SINIF III OLGULARDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN HASTANIN VERTİKAL YÜZ GELİŞİMİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SINIF III OLGULARDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN HASTANIN VERTİKAL YÜZ GELİŞİMİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Çelik ATAGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN 2015-İZMİR

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SINIF III OLGULARDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN HASTANIN VERTİKAL YÜZ GELİŞİMİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Çelik ATAGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN 2015-İZMİR

3 ÖNSÖZ Üniversite hayatım boyu bana emeği geçen tüm hocalarıma ve aileme teşekkür ederim. Ayrıca bu tezin yazımında bana yol gösteren Çınar Atagün'e ve benden yardımlarını hiç esirgemeyen Prof. Dr. Özlem Seçkin'e çok teşekkür ederim İZMİR Stj. Diş Hekimi Çelik Atagün

4 İÇİNDEKİLER 1. Giriş Genel Bilgiler Sınıf III Anomalinin Etiyolojisi Sınıf III Anomalilerin Sınıflandırılması Gerçek Prognati İnferior Yalancı (Pseudo) Prognati İnferior Dişsel Prognati İnferior Yüz Yüksekliğinin Vertikal Yönde Sınıflandırılması Hipodiverjan gelişim Normodiverjan gelişim Hiperdiverjan gelişim Sınıf III Anomalilerde Sefalometrik Bulgular Yüzün Vertikal Yönde Gelişimini İnceleyen Sefalometrik Açılar Çenelerin Sagittal Yönde Gelişimini İnceleyen Sefalometrik Açılar Sınıf III Anomalilerde Tedavi Yöntemleri Sabit ve Hareketli Tedaviler Sabit Apareyler Eğik Düzlemler Zemberekli Hareketli Apareyler ve Vidalı Düz Plaklar Sabit ve Hareketli Palatal Ekspansiyon Apareyleri Bite Bloklar Fonksiyonel Tedaviler Sabit Fonksiyonel Tedaviler Hareketli Fonksiyonel Tedaviler Frankel III Apareyi...11

5 Bionator III Apareyi Ağız Dışı Apareyler Çenelik (Chincup) Uygulaması Yüz Maskesi Uygulaması High Pull J-hook Headgear Uygulaması Cerrahi Destekli Ortodontik Tedaviler İskeletsel Ankraj Uygulamaları (TAD's) Tedavi Yöntemlerinin Alt Yüz Yüksekliğinde Yaptığı Değişimler Çekimli ve çekimsiz tedaviler Ortognatik cerrahi ile ortodontik tedavinin kombinasyonu Ağız dışı apareyler Yüz maskesi uygulaması Çenelik uygulaması High pull headgear uygulamaları Molar intrüzyon apareyleri Isırma blokları, düzlemleri Fonksiyonel apareyler Sınıf III Elastikler Tartışma Sonuç Kaynaklar Özet Özgeçmiş...30

6 GİRİŞ Prognati inferior veya iskeletsel Sınıf III maloklüzyonlar adıyla bilinen maksillofasiyal deformiteler, ortodontide en ciddi anomaliler grubunu oluşturur. Transversal ve vertikal yöndeki anomalilerle beraber görüldüklerinde tedavileri oldukça güç hale gelebilir. İskeletsel Sınıf III malokluzyon; maksiler retrognatizm, mandibular prognatizm veya her ikisinin kombinasyonu ile karakterizedir. Bu hastalar klinik olarak konkav bir profil, retrüziv nazomaksiller alan ve alt yüz bölümünde ilerilikle kendini göstermektedir. Alt dudak protrüziv, üst dudak retrüziv, üst dental ark daralmış ve tersine overjet artmıştır (21). Tezimde Sınıf III maloklüzyon hastalarının vertikal gelişimlerine bağlı olarak tedavi prensiplerindeki farkları irdeleyeceğim.

7 GENEL BİLGİLER Ortodontide, dişlerde, alveol kavislerinde ve çene kemiklerindeki normalin dışındaki durumu ifade etmek için anomali terimi kullanılmaktadır (2). Ortodontik anomaliler üç yönde sınıflandırılmaktadır. 20. yüzyılın başında Amerika'lı ortodontist Angle bilimsel olarak ilk sınıflandırmayı yapmıştır. Basitliği ve klinik uygulamadaki kolaylığı nedeniyle Angle sınıflaması bugüne dek üzerinde en fazla durulan sınıflama olmuştur (2). Sınıf III anomalileri uzak röntgen tekniklerinin gelişmesi ve bu tekniklerin ortodontik tanı ve teşhis materyali olarak kullanılmaya başlamasıyla sınıf III anomalilerin hangi çeneden kaynaklandığı konusunda önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Sınıf III anomalilerin % oranında alt çene ileriliğinden, % oranında üst çene geriliğinden veya % oranında ise her iki durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir (16). Alt çene prognatileri çoğunlukla mezial kapanış göstermektedir. Sınıf III anomalilerde alt birinci büyük azılar, üst birinci büyük azılarla normal konumlara göre daha mezial bir kapanış ve alt diş kavsi üst diş kavsine göre daha ileri bir durum göstererek karakterize olurlar (2). Sınıf III anomalilerin tedavisinde kullanılan yöntemler anomalinin sagittal ve transversal yöndeki düzensizliğini giderirken hastanın vertikal yön gelişimini de etkilemektedir. Buna göre hastalarda tedavi planlanmasında hastanın vertikal gelişim paterninin dikkate alınması gerekmektedir (1). 2

