdiklerinde yabanc antijenlerin yok edilmesine yard mc olur ve onlar vücuttan uzaklaflt r r. Antikorlar n di er bir görevi virüslerin hücre içine girmesini engellemektir. T hücreler T hücrelerin immün cevapta iki majör rolü vard r. Düzenleyici T hücreler farkl tiplerdeki ba fl kl k sistemi hücrelerinin cevab n düzenlemek için önemlidir. Örne in Helper T hücreleri (CD4+ T hücreler), B hücrelerini antikor üretmek üzere aktive eder. Yine di er T hücreleri, makrofajlar aktive eder ve hangi tip antikor üretilece ini etkiler. Baz T hücreleri, CD8+ T hücreleri, killer hücreler ad verilen ve enfekte hücrelere sald r p onlar yok eden hücrelere dönüflürler. Killer T hücreleri, sitotoksik T hücreler veya CTL olarak da isimlendirilirler. Memory T hücreleri ise uzun süreli haf zadan sorumludur. Do al immünite 2500 y l öncesinde Yunanistan da bulafl c hastal k terimi ve flarbon geçiren bir kiflinin bir daha ayn hastal a yakalanmayaca biliniyordu. Daha sonra pek çok hastal a karfl ba fl kl k kazan ld anlafl ld. Do al immünite geliflmesi için hastal n geçirilmesi gerekmektedir. Hastal klara karfl kazan lan ba fl kl k, ba fl kl k sisteminin özel bir grup hücresi taraf ndan oluflturulmaktayd. T ve B hücreler aktive olduklar nda, bir k s m T ve B hücre haf za hücrelerine dönüflür. Enfeksiyon ajan n n yok edilmesini sa layan antikorlar vücutta uzun süre kalmazken, haf za hücreleri kal r ve vücuda giren yabanc organizmay tan yarak ve h zl bir flekilde savunma gelifltirerek vücuda giren mikroorganizman n hastal k yapmas na f rsat vermeden onu yok eder. Bu tip ba fl kl k do al yolla edinilmifl ba fl kl kt r. Afl larla oluflturulan ba fl kl k cevab nda da, aynen do al ba fl kl k cevab nda oldu u gibi T ve B hücrelerinde haf za cevab oluflturulmaktad r. Edinilmifl immünite Edinilmifl immünite aktif veya pasif olabilir. Pasif yolla edinilmifl immünite di er bir insan veya hayvan taraf ndan üretilen antikorlar n, hastal ktan korumak amac yla bir baflka kifliye verilmesidir. Örne in tetanoz veya kuduz immünglobulinlerinin hastal ktan korumak amac yla kullan lmas pasif immüniteye bir örnektir. Bu tarz immünite çok h zl koruman n bafllamas aç s ndan de erlidir ancak k sa süreli oldu u için sadece ciddi hastal k etkeni ile karfl laflma durumunda kullan lmaktad r. 22 Ba fl klama ve afl lar Edinilmifl aktif immünite ise afl larla oluflturulan immünitedir. Edinilmifl aktif immünite günümüzde güvenilir ve etkin afl lar sayesinde elde edilmektedir.

21 Tablo 3 AfiILARIN GENEL KARAKTER ST KLER Karakteristi i Canl afl naktive afl mmün cevap Humoral ve hücresel Ço unlukla humoral a Dozu Genellikle tek doz yeterli b Multiple doz gerekli Adjuvan c Gerekli de il Genellikle gerekli d Uygulama yolu Subkutan, oral veya intranazal Subkutan veya intramusküler mmünite süresi Potansiyel olarak hayat boyu e Genellikle rapel doz gerektirir nsandan insana geçifl Mümkün f Mümkün de il Dolafl mdaki pasif yolla edinilmifl Olabilir Olmaz h antikorlardan etkilenme g Ba fl kl k sisteminde yetmezlik olan Hastal a neden olabilir Hastal a neden olmaz kiflilerde kullan m Hamilelikte kullan m Teorik olarak fetal hasar mümkün Teorik olarak fetal hasar mümkün de il Saklama koflullar Canl l koruma için gereklidir Kimyasal ve fiziksel stabilite için gereklidir Farkl bölgelerden efl zamanl uygulama Mümkündür Mümkündür Ayn afl n n tekrar dozlar aras ndaki süre Minimum interval uygulan r Minimum interval uygulan r Farkl afl lar aras nda b rak lmas Minimum interval uygulan r Minimum interval uygulan r gereken süre 23 Ba fl klama ve afl lar Aç klamalar a. Baz inaktive afl lar k s tl humoral cevap olufltururlar. Örne in polisakkaridler k sa süreli IgM cevab n tetikler ve immünolojik haf za oluflturmazlar. Geliflmifl üretim teknikleri polisakkaridleri protein tafl y c ya konjuge ederek, bu k s tlaman n üstesinden gelmifltir. Protein yap s ndaki afl lar T hücre ba ml haf za cevab olufltururlar. b. Adolesan ve eriflkinlerde iki doz uygulanmas gereken su çiçe i afl s ve oral polio afl s istisnad r. c. Adjuvanlar antijen sal n m n yavafllatarak, antijen sunan hücrelerin antijeni alma kapasitesini art rarak veya lenfositleri nonspesifik olarak uyararak immün cevab art ran maddelerdir. Afl larda en s k kullan lan adjuvan aluminyumdur (aluminyum tuzlar fleklinde). d. Hib konjuge afl lar aluminyum içermez. e. KKK afl lar için ikinci doz önerilir, bunun nedeni immünitenin zamanla azalmas de il çocuklar n bir k sm n n ilk doza cevap vermemesidir. f. Bu fenomen en s k oral polio afl s ile ilgilidir. Oral polionun yay l m toplumsal ba fl kl a katk da bulunmaktad r ancak ayn zamanda ba fl kl k sistemi zay f kiflilerde hastal a neden olabilmektedir. Su çiçe i afl s n n insandan insana geçifli ise son derece nadirdir, KKK afl s n n insandan insana geçifli yoktur. g. Pasif antikorlar Tifo Ty21a gibi oral yolla al nan canl afl lar etkilemez. h. Antijen antikor etkilefliminden kaç nmak için, antikor içeren ürünler inaktive afl larla ayn bölgeden uygulanmamal d r.

