T.C. ĠZMĠR VALĠLĠĞĠ ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

Transkript

1 T.C. ĠZMĠR VALĠLĠĞĠ ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ HASTANELERĠNĠN ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME KRĠTERLERĠNĠ GELĠġTĠRME ÇALIġMA GRUBU RAPORU I

2 ISBN : Ayrıntılı bilgi için : T.C. Ġzmir Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü, Ġzmir, Türkiye Telefon : (0232) E-posta : halksagligi@ism.gov.tr Baskı : MastaĢ Matbaacılık Tel : T. C. İzmir Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Birliği Hastanelerinin İzleme ve Değerlendirme Kriterlerini Geliştirme Çalışma Grubu Raporu Bu yayının tüm hakları T. C. Ġzmir Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü ne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: T. C. Ġzmir Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Birliği Hastanelerinin Ġzleme ve Değerlendirme Kriterlerini GeliĢtirme ÇalıĢma Grubu Raporu Ģeklinde olmalıdır sayılı yasa gereği T. C. Ġzmir Valiliği Ġl Sağlık Müdürlüğü onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. Parayla satılamaz. İzmir / 4 II

3 Uzm. Dr. Bediha TÜRKYILMAZ ĠZMĠR ĠL SAĞLIK MÜDÜRÜ Dr. Ayhan ĠZZETTĠNOĞLU ĠZMĠR ĠL SAĞLIK MÜDÜR YARDIMCISI Dr. Nehire Tüten YÜKSEKOĞLU HALK SAĞLIĞI HĠZMETLERĠ ġube MÜDÜRÜ III

4 YAYIN KURULU Dr. Ayhan ĠZZETTĠNOĞLU - Ġzmir Ġl Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Nehire Tüten YÜKSEKOĞLU - Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürü Dr. Aylin Sena BELĠNER (PhD, MSc. Halk Sağlığı) - Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Ġstatistikçi Ali Önder ATMACA - Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Hem Filiz ELĠKESĠK DEMĠRPEHLĠVAN - Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Ebe Sultan Meltem ġener - Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü ÇALIġMA GRUBU ÜYELERĠ (Alfabetik soyadı sırasıyla) Dr. Ġsmail ARSLAN, Bayraklı Ġlçe Sağlık Müdürü Dr. Aylin Sena BELĠNER, MSc PhD,Halk Sağlığı, Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Dr. Yıldıray ÇIĞIRGĠL, KarĢıyaka Ġlçe Sağlık Müdürü Dr. Aylin DOLAR,Yataklı Sağlık Hizmetleri ġube Müdürlüğü Dr. Mustafa Fatih EKEN, Yataklı Sağlık Hizmetleri ġube Müdürü Dr. Funda ENGĠNDENĠZ, Yataklı Sağlık Hizmetleri ġube Müdürlüğü Dr. Ayhan ĠZZETTĠNOĞLU, Ġl Sağlık Müdür Yardımcısı Mikail KESKĠN, Ġnsan Kaynakları ġube Müdürü Dr. Mustafa KURTULUġ, Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Kuzey Bölgesi Tepecik Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi BaĢtabip Yardımcısı Dr. Yusuf ÖZDEMĠR, Menemen Ġlçe Sağlık Müdürü Uzm. Dr. Abdullah ÖZTÜRK, Kuzey Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği KarĢıyaka Devlet Hastanesi Yöneticisi Dr. Ġbrahim PADIR, Konak Ġlçe Sağlık Müdürü Ebe Sultan Meltem ġener, Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Hem.Nurgül TARHAN, Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü Dr. Nehire Tüten YÜKSEKOĞLU, Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürü IV

5 ĠÇĠNDEKĠLER GiriĢ 1 1) Acil Servis Hizmetleri 3 2) Poliklinik Hizmetleri 29 3) Yataklı Servis Hizmetleri 49 4) Laboratuvar Hizmetleri 65 5) Görüntüleme Hizmetleri 85 6) Konsültasyon Hizmetleri 97 7) Ameliyathane Hizmetleri 103 8) Sterilizasyon Hizmetleri 115 9) Yoğun Bakım ve Reanimasyon Hizmetleri ) Doğumhane Hizmetleri ) Ağız DiĢ Sağlığı Hizmetleri ) Ambulans Hizmetleri ) Özel ġartlar Gerektiren Ünite Hizmetleri ) Eczane Hizmetleri ) Tıbbi Sosyal Hizmetler ) Hasta Beslenme Hizmetleri ) Numune Alma Hizmetleri ) Sağlık Raporu Hizmetleri ) Hastanedeki Diğer Hizmetler ) Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterlikleri 255 Ekler a. ÇalıĢma Grubu Üyeleri 288 b. ÇalıĢma Planı 289 c. Birim Personel Dağılım Cetveli 290 d. Proje Tanımım formu 291 V

6 VI

7 GĠRĠġ Ġl Sağlık Müdürlüğü bünyesinde 01 ġubat 3 tarihinde kurulan Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü nün görev tanımlarında yer alan Ġl Halk Sağlığı Müdürlüğü bünyesinde görev alan ġube Müdürlüklerine ait izleme ve değerlendirme kriterleri 11 Mart 08 Nisan 3 tarihleri arasında gerçekleģen toplam sekiz toplantıda geliģtirilmiģ ve raporlandırılmıģtır. Ġl Sağlık Müdürlüğü bünyesinde görev alan ġube Müdürlüklerinin izleme ve değerlendirme kriterleri ise Nisan 3 tarihleri arasında gerçekleģen toplam dört toplantıda geliģtirilmiģ ve raporlandırılmıģtır. Kamu Hastaneleri Birliği bünyesinde yer alan hastanelerin izleme değerlendirme kriterlerini geliģtirebilmek üzere Ġzmir Ġl Sağlık Müdürlüğü Müdür Yardımcısı Dr. Ayhan ĠZZETTĠNOĞLU koordinatörlüğünde Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü nde bir çalıģma grubu oluģturulmuģtur (Ek a). ÇalıĢma grubu 12 Temmuz 08 Kasım 3 tarihleri arasında haftada bir yarım gün olmak üzere toplam 13 toplantı gerçekleģtirmiģtir. ÇalıĢma Planı (Ek b) dahilinde 19 baģlık altında izleme ve değerlendirme kriter ve göstergeleri geliģtirilmiģtir. Her bir bölümün Ġzleme ve Değerlendirme Dosyası : 1. Ġzleme ve Değerlendirme Kriterleri 2. Ġzleme ve Değerlendirme Göstergeleri 3. Personel Dağılım Cetveli (Ek c) 4. Proje Tanıtım Formu ndan (Ek d) oluģmaktadır. Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği görev tanımları, Kamu Yataklı Sağlık Hizmetleri ġube Müdürlüğü ġube Müdürlüğü Ġzleme ve Değerlendirme Formu, Kamu Yataklı Sağlık Hizmetleri ġube Müdürlüğü ilgili mevzuatlar kapsamında alanda izleme değerlendirmede kullanılanı formlar, Hastane Denetim Formu, Tıbbi Hizmetler Sunum Rehberi, TSĠM verileri, T. C. Sağlık Bakanlığı Faaliyet Raporu 2, Dünya Sağlık Örgütü verileri, Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Birlik Değerlendirme Raporu, Sağlıkta Kalite Yönetimi (SKY), KHK Dönemsel Değerlendirme Kartları, Verimlilik Karnesi Gösterge Kartları (2), Alt Yapı Süreç ve Değerlendirme Rehberi kitapları ve alandaki deneyimler 1

