Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 4 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. II

3 Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. III

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul IV

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Sayýn Okurlar, HPB Dergisi Editörü Sayýn Prof.Dr.Ali Emre'nin kolanjiokanserlerle ilgili bu sayýnýn hazýrlanma görevini bizlere vermesi, beni ve arkadaþlarýmý onurlandýrdý. Safra yolu kanserleri ilk olarak 1840 yýlýnda Durand-Fardel tarafýndan tanýmlandý. Amerika'da her yýl 3000 yeni hastaya taný konulduðunu biliyoruz, özellikle son 30 yýlda tüm dünyada týbbi teknolojilerde geliþim nedeniyle kolanjiokanserlerli hasta sayýsýnda hafif artýþlar olduðunu biliyoruz. Tüm bu geliþmelere karþýn tedavi sonrasý kanserli hastalara saðlanan yaþam süreleri istenen düzeyde deðildir. Günümüzde kolanjiokanserlerin primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi prosedürü; tümörün lokalizasyonuna göre belirlenmektedir. Bu nedenle hiler bölge tümörleri ve orta-distal bölge tümörlerini iki ayrý konu halinde derlemeye özen gösterdik. Bunun dýþýnda endoskopik ve radyolojik taný ve tedavi yöntemleri de iki ayrý konu halinde sunuma hazýrlandý. Bu konunun irdelenmesini saðlayan Sayýn Prof.Dr.Ali Emre hocamýza ve çalýþma arkadaþlarýna tüm arkadaþlarým adýna teþekkür eder, dergimizin yayýn hayatýnýn uzun yýllar devam etmesini dilerim. Saygýlarýmla Özgür Yaðmur V

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 07 Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedaviler Mehmet Ýnal 19 Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým Ýlgin Özden 27 Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi Özgür Yaðmur 33 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Yaman Tekant 40 Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin, Ömer Faruk Özkan, Mustafa Kemal Demir 43 Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Osman Yüksel, Bülent Salman, Çiðdem Vural, Utku Yýlmaz, Nusret Akyürek, Ertan Tatlýcýoðlu VI

7 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Vaka Sunumu Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Türk HPB Osman Yüksel 1, Bülent Salman 1, Çiðdem Vural 2, Utku Yýlmaz 1, Nusret Akyürek 1, Ertan Tatlýcýoðlu 1 Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 1, ANKARA Gazi Üniversitesi,Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý 2, ANKARA Özet Hepatosellüler adenoma genellikle benign bir karaciðer lezyonu olmasýnýn yanýnda nadir olarak malign deðiþimde gösterebilir. Özellikle sirotik karaciðer zemininde geliþen adenomalarda malign deðiþim daha belirgindir. Bu adenomalarýn hepatosellüler karsinomalardan ayýrýcý tanýsýnda güçlükler yaþanmaktadýr. Bu nedenle sirotik karaciðer zemininde geliþen kitlelerde yüksek morbiditeye raðmen cerrahi giriþim gerekebilmektedir. Bu vakada 60 yaþýndaki bir erkek hastada sirotik karaciðer zemininde geliþen ve görüntüleme yöntemlerine raðmen ayýrýcý tanýsý net olarak yapýlamayan karaciðer kitlesinde cerrahi tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri tartýþýlmaktadýr. Anahtar kelimeler: hepatosellüler adenoma, hepatosellüler karsinoma, karaciðer sirozu, cerrahi tedavi Case Report Surgical Treatment of Hepatocellular Adenoma in a Patient With Hepatitis B Related Cirrhosis Summary Although being a benign pathology of the liver, hepatocellular adenoma can show malignant transformation. The risk of malign transformation is higher in cirrhosis of the liver. Meanwhile, hepatocellular adenoma with cirrhosis of the liver is difficult to differentiate from other pathologies. Therefore; although surgical treatment has high morbidity in cirrhosis, it can be crucial. In this case report, a 60-year old man with a lesion in cirrhotic liver is presented and the surgical treatment algorithm is discussed in these kind of lesions which are diffucut to differentiate by radiological methods. Key words: hepatocellular adenoma, hepatocellular carcinoma, cirrhotic liver, surgical treatment Giriþ Hepatoselüler adenoma (HA), hepatositlerin benign proliferasyonudur ve sirotik karaciðerde %1.5 oranýnda görülür 1,2. Sirotik karaciðer zemininde geliþen HA ve hepatoselüler karsinomada (HCC) ayýrýcý tanýnýn yapýlmasýnda çeþitli zorluklar yaþanabilir 3. Ayýrýcý tanýnýn yapýlamadýðý olgularda, HA'nýn malign deðiþim potansiyeline sahip olmasý yada HCC ile ayýrýmýnýn tam olarak yapýlamamasý nedeniyle cerrahi tedavi teþhis ve tedavi algoritmasýnda yer almaktadýr 4,5. Ancak sirotik hastalardaki yüksek morbidite oranlarý nedeniyle sirotik karaciðer zemininde geliþen HA olgularýnda cerrahi tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri OsmanYüksel, Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Ünitesi, Beþevler ANKARA yukselo@gazi.edu.tr 43