8 3. Sınıf III Anomalilerin Etiyolojisi Büyüme esnasında mandibuladaki gelişimi stimüle eden herhangi bir etken prognati inferiora neden olabilir. Bununla birlikte: Kalıtım Kötü alışkanlıklar Süt dişlerindeki prematür kontaktlar Endokrinel bozukluklar Sendromlar Ağızdan solunum Kassal dengesizlikler olabilir (2). 4. Sınıf III Anomalilerin Sınıflandırılması 3 tip prognati inferior mevcuttur. Bunlar; Gerçek (iskeletsel) prognati inferior Yalancı (pseudo) prognati inferior Dişsel prognati inferior'dur (2). 4.1 Gerçek prognati inferior Morfolojik prognati inferior çoğunlukla kalıtımsal kökenlidir. Ayrıca endokrinal hastalıklara bağlı alt çene büyüme bozuklukları ve sendromlara bağlı olarak meydana çıkabilir. (2) 3 karakteristik bulgusu vardır İskeletsel maksiller yetersizlik İskeletsel mandibular aşırı gelişim İskeletsel maksiller yetersizlik ve iskeletsel madibular aşırı büyüme 3

9 kombinasyonu. 4.2 Yalancı prognati inferior Pseudo prognatinin ayırıcı tanısı alt çenenin geriye doğru itildiğinde keser dişlerin en azından başa baş konuma getirilebilmesidir. Ayrıca alt ve üst çenenin istirahat konumundaki ilişkisi alt çene ileriliğini yansıtmaz. Pseudo prognatiler zamanla morfolojik hale dönüşürler (2). 4.3 Dişsel prognati inferior Erken süt dişi kaybına bağlı alt daimi molar dişin mezializasyonu ile meydana gelen bir anomalidir (2). 5. Yüz Yüksekliğinin Vertikal Yönde Sınıflandırılması Uzun yıllardır radyografiler üzerinde çeşitli düzlemler oluşturularak açı ölçümleri yapılmıştır. Björk, kafa tabanı ve kafa kaidesinin büyümesini değerlendirmiştir. Yüzün vertikal yönde büyümesinin büyüme rotasyonu ile yakından ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Yüzün vertikal gelişiminin incelenmesinde çeşitli sefalometrik açılar kullanılmaktadır. Akçam ve arkadaşlarına (28) göre GoGn/SN, GoMe/FH ve Gonial açı değerleri birbirini desteklemektedir (28). Buna göre vertikal gelişimine göre hastaları 3 yönde sınıflayabiliriz. Bunlar; Hipodiverjan Normodiverjan Hiperdiverjan olarak kabul edilmektedir. 4

10 5.1.Hipodiverjan gelişim Azalmış alt yüz yüksekliği mevcuttur. Anteior bölgede derin kapanış görülebilir. Sınıf III maloklüzyonlarla birlikte anterior çapraz kapanış belirgin bir hal alabilir. 5.2.Normodiverjan gelişim Alt yüz yüksekliği normal boyutlardadır. 5.3.Hiperdiverjan gelişim Alt yüz yüksekliği artmıştır. Anterior open bite görülebilir. 6. Sınıf III Anomalilerde Sefalometrik Bulgular Uzak röntgen yöntemlerinin gelişmesi bu yöntemlerin ortodontide sıkça kullanılmasını sağlamıştır. Bu yöntemler sayesinde vertikal, transversal ve sagittal yönlerde analizler yapmak mümkün olmuştur. Araştırmacılar çeşitli antropolojik noktalar ve düzlemler kullanmaktadırlar. Bu noktalar ve düzlemler aracılığıyla sefalometrik analizler yapılmaktadır. 6.1 Yüzün Vertikal Yönde Gelişimini İnceleyen Sefalometrik Açılar "Y" Ekseni Açısı= SGn-FH "Y" ekseni ile Frankfort Horizontal Düzlemi arasında kalan bu açı alt çenenin gelişim yönünü belirlemekte kullanılır. Örneğin aynı çocuktan en az iki sefalogram çekilip ölçüldüğünde "Y" açısı değişmeden kalıyorsa; alt çenenin öne doğru yatay yöndeki (horizontal) gelişim miktarı ile aşağı doğru dik yöndeki (vertikal) gelişim miktarı birbirine eşittir. Eğer "Y" açısı azalıyorsa yatay yön (horizontal) gelişim 5

11 miktan, dik yöndekinden daha fazladır. Eğer "Y" açısı artıyorsa dik yön (vertikal) gelişim miktarı, yatay yöndekinden daha fazladır (17). Posterior Açılar Toplamı Sella, Artiküle, Gonion açılarının toplamı Björk e göre 396 (±4) derecedir. Eğer bu toplam 396º den büyük ise büyüme yönü dikey, küçük ise büyüme yönü horizontaldir (19). Frankfurt Horizontal-Mandibuler Düzlem Açısı (FMA:Frankfurt Mandibular Plane Angle) Alt çene düzlemi ile FH düzlemi arasındaki bu açının değeri 25 ºdir. Olgunun vertikal gelişimini gösterir. Tweed e göre FMA º ise gelişim yönü normal sınırlar içerisinde öne ve aşağıyadır. Yani dik yön gelişimi normaldir.28 º nin üzerinde ise dik yön gelişimi artmıştır. 16 derecenin altında ise dik yön gelişimi azalmıştır (19). GoGn-SN Açısı Ön kafa kaidesi düzlemi ile alt çene düzlemi (kemiksel Go ve kemiksel Gn noktalarından geçen) arasında kalan açıdır. Normal değeri 32 derecedir. Bu açının artması mandibulanın geriye doğru rotasyona uğradığını, dolayısıyla vertikal yönde gelişimi yani yüz iskeletinin dik yön boyutlarının arttığını ifade eder. Bu durum kısaca high angle veya hiperdiverjans olarak tanımlanır. Açının azalması mandibulanın öne doğru rotasyonunu dolayısıyla horizontal yönde gelişimi yani yüz iskeletinin dik yön boyutlarının azaldığına işaret eder ve kısaca low angle veya hipodiverjans olarak tanımlanır (19). 6