8 kapsamında izleme ve değerlendirme kriterleri ve göstergeler çalıģma planı dahilinde geliģtirilmiģtir. ÇalıĢma grubu öncelikli ve kriter oluģturma sırasında izleme ve değerlendirme kriterlerinin temel özelliklerini belirlemiģtir: 1) Ġzmir Halk Sağlığı Hizmetleri ġube Müdürlüğü ne belirlenmiģ kaynaklardan veri akıģı sağlanacak bir düzenleme ile izleme değerlendirme yapılması önerilmektedir. Yüz yüze izleme değerlendirmeden daha çok veri akıģının değerlendirilmesi ile yapılması uygun olacaktır. 2) Halk Sağlığı Müdürlüğü ġube Müdürlüklerine görev tanımları kapsamında ve ölçülebilir kriterler eģliğinde 6 ayda bir izleme ve değerlendirme gerçekleģtirilir. Ġzleme değerlendirme eģliğinde çapraz kontrol için alandan (Hastane, KHB Genel Sekreterlikleri) veri değerlendirme ve doğrulama yapılır. 3) Özel sektörün de Bakanlık web uygulamalarına katılımı ile hastane, poliklinik ve muayenehane düzeyinde veri akıģı sağlanabilme olasılığı göstergelerin tamamına yakınının izleme ve değerlendirilmesini sağlayabilecektir. Örneğin, kronik hastalıklara ait verilerin elde edilmesiyle göstergelerin il genelini temsil etme olanağı olacaktır. 4) Sağlık Bakanlığı nın rutin yürüttüğü projeler dıģında baģlanan projeler ile ilgili bir sayfayı geçmeyecek standart bilgi formu oluģturulması, lokal uygulanan ve baģarılı projelerin yaygınlaģtırılmasında yol gösterici olabileceği düģünülmektedir. 2

9 1. ACĠL SERVĠS HĠZMETLERĠ 3

10 .. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ HALK SAĞLIĞI HĠZMETLERĠ ġube MÜDÜRLÜĞÜ ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME FORMU KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ HASTANESĠ ACĠL SERVĠS HĠZMETLERĠ TARĠH:... /... / 20. ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME DÖNEMĠ: Ocak Haziran / Temmuz Aralık 20 BĠRĠM SORUMLUSU:... Sıra No ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME KRĠTERLERĠ 1 Yıllık hizmet plan ve programları hazırlandı mı? Hizmetlerin yürütülmesi için birim kapsamında Personel Dağılım Cetveli (PDC)'ne uygun gerekli insan gücü planlaması yapıldı mı? (Ekteki form doldurulacaktır) T. C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen projeler dıģında proje yürütülüyor mu? Resmi yazıģmalar zamanında yapılıyor mu? Birim Kodları kullanılıyor mu? Acil sağlık hizmet sunumunu il düzeyinde Bakanlık politika ve standartlarına uygun olarak yapıyor mu? EVET HAYIR AÇIKLAMA 4 Evet ise her bir proje için proje tanıtım formu doldurulacaktır.

11 Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon takibini yapılıyor ve kurallara uygun yürütülmesi sağlanıyor mu? KiĢisel verilerin korunmasına ve veri mahremiyetinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınıyor mu? Hasta Hakları Yönetmeliği kapsamında hasta muayene ve müdahale mahremiyetine uygun davranılıyor mu? Tüm tıbbi cihazlar için tıbbi cihaz envanteri var mı? Bina dıģında ek bir acil servis sağlık hizmeti sunumu gerçekleģtiren birim var mı? Evet ise tanımlayınız Acil Sağlık Hizmetleri sorumlusu var mı? (Unvanını belirtiniz) Sağlık tesisi dıģında acil servise ulaģımı kolaylaģtırıcı mevzuata uygun tabela ve yönlendirici iģaretler bulunmakta mı? Acil Servise Hastanenin ana giriģinden ayrı bağımsız bir giriģi var mı? Evet ise tanımlayınız:. 5

12 Acil servis giriģi ambulansın kolaylıkla giriģ, çıkıģ ve manevrasına uygun mu? Acil servis giriģi ve içinde mevzuata uygun engelliler için çıkıģ rampaları, tutunma çubukları, oturma grupları, lavabo ve tuvaletler gibi düzenlemeler mevzuata uygun bulunmakta mı? Acil serviste yaģlı ve engelli hastalar için hangi hizmetlerden öncelikli olarak faydalanacağına iliģkin düzenleme mevcut mu? Acil servis kullanım alanı içinde hasta ve hasta yakınlarının kulanımı için uygun lavabo ve tuvalet(ler) var mı? 18 Acil serviste yeģil alan uygulaması yapılıyor mu? 19 Acil servis seviyelendirmesine göre triaj uygulaması var mı? (birinci seviyede yok, ikinci hekim dıģı, üçüncü hekim) Gözlem ve müdahale yatak sayısı alınan her hasta baģında planlanan yatak sayısı kadar hasta baģı paneli (oksijen ve vakum paneli) var mı? Planlamaya göre acil servis hasta karģılama kapasitesini karģılıyor mu? (KarĢılamıyor ise gerekçesini ve bu konuda yapılan giriģimleri belirtiniz.) 6

13 22 Muayene, müdahale ve müģahade odalarında hasta mahremiyetine yönelik düzenleme var mı? 23 KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif, Nükleer) kirlilik ile gelen hasta için ayrı oda ve personel için koruyucu var mı? 24 KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif, Nükleer) kirlilik ile gelen hastalara müdahalede personel için koruyucu ekipman var mı? 25 Acilde bulunması gereken tüm ilaç ve malzemelerin kritik stok seviyeleri belirleniyor mu? Miat kontrolleri yapılmıģ mı? Takip için uygun ĠĢ AkıĢ ġeması var mı? Bilgisayar ortamında kayıtları mevcut mu? Ġlgili Sorumlu KiĢi belirlenmiģ mi? Tüm ilaç ve malzemelerin kritik stok seviyeleri belirlenmiģtir... Miat kontrolleri yapılmaktadır Takip için iģ akıģ Ģeması bulunmaktadır.. Bilgisayar ortamında kayıt tutulmaktadır.. Sorumlu kiģi belirlenmiģtir.. 26 Kritik hastaların acil serviste kaldığı süre boyunca izleminin yapılacağı monitorize bir alan var mı? 27 Acil servis giriģinde hastaların transferine yardımcı olacak hasta karģılama ve yönlendirme görevlisi var mı? 7

14 28 Hasta karģılama ve yönlendirme görevlisinin kıyafeti ayrı mı? Tanıtım kartı var mı? Ayrı kıyafet bulunmaktadır... Tanıtım kartı bulunmaktadır Acil serviste çalıģan personel ile ilgili görev tanımına göre eğitim veriliyor mu? Acil serviste çalıģan sağlık hizmetleri sınıfı personeline CPR (Kardio Pulmoner Resusitasyon) eğitimi veriliyor ve bu eğitim yılda en az bir kez tekrarlanıyor mu? Acilde çalıģan personelin ünvan ve iletiģim (ünvan, telefon, adres, vb.) bilgilerine 24 saat ulaģılabilecek Ģekilde santralde kayıtlı mı? Güncelleniyor mu? Acil servise konsültan doktor çağırma ve konsültan doktorun acil servise geliģ saatleri kayıt altına alınıyor mu? 33 Konsültasyon süresi 45 dakikayı geçiyor mu? Kayıtlı: Son Güncellenme Tarihi:.. Konsültan doktor çağırma kaydı:.. Konsültan doktorun acil servise geliģ saati kaydı: Evet ise nedeni: 34 Sarı ve kırmızı alanlardaki hastalara veya tetkik materyaline gereğinde hastane çalıģanı tarafından refakat ediliyor mu? 8

15 35 Tetkik sonuçlarına göre hastalar değerlendirilip, reçetesi yazıldıktan sonra gereğinde poliklinik için randevusu alınıyor mu? 36 YatıĢ iģlemleri için ĠĢ AkıĢ ġeması var mı? 37 Adli raporlandırma için izole edilmiģ oda var mı? 38 Adli raporlandırma için ayrı hekim ekibi var mı? 39 Hastaya / yakınına aydınlatılmıģ onam formu imzalatılıyor mu? saat görevli özel güvenlik görevlisi var mı? saat görevli resmi kolluk kuvveti var mı? 9

