NOROVİRÜSLER VE ASTROVİRÜSLER. DOÇ.DR. TUBA DAL YıLDıRıM BEYAZıT ÜNIVERSITESI TıP FAKÜLTESI TıBBI MIKROBIYOLOJI ANABILIM DALı

Transkript

1 NOROVİRÜSLER VE ASTROVİRÜSLER DOÇ.DR. TUBA DAL YıLDıRıM BEYAZıT ÜNIVERSITESI TıP FAKÜLTESI TıBBI MIKROBIYOLOJI ANABILIM DALı

2 SUNUM PLANı Norovirüsler Genel özellikleri Epidemiyoloji Genomik özellikleri Tedavi Korunma Astrovirüsler Genel özellikleri Epidemiyoloji Genomik özellikleri Tedavi Korunma

3 NOROVIRÜSLER Gıda ve su kaynaklı viral gastroenteritler Caliciviridae ailesi Zarfsız, 32 tane kupa ş eklinde çöküntüsü (calix) kozahedral yapılı kapsit 38 nm çapında RNA virüsü

4 NOROVIRÜS TARIHÇE Norovirüs vakalarını ilk tanımlayan pediatrist Dr. J Zahorsky 1929 da Kasım-Mayıs arasında sporadik vakaları tanımladı lk kez Winter Vomiting Sickness terimini kullandı

5 NOROVIRÜS ILK SALGıN lk salgın Norwalk, Ohio'da 1968 Bir ilkokulda çocuklarda ve çalış anlarda gastroenterit salgını 1972 immün elektron mikroskop: salgına ait gaita materyalleri nsanlarda gastroenterit sebebi olarak tanımlanan ilk virüs

6 CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL) ABD (AMERIKA BIRLEŞ IK DEVLETLERI) 2015 VERILERI: Tüm yaş lardaki gastroenteritler arasında en sık etken milyon akut gastoenterit vakası/yıl hastaneye yatış /yıl ölüm/yıl

7 Norovirüs hast. insidans <5 yaş çocuklarda normal popülasyona göre 5 kat (%21>>%5) nsidans: 6-23 aylık bebeklerde : maternal antikorlar!!

8 MEVSIMSEL DAĞ ılım Yıl boyunca herhangi bir zamanda Kış aylarında sık Painting by Pedro Roldán Molina

9 MALIYET ABD (Amerika Birleş ik Devletleri) de; 1 milyon çocuğ a tıbbi bakım gerektirir Gıda kaynaklı hastalıkların % 58 i Her yıl, ABD için 2 milyar dolar maliyet

10 KAYNAK??? Salgınların çoğ u gıda kaynaklı Kaynak enfekte gıda iş çileri Enfekte gıda iş çilerinin çiğ sebze ve meyvelere, hazır yiyeceklere çıplak elleriyle dokunması stiridye, meyve, sebze İş lenmiş ve piş miş gıdalar da kontamine olabilir Su kaynaklı salgınlar Kanalizasyon ile kirlenmiş kuyular ve arıtılmamış kullanım suları

11 NOROVIRÜS KAYNAK YAYıLıM Fekal oral yol Stabil ve aylarca çevrede kalabilir Yaygın kullanılan dezenfektanlara direnç Mükemmel bir insan patojeni ( perfect human pathogens ) İnsandan insana kolayca yayılırlar nfekte bir birey ile temas: dominant risk faktörü.sekonder atak hızı (%14-%33).Aerosolize kusmuk parçacıkları Semptomların rezolüsyonundan sonra da gaitada yüksek miktarda virüs saçılır

12 VOMITING LARRY NORTH CAROLINA STATE UNIVERSITY AND WAKE FOREST UNIVERSITY Norovirüs 3 metreden fazla uza a gidebiliyor!!! FOLLOW ON TWITTER DAILYMAIL ON