12 6.2 Çenelerin Sagittal Yönde Gelişimini İnceleyen Sefalometrik Açılar SNA Açısı Üst çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal konumunu belirler. Ortalama değer 80 (±2) derecedir. Eğer açı normalden küçük ise maxilla ön kafa kaidesina göre geride (maxiller retrognati), büyük ise ileride (maxiller prognati) yer almaktadır. SNB Açısı Alt çene bazal kavsinin ön kafa kaidesine göre sagittal (antero-posterior) konumunu belirler. Ortalama değeri 78 (±2) dir. Açı normalden küçük ise mandibula ön kafa kaidesine göre retrognatik (geride), büyük ise prognatiktir. ANB Açısı SNA ve SNB açılarının farkı olup, sagittal düzlemde maksiller ve mandibular kaidelerinin birbirleri ile ilişkisini belirler. Ortalama değer 2 derecedir. Bu açı 2 ve 3 derece olduğunda iskeletsel sınıf I, 4 derece olduğunda sınıf II eğilimli iskeletsel sınıf I, 4 dereceden büyük olduğunda iskeletsel sınıf II tanısı konur. Bu açı 1 derece ise sınıf III eğilimli iskeletsel sınıf I, l dereceden küçük ise iskeletsel sınıf III anomalileri belirlenir (19). 7. Sınıf III Anomalilerde Tedavi Yöntemleri İskeletsel Sınıf III anomaliler ancak üç farklı tedavi yaklaşımı ile düzeltilebilmektedir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir (22): 1. Büyüme - gelişim yönlendirilerek yapılan tedavi. 2. Çeneler arası düzensizliğin cerrahi olarak düzeltilmesi. 7

13 3. Kamuflaj tedavileri uygulanabilmektedir Hasta büyüme gelişim sürecini bitirmediyse, büyüme gelişim yönlendirilerek sınıf III anomalileri tedavi edilebilir. Unutulmamalıdır ki hiperdiverjan vakalarda büyüme gelişim sagittal yönden vertikal yöne yönlendirildiğinde hastalarda estetik ve fonksiyonel problemler görülebilmektedir. Bu durumda cerrahi tedaviler seçenek olarak tercih edilebilir. Büyüme gelişim süreci bitmiş sınıf III anomalili hastalarda ise iki çözüm yolu vardır. Hasta kamuflaj tedavisini kabul edebilir ya da ortognatik cerrahi uygulanabilir. 7.1 Sabit ve Hareketli Tedaviler Sabit Apareyler Sobral ve arkadaşları (26), sınıf III hiperdiverjan vakalarda kamuflaj tedavisi önermiş Edge wise braketlerini kullanmışlardır (Resim 1-A). Resim 1-A Mezial kapanışın görüldüğü sınıf III hastalarda sınıf III elastikler oklüzyonun anteroposterior ilişkisini düzeltmek için kullanılmaktadır (Resim 1-B) (5). 8

14 Resim 1-B Eğik Düzlemler Ön çapraz kapanış gözlenen hastalarda sabit veya hareketli şekilde eğik düzlemler uygulanabilmektedir. Bu apareyler üst keserlerin protrüzyonuyla ve alt keserlerin retrüzyonuyla uygun anterior kapanış ilişkisini sağlamayı amaçlarlar (19) Zemberekli Hareketli Apareyler ve Vidalı Düz Plaklar Zemberekler (resim 2) ve vidalar (resim 3) ön çapraz kapanıştaki dişleri ideal pozisyonlarına getirmede, bazı malpoze dişleri dental arkta doğru konumlarına getirmede kullanılmaktadırlar (19). Resim 2 Resim Sabit ve Hareketli Palatal Ekspansiyon Apareyleri Maxillanın transversal yönde gelişim eksikliği gösterdiği vakalarda palatal ekspansiyon apareyleri kullanılmaktadır. Bunlar hareketli (resim 4) veya sabit (resim 9

15 5) olarak uygulanabilmektedir. Vidalı plaklar hareketli apareylere bir örnekken, quadhelix apareyi, hyrax gibi apareyler ise sabit apareylere birer örnektir. Tosun ve Tuncer'e göre (10) hızlı genişletme apareyi kullanan hastalarda GoGn-SN ve Y ekseni açılarında bir miktar artış gözlenmiştir. Resim 4 Resim Bite Bloklar Bite bloklar tel, akrilik veya plastikten hazırlanabilir. Aparey hazırlanırken oluşturulacak bite-blok yüksekliğinin, normal istirahat pozisyonunda alt ve üst posterior dişler arasında bulunan vertikal yükseklikten fazla olması gerekir. Aparey, anteroposterior olarak ise, hastanın ihtiyacına göre mandibulayı önde veya normal yerinde konumlandıracak şekilde hazırlanmaktadır. Bu şekilde çiğneme kasları, yanak ve diğer yumuşak dokularda gerilim oluşur, maksiller ve mandibuler posterior dişlere intrüziv kuvvetler iletilir (15). 7.2 Fonksiyonel Tedaviler Sınıf III anomalilerin tedavisinde her iki çeneyi etkileyen apareyler de kullanılabilmektedir. Bunlardan biri çiğneme kaslarını etkileyerek çene kemiklerinde hedeflenen morfolojik değişiklikleri sağlayan Fonksiyon Düzenleyici apareyleridir (16) Sabit Fonksiyonel Tedaviler 10

16 Sınıf III maloklüzyonlarda alt çenede gelişim yetersizliği gibi bir durum gözlenmediği için sabit fonksiyonel apareylerin konvansiyonal uygulamaları kullanılmamaktadır. Mandibulanın ileri atılımını durdurmak ve üst çenenin protrüzyonunu sağlamak amacıyla ters biçimde uygulanabilirler. Ancak maksilla, mandibula gibi hareketli bir kemik olmadığı, suturlar ile çevre kemiklere bağlı olduğu için sabit fonksiyonel apareyler maxillanın ileri atılımında yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle sabit fonksiyonel apareyler sınıf III vakaların tedavisinde literatürde pek yer almamaktadır (20) Hareketli Fonksiyonel Tedaviler Frankel III Apareyi Frankel III apareyi; mental, buksinatör ve orbikülaris oris kas aktiviteleri elimine edilerek, normal fonksiyonların stimülasyonu sayesinde üst çenede ileri yön gelişimi sağlanırken, alt çenedeki gelişim frenlenmektedir. Araştırmacılar büyüme dönemindeki sınıf III çocuklarda uyguladıkları Frankel III apareyinin etkilerini alt çenedeki aşağı-arkaya rotasyon ve alt keserlerin linguale doğru hareketine bağlamışlardır. Öte yandan Frankel III (resim 6) apareyi ile sadece dentoalveoler düzeyde bir düzelme olduğunu belirten çalışmalar da vardır (16). Resim 6 Resim 7 11