16 42 Güvenlik odası var mı? 43 Güvenlik, güvenlik kamerası desteği ile sağlanıyor mu? 44 Acil servis Sağlık kurumunun ana giriģden ayrı ve giriģ katında mı? Ana giriģden ayrı:.. GiriĢ katı:.. 45 Anayola yakın, yaya ve araç trafiği bakımından kolay ulaģılabilir mi? 46 Görüntüleme, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım ünitesi ve morga kolay ulaģıma uygun bağlantısı olan konumda mı? 47 Ambulans hasta giriģi, ayaktan hasta giriģi ile ayrı mı? (acil poliklinik ve I. seviye acil servislerde zorunlu değildir.) 48 Acil servis ile ameliyathane, yoğun bakım, laboratuvar ve görüntüleme birimleri arasındaki hasta naklinin kapalı ortamda yapılabilecek Ģekilde fiziki bağlantı sağlanmıģ mı? (Aynı alanda birden fazla binada hizmet veren hastaneler için değerlendirilecektir) 10

17 Acil servis giriģ - çıkıģlarında olumsuz hava koģullarına karģı sedye ile hasta nakline uygun üzeri örtülü alan oluģturulmuģ mu? Ambulans, hasta nakil araçları, engelli araçları ve resmi araçlar, personel ve resmi araçlar için uygun ve yeterli geniģlikte otopark alanı ayrılmıģ mı? Acil giriģi önünde ambulans ve hasta nakli yapılan araç trafiği için kolay manevraya uygun bir ulaģım alanı mevcut mu? 52 En fazla % 8 eğimli sedye rampası mevcut mu? Acil servis giriģinde tekerlekli sandalye ve sedyelerin muhafazası için uygun bir bölüm ayrılmıģ mı? Hastane çevresindeki cadde ve sokaklara hastane acil servisini gösteren iģaret ve yönlendirme levhaları konulmuģ mu? Hastane giriģinde acil servisin yerini gösteren yeteri kadar büyüklükte ve geceleri de okunabilecek Ģekilde ıģıklandırılmıģ yönlendirme levhaları mevcut mu? Acil servis giriģlerinin belirlenmesi amacıyla, beyaz zemin üzerine ters "C" harfi Ģeklinde kırmızı hilal ve altında koyu mavi harflerle "ACĠL" ibaresinin yer aldığı tabela var mı? 11

18 57 ACĠL SERVĠS yazılı tabela en az 20 metreden okunabilecek büyüklükte ve ıģıklandırılmıģ mı? 58 Nöbetçi personel listesini gösteren, tercihen ıģıklı, levha ve nöbetçi eczaneleri gösterir liste acil servisin kolayca görülebilir bir yerine asılmıģ mı? 59 Çocuk hastaları eriģkin hastalardan ayrı değerlendirecek Ģekilde gerekli fiziki düzenleme yapılmıģ mı? 60 Helikopter ambulansların iniģ ve kalkıģları için alan ayrılmıģ mı? (Fiziki Ģartları uygun olan hastaneler için geçerlidir) 61 Zeminler kolay kırılmaz, yüzeyi mat ve kaymayı önleyen, girintisiz ve kolay temizlenebilir mi? 62 Personel soyunma - giyinme (kadın / erkek ayrı), personel dinlenme odası var mı? 63 Kadın ve erkekler için bekleme yeri ile bağlantılı, engellilerin de yararlanacağı Ģekilde düzenlenmiģ tuvalet ve lavabo mevcut mu? Kadın:.. Erkek:.. Engelli:.. 64 Hasta yakını bilgilendirme panosu ile anons sistemi var mı? Bilgilendirme panosu:.. Anons sistemi:.. 12

19 65 Ayrı Resüsitasyon Odası var mı? 66 Gözlem odası var mı (Kadın ve erkek için ayrı)? 67 Müdahale odası var mı? 68 Ayrı cerrahi müdahale odası var mı? Ġstasyon Birimi var mı? (Bakanlık hastaneleri için sorgulanacaktır) 70 Primer Tedavi Birimi var mı? 71 Acil servise mahsus görüntüleme ünitesi var mı? 72 Ġzolasyon / Dekontaminasyon odası var mı? 73 Travma odası var mı? 13

20 74 Kritik -Yoğun Bakım Birimi var mı (tercihli)? 75 Acil servise mahsus acil laboratuvarı var mı? 76 Her bir branģ için muayene odası var mı? 77 Travma odası var mı? 78 Uzman hekim icap listesi görünür yerde asılı mı? Hasta mahremiyetine, tıbbi etik kurallara ve hasta hakları ilkelerine riayet ediliyor mu? Acil servisteki tüm nöbetler hizmet sunumunun 24 saat esasına dayalı olarak kesintisiz yürütülecek Ģekilde planlanmıģ mı? Acil servise müracaat eden hastaların muayene, müdahale tetkik ve tedavileri uzman tabip denetim ve gözetiminde yürütülüyor mu? BranĢlar:

21 82 83 Ġcap (evde nöbet) nöbeti ile yükümlü uzman tabiplerin lüzumu halinde kuruma daveti nöbetçi uzman tabip veya acil servis sorumlusu tabip tarafından yapılıyor mu? Ġl içindeki diğer sağlık kurumlarından ve il dıģından gelen sevkler ile diğer kurum ve il dıģına yapılan sevkler 112 acil komuta merkezinin yönetim ve koordinasyonunda yapılıyor mu?.. 84 Tetkik ve tahliller için gerekli numuneler hastanın bulunduğu yerde alınıp görevli personel tarafından ilgili birime ulaģtırılıyor mu?.. 85 Görüntüleme ve benzeri iģlemler hastane görevlisi veya hostes refakatinde gerçekleģtiriliyor mu? Hastane görevlisi:. Hostes:. 86 Durumu kritik hastalara, tetkik, tahlil veya görüntüleme iģlemleri iģlemeleri sırasında bir sağlık personelinin refakat etmesi sağlanıyor mu? 87 Dahili acil branģ havuz nöbeti tutuluyor mu? (Uzman tabip sayısı müstakil branģ nöbeti için yetersiz olan kurumlarda değerlendirilecektir) 88 Cerrahi acil branģ havuz nöbeti tutuluyor mu? (Uzman tabip sayısı müstakil branģ nöbeti için yetersiz olan kurumlarda değerlendirilecektir) 15

22 Acil sağlık hizmetlerinde görüntüleme hizmetleri için hizmet satın alımı gerçekleģtiriliyor mu? Acil sağlık hizmetlerinde laboratuvar hizmetleri için hizmet satın alımı gerçekleģtiriliyor mu? Triyaj uygulaması tabip düzeyinde yapılıyor mu? (III. Seviye için değerlendirilir.) Tıbbi iģlemlerin gerçekleģtirildiği alanlara görevli personel dıģında ilgisi olmayan kiģilerin girmesi; ilgilisine göre açılma özelliği olan kapılar konulmak suretiyle engelleniyor mu? Acil servis seviyesine uygun mevzuat kapsamında gözlem biriminde genel tıbbi donanım uygun mu, yeterli tıbbi malzeme mevcut mu? Acil servis seviyesine uygun mevzuat kapsamında muayene biriminde genel tıbbi donanım uygun mu, yeterli tıbbi malzeme mevcut mu? Evet ise hizmet satın alımı yapılan görüntüleme yöntemlerini belirtiniz Evet ise hizmet satın alımı yapılan görüntüleme yöntemlerini belirtiniz

23 95 96 Acil servis seviyesine uygun mevzuat kapsamında cerrahi giriģim biriminde genel tıbbi donanım uygun mu, yeterli tıbbi malzeme mevcut mu? Resusitasyon odası için mevzuat kapsamında genel tıbbi donanım uygun mu, yeterli tıbbi malzeme mevcut mu?.. 97 Hastane dıģında Acil Servis giriģini gösteren yönlendirme levhaları var mı? 98 Acil Servis giriģi ayrılmıģ mı? Acil serviste kullanılan tıbbi cihazların bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılıyor mu? Order alma talimat var mı ve uygulanıyor mu? sözel order alınıyor mu? Sedye / hasta muayene masaları arası bölmeler var mı? (Bölümlemenin ne ile yapıldığını belirtiniz) Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Sözel order alma:... Sözel order alma evet ise nedeni: 17