13 CRUISE GEMILERINDE 2015 DE GÖZLENEN SALGıNLAR (CDC)

14 Türkiye de Norovirüs epidemiyolojisi 2008 yılı ilk salgın!!! Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Baş kanlığ ı : 2008 yılı Mayıs Aksaray, Ş ereflikoçhisar, Kırş ehir, Adana ishal ve bulantı-kusma Antijen-ELISA (Ridascreen, R-Biopharm, Almanya) ve gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) (Roche Diagnostics GmbH, Almanya) 50 örnek %26 sında Norovirüs antijeni (+) %33 ünde ise nükleik asit (+) NoV: %69,2 GI %30,8 GII Gerçek zamanlı PCR ile karş ılaş tırıldığ ında, ELISA duyarlılığ ı %61.5, özgüllüğ ü %100 Uyar Y, Çarhan A, Özkaya E, Ertek M. Türkiye de 2008 yılında ortaya çıkan ilk norovirüs salgınının laboratuvar sonuçlarının de erlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2008; 42:

15 Trabzon un Sürmene salgını Temmuz 2483 akut gastroenterit vakası Ana su deposunda kirlenme Çan G, Yavuzyılmaz A, Çınarka H, Dereli M, Topbaş M ve Özgün Ş. Trabzon İli Sürmene İlçesi Norovirüs Salgını İncelemesi-Temmuz TAF Preventive Medicine Bulletin 2011; 10(5):

16 Türkiye de Norovirüs epidemiyolojisi Altay A, Bozdayı G ve arkadaş ları Eylül 2004-Haziran 2011 Ankara 0-5 yaş 1000 çocuktan dış kı örnekleri ELISA (RIDASCREEN Norovirus (C1401) 3rd Generation, R- Biopharm, Almanya) NoV GI/GII antijeni; 141 (%14,1) (+) Cinsiyetler arasında istatistiksel anlamlı fark yok En yüksek NoV pozitifliğ i aylıklar (%17,1) Mevsimsel olarak istatistiksel anlamlı değ il) Temmuz (%24,2) ve Aralık (%4,1) anlamlı Altay A, Bozdayı G, Meral M, Bilge YD, Dalgıç B, Ozkan S, Ahmet K. Akut Gastroenterit Nedeniyle Ankara da İki Farklı Hastaneye Başvuran 0-5 Yaş Arası Çocuklarda Norovirus Enfeksiyonu Sıklığının Araştırılması. Mikrobiyol Bul 2013; 47(1):

17 Türkiye de Norovirüs Epidemiyolojisi Gönen İ ve arkadaş ları: Retrospektif çalış ma Tokat hastaya ait fekal örneğ inin 8 inde C. jejuni, 11 inde Norovirus Gönen I. Management of a large outbreak caused by norovirus and Campylobacter jejuni occured in a rural area in Turkey. Nobel Med 2013; 9(2)

18 Türkiye de Norovirüs epidemiyolojisi RSHMB den retrospektif çalış ma: 2009, akut gastroenteritli olgular 11 ayrı ilden 147 dış kı örneğ i Multipleks real time PCR % 44,2 en az bir viral etken (+) % 6,8 >1 viral etken (+) En sık etken norovirüs genotip II en sık Özdemir M, Demircili ME, Feyzio lu B, Yavru S ve Baysal B. İshalli Hastalarda Akut Viral Gastroenterit Etkenlerinin Araş tırılması. Selçuk Tıp Derg 2013;29(3):

19 Türkiye de Norovirüs epidemiyolojisi Özdemir M ver ark. Konya Retrospektif 300 gaita örneğ i Adenovirus, Rotavirus (immunokromotografik yönt.), Norovirus (ELISA) %17,3 Rotavirüs (+) %2,6 Adenovirüs (+) %11,7 Norovirüs (+) Rotavirüs: Kasım ve Ş ubat Norovirus: Ağ ustos ve Eylül Özdemir M, Demircili ME, Feyzio lu B, Yavru S ve Baysal B. İshalli Hastalarda Akut Viral Gastroenterit Etkenlerinin Araş tırılması. Selçuk Tıp Derg 2013;29(3):

20 Türkiye de Norovirüs Epidemiyolojisi Akhter ve ark. Haziran-Aralık 2012, Ankara <5, 50 çocuk RT-PCR; PCR ürünleri, pbsk vektörüne klonlandıktan sonra dizi analizleri yapıldı ve BLAST programı ile GenBank veritabanında karş ılaş tırma 6 NoV GII 2 NoV GI 2 Rotavirus grup A, 1 Astrovirus 1 Sapovirus En sık etken Norovirüs (%16) Akhter S, Türegün B, Kıyan M, Gerçekler D, Güriz H, Ş ahin F. Beş Yaş Altı Çocuklarda Gastroenterite Neden Olan Yedi Farklı RNA Virusunun Araş tırılması. Mikrobiyol Bul 2014;48(2):