17 Bionator III Apareyi Bu anomalilerin tedavisinde kullanılan diğer bir aygıt Bionator III apareyidir. Frankel III apareyine benzer şekilde dudak ve yanak yastıkları içerir ve dilin önde konumlanmasını engelleyen bir düzenek vardır. Araştırmalarda özellikle sınıf III yapının orta yüz yetersizliğine bağlı olduğu ve hipodiverjan büyüme modeli gösteren bireylerde bu apareyin etkili olduğunu söylenmektedir (16). Araştırmacılar erken karma dentisyonlu sınıf III çocuklarda yüz maskesi sonrası Bionator III apareyini kullanarak etkili sonuçlara ulaşmışlar, bunu üst çenedeki ileri hareket ve alt çenedeki arkaya rotasyona bağlamışlardır (16). 7.3 Ağız Dışı Apareyler Çenelik (Chincup) Uygulaması Üst çeneye göre ileride konumlanmış alt çeneyi normal konumuna getirmek, aşırı büyüme ve gelişim gösteren alt çenenin bu hareketini sınırlayıp yönlendirmek için çenelik (Chin-cup) uygulaması sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. (Resim 8) Çenelik, ilk olarak çene kırıklarının tedavisinde kullanılmıştır. Ancak ilerleyen yıllarda ortopedik etki elde etmek için, alt çenede her bir tarafa gr kuvvet uygulanmış ve alt çene aşağı arkaya doğru rotasyon yapmıştır. Uygulama sonrası ramus büyümesinin azaldığı ve kondiler büyümenin yeniden yönlendiği gösterilmiştir. Dequchi ve Mc Namara, çenelik tedavisi ile alt çene büyümesinde azalma belirlemiş ancak üst çenede herhangi bir değişiklik bulamamış ve sonuç olarak çeneliğin sadece alt çeneye etkili olduğunu vurgulamışlardır (9,16). 12

18 Resim Yüz Maskesi Uygulaması Delair ve arkadaşları alın ve çene ucundan destek alan Ortopedik Yüz Maskesi adı verilen aygıtı geliştirmiştir (Resim 9) (16). Ortopedik yüz maskesi erken dönemde sıklıkla uygulanan bir aygıt olup; zamanla bazı değişikliklere uğramış ve üst çenenin ileri hareketine yardımcı olması amacıyla Hızlı Palatal Ekspansiyon (RPE) gibi sutural açılım sağlayan çene genişletme sistemleri ile beraber kullanılmıştır (16). Tedavilerin esas sonuçları; üst çenenin ileri yönde hareketi, alt çenenin arkaya rotasyonu, üst keserlerin labial ve alt keserlerin lingual yönde hareketi şeklinde belirtilmiştir (13,25). Resim 9 13

19 7.3.3 High Pull J-hook Headgear Uygulaması Sobral ve arkadaşları (26), çekimli sınıf III vakalarda alt çeneye high pull head gear- j hook kombinasyonu uygulayarak kanin distalizasyonu yapılmasını önermişlerdir. 7.4 Cerrahi Destekli Ortodontik Tedaviler Büyüme dönemi sonrasında, şiddetli ve estetiğin ön planda olduğu vakalarda ortognatik cerrahi uygulamaları tercih edilmektedir. Bu vakalarda cerrahi yaklaşıma karar verilirken detaylı bir klinik inceleme, sefalometrik değerlendirmeler ve hasta isteklerinin göz önünde bulundurulması gereklidir. Malokluzyonun oluştuğu çeneye bağlı olarak, Le Fort veya sagittal splint osteotomileri ya da her ikisi birden uygulanmaktadır. Cerrahi tedaviler arasında en yaygın uygulananlar sagittal split ramus osteotomisi ve dik ramus osteotomisi olarak belirtilmiştir. Bu tedavi ile çenelerin normal fonksiyonlarının, fonksiyonel oklüzyonun, yüz estetiğinin ve tüm bunların stabilizasyonunun sağlanması amaçlanmaktadır (1,12). Son yıllarda cerrahi uygulamalar içinde distraksiyon osteogenezis de uygulanmaktadır. Distraksiyon, ciddi sınıf III vakalarda, üst çene ve orta yüz hipoplazisi vakalarında ve başka kraniyofasiyal deformitelerde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde, anomalinin görüldüğü çeneye cerrahi yöntemlerle yerleştirilen distraksiyon vidası ile istenilen yönde gelişim sağlanmaktadır (16). 7.5 İskeletsel Ankraj Uygulamaları (TAD's) Son yıllarda iskeletsel ankraj uygulamaları ortodonti pratiğinde artarak yer almaktadır. Sınıf III vakalarda alt yirmi yaş dişlerinin çekimini takiben, alt arkın 14