24 Ġlaç, malzeme listeleri ve bunların kritik stok seviyeleri belirlenmiģ mi? Temizlik için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Atıklar ve çöpler ayrı ayrı toplanıp depolanıyor mu? 105 Yıllık faaliyet raporu düzenleniyor mu? Acil servis uygulamaları için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Acil servis hizmetlerine yönelik dıģardan hizmet alımı var mı? Evet ise hangi iģlemler için olduğunu belirtiniz. Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Evet ise belirtiniz: Birim tanımları dıģında yürütülen diğer görevler 18

25 Sıra No Değerlendirme Ölçütleri 1 Acil Servis Seviyesi 2 Vardiya BaĢına DüĢen Hekim Sayısı.. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ.. HASTANESĠ ACĠL SERVĠS HĠZMETLERĠ Birinci Altı Ay 20. Ġkinci Altı Ay 20. Birinci Altı Ay Birinci:.. Ġkinci:.. Üçüncü: Vardiya süresi:... Vardiya baģına pratisyen hekim sayısı:... Uzman branģları:.,.,., Birinci:.. Ġkinci:.. Üçüncü: Vardiya süresi:... Vardiya baģına pratisyen hekim sayısı:... Uzman branģları:.,.,.,. Birinci:.. Ġkinci:.. Üçüncü: Vardiya süresi:... Vardiya baģına pratisyen hekim sayısı:... Uzman branģları:.,.,.,. 19

26 3 Vardiya BaĢına DüĢen Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı Vardiya süresi:... Vardiya baģına hemģire sayısı:. Vardiya baģına sağlık memuru sayısı:. Vardiya baģına ebe sayısı:. Vardiya baģına paramedik sayısı:... Vardiya baģına ATT sayısı:.. Diğer:. Vardiya süresi:... Vardiya baģına hemģire sayısı:. Vardiya baģına sağlık memuru sayısı:. Vardiya baģına ebe sayısı:. Vardiya baģına paramedik sayısı:... Vardiya baģına ATT sayısı:.. Diğer:. Vardiya süresi:... Vardiya baģına hemģire sayısı:. Vardiya baģına sağlık memuru sayısı:. Vardiya baģına ebe sayısı:. Vardiya baģına paramedik sayısı:... Vardiya baģına ATT sayısı:.. Diğer: Triaj Yapan KiĢinin Mesleği Gözlem Sedye - Yatak Oranı Gözlem Sedye - Yatak Sayısı / Toplam Sedye - Yatak Sayısı Cerrahi Müdahale Sedye - Yatak Sayısı / Toplam Sedye - Yatak Sayısı Muayene Sedye - Yatak Sayısı / Toplam Sedye - Yatak Sayısı 8 Gözlem Odası Sayısı /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. 20

27 9 Cerrahi Müdahale Oda Sayısı 10 Muayene Oda Sayısı 11 Gözlem Yatağı BaĢına DüĢen Hasta BaĢı Paneli (Oksijen, Vakum) Yüzdesi* (Hasta BaĢı Paneli Sayısı / Gözlem Yatağı Sayısı)*100 ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. ( /.)*100 = Yatak BaĢına DüĢen Hasta BaĢı Çağrı Düğmesi Yüzdesi* (Hasta BaĢı Çağrı Düğmesi Sayısı / Yatak Sayısı)*100 Acil Servise Zamanında Gelinen Konsültasyon Yüzdesi* (Konsültasyona çağrıldığında zamanında (45 dakika içinde) yapılan Konsültasyon / Konsültasyon sayısı)*100 ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. 21

28 Acil Servise Konsültasyon Ġçin Ortalama BranĢ Hekiminin Gelme Süresi (dakika)* Tüm Konsültasyonlara Gelme Süreleri Toplamı / Konsültasyon Sayısı YatıĢ Kararı VerilmiĢ Ancak Acilde 24 Saatten Uzun Süre Kalan Hasta Oranı* 24 Saatten Uzun Sürede Acilde Yatan Hasta Sayısı /Acilden yatıģı yapılan hasta sayısı Acil Serviste YeĢil / Sarı / Kırmızı Alan BaĢvuru Oranı (Günde ortalama % 7.5 üstünde olmamalı) (YeĢil / Sarı / Kırmızı) Alanda Bakılan Hasta Sayısı / Acil Servise BaĢvuran Hasta Sayısı)*100 /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. YeĢil Alan: (... /....)*100 =. Sarı Alan: ( /.)*100 =. Kırmızı Alan: ( /.)*100 =. YeĢil Alan: (... /....)*100 =. Sarı Alan: ( /.)*100 =. Kırmızı Alan: ( /.)*100 =. YeĢil Alan: (... /....)*100 =. Sarı Alan: ( /.)*100 =. Kırmızı Alan: ( /.)*100 =. 22

29 17 18 Acil Servis BaĢvuru Sonuçlandırılma Durumu* Acilden BaĢka Sağlık KuruluĢuna Sevk Edilen Hasta Oranı* Acil servisten baģka sağlık KuruluĢuna yapılan sevk sayısı (A) Acil servise yapılan toplam baģvuru sayısı (B) Acil servis sevk oranı = (A / B) X Acil serviste ayakta tedavi edilen hasta sayısı / acil servise baģvuru sayısı:.. /.. =.. Reçete Verilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Polikliniğe Sevk Edilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Acilde Düzenlenen Hastalık Rapor Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Acil serviste ayakta tedavi edilen hasta sayısı / acil servise baģvuru sayısı:.. /.. =.. Reçete Verilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Polikliniğe Sevk Edilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Acilde Düzenlenen Hastalık Rapor Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Acil serviste ayakta tedavi edilen hasta sayısı / acil servise baģvuru sayısı:.. /.. =.. Reçete Verilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Polikliniğe Sevk Edilen Hasta Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. Acilde Düzenlenen Hastalık Rapor Sayısı / Acile BaĢvuran Hasta Sayısı:.. /.. =.. /. =. /. =. /. =. 23

30 Acil servisten baģka hastaneye sevk edilen hasta dağılımı* (%) (sevk nedenine bağlı sayı / toplam sevk sayısı)*100 Aylık Yapılan Acil Muayene Yüzdesi* (%) (Acil servis muayene sayısı / Toplam Muayene sayısı)*100 Acil Servis Müracaat Yoğunluğu (Verimlilik karnesinden yazılacaktır) Ġleri tetkik gereksinimi (%):... Ġleri tedavi gereksinimi (%):... BranĢ hekiminin olmaması (%):... Yoğun bakımın dolu olması (%):... Servisin dolu olması (%):... hastanın kendi isteği ile (%):... Diğer (%): ( /.)*100 =. Ġleri tetkik gereksinimi (%):... Ġleri tedavi gereksinimi (%):... BranĢ hekiminin olmaması (%):... Yoğun bakımın dolu olması (%):... Servisin dolu olması (%):... hastanın kendi isteği ile (%):... Diğer (%): ( /.)*100 =. Ġleri tetkik gereksinimi (%):... Ġleri tedavi gereksinimi (%):... BranĢ hekiminin olmaması (%):... Yoğun bakımın dolu olması (%):... Servisin dolu olması (%):... hastanın kendi isteği ile (%):... Diğer (%): ( /.)*100 =. 22 Acil Serviste Ġhtiyaç Durumunda Yabancı Dil Bilen Personel Sayısı Ġngilizce:. Almanca:. Arapça:. Rusça:. Diğer ( / / / : / /.. Ġngilizce:. Almanca:. Arapça:. Rusça:. Diğer ( / / / : / /.. Ġngilizce:. Almanca:. Arapça:. Rusça:. Diğer ( / / / : / /.. 23 Acil Serviste ĠĢaret Dili Bilen Personel Sayısı 24