22 Genel ba fl klama prensipleri

23 Hiçbir afl n n di er afl larla birlikte efl zamanl olarak uygulanamayaca na dair bir kontrendikasyon yoktur! Uygulama yafl uygun olan bir çocu a tüm afl lar n efl zamanl uygulanmas n n önerilmesinin iki ana nedeni vard r: 1. Elde edilmek istenen optimal korunman n geciktirilmemesi 2. Önerilen tüm afl serilerinin tamamlanabilme ihtimalini artt rmak Hem reaktojenite, hem de immünojenite göz önünde bulunduruldu unda, çiçek afl s ve su çiçe i afl lar d fl nda efl zamanl olarak uygulanamayacak hiçbir afl yoktur (Çiçek afl s, çiçek hastal n n eradike edildi i 1980 y l ndan beri kullan lm yor). Efl zamanl olarak uygulanacak olan afl lar farkl bölgelerden uygulanmal ve ürünün prospektüsünde yaz lm yorsa hiçbir flekilde ayn enjektörde kar flt r lmamal d r. Yeni kombine afl lar n ruhsat almalar ile birlikte ayn vizitte bir çocu a uygulanmas gereken enjeksiyon say s azalmaktad r. Çocukluk ça nda uygulanmas gereken tüm afl lar n efl zamanl uygulanmas söz konusudur. Farkl afl lar n efl zamanl olarak uygulanmas özellikle afl lanacak kiflinin daha sonraki afl lar için gelip gelmeyece i belli de ilse ve bu kiflinin yak n zamanda afl ile korunabilecek hastal klara yakalanma olas l yüksekse ve k sa zaman içinde uluslararas yolculuk yapacaksa, özellikle önemlidir. Özellikle ayn enjektörde uygulanmak üzere üretilmedi i sürece ayn anda uygulanmas gereken farkl afl lar, ayr ayr ve farkl anatomik bölgelere uygulanmal d r. E er efl zamanl afl uygulamas için hem üst hem de alt ekstremite kullan lacaksa intramusküler enjeksiyon için uylu un anterolaterali ve subkutan enjeksiyon için deltoid bölge seçilmelidir. Küçük bir çocukta tek bir ekstremiteye birden fazla enjeksiyon uygulanmas gerekirse, kas kitlesi daha fazla oldu u için uyluk tercih edilmelidir. Bu durumda lokal reaksiyonlar n üst üste binmemesi için ayn ekstremiteye uygulanan iki afl aras nda yeterli aral k b rak lmal d r (örne in cm). 25 Genel olarak canl afl lar da dahil olmak üzere farkl afl lar birbirlerinin güvenilirlik ve etkinliklerini bozmadan efl zamanl olarak uygulanabilirler. nfantlar n kortizol konsantrasyonu ve davran flsal cevaplar n n de erlendirildi i çal flmalarda, bir vizitte tek enjeksiyon yap lan infant ile iki enjeksiyon yap lan infant aras ndaki cevaplar ikinci enjeksiyonun stresi artt rmad n göstermifltir.