20 distalizasyonunu sağlamak için mandibular posterior bölgeye mini implant uygulanması önerilmektedir (26). Resim 10. Geçici ankraj üniteleriyle(tad) Sınıf III tedavisinin şematik gösterimi. (A) Retromolar bölgeye yerleştirilen TAD ın direk kullanımı. (B) İnterradiküler bölgeye yerleştirilen TAD ın direk kullanımı (C) TAD ın Sınıf III elastiklerle indirek kullanımı Sınıf III vakalarda üst çene okluzal düzleminin değişmemesi için sınıf III elastiklerin üst 1. molarların mezyaline uygulanan mini implantlara uygulanması önerilmektedir. (Resim 10) Alt molarların mezyali ile kaninlerin distali arasına uygulanan sliding jig ile 150 gr distalizasyon kuvveti direk olarak alt molarlara iletilerek, alt molar distalizasyonu da bu mekanikle sağlanmaktadır (26). Mini implantlar sınıf III vakaların tedavisinde alt çenenin saat yönünde rotasyonunu önlemek için hekimlere yardımcı olabilmektedirler (6). 8. Tedavi Yöntemlerinin Alt Yüz Yüksekliğinde Yaptığı Değişimler Sınıf III maloklüzyonunun başarılı tedavisi için önemli bir faktör de yüzün büyüme paternidir. Azalmış alt yüz yüksekliği, derin kapanış (deepbite) ve pasif dudak kapanışı bulunan sınıf III vakanın prognozu daha iyidir. Çünkü mandibulanın geriye rotasyonuna neden olan tedavi anteroposterior ilişkinin düzelmesini sağlar. Cerrahi olan yada olmayan sınıf III tedavileri mandibulanın geriye rotasyonuna ve alt yüz yüksekliğinin artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle sınıf III tedavisinde 15

21 hastanın hipodiverjan, ortodiverjan yada çok az hiperdiverjan olması endikedir (5). Mandibuler molarların distal yönde hareketi klinik ortodontide ki en zor başarılan diş hareketlerinden biri olarak tanımlanmaktadır ve üst molarların distalizasyonundan çok daha zor elde edilmektedir. Genel olarak mandibuler molarları distalize etmek için sabit apareylerle intermaksiller elastik kullanılmaktadır ve sıklıkla resiprokal yan etki olarak üst keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu görülmektedir. Bu durum özellikle uzun yüze sahip yetişkinlerde estetik ve stabilizasyon problem neden olmaktadır. Bu nedenlerle hiperdiverjan hastalarda sınıf III olguların tedavisinde son derece dikkatli olunmalıdır ve çeşitli önlemler alınmalıdır (5). 8.1 Çekimli ve çekimsiz tedaviye karar verme Ortodonti'de çekimli ve çekimsiz tedaviler hala üzerinde çok tartışılan bir konudur. Çekim kararı arktaki mevcut yer darlığına, hastanın molar ve kanin ilişkisine, çenelerin kafa kaidesine göre konumuna, hastanın vertikal gelişim paternine ve hastanın yumuşak doku analizlerine, spee eğrisinin derinliğine göre karar verilebilir (17). Genellikle premolar dişlerin çekimi düşünülse de bazı durumlarda birinci molar dişlerin çekimi düşünülebilir. Birinci molarların çekiminin endike olduğu durumlar; mandibular arkın distal kısmında çapraşıklık, yüksek mandibular düzlem açısı ve anterior openbite bulunan durumlardır. Çekimli tedaviler artmış alt yüz yüksekliğine sahip hastalarda dikey boyutun kontrol altına alınması ve anterior bölgedeki open bite'ın giderilmesi açısından tercih edilebilmektedir. Bazı yazarlar Sınıf III maloklüzyona eşlik eden anterior açık kapanışın kapatılması için premolar 16

22 veya molar diş çekimini önermektedir (5). 8.2 Ortognatik cerrahi ile ortodontik tedavinin kombinasyonu Ortodontik tedavinin sınırları içerisinde bazı iskeletsel bozuklukların düzeltimi cerrahi girişime ihtiyaç duymadan mümkün olabilir. Ancak ortodontik tedavi sınırlarını aşan problemlerin cerrahisiz düzeltilmesi stabil olmayan sonuçlar doğurabilir. Ortognatik tedavinin amacı; fonksiyon ve yüz estetiğinin iyileştirilebilmesi için dengeli ve uyumlu bir iskeletsel, dişsel ve yumuşak doku ilişkisi sağlamaktır. Bu tür cerrahi içeren işlemlerde cerrahlarla ortodontistlerin ekip çalışmaları optimum sonuçların elde edilmesinde en önemli etmenlerdir. (11) Sınıf III maloklüzyonla birlikte alt yüz yüksekliğinin arttığı durumlarda cerrahi müdahale tek tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Çünkü mandibulaya saat yönünde rotasyon yaptıran her tedavi alt yüz yüksekliğini arttırmakta ve sonuç olarak dudak kapanışının yetersizliğine neden olmaktadır. Ağır iskeletsel sınıf III anomalilerinde cerrahi tedavi ile kombine ortodontik tedavi en başarılı yöntem olarak gözükmektedir. Pubertal gelişimi tamamlanmış hastalarda ortognatik cerrahi sayesinde sagittal, transversal ve vertikal yöndeki anomalileri tedavi etmek mümkün olmaktadır. Obwegeser Dalpond tipi sagittal osteotomi, vertikal sliding osteotomisi ve korpus step osteotomisi uygulanan olgularda sefalometrik analizlerde sagittal yönde anlamlı bir fark olmasına karşın, vertikal yönde anlamlı bir fark saptanamamıştır. Bu nedenle ortognatik cerrahi yapılması planlanan sınıf III hiperdiverjan vakalarda artmış yüz yüksekliğini azaltmak için özel cerrahi yöntemlerin uygulanması gerekmektedir (18). 17