31 Adli Rapor Sayısı (aylık) Acil Servis Müracaat Yoğunluğu (SKS MHB verimlilik karnesi gösterge kartlarından) Acilden Sevk Edilen Hasta Oranı (SKS MHB verimlilik karnesi gösterge kartlarından) Acil Etkinlik Skoru (SKS MHB verimlilik karnesi gösterge kartlarından) Acil Servis Sevk Oranı (SKS MHB verimlilik karnesi gösterge kartlarından) Acil Servis Kullanım Alanı Ġçinde Tuvalet Sayısı Acil Hekim Sertifika Programı Eğitimi Alan Hekim Durumu Eğitim Alan Pratisyen Hekim Sayısı / Acilde ÇalıĢan Pratisyen Hekim Sayısı Hasta - Hasta Yakını:.. Engelli:.. Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... Hasta - Hasta Yakını:.. Engelli:.. Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... Hasta - Hasta Yakını:.. Engelli:.. Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... 25

32 Acil Servis Hekim DıĢı Sağlık Personeli Eğitimi Eğitim Alan Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı / Acilde ÇalıĢan Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı Kardiyopulmoner Resusitasyon Eğitimi Alan Pratisyen Hekim Durumu Eğitim Alan Pratisyen Hekim Sayısı / Acilde ÇalıĢan Pratisyen Hekim Sayısı Kardiyopulmoner Resusitasyon Eğitimi Alan Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı / Acilde ÇalıĢan Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı 34 Diğer Eğitim Konuları Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (HTT - TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... Ambulans Güvenli SürüĢ Tekniği:. /.. Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (HTT - TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... Ambulans Güvenli SürüĢ Tekniği:. /.. Temel Modül:. /. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği (ÇĠLYAD):. /., Acil Travma Resüsitasyon Kursu (HTT - TRK):. /..., Ġleri YaĢam Desteği (ĠLYAD):... /... Ambulans Güvenli SürüĢ Tekniği:. /.. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =

33 35 Diğer Eğitim Konularında Eğitim Alan KiĢi Sayısı Uzman:... Pratisyen Hekim:.. Hekim DıĢı Sağlık Personeli:.. Bilgi ĠĢlem:.. Uzman:... Pratisyen Hekim:.. Hekim DıĢı Sağlık Personeli:.. Bilgi ĠĢlem:.. Uzman:... Pratisyen Hekim:.. Hekim DıĢı Sağlık Personeli:.. Bilgi ĠĢlem:.. * Bir ay önceki aylık veriler üzerinden hesaplanacaktır. 27

34 28

35 2. POLĠKLĠNĠK HĠZMETLERĠ 29

36 .. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ HALK SAĞLIĞI HĠZMETLERĠ ġube MÜDÜRLÜĞÜ ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME FORMU KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ HASTANESĠ POLĠKLĠNĠK HĠZMETLERĠ TARĠH:... /... / 20 ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME DÖNEMĠ: Ocak Haziran / Temmuz Aralık 20 BĠRĠM SORUMLUSU:... Sıra No ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME KRĠTERLERĠ Yıllık hizmet plan ve programları hazırlandı mı? Hizmetlerin yürütülmesi için birim kapsamında Personel Dağılım Cetveli (PDC)'ne uygun gerekli insan gücü planlaması yapıldı mı? (Ekteki form doldurulacaktır) T. C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen projeler dıģında proje yürütülüyor mu? EVET HAYIR AÇIKLAMA Evet ise her bir proje için proje tanıtım formu doldurulacaktır. 30

37 4 5 6 Resmi yazıģmalar zamanında yapılıyor mu? Birim Kodları kullanılıyor mu? Poliklinik hizmet sunumunu il düzeyinde Bakanlık politika ve standartlarına uygun olarak yapılıyor mu? Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon takibini yapıyor ve kurallara uygun yürütülmesi sağlanıyor mu? KiĢisel verilerin korunmasına ve veri mahremiyetinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınıyor mu? Hasta Hakları Yönetmeliği kapsamında hasta muayene ve müdahale mahremiyetine uygun davranılıyor mu? Tüm tıbbi cihazlar için tıbbi cihaz envanteri var mı? 10 Bina dıģında ek bir poliklinik sağlık hizmeti sunumu gerçekleģtiren birim var mı? Evet ise tanımlayınız:.. 31

38 11 Her hekime, uygun bir muayene odası ile uzmanlık dalına ve yetkisine uygun tıbbi iģlemler için gerekli alanlar düzenleniyor mu?.. 12 Tek odada aynı anda birden fazla hasta için poliklinik hizmeti veriliyor mu? Evet ise hasta mahremiyetinin korunması için yapılan uygulamayı belirtiniz. Evet ise tanımlayınız: Eğitim statüsüne sahip sağlık tesislerinde poliklinik muayeneleri baģhekimin düzenleyeceği bir program dâhilinde aynı daldaki eğitim görevlileri, baģasistan ve uzmanlar tarafından yapılıyor mu? (Eğitim statüsüne sahip sağlık tesisleri tarafından yanıtlanacaktır).. 14 Poliklinik muayenelerinde öncelik sırası uygulanabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılıyor mu? Öncelik sırasını belirtiniz Öncelik sırası:.. 15 Poliklinik muayene baģlama ve bitiģ saatleri belirlenerek, hastaların görebileceği bir Ģekilde ilan ediliyor mu? BelirlenmiĢ:. Ġlan edilmiģ:. Asılı:... 32

39 16 17 Mesai sonrası poliklinik hizmeti veriliyor mu? (Mesai sonrası poliklinik hizmeti verilen uzmanlık dalları, gün ve saat dilimi belirtilecektir: BranĢ / Günler / Saatlik Dilim) Mesai sonrası ağız ve diģ sağlığına yönelik poliklinik hizmeti veriliyor mu? (Mesai sonrası poliklinik hizmeti verilen Ağız ve DiĢ Sağlığı Birimleri dalları, gün ve saat dilimi belirtilecektir: BranĢ / Günler / Saatlik Dilim). /. /... /. /... / /.. /. /.... /. / Poliklinik hastasını kayıt yaptırdığı alanlarda ve polikliniklerde hasta transferi, tetkike yönlendirme, çalıģanlar arası koordinasyon, ilgili kliniklerle iletiģimin kurulması, poliklinik alanlarının temizliği ve düzenlenmesi, gerekli kayıt iģ ve iģlemlerinin yaptırılması, sağlık tesis tedarik yönetim sistemine uygun malzeme ve ilaç temini gibi poliklinikte ihtiyaç duyulan diğer hususlarda gerekli sorumluluğu alan ve yerine getiren poliklinik sorumlusu görevlendirilmiģ mi?... 33

40 19 Hasta Kayıt Birimi bulunuyor mu? Hasta yönlendirme ve bilgilendirme tabelası var mı? Hasta Kayıt Birimi:... Yönlendirme ve bilgilendirme tabelaları: Hasta Kayıt Biriminde hasta ile doğrudan iletiģimi sağlayacak biçimde masa ve sandalyelerden oluģan ve hasta ile karģılıklı oturulabilir bir tasarımda kurgulanmıģ mı?.. 21 Poliklinik muayene odaları hasta ile doğrudan iletiģimi sağlayacak biçimde masa ve sandalyelerden oluģan ve hasta ile karģılıklı oturulabilir bir tasarımda kurgulanmıģ mı?.. 22 Hasta Kayıt Biriminde sağlık tesisinde verilen hizmetlerin tanıtımı ile ilgili kitapçık ve broģürler bulunduruluyor mu?.. 23 YaĢlı ve engelli vatandaģların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmıģ oturma grupları veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler bulunuyor mu?.. 34

41 24 Hekim ÇalıĢma Listesi hazırlanıyor mu? Hekim seçme MHRS kaydı var mı? Web sayfasında çalıģma listesi yayımlanıyor mu? ÇalıĢma Listesi varlığı:.. MHRS kaydı:. Duyuru:.. Web sayfasında yayım: DanıĢma birimi var mı?.. 26 Güncel sağlık tesisi bilgi rehberi (kurum krokisi, sunulan hizmetler, birim ve çalıģan eriģim bilgileri) var mı? DanıĢma Biriminde bulunuyor mu? Rehber varlığı:.. DanıĢma Biriminde bulunması: DanıĢma görevlileri diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giyiyor mu? Yaka kartı takıyor mu? Ayırt edici kıyafet varlığı: Yaka kartı:.. 28 Poliklinik bekleme alanlarında sağlık tesisine baģvuran günlük ortalama hasta sayısı dikkate alınarak kalite esaslarına uygun sayıda oturma grupları bulunuyor mu?.. 35