21 NOROVIRÜS PATOGENEZ Patolojik temeli??? Bağ ırsak epiteli intakt nce barsakta geniş leme ve vililerde küntleme d-ksiloz, yağ ve laktoz malabsorbsiyonu ntraepitelyal sitotoksik T hüclerinin sayısında Ama inflamasyon fazla değ il Sekretuar süreçlerde ve emilim süreçlerinde değ iş iklikler Roddie C, Paul JPV, Benjamin R, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and norovirus gastroenteritis: a previously unrecognized cause of morbidity. Clin Infect Dis 2009;49:

22 NOROVIRÜS PATOGENEZ Norovirüsler, HBGA (Histo-Blood Group Antigens) ları ve Lewis antijenleri tanır ve bağ lanır HBGA: gastrointestinal sistem ve solunum yolları epitel hücrelerinin yüzeyinde, tükrük ve diğ er salgılarda da bulunan oligosakkaritlerdir Ekspresyonundan FUT2 geni sorumlu FUT2 genini eksprese etmeyenler ABH glikanları vücut sıvılarına salgılamazlar (salgılayıcı olmayanlar) Avrupa toplumunun %20 si sekretör değ il salgılayıcı olmayanlar: Norwalk virus ile infekte olmaz salgılayıcılar: GI.1 virüsle enfekte olur

23 DOKU ÖZGÜLLÜĞ ÜNÜ BELIRLEYEN ABH DAKI FARKLAR OLABILIR MI? GII.4 NEDEN YAYGıN????

24 GENOMIK ORGANIZASYONU 7.6 kb uzunluğ unda pozitif polariteli, tek sarmallı RNA Üç "open reading frame (ORF)"

25 ORF1 N-terminal protein (p48) Nükleozid trifosfataz (NTPaz) p20 (fonksiyon?) VPg Proteaz (Pro) RNA bağ ımlı RNA polimeraz (Pol) (RdRp) ORF2 Majör yapısal kapsid proteini VP1'i kodlar VP1 virüsün antijenitesini belirler; S (Shell) domain ve protruding (P) domainden P: P1 ve P2 ORF3 VP2: viral stabilite Targeting Norovirus: Strategies for the Discovery of New Antiviral Drugs Joana Rocha-Pereira and Maria São José Nascimento Laboratório de Microbiologia, Departamento de Ciências Biológicas, Karst SM, Zhu S, Goodfellow IG. The molecular pathology of noroviruses. J Pathol. 2015;235(2): Faculdade de Farmácia, Universidade do Porto, Porto,Portugal

26 PROTEIN YAPıSı VE FONKSIYONLARı p48 (N-terminal protein): Rolü?? nfekte olmuş hücrelerdeki membranın yeniden düzenlenmesinde ve intraselüler protein trafiğ inde Nükleozid trifosfataz (NTPaz): NTP'leri hidrolize etmekte Viral protein g (VPg): Transkripsiyona hazırlık ve translasyonun baş laması Viral proteaz enzimi (pro): ORF1'in kodladığ ı yapısal olmayan poliproteini, altı proteine böler RNA bağ ımlı RNA polimeraz: Replikasyon Paketleme

27 GENETIK ÇEŞ ITLILIK VP1 geninin filogenetik analizine dayanır GI-GV beş genogrup (G) Genogruplar ise genotiplere ayrılır nsanlarda en yaygın: GI ve GII genogrupları GI: 8 genotipten GII: 19 genotip Prototip Norwalk virüs, GI.1 Genogruplar arasında yüksek (%46) nükleotid çeş itliliğ i Altay A, Bozdayı. Norovirüsün Genomik Yapısı, Replikasyonu ve Epidemiyolojisi. İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyolojisi dergisi 2012;17(1):1-10.