23 8.3 Ağız dışı apareyler Yüz maskesi uygulaması Maksiller protraksiyon yüz maskesi, sınıf III elastikler veya hareketli fonksiyonel apareyler ile gerçekleştirilebilmektedir. Maksiller retrognati nedeniyle veya maksiller retrognati ve mandibular prognatinin neden olduğu Sınıf III anomalilerde maksiller protraksiyon uygulanmaktadır. Çeşitli araştırmacılar sınıf III vakalarda üst çenenin ileri yönde konumlanmasının yüz maskesi tedavisinde belirgin olduğunu bulmuşlardır (16). Yüz maskesi ile protraksiyon uygulanan hastalarda, tedavi özellikle erken yaşlarda uygulanmışsa alt yüz yüksekliğinde bir artış gözlenmektedir. Hiperdiverjan gelişime sahip vakalarda istemediğimiz bu durum nedenle çeşitli araştırmacılar buna engel olmak için çeşitli yöntemler öne sürmüşlerdir. İşcan ve arkadaşlarına (27) göre yüz maskesiyle beraber kullanılan pasif arka ısırma bloğu iskeletsel Sınıf 3 ilişkinin düzeltilip pozitif overjet sağlanmasında ve bununla beraber açık kapanışın düzeltilmesinde etkili bir yöntemdir. Yüz maskesiyle beraber kullanılan pasif arka ısırma bloğu üst çenenin öne rotasyona uğramasına engel olmuş ve alt çenenin geriye rotasyonunda ve ön yüz yüksekliğinin artmasında etkin bir rolü gözlenmemiştir. 6 yaşından sonra yüz maskesi ile protraksiyon uygulanan hastalarda belirgin bir vertikal değişim gözlenmemiştir Çenelik uygulaması Mandibular prognati gözlenen hastalarda pubertal gelişimden önce çenelik uygulaması mandibulanın gelişimi yönlendirmekte ve iskeletsel sınıf III anomalisini önleyebilmektedir. Araştırmalar çenelik uygulamasının mandibulada ve arka yüzde anlamlı bir değişiklik yaptığını göstermektedir. Arka yüz yüksekliği tedavi edilen 18

24 vakalarda az derecede artış göstermiş, yani posterior alveolar kret bölgesinde vertikal gelişim sınırlanmıştır. High pull çenelik uygulamasında mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyona uğradığı bildirilmiştir. Çeneliğin etkisiyle alt çenenin büyüme yönü sagittal yönden daha çok dikey yöne çevrilmiş ve ön yüz 2yüksekliğinde, mandibular düzlem eğimi açısında artışa neden olmuştur. Artmış anterior yüz yüksekliğine sahip vakalarda Vertical Pull çenelik uygulanması önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda vertikal chin cup in tek başına iskeletsel açık kapanış tedavisinde çok etkili bir aparey olduğu gösterilmiştir (7,8,14,16). Yapılan çalışmalarda, vertikal chin cup kullanımı ile, mandibuler düzlem açısı ve gonial açıda azalma ve posterior yüz yüksekliğinde ise artma olduğunu bildirmiştir. Vertikal çenelik uygulanan vakalarda 1. Molar dişlerin intrüzyonu, gonial açıda azalma ve mandibular korpus inklinasyonunda artış ile birlikte mandibular posterior dentoalveoler bölgedeki vertikal büyümenin önlenmesi ile mandibulada anterior rotasyon meydana geldiği bildirilmiştir (15). Mandibulanın anterior rotasyonu sonucunda sınıf III anomalisi sagittal yönde daha ağır bir hal almaktadır High pull headgear uygulamaları Sobral ve arkadaşları (26), açık kapanışlı hiperdiverjan vakalarda kanin distalizasyonu ve okluzal düzlemin saat yönünün tersine yönde rotasyonunu sağlayarak açık kapanışı düzeltmek için alt kanin dişlere 150 gr kuvvet vererek high pull headgear ve j-hook kombinasyonu uygulamıştır. 19

25 8.4 Molar İntrüzyon Apareylerinin uygulanması İskeletsel açık kapanış olgularında hastanın vertikal gelişim paternine bağlı olarak molar intrüzyon apareyleri kullanılabilmektedir. Sınıf III maloklüzyona eşlik eden açık kapanış durumlarında amaç; molarları intrüze etmek, keser dişleri ekstrüze etmek ve vertikal büyümeyi intraoral ve ekstraoral kuvvetlerle etkilemektir (5). Carano ve arkadaşları (24), Rapid Molar Intruder (RMI) apareyi ile alt ve üst molarlar arasında gr kuvvet uygulamış ve yapılan sefalometrik analizlerde hiperjansın azalarak ön açık kapanışta, keser dişlere hiç bir kuvvet uygulamadan düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Sınıf III vakalarda RMI'ın üst çenede head gear tüpünün mezyaline alt çenede lip bumper tüpünün distaline uygulayarak aynı zamanda sınıf III elastik etkisi elde etmektedirler. Paik (23) sutura palatina media yakınına tek bir mini implant uygulayarak modifiye Goshgorian palatal ark yardımı ile 2-3 mm intrüzyon elde etmiş. Bu mekaniği yavaş intrüzyon olarak adlandırmış ve bulgularının cerrahi intrüzyon ile elde edilen neticelere eşdeğer olduğunu belirtmiştir. Molar bölgede elde ettiği 1 mm intrüzyonun anterior dişlerde 2-3 mm overbite artışına neden olduğunu vurgulamaktadır. Alt çenede intrüzyon yapılması gereken vakalarda 1. ve 2. molarlar arasına mini implant uygulamış, alt 19*25 SS ark teline aşırı lingual tork vererek dişlerin gömülürken vestibüle devrilmelerini engellemeye çalışmıştır. 8.5 Isırma blokları, düzlemleri Isırma düzlemleri özellikle süt ve karışık dişlenme dönemindeki hastalarda, anterior çapraz kapanışın düzeltilmesinde etkili olarak kullanılmaktadır. Bu 20