42 29 Sağlık tesisi ana binası ve tüm birimlerde yönlendirme levhaları (okunabilir, görülebilir büyüklükte ve duvar renginden ayırt edilebilir renklerde) bulunuyor mu? Günlük ayaktan sağlık bakım hizmeti için gelen hastalara refakatçi uygulaması var mı? KarĢılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan her görevliye, uyum eğitimi, hasta memnuniyeti, iletiģim becerileri ve kiģilerarası iliģkiler gibi konularda eğitim veriliyor mu? KarĢılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giyiyor ve yaka kartı takıyor mu? Ayrı kıyafet:. Yaka kartı: Poliklinik giriģleri, kat giriģleri ve asansör çıkıģları karģısında okunabilir boyutta ve ayırt edilebilir renklerde sağlık tesisi krokileri bulunuyor mu? Krokiler görme ve bedensel engelliler için ayrıca hazırlanmıģ mı? Kroki varlığı: Engellilere uygun hazırlanmıģ kroki:.. 36

43 34 Sunulan hizmetler, çalıģma saatleri, iģ akıģ Ģemaları ve nasıl hizmet alınabileceği konusunda etkili bir bilgilendirme yapılıyor mu? Kullanılan bilgilendirme yöntemlerini iģaretleyiniz: Web sitesi:... BroĢür:. Tanıtım filmleri:.. Panolar:. Basın yayın yoluyla bilgilendirme:.. Diğer: Hastane içi MHRS randevu masası bulunuyor mu? 36 Kimliği olmayan hastalar için tutanak ile kayıt yapılıyor mu? 37 Poliklinik hizmet sunumu sırasında tekerlekli sandalye bulunuyor mu? Poliklinik bölümünde bulunan tekerlekli sandalye sayısı:. 38 Hekim seçme logosu sağlık tesisi giriģine, poliklinik katına ve hastaların görebileceği yerlere asılı mıdır? 39 Poliklinik oda kapılarına doktorun adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanını belirten tabela asılı mı? Monitör:.. Levha:. 37

44 40 Her poliklinikte muayene olacak hastaların ismi veya sıra numarasının görülebilmesi için her bir polikliniğin dıģına uygun elektronik sistem bulunuyor mu? Sistem varlığı:.. Aktif olarak çalıģma durumu:.. 41 Doktor hastaların laboratuvar sonuçlarını poliklinikten görebiliyor mu? 42 Hastaların laboratuvar sonuçlarına yazılı olarak ulaģabilmelerine yönelik düzenleme bulunuyor mu? 43 Hastanın tetkiklerinin kodlaması poliklinik odasında yapılıyor mu? 44 Hastanın tetkik sonuçları poliklinik odasında digital olarak görülebiliyor mu? Laboratuvar hizmetleri sonuçları:.. Görüntüleme hizmetleri sonuçları: Kontrol randevusu verilebilmesine yönelik poliklinik odasında düzenleme yapılmıģ mı? 38

45 46 Hastanenin mevcut yataklarının dolu olması veya daha ileri tetkik ve tedavi uygulanması gereken durumlar için baģka bir sağlık kurumuna sevk gerektiğinde diğer kurumların boģ yatakları bilgisayar sisteminde görülebiliyor mu?.. 47 Poliklinikten hasta yatıģı ile ilgili iģ akıģ Ģeması bulunuyor ve uygulanıyor mu? ĠĢ AkıĢ ġeması varlığı: Uygulanma durumu: Ġhbarı zorunlu bir hastalığın tespit edilmesi durumunda, poliklinik sorumlusu tarafından bildirimi yapılıyor mu?.. 49 Polikliniklerde mavi kod uygulaması yapılıyor mu? 50 Poliklinik muayenesi sırasındaki hijyen ve dezenfeksiyon talimatnamesi var mı? Uygulanıyor mu? Talimat varlığı: Uygulanma durumu:.. 51 Temizlik için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Talimat varlığı: Uygulanma durumu: 39

46 52 Poliklinik alanında emzirme odası bulunuyor mu? Tutuklu ve hükümlü hastaların tedavilerine yönelik sağlık tesisinin türüne göre, çalıģan ve hasta güvenlik tedbirleri alınarak, mevzuat uyarınca gerekli düzenlemeler yapılmıģ mı? Temizlik personel sorumlusu bulunuyor mu? Temizlik saatlerini belirtiniz. Tuvaletlerde temizlik kontrol çizelgesi var mı? Dolduruluyor mu? Temizlik personel sorumlusu:. Temizlik saatleri:. Tuvaletlerde temizlik kontrol çizelgesi:.. Çizelgenin doldurulması: Poliklinik alanlarının hasta ve personel açısından uygun iklimlendirme Ģartlarını taģıyor mu? Merkezi:. Lokal:. Isı kontrol varlığı:.. 56 Güvenlik görevlisi var mı? Kamera bulunuyor mu? Kamera varlığında mahremiyete dikkat ediliyor mu? Güvenlik görevlisi: Kamera varlığı: Mahremiyete dikkat edilmesi:. 57 Kimliği olmayan hastalar için tutanak ile kayıt yapılıyor mu? 40

47 58 Kadın hastalıkları ve doğum ile üroloji polikliniklerinde ayrı bir tuvalet bulunuyor mu? (Kadın hastalıkları ve doğum poliklinikleri hastane bünyesinde diğer polikliniklerden ayrı, bağımsız bir bölümde ve bölüm içinde hasta tuvaleti de var ise; üroloji polikliniğinden ayrı olarak sistoskopi-ürodinami odası bulunuyor ve burada tuvalet var ise, bu polikliniklerin muayene odasında tuvalet bulunması gerekmez.) Kadın Hastalıkları Plk:. Üroloji Plk: Atıklar ve çöpler ayrı ayrı toplanıp depolanıyor mu? 60 Yıllık faaliyet raporu düzenleniyor mu? Poliklinik uygulamaları için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Poliklinik hizmetlerine yönelik dıģarıdan hizmet alımı var mı? Evet ise hangi iģlemler için olduğunu belirtiniz. Birim tanımları dıģında yürütülen diğer görevler Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Evet ise belirtiniz: 41

48 Sıra No 1 2 Değerlendirme Ölçütleri.. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ.. HASTANESĠ POLĠKLĠNĠK HĠZMETLERĠ Muayene Odası BaĢına DüĢen Uzman Oranı (Toplam Uzman Sayısı / Toplam Poliklinik Oda Sayısı) Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Fazla Hekimi Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı(Uzmanlık Dalı Adı; Muayene Odası BaĢına DüĢen Uzman Oranı) Birinci Altı Ay 20. Ġkinci Altı Ay 20. Birinci Altı Ay /. = /. = /. = Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Fazla Hekimi Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Muayene Odası BaĢına DüĢen Uzman Oranı) Muayene Odası BaĢına DüĢen Hekim DıĢı Sağlık Personeli Oranı (Toplam Hekim DıĢı Sağlık Personeli Sayısı / Toplam Poliklinik Oda Sayısı) /. = /. =. /. =. 42

49 5 Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Fazla Hekim DıĢı Sağlık Personeli Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Muayene Odası BaĢına DüĢen Hekim DıĢı Sağlık Personeli Oranı) Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Az Hekim DıĢı Sağlık Personeli Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Muayene Odası BaĢına DüĢen Hekim DıĢı Sağlık Personeli Oranı) Poliklinik Odası BaĢına DüĢen Poliklinik Muayene Oranı (Toplam Poliklinik Muayene Sayısı / Toplam Poliklinik Oda Sayısı) /. = /. = /. = 8 Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Fazla Poliklinik Sayısı Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Poliklinik Odası BaĢına DüĢen Poliklinik Muayene Oranı) Poliklinik Odası BaĢına DüĢen En Az Poliklinik Sayısı Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Poliklinik Odası BaĢına DüĢen Poliklinik Muayene Oranı) Aylık Toplam Muayene Sayısı (Bin kiģi) 43