28

29 GENETIK ÇEŞ ITLILIK GI: insanlar GII: insanlar ve domuzla GIII: sığ ır ve koyun GIV: insanlar, köpekler, aslanlar GV: fareler

30 REPLIKASYON Sitoplazmada gerçekleş ir Virüsün konak reseptörüne turunması, virüsün klatrin ve kaveolin bağ ımsız endositozuna aracılık eder Virüs soyulur ve viral genomik RNA konak hücrenin stoplazmasına salınır Vpg viral RNA san uzaklaş tırılır Genomik ssrna (+) dan bir dsrna genomu sentezlenir dsrna genomun trankripsiyonu ve replikasyonu gerçekleş ir Böylece viral mrna lar/yeni ssrna(+) genomları elde edilir Subgenomik RNA nın translasyonu ile kapsid proteini ve VP2 elde edilir Yeni virüs partiküllerinin montajı ve konak hücre lizisi Schorn R, Höhne M, Meerbach A, et al. Chronic norovirus infection after kidney transplantation: molecular evidence for immune-driven viral evolution. Clin Infect Dis 2010; 51:

31 KLINIK 1-2 günlük inkübasyon Bulantı, kusma ve ishal shal: Sulu, invazyon Ø, kan/mukus/yüksek ateş Ø %25-50 baş ağ rısı, hafif ateş, üş üme-titreme ve kas ağ rısı Çoğ u olgu kendiliğ inden saatte sonlanır Semptomlar geçtikten 8 h sonra (~10 12 NoV/g dış kı) virüs yayılabilir 1/3 asemptomatik Asemptomatik bireyler de düş ük düzeyde virüsü yayabilir: bulaş ma ve salgındaki rolü?? Kocher J ve Yuan L. Norovirus vaccines and potential antinorovirus drugs: recent advances and future perspectives. Future Virol 2015; 10(7):

32 NOROVIRÜS KLINIK Kusma epizodlarının insidansı yüksek Anormal gastrik motor fonksiyon >>>gastrik boş almada gecikme Roddie C, Paul JPV, Benjamin R, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and norovirus gastroenteritis: a previously unrecognized cause of morbidity. Clin Infect Dis 2009;49:

33 ATIPIK VE CIDDI NOROVIRÜS PATOLOJILERI Prematür infantlarda; nekrotizan enterokolit İnfeksiyon sonrası irritable barsak sendromu nflamatuar barsak hastalığ ı olanlarda kanlı diyare Bening infantil nöbetler, ensefelopati Dissemine intravasküler koagülasyon Bağ ış ıklığ ı baskılanmış ve transplant hastalarında ciddi infeksiyonlar Uzun süren ishal, kilo kaybı, dehidratasyon, malnütrisyon Post infeksiyöz inflamatuar barsak hastalığı: bütün enterik enfeksiyonların %3-36 sı inflamatuar barsak hastalığına neden olur

34 NOROVIRÜS VE IMMUNSUPRESIFLER Norovirüs infeksiyonları kronikleş ebilir Bu durumda viral RNA gaita örneklerinde aylar yıllarca (+) Allogenik hemopoetik kök hücre ve böbrek alıcılarında 1 yılda %20 kronik norovirüs enfeksiyonunu geliş ebilir Primer immun yetmezliğ i +, hastaneye yatırılan hastaların dış kı örneklerinde en sık tespit edilen patojen Norovirüsler Roddie C, Paul JPV, Benjamin R, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and norovirus gastroenteritis: a previously unrecognized cause of morbidity. Clin Infect Dis 2009;49: Schorn R, Höhne M, Meerbach A, et al. Chronic norovirus infection after kidney transplantation: molecular evidence for immune-driven viral evolution. Clin Infect Dis 2010; 51: Türkiye Cumhuriyeti Sağ lık Bakanlığ ı Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 2015;1-11

35 NOROVIRÜS INFEKSIYONLARıNıN TANıSı Klinik: diyareden çok kusma Kesin tanı: direkt, indirekt elektronmikrosop Vaka tanısından ziyade salgın tanısı için inceleme yapılır Salgında en az %5 ila 10 vakadan örnek alınıp gönderilmesi önerilir