24 S k lokal ve sistemik reaksiyon veren afl lar n efl zamanl olarak uygulanmas bu reaksiyonlar n belirginleflmesine neden olmakla birlikte reaksiyonlar n s kl ve ciddiyetinde art fl görülmemifltir. Efl zamanl olarak uygulanmayan canl parenteral afl lar n aras nda en az 4 hafta b rak lmal d r! Genel olarak farkl canl afl lar ayn vizitte efl zamanl olarak uygulanabilirler. Bununla birlikte e er canl parenteral afl lar ayn vizitte uygulanm yorlarsa aralar nda en az 4 hafta ara b rak lmal d r. Bunun nedeni ilk vizitte uygulanan canl afl n n replikasyonunun ikinci vizitte uygulanan canl afl n n replikasyonu ile etkileflmesini engellemektir (bu fenomen peflpefle ve 30 günden daha k sa bir aral kla uygulanan k zam k ve su çiçe i afl s ndan sonra gösterilmifltir). Ayn canl afl n n iki dozunun veya iki farkl canl afl n n çok yak n aral kla uygulanmas n n, ikinci uygulanan afl n n immünolojik cevab n bozdu u hem hayvan hem insan çal flmalar nda gösterilmifltir. Amerika da yap lan iki çal flmada ortaya konmufltur ki KKK afl s ndan sonra 30 günden daha k sa bir süre içinde su çiçe i afl s yap lan kiflilerde afl baflar s zl görülme riski 2,5 kat daha fazlad r. Canl oral afl lar n, canl oral veya parenteral uygulanan afl larla etkileflti ine dair bir kan t yoktur. Oral ve parenteral uygulanan canl virüs afl lar ayn anda veya istenen herhangi aral kta uygulanabilir (örne in, OPV ile k zam k afl s ). Parenteral olarak uygulanan iki canl afl n n etkileflimini minimuma indirmek için ayn gün uygulanmayan iki canl afl aras nda minimum 4 hafta süre b rak lmal d r. E er iki canl afl arada 4 haftal k süre b rak lmadan uygulan rsa, ikinci uygulanan afl n n tekrarlanmas düflünülmelidir. Sar humma afl s tek k zam k afl s ndan sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir. Canl parenteral ve inaktive afl veya canl oral ve di er tüm afl lar aras nda ise herhangi bir süre b rakma zorunlulu u yoktur. stenen zaman aral klar nda uygulanabilirler. 26 Ba fl klama prensipleri Farkl inaktive afl lar aras nda b rak lmas gereken minimum süre yoktur! Efl zamanl uygulama veya daha da iyisi kombine afl uygulanmas ailenin ve çocu un afl flemas na uyumunu art rmas aç s ndan tercih edilmelidir. Bununla birlikte, gerekti inde inaktive afl lar n istenen aral klarla uygulanmas nda iki afl n n birbiri ile etkileflti ine ve immünojenite ve reaktojenitelerinin de iflti ine dair herhangi bir kan t yoktur. naktive afl lar di er inaktive afl lar n veya canl afl lar n oluflturdu u immün cevap ile etkileflmez.

25 naktive afl lar di er inaktive veya canl afl larla ayn zamanda veya öncesinde ve sonras nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Tetanoz toksoid afl s gibi baz inaktive afl lar n çok s k aral klarla uygulanmas afl sonras reaksiyon görülme oran n n artmas na neden olabilmektedir. Bu reaksiyonlar muhtemelen sirküle eden antijen-antikor kompleksi oluflumuna ba l d r. Antijen Dozlar aras nda b rak lmas gereken minimum süre > 2 inaktive afl Yok. Ayn anda veya istenen aral klarla uygulanabilir naktive ve canl afl Yok. Ayn anda veya istenen aral klarla uygulanabilir > 2 canl afl Ayn gün uygulanmazlar ise 4 hafta (Oral polio afl s KKK afl s ile ayn anda veya önce veya sonra istenen aral klarla uygulanabilir) Hemen hemen tüm afl lar için önerilen bir minimum uygulama yafl vard r! Canl parenteral afl lar için minimum yafl belirlenmesindeki en önemli nokta anneden bebe e geçen maternal antikorlar n afl ile verilen afl virüsünü inaktive etmesidir. Anneden geçen maternal antikorlar yaklafl k 1 yafla kadar bebekte varl n sürdürmektedir. Konjuge Hib afl s gibi di er afl lar için, hayat n ilk 6 haftas n n sonunda uygulanmas yeterli immün cevab oluflturmaktad r. Hepatit B ve BCG afl lar ise do umda uygulanabilmektedir. Ayn afl n n farkl dozlar aras nda b rak lmas gereken bir minimum süre vard r! Baz afl lar n tek doz uygulanmalar koruyucu antikor cevab olufltururken, afl lar n ço unun ba fl kl k cevab oluflturmas için primer seride birden fazla dozda uygulanmas gerekmektedir. Primer seride tek doz uygulanmalar yeterli olan afl lara örnek olarak k zam kç k, sar humma ve hepatit A afl lar, primer seride birden fazla dozda uygulanmas gereken afl lara örnek olarak ise polio, hepatit B ve bo maca afl lar verilebilir. Primer seride birden fazla doz uygulanmas na ek olarak, baz afl larda ba fl kl n devam n sa layabilmek için periyodik olarak rapel dozlar n uygulanmas gerekmektedir. Buna örnek olarak ise bo maca, tetanoz ve difteri toksoid afl lar verilebilir. 27 Ba fl klama prensipleri mmünolojik haf za nedeniyle dozlar aras nda rutin olarak önerilen aral klardan daha uzun süre aral k b rak larak di er dozun uygulanmas nda, oluflturaca ba fl k cevap