50 11 Hastanelerden Bir Üst Kuruma Sevk Oranı (%) (Poliklinikten sevk edilen hasta sayısı / toplam muayene sayısı)*100 ( /.)*100 =.. ( /.)*100 =. ( /.)*100 =. 12 Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) Kullanımı MHRS Ġle Randevu Alarak Muayene Edilen Hasta Sayısı / Toplam Muayene Sayısı (Acil Hariç) /. = /. = /. = 13 Cerrahi BranĢlar Ġçin Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı Cerrahi BranĢlardan Toplam Yatırılan Hasta Sayısı / Cerrahi BranĢlara Toplam Muayene BaĢvuru Sayısı /. = /. = /. = 14 Dahili BranĢlar Ġçin Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı Dahili BranĢlardan Toplam Yatırılan Hasta Sayısı / Dahili BranĢlara Toplam Muayene BaĢvuru Sayısı /. = /. = /. = 15 Hasta YatıĢı En Fazla Yapılan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı)

51 16 Hasta YatıĢı En Az Yapılan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı) Ortalama Poliklinik Etkinlik skoru (SKS MHB karneden yazılacaktır) Poliklinik Müracaat Yoğunluğu En Fazla Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı Poliklinik Müracaat Yoğunluğu En Az Olan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı Poliklinik Oda Sayısı BaĢına BaĢ Asistan ve Uzman EĢliğinde Asistanların Poliklinik Hizmeti Sunumu* (En Fazla Uzman Hekim DüĢen Ġlk Üç BranĢ) Uzman Sayısı / Asistan Sayısı Poliklinik Oda Sayısı BaĢına BaĢ Asistan ve Uzman EĢliğinde Asistanların Poliklinik Hizmeti Sunumu* (En Az Uzman Hekim DüĢen Ġlk Üç BranĢ) Uzman Sayısı / Asistan Sayısı

52 22 Mesai Sonrası / Mesai Ġçi Poliklinik Muayene Sayısı Oranı /. = /. = /. =. 23 Tıbbi Sekreter BaĢına DüĢen 6 Aylık Ortalama Kayıt Sayısı 24 Hasta Kayıt Biriminde Eğitim Alan ÇalıĢan Sayısı / Toplam Hasta Kayıt Biriminde ÇalıĢan Sayısı (Eğitim Konuları: Uyum eğitimi, hasta memnuniyeti, iletiģim becerileri ve kiģiler arası iliģkiler) Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = 25 Hasta KarĢılama ve Yönlendirme Biriminde Eğitim Alan ÇalıĢan Sayısı / Toplam hasta Kayıt Biriminde ÇalıĢan Sayısı (Eğitim Konuları: uyum eğitimi, hasta memnuniyeti, iletiģim becerileri ve kiģiler arası iliģkiler ) Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = Toplam Eğitim sayısı: Eğitim Alan Oranı:. /. = 26 Polikliniğe BaĢvurunlar Ġçin Oturma Grubu Sayısı Oturma Grubu Sayısı / Toplam Günlük Ortalama Poliklinik BaĢvuru Sayısı.. / =.. / =.. / = 27 Tutulan Ortalama Aylık Tutanak Sayısı 28 Günlük Muayene Sayısı Ġlk Muayene sayısı / Toplam Günlük Muayene Sayısı Ġlk Muayene: /. Kontrol Muayenesi:. /. Ġlk Muayene: /. Kontrol Muayenesi:. /. Ġlk Muayene: /. Kontrol Muayenesi:. /. 46

53 29 YatıĢı Yapılan Hasta Sayısı / Toplam Poliklinik Sayısı (En fazla yatıģ yapılan ilk 3 branģ) Yeterli ġekilde Aydınlatılan Poliklinik Oda Sayısı / Toplam Poliklinik Oda Sayısı.. / =.. / =.. / = 31 Lavabosu Olan Poliklinik Oda Sayısı / Toplam Poliklinik Oda Sayısı.. / =.. / =.. / = * Bir ay önceki aylık veriler üzerinden hesaplanacaktır. 47

54 48

55 3. YATAKLI SERVĠS HĠZMETLERĠ 49

56 .. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ HALK SAĞLIĞI HĠZMETLERĠ ġube MÜDÜRLÜĞÜ ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME FORMU KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ HASTANESĠ YATAKLI SERVĠS HĠZMETLERĠ TARĠH:... /... / 20.. ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME DÖNEMĠ : Ocak Haziran / Temmuz Aralık 20 BĠRĠM SORUMLUSU:... Sıra No ĠZLEME VE DEĞERLENDĠRME KRĠTERLERĠ EVET HAYIR AÇIKLAMA 1 Yıllık hizmet plan ve programları hazırlandı mı? 2 3 Hizmetlerin yürütülmesi için birim kapsamında Personel Dağılım Cetveli (PDC)'ne uygun gerekli insan gücü planlaması yapıldı mı? (Ekteki form doldurulacaktır) T. C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen projeler dıģında proje yürütülüyor mu? Evet ise her bir proje için proje tanıtım formu doldurulacaktır. 4 Resmi yazıģmalar zamanında yapılıyor mu? Birim Kodları kullanılıyor mu? 50

57 5 Yataklı servis hizmet sunumunu il düzeyinde Bakanlık politika ve standartlarına uygun olarak yapılıyor mu? 6 Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon takibi yapılıyor ve kurallara uygun yürütülmesi sağlanıyor mu? 7 KiĢisel verilerin korunmasına ve veri mahremiyetinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınıyor mu? 8 9 Hasta Hakları Yönetmeliği kapsamında hasta muayene ve müdahale mahremiyetine uygun davranılıyor mu? Yataklı hizmet sunum süreci için talimat bulunuyor mu? Uygulanıyor mu? YatıĢ iģlemleri:.. Hasta dosyası iģlemleri:. Refakatçi ĠĢlemleri: Hekim vizitleri ve tedavi düzenlenmesi: Konsültasyon hizmetleri: Cerrahi öncesi ve sonrası bakım planı: Epikriz, sevk ve taburcu iģlemleri:

58 10 Yapılacak tetkiklerin ve günübirlik tedavilerin süreçlerine uygun Ģekilde yapılması için gerekli tedbirler alınıyor mu? 11 Yataklı serviste mavi kod uygulaması bulunuyor mu? Acil ilaç arabalarında bulunması gereken ilaçların ve miktarlarının bir listesi var mı?, düzenli olarak kontrolleri yapılıyor mu?. YeĢil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilit altında tutuluyor mu? YeĢil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslim kayıtları doğrulanarak yapılıyor mu? Temizlik için talimat hazırlanmıģ mı? Uygulanıyor mu? Birden fazla hastanın bulunduğu odalarda hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan, vb) yapılmıģ mı? Yapılan düzenlemeyi belirtiniz. Hastalığa özgü hastaya / hasta yakınına / bakım verene eğitim yapılıyor mu? Hangi konularda? Kayıt altına alınıyor mu? Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Hastaya:. Hasta yakınına.:.. Bakım verene:. Kayıt altına alma durumu: 52

59 18 Hasta ziyaretine iliģkin bilgilendirme yapılıyor mu? (Pano,Web sayfası) Panoda asılı:. Web sayfasında yayınlanması Yataklı serviste kullanılan tıbbi cihazların bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılıyor mu? Servise yatıģ talimatı hazırlamıģ mı? Uygulanıyor mu? YatıĢ ve giriģim onam formu dolduruluyor mu? Hekim tarafından hastaya klinik bilgilendirme yapılıyor ve imzalanıyor mu? Yatan hastaya hemģire tarafından yataklı servis ile ilgili bilgilendirme yapılıyor mu? GiriĢimin hangi sağlık personeli tarafından yapıldığı kayıt altına alınıyor mu? 24 Klinik içinde yatıģ iģlemi yapılıyor mu? 25 Refakatçiler için servise alınıyor mu? Refakatçi kartı uygulaması var mı? Talimat varlığı: Uygulanma durumu: YatıĢ ve giriģim onam formu:.. Hekim tarafından klinik bilgilendirme ve imza:. Refakatçi alınması: Refakatçi kartı: 53