36 TANı-SEROLOJIK YÖNTEMLER Yüksek antijenik çeş itlilik; tipe özgü ve duyarlı ELISA protokollerinin geliş tirilmesinde sorun ELISA: rekombinan kapsid antijenleri ile immunize edilen hayvanlardan hiperimmun serum eldesi>>>sandviç ELISA>> dış kıda viral antijen tespiti>> viral partikül/ml tespiti RIDASCREEN (R-Biopharm, Darmstadt, Germany), IDEIA /ProspectT (Oxoid, Hampshire, UK): genogrup1 ve 2 (duyarlılık% 57-76%, özgüllük %93-100% mmünokromatografik yöntemler: R-Biopharm (RIDAQUICK). Duyarlılık: 74 82% Antikor saptamaya yönelik testler: Hastalığ ın baş langıcından sonra 8-14 gün içinde serum antikor titreleri yükselir (%50) Akut >>>konvelasan fazda kan örneklerinde 4 kat (akut faz serum ilk haftada, konvelasan serum 3-6 haftada alınmalı)

37 NOROVIRUS TANı ARAÇLARıNDAKI SORUNLAR Gerçek asemptomatik infeksiyon Post-semptomatik virüs yayılımının süresinin uzunluğu Barsağa geçmiş replike olmayan virüsler CDC sağlıklı kontrol inklüzyon kriteri: Son 14 gün içinde akut gastroenterit ve son 3 gün içinde akut solunum enfeksiyonu geçirmemiş olanlar Sağ lıklı kontrollerdeki yüksek düzeyler bu nedenlerden kaynaklanıyor olabilir mi?

38 Son yıllarda Asya da GII.17 salgınları.. mmünokromatografi kitlerinin pozitif sonuç vermesi için 10 5 kopya/ml GII kopya/ml GII.7 gerekli!!!

39 TANı- MOLEKÜLER YÖNTEMLER RT-qPCR tekniğ i: kantitatif sonuç, viral yük tahmini Değ iş ik klinik örnekler, gıda, su ve diğ er çevresel örnekler Az sayıda (10 ila 100) kopyayı saptayabilir Genogrup I ve II ayırt edebilmek mümkün Dizi analizi Moleküler epidemiyoloji

40 YENI HÜCRE KÜLTÜRÜ ÇALıŞ MALARı Jones et al (Dr. Stephanie Karst lab): GII.4 Sydney virüsü insan B hücre dizilerinde üretildi Dr. Mary Estes ve ark. insan epitel hücrelerinde bir infektivite modeli oluşturdu>>>>detayları henüz açıklanmadı 118.Jones, M.K., et al., Enteric bacteria promote human and mouse norovirus infection of B cells. Science, (6210): p Feikin et al[and Mullholland.

41 TEDAVI Spesifik bir tedavisi yok Sıvı kaybının karş ılanması Viral proteazı, polimerazı hedef alan ilaçlar Viral replikasyon için gerekli konak faktörlerini hedefleyen ilaçlar Nükleozid analogları etkili Ribavirin: immun suprese kronik norovirüs infeksiyonlu hastalarda virüs klirensinde %50 etkili nterferon: replikasyonu azaltır (hayvan modelleri)

42 KORUNMA 60 C ye kadar dayanır>> C de 90 saniyede inaktive olur 10 ppm klora kadar dayanıklı; >10 mg/l Klor 30 dakika veya uzun sürede inaktive olabilir GII infeksiyonu aynı genotip ile tekrar enfeksiyona karşı bir dereceye kadar korunma sağlar*****

43 KORUNMA VE ÖNLEMEYE YÖNELIK CDC ÖNER LER Tuvalet sonrası/bebeğ in bezini değ iş tirdikten sonra, ellerinizi yıkayın. Hasta biri tarafından hazırlanmış olan yemeklerden yemeğ in Meyve ve sebzeleri iyice yıkayın Deniz ürünlerini piş irin Kusmuk ve dış kıyı dikkatle bertaraf edin; Yavaş ça tek kullanımlık havlu ile temizleyip, tek kullanımlık poş etlere koyun Kontamine alanları çamaş ır suyu ile dezenfekte edin. Eldiven giyin Semptomların sona ermesinden sonra da en az üç gün bulaş ıcılık devam eder bu nedenle çocuklar bu sürede okula gitmemeli; yemek sektöründe çalış anlar çalış mamalı!!!

44

45 AŞ ı ÇALıŞ MALARı Rekombinant kapsit protein aş ıları Aş ılarda en çok kullanılanlar VLP ler ve P partikülleri GII.4 kapsidi (ORF2) antijenik değ iş im gösterir Lopman B. Global Burden of Norovirus and Prospects for Vaccine Development. Centers for Disease Control and Prevention report 2015.