26 apareylerde temel amaç mandibular anterior dişlerin lingualde, retrüze konumda bulunan maksiller anterior dişlerin, mandibular anterior dişlerin vestibülünde konumlandırılmasını sağlamaktır. Bu sayede fonksiyonel sınıf III anomalilerin büyüme çağındaki hastalarda iskeletsel sınıf III anomaliye dönüşmesine engel olunur. Ayrıca mandibular anterior dişlerin maksiller anterior dişler tarafından vestibülden kuşatılması sayesinde mandibulanın iskeletsel sınıf III anomaliye sahip bireylerde gelişimle beraber görülen ileri atağı bir ölçüde baskılanabilmektedir (4). Yüz maskesi ile posterior ısırma bloklarının kombine kullanımı anterior açık kapanış ve sınıf III molar kanin ilişkinin düzeltilmesinde etkili bulunmuştur. Maksillanın öne rotasyonuna engel olmuş ancak mandibulanın geri rotasyonunda ve ön yüz yüksekliğinin artmasında etkili bir rolü gözlenmemiştir (27). Posterior ısırma blokları molar dişlerin ekstrüzyonunun önlenmesinde etkili bir araçtır. Buna rağmen mandibulanın yukarı öne rotasyonuna neden oldukları için sınıf III olgularda gerekli önlemler alınmadan uygulanması vertikal yönde anomalinin gelişimine engel olsa da sagittal yönde mandibular prognatinin artışına, dolayısıyla istemediğimiz bir duruma neden olacaktır (15). Bu nedenlerle posterior ısırma bloğu uygulamaları genellikle hiperdivarjan bir gelişim paterni gösteren sınıf III hastalarında endikedir ancak anomalinin şiddetini sagittal yönde arttıracağı için dikkatli olunmalıdır (5). 21

27 8.6 Fonksiyonel apareyler Fonksiyonel ortopedik tedaviler ortodontide geniş bir yer kaplamaktadır. Bu apareyler çenelerin çevre kasların etkisinden kurtularak gelişimini stimüle etmeyi amaçlamaktadır. Sınıf III maloklüzyonların tedavisinde kullanılar Frankel III apareyi özellikle mandibulanın normal konumda, maksillanın retrognatik konumda olduğu olgularda tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Dudak şiltleri maxillanın ileri hareketini sağlarken bukkal şiltler maxillanın transversal yönde gelişimini stimüle etmektedir. Mandibulanın ise sagittal yöndeki gelişimini önlemede etkili bulunmuştur. Mandibula aşağı geri yönde rotasyona uğrayarak, hastaların alt yüz yüksekliklerinde bir artışa neden olmuştur (3). 8.7 Sınıf III Elastikler Sınıf III elastikler dişleri sadece anteroposterior yönde değil uzayda 3 boyutta da hareket ettirebilmektedirler. Vertikal ekstrüzyon öne çıkan diş hareketlerinden biridir. Alt keserleri retrakte etmek ve üst keserleri prokline etmek için sınıf III elastikler alt keser ve üst molarları uzatmaktadırlar. Bu vertikal değişimler posterior kısımda aşağıya, anterior kısımda yukarıya doğru okluzal düzlemin rotasyonuna neden olmaktadır. Üst keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu hastanın yüz boyutlarının artmasına neden olmaktadır. Yetişkinlerde molarların ekstrüzyonuyla ön yüz yüksekliğinin artması her zaman stabil bir durum değildir. Ön yüz yüksekliğinin atmış olduğu ve overbite ın azaldığı hastalarda sınıf III elastiğin üst molarların ekstrüzyonu ve üst keserlerin proklinasyonu gibi etkilerinden kaçınılmalıdır (5). Bu elastikler üst molar dişlerin genişlemesi ve kronlarının linguale devrilmesi gibi transversal değişimlere neden olmaktadır. Araştırmacılar prognati 22

28 vakalarının birçoğunda alt yüz yüksekliğinde artış olduğunu ve openbite eğilimi olduğunu bildirmiştir. Bu tip vakalarda sınıf III elastiklerin kullanımının problemleri daha da arttıracağından endike olmadığını belirtmiştir (5). Sınıf III elastik uygulamalarında üst 1. molarların ekstrüzyonu sonucu vertikal boyutun artmasını engellemek için üst çene 1. molarların mezyaline mini implant uygulanmış ve sınıf III elastiklerin üst çenede yan etki meydana getirmeleri engellenmiştir (26). 23

29 9. Tartışma Maloklüzyonlar arasında en ciddi yeri tutan sınıf III anomalilerin tedavisi oldukça güçtür. Tedavide temel prensip maksiller yetersizliğin giderilip, mandibulanın aşağı geriye rotasyonunun sağlanması ve bu sayede molar ve kanin bölgesinde sınıf I ilişki elde etmektir. Hipodiverjan vakalarda mandibulanın bu hareketi alt yüz yüksekiliğinin artışını sağlamakta ve hastanın daha estetik bir yumuşak doku ilişkisine sahip olmasını sağlamaktadır. Bu nedenle hekimler hipodiverjan sınıf III vakaların tedavisinde alt çenenin aşağı rotasyonu sayesinde hem sagittal hem de vertikal yöndeki anomaliyi tedavi edebilmektedir. Hiperdiverjan vakalarda ise bu durum tedaviyi güçleştirmekte ve artan alt yüz yüksekliği için hekimleri önlem almaya sevk etmektedir. Bu nedenle hiperdiverjan sınıf III vakalarda çok iyi bir planlama yapılmalıdır. 24

30 10. Sonuç Sınıf III anomalilerin tedavisini planlarken hastanın büyüme gelişim yönüne göre yöntemler seçilmelidir. Anomali mandibulanın aşağı rotasyonu sonucu tedavi edildiği için tedavi edilen vakalarda alt yüz yüksekliğinde bir artış meydana gelmektedir. Hipodiverjan ve normodiverjan vakalarda bu durum bir sorun oluşturmazken hiperdiverjan vakarlarda tedavi sonucu iyice artmış alt yüz yüksekliği kötü estetik sonuçlara yol açabilmektedir. Bu nedenle hiperdiverjan gelişim gösteren sınıf III vakalarda çekimli tedaviler tercih edilebilir ve molar intrüzyon apareyleri, çenelik ve high pull headgear uygulamaları, ısırma blokları gibi yöntemler ile hiperdiverjan vakalarda dahi hastaların dik yön gelişimleri kontrol altında tutulabilir. Bu yöntemlerle tedavi bitiminde estetik bir sonuç alınamayacağı düşünülüyor ise ortognatik cerrahi en etkili çözüm yolu olarak karşımıza çıkmaktadır. 25