60 26 Refakatçi için hizmet satın alımı bulunuyor mu? Tüm yataklı servislerde alınan numune etiketlemesi hasta baģında yapılıyor mu? Yatan hastalara yerinde USG hizmeti veriliyor mu? TaĢınabilir röntgen cihazı bulunuyor mu? BranĢ eksiği olan hastanelerde konsültasyon hizmeti devamlılığı sağlanıyor mu? Sağlanıyor ise hangi branģlarda ve hangi yöntem ile belirtiniz. Yatan hasta taģıma sistemi için talimat var mı ve uygulanıyor mu? Order alma talimatı var mı ve uygulanıyor mu? Sözel order alınıyor mu? Ġlaçların eczaneden yataklı servise transferi için talimat var mı ve uygulanıyor mu? Yerinde USG hizmeti: TaĢınabilir röntgen cihazı varlığı:..... Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Sözel order alma:. Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Sözel order alma:. Evet ise nedeni: Hayır ise yapılmayan servisleri belirtiniz: Sözel order alma evet ise nedeni: 54

61 Yataklı servise konsültan doktor çağırma ve konsültan doktorun yataklı servise geliģ saatleri kayıt altına alınıyor mu? Ġlgili branģlar tarafından preoperatif konsültasyon yapılıyor mu? Ameliyattan 1 gün öncesi ameliyathane sorumlusuna ameliyat bilgisi bildiriliyor mu? Hasta sağlık çalıģanı eģliğinde mi ameliyathaneye götürülüyor Hastaya ait eģyalar kime teslim ediliyor, yakını olmadığında tutanak tutuluyor mu? 36 Ameliyat iptali servise bildiriliyor mu? Ameliyat sonrası hastanın ameliyat yeri, direni, mayileri, sondası kontrol ediliyor ve kayıt altına alınıyor mu? Ġhbarı zorunlu bir hastalığın tespit edilmesi durumunda, yataklı servis yönetici sekreteri tarafından istatistik ve raporlama birimi bilgilendiriliyor mu? Konsültan doktor çağırma kaydı:.. Çağrı biçimi: Yazı. Online... Konsültan doktorun acil servise geliģ saati kaydı: Preoperatif konsültasyon:.. Ameliyat bilgisi:.. Sağlık çalıģanı eģliğinde: EĢyaların teslim edildiği kiģi: Tutanak tutulma durumu:. Kontrol ediliyor:. Kayıt altına alınıyor:.. 55

62 39 Hasta bilgilendirmesi yazılı / sözlü olarak yapılıp, epikriz örneği (kağıt, cd, vs) hastaya veriliyor mu? 40 Ölüm sonrası bekletilen agoni odası bulunuyor mu? 41 Ölüm Bildirim Sistemi'ne veri giriģi yapılıyor mu? Uygun hastalarda izolasyon (düģme, sln yolu enf) kartı dolduruluyor mu? Yatan hastalarda engellilere yönelik düzenlemeler yapılmıģ mı? Tedavisi tamamlanmıģ sosyal endikasyonu olan kiģilerin barınmaları ile iliģkili düzenlemeler ve iģbirliği yapılıyor mu? Servis kullanım alanlarında, teknik donanım, elektrik ve sıhhi tesisatlarda meydana gelebilecek aksaklıklar gibi hizmeti olumsuz etkileyecek durumlarda, talep yazıları / online bildirim yapılıyor mu? 46 Merkezi iklimlendirme var mı? Etkin çalıģıyor mu? Bilgilendirme Yazılı:.. Sözlü:.. Epikriz biçimi: DüĢme: Alt solunum yolu:. : : Talep yazısı:.. Online bildirim:. Merkezi iklimlendirme:. Etkin çalıģma durumu:.. Evet ise belirtiniz: Evet ise belirtiniz: 56

63 Hasta izlemi için seyyar monitor sistemi oluģturulmuģ mu? Kapı geniģliği ilgili yönetmelik kapsamında yatak ve sedye geçiģine uygun mu? Ġlaç, malzeme listeleri ve bunların kritik stok seviyeleri belirlenmiģ mi? 50 Atıklar ve çöpler ayrı ayrı toplanıp depolanıyor mu? 51 Yıllık faaliyet raporu düzenleniyor mu? Yataklı servis iģlemleri için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Yoğun bakımda yatan hastada kol bandı bulunuyor mu? 54 Hastalar için hastane kol bandı bulunuyor mu? 55 Taburculuk iģlemleri için talimat hazırlanmıģ ve uygulanıyor mu? Talimat varlığı: Uygulanma durumu: Talimat varlığı: Uygulanma durumu: 57

64 56 Yataklı servis hizmetlerine yönelik dıģarıdan hizmet alımı var mı? Evet ise hangi iģlemler için olduğunu belirtiniz. 57 Birim tanımları dıģında yürütülen diğer görevler Evet ise belirtiniz: 58

65 .. ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ KAMU HASTANELERĠ.. HASTANESĠ YATAKLI SERVĠS HĠZMETLERĠ Sıra No Değerlendirme Ölçütleri Birinci Altı Ay Ġkinci Altı Ay Birinci Altı Ay 1 Yatak Sayısı Yoğun bakım:.. Küvöz:.. Açık bebek:.. Yanık merkezi:.. Obez hasta özellikli:.. Psikiyatrik hasta (açık bölüm):.. Psikiyatrik hasta (kapalı bölüm):.. Toplam yatak sayısı:.. Yoğun bakım:.. Küvöz:.. Açık bebek:.. Yanık merkezi:.. Obez hasta özellikli:.. Psikiyatrik hasta (açık bölüm):.. Psikiyatrik hasta (kapalı bölüm):.. Toplam yatak sayısı:.. Yoğun bakım:.. Küvöz:.. Açık bebek:.. Yanık merkezi:.. Obez hasta özellikli:.. Psikiyatrik hasta (açık bölüm):.. Psikiyatrik hasta (kapalı bölüm):.. Toplam yatak sayısı:.. 2 Nitelikli Yatak Oranı Nitelikli hasta yatağı sayısı / Toplam hasta yatağı sayısı /. =. /.=. /. =. 3 Nitelikli Oda Oranı Nitelikli oda sayısı / Toplam oda sayısı /. =. /. =. /. =. 4 Oda Yapısı Tek kiģilik oda sayısı:.. Ġki kiģilik:.. Üç kiģilik:.. Dört kiģi ve üzeri:... Tek kiģilik oda sayısı:.. Ġki kiģilik:.. Üç kiģilik:.. Dört kiģi ve üzeri:... Tek kiģilik oda sayısı:.. Ġki kiģilik:.. Üç kiģilik:.. Dört kiģi ve üzeri:... 59

66 Acilden YatıĢ Oranı Acilden YatıĢı Yapılan Hasta Sayısı / Acil Servise BaĢvuru Sayısı (aylık) Poliklinikten YatıĢ Oranı Poliklinikten YatıĢı Yapılan Hasta Sayısı / Poliklinik BaĢvuru Sayısı (aylık) Cerrahi BranĢlar Ġçin Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı Cerrahi BranĢlardan Toplam Yatırılan Hasta Sayısı / Cerrahi BranĢlara Toplam Muayene BaĢvuru Sayısı Dahili BranĢlar Ġçin Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı Dahili BranĢlardan Toplam Yatırılan Hasta Sayısı / Dahili BranĢlara Toplam Muayene BaĢvuru Sayısı /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. /. =. 9 Hasta YatıĢı En Fazla Yapılan Ġlk 5 Uzmanlık Dalı (Uzmanlık Dalı Adı; Poliklinikten Hasta YatıĢ Oranı) Ortalama KalıĢ Gün Sayısı Yatılan Gün Sayısı / (Dönem Ġçinde Taburcu Olan Sayısı + Ölen Sayısı) / (. +.) =. / (. +.) =. / (. +.) =. 60