46 GII.4 geniş bir bağ lanma paterne sahip>>>>p2 domaininde varyasyonlar fazla P2 domainin deki antijenik değ iş iklikler HBGA ye bağ lanma afinitesini değ iş tirir VLP-bazlı aş ılar IgG artış ı virus-hbga iliş kini bloke eder insan ve farelerde humoral ve mukozal immuniteyi artırır

47 Güvenli ve iyi tolere ediliyor

48 Hepatit E, Norovirus ve Astrovirus ün dimerik P domeinlerinin füzyonu ile elde edilmiş Fare deneyi

49 ASTROVIRÜS Astroviridae ailesi Yıldız benzeri yüzey yapıları nsan ve hayvan virüsleri Astron: Yunanca da yıldız lk kez 1975 de kusma ve ishali olan yeni doğ anlarda keş fedildi Mamastrovirüs ve Avastrovirüs olarak iki cins nsan astrovirüsleri: 8 genotip Türe özgül olarak hastalık; farklı türlerden serolojik olarak iliş kisiz virüsler izole edilmiş tir

50 YAPıSAL VE GENOTIPIK ÖZELLIKLER nm çapında, yuvarlak, zarfsız Yıldız benzeri görüntü virüslerin negatif boyalı EM preparatlarında sadece % oranında görülebilir nsan astrovirü serotip 1: kriyoelektron mikroskopta çıkıntılı, ikozahedral simetrik bir kapsid Tek iplikli, pozitif yönelimli, poli-a kuyruğ u bulunan, yaklaş ık 6,8 k.b lık RNA genomu

51 YAPıSAL VE GENOTIPIK ÖZELLIKLER Genom, 3 ORF den oluş ur: ORF1 a ve ORF1b: yapısal olmayan proteinleri kodlar; ORF2: Kapsit ön proteinini kodlar Dünya da en yaygın genotip HAstV-1 Son yıllarda farklı genotipler

52 EPIDEMIYOLOJI VE BULAŞ Fekal oral yolla, insandan insana ve çevresel yüzeylerden temasla bulaş ırlar Kontamine su ve gıdalarla da bulaş ırlar Gastro enteritlerin çoğ u endemik Geliş miş ve geliş mekte olan ülkelerde Sıcak ülkelerde tipik yaz artış ları göstermezler, daha çok soğ uk mevsimlerde Dünyada çocuk gastroenteritlerinin %2-10 u Okul çağ ı çocuklarında seroprevalans %70-90

53 KLINIK Gastoenteriti hafif ve kendi kendini sınırlayıcı Çocuklar ve yaş lılarda ishalin inkübasyon dönemi 1-4 gün

54 TANı HEK hücreleri (human embriyonik böbrek) CaCO2 hücreleri ( nsan kolon ca hücre dizisi) LLC-MK2 (devamlı maymun böbrek hücre dizisi) Grup spesifik monoklonal antikorlar kullanılarak geliş tirililen ELISA: dış kı örneklerinde serotip tespiti mümkün ELISA elektron mikr. göre daha duyarlı RT-PCR: en duyarlı

55 TEDAVI VE KORUNMA Tedavi: Halen kullanımda olan antiviral ajan yok Tip 1 interferonun astrovirüs infeksiyonunu sınırladığ ı, barier geçirgenliğ ini koruduğ u in vivo ve in vitro deneylerde gösterilmiş tir Korunma: 60 C de 10 inaktive olur Kontamine yüzey dezenfeksiyonu: metanol Kloroforma dirençli Kiş isel hijyenin artırılması Kontamine yüzeylerin dezenfeksiyonu Halen kullanımda olan aş ı yok nfeksiyon sonrası immünite yıllarca sürer>>> reefeksiyona karş ı korur

56 SONUÇ Norovirüsler ve astrovirüsler gıda ve su kaynaklı viral gastroenteritlerin önemli nedenleri Ekonomik yük ve ciddi iş gücü kaybı Yeterli sıvı replasmanı yapılamayan hastalarda mortalite sebebi Özellikle Norovirüs oldukça bulaş ıcı ve birçok çevresel etkene karş ı dirençli; kısa sürede büyük popülasyonları etkiler: hızlı laboratuvar tanısı Gereksiz antibiyotik kullanımı

57 Painting by Pedro Roldán Molina