31 11. Kaynaklar 1. Separzadeh R, A Comparative Study of Longitudinal Growth in Class III Non-extraction Patients vs. Class III Untreated Controls, St. Louis University 2010, Işıksal E, Angle Sınıf III Düzensizliğinin Nedenleri ve Alınması Gereken Koruyucu ve Durdurucu Önlemler, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı 2012, Fıratlı S, Yıldırım E, Türköz U, Angle III. Sınıf Olguların Tedavisinde Frankel'in Fonksiyon Düzenleyicisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, Temmuz 1990,24, Jirgensone I, Liepa A, Abeltins A, Anterior crossbite correction in primary and mixed dentition with removable inclined plane, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2008,10, Ulusoy S, Büyümesi Tamamlanmış Sınıf III Anomalisi Bulunan Hastaların Cerrahi Olmayan Alternatif Tedavi Seçenekleri, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 2013, He S, Gao J, Wamalwa P, Wang Y, Zou S, Chen S, Camouflage treatment of skeletal Class III malocclusion with multiloop edgewise arch wire and modified Class III elastics by maxillary mini-implant anchorage, Angle Orthodontist, 2013,83, Garg A, Jajoo A, Gupta A, Tan K, Chin Cup Therapy: An Effective Tool for the Correction of Class III Malocclusion in Mixed and Late Deciduous Dentitions, The Journal of Indian Orthodontic Society, October-December 2010,44, Graber L, Chin Cup Theraphy for Mandibular Prognathism 1977,72,

32 9. Klempner L, Early Treatment of Skeletal Class III Open Bite with the Tandem Appliance, JCO 2011, Tosun Y, Tuncer A, Erişkin Yaştaki Sınıf III Vakasında Rapid Palatal Ekspansiyon Uygulaması, Türk Ortodonti Dergisi Nisan 1991,4, Başçiftçi F, İleri Z, Yavuzer R, İskeletsel Sınıf III Açık Kapanışa Sahip Bir Olgunun Ortodontik-Cerrahi Tedavisi, Selçuk Tıp Dergisi 2012,28, Güngör Y, Türkkahraman H, Baykul T, Aydın A, İskeletsel sınıf III malokluzyonun ortognatik cerrahi tedavisi: Olgu raporu, Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 2012,3, Akkaya S, Yüksel S, Hızlan S, Tortop T, İskeletsel Sınıf 3 Tedavisinde Maksillar Protraksiyon Uygulamasının Üst Yüz ve Dentoalveolar Yapılara Etkisi, Türk Ortodonti Dergisi, Nisan 1994,7, Üner O, Ilgar S, Karabekir N, İskeletsel 3. Sınıf Çapraz Kapanışlı Bireylerde Çenelik Tedavisinin Yüzün Dik Yön Boyutları ve Profile Etkisi, Türk Ortodonti Dergisi, Ocak 1988,1, Akkan B, Karışık Dişlenme Döneminde Açık Kapanış Anomalileri, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 2014, Tuncer B, Sınıf III Maloklüzyonlarında Uygulanan Tedavi Sistemleri, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008,11, Ülgen M, Ortodonti, Yeditepe Üniversitesi, İstanbul 1999,s: Enacar A, Aksoy Ü, Ortognatik Cerrahi Uygulanmış Sınıf III Olgularında Profil Değişiklikleri, Türk Ortodonti Dergisi, Ocak 1988,1, Işıksal E, Ön Çapraz Kapanışa Sahip Hastalar Üzerinde Hareketli Apareyle Elde Edilen Sonuçların Sefalometrik Olarak Değerlendirilmesi, Ege 27

33 Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 2007, Önçağ G, Sabit Fonksiyonel Apareyler, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 2013, Gündüz S, Devecioğlu J, Özer T, Darı O, Sınıf III Anomalilerin Tedavisiyle Ark Boyutlarında Meydana Gelen Değişiklikler, Türk Ortodonti Dergisi,2007,20, Sabuncuoğlu F, Sınıf III Maloklüzyonların Değerlendirilmesi ve Sınıf III Hastaların Kamuflaj Tedavisi, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012,46, Paik C, Molar Intrusion Using TADs: The Key Element to Correcting Anterior Open Bite and/or Vertical Excess Problems, AAO Annual Session, Philadelphia, Carano A, Giuseppe S, Bowman J, Treatment of Skeletal Open Bite with a Device for Rapid Molar Intrusion, Angle Orthodontist, 2005,75, Saadia M, Torres E, Vertical changes in class III patients after maxillary protraction with expansion in the primary and mixed dentitions, American Academ of Pediatric Dentisry, 2001,23, Sobral M, Habib F, Nascimento A, Vertical control in the Class III compensatory treatment, Dental Press J Orthodontics 2013,18, İşcan H, Türk T, Türköz Ç, Yüksek Açılı Sınıf 3 Vakaların Tedavisinde Pasif Arka Isırma Bloğu ile Birlikte Kullanılan Yüz Maskesinin Etkilerinin İncelenmesi, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2010,27, Akçam U, Novruzor Z, Yüzün Dik Yön Sınıflamasında Kullanılan Sefalometrik Açıların İncelenmesi, 2010,28,

34 ÖZET Sınıf III anomaliler ortodontik anomaliler arasında en ciddi maksillofasial deformitelerden biridir. Tedavileri büyük ölçüde mandibulanın geriye rotasyonu sonucu meydana gelmektedir. Bu nedenle hipodiverjan ve normodiverjan gelişim paternine sahip bireylerde tedavi seçenekleri daha fazla iken, hiperdiverjan gelişim paternine sahip bireylerde mandibulanın geriye rotasyonu anomalinin vertikal yöndeki şiddetini arttırıp tedaviyi güçleştirmektedir. Bu nedenle sınıf III vakalarda bireyin vertikal gelişim tipi dikkatlice incelenmeli ve tedavi buna göre planlanmalıdır. 29

35 ÖZGEÇMİŞ 7 Şubat 1992 yılında İzmir'de doğdum. İlkögrenimimi M.E.V Özel İzmir İlkögretim Okulunda tamamladım ve 2010 yılında Özel İzmir Amerikan Lisesinden mezun oldum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 30