8 Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen.Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri Resim 1. Dinamik bilgisayarlý tomografide arteriyel fazda heterojen yapý ve periferinde kontrast tutulum gösteren 6 cm çapýndaki lezyona ait görünüm. Resim 2. Eksize edilen nodülün makroskopilk görünümü. tartýþmalý bir konudur4. Bu olguda Hepatit B (HB) ile iliþkili sirotik karaciðer zemininde geliþen karaciðer kitlesinde izlenecek algoritmada cerrahi tedavinin etkinliðinin tartýþýlmasý amaçlanmaktadýr. riorunda 6 cm çapýnda, periferik kontrast tutulum göstermeyen, heterojen yapýda kitle tespit edildi (Resim 1). Magnetik rezonans görüntülemesi (MR) teknik nedenlerden dolayý yapýlamadý. Lezyonun posterior sektörde lokalize olmasýndan dolayý perkütan biyopsi olabilecek akciðer komplikasyonlarý nedeniyle uygun görülmedi. Tanýsal laparoskopi lezyonun lokalizasyonu nedeniyle yapýlamadý. Malign veya benign ayrýmý yapýlamayan lezyon cerrahi yöntemle çýkarýldý ve peroperatif frozen incelemesinde malignite tespit edilmedi (Resim 2). Lezyonun parafin kesitlerinin incelenmesinde HA ile uyumlu histopatolojik bulgular saptandý (Resim 3,4). Vaka sunumu Altmýþ yaþýnda erkek hasta gastroenteroloji kliniði tarafýndan 3 yýldýr HB ile iliþkili karaciðer sirozu nedeniyle takip edilmekte idi. Karaciðer biyopsisinde HB ile iliþkili siroz saptanmýþtý. Son yapýlan takip ultrasonografisinde (US) karaciðer sað lob posteriorda 6 cm çapýnda kitle tespit edildi. Laboratuar parametreleri ve tümör belirteçleri normal olarak bulundu. Yapýlan dinamik bilgisayarlý tomografide (BT) karaciðer segment 7 poste- Resim 3. Çeþitli damar yapýlarý ve normal karaciðer dokusuyla birlikte fokal psödoglandüler transformasyon ve geniþ makroveziküler steatoz alanlarý içeren hepatosellüler adenomanýn mikroskopik görünümü (H&Ex40). Resim 4. Herhangi bir atipik deðiþiklik göstermeyen hepatositler (H&Ex40). (Hepatositler arasýnda mononükleer hücre infiltrasyonunun görünümü (H&Ex100)). 44

9 O Yüksel Tartýþma Radyolojik inceleme yöntemlerinin geliþmesi ile genellikle asemptomatik olan HA olgularýnýn görülme sýklýðý artmýþtýr 6. HA'lar kanama ve malign deðiþim potansiyeli nedeniyle önemli bir klinik tablo olarak karþýmýza çýkmaktadýrlar 6. Otopsi serilerinde sirotik karaciðer zemininde tümör insidansý %43.6'dýr ve bu lezyonlarýn %1.5'inde HA saptanmýþtýr 2. Sirotik karaciðer zeminindeki HA olgularýnda HCC geliþme riski daha fazladýr. Özellikle 20 mm'den büyük lezyonlar makroregeneratif nodül olarak adlandýrýlýr ve displastik özellikleri belirgindir 3. Bu nedenle bu nodüllerde ayýrýcý tanýnýn yapýlmasý önemlidir. US'de HA'nýn deðiþik ekolarda görülebilmesi nedeniyle normal karaciðerde bile taný zorluðu yaþanmaktadýr 7. Ayrýca sirotik karaciðerde BT incelemelerinde farklý kontrast tutulumlar nede-niyle taný karmaþasý yaþanmaktadýr. Bu nedenle HA ve HCC ayýrýmýnýn yapýlmasýnda US ve BT'nin etkinliði sýnýrlýdýr 8. Sirotik zeminde geliþen nodüllerin deðerlendirilmesinde MR'ýn etkinliði literatürde farklý sonuçlarla ortaya konulmaktadýr 10. Anjiografi ve sintigrafi ise hipervasküler veya hipovasküler tümörlerde yetersiz sonuçlar verebilmektedir 11. HA'larda perkütan iðne biyopsisi; bu tümörlerin hipervasküler özellikler taþýmasý nedeniyle kanama ve iðne hattý boyunca tümör ekim riskinden dolayý genellikle önerilmemektedir 12,13. HA'lar malign deðiþim, nekroz ve kanama riskinin yanýnda, özellikle sirotik karaciðer zemininde görüntüleme yöntemlerine raðmen HCC ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlamamasýndan dolayý önemli bir klinik problem olarak karþýmýza gelebilmektedirler. Bu problemin çözümü için kullanýlan algoritmada cerrahi tedavi özellikle sirotik karaciðer zemininde geliþen nodüler lezyonlarda önemli morbiditelere raðmen hem teþhis hem de taný yöntemi olarak kullanýlabilmektedir. Sonuç olarak cerrahi tedavi; sirotik karaciðer zemininde geliþen nodüler lezyonlarýn hem ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasýnda hem de gerekli tedavi yaklaþýmýnýn uygulanmasýnda kullanýlan algoritmada tüm morbiditelere raðmen önemli bir yaklaþým olarak güncelliðini korumaktadýr. Kaynaklar 1. Kondo F. Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: etiological analysis and introduction of a new concept. J Gastroenterol Hepatol 2001;16: Ruiz Guinaldo A, Martin Herrera L, Roldan Cuadra R. Hepatic tumors in patients with cirrhosis: an autopsy study. Rev Esp Enferm Dig 1997;89: Baron RL, Peterson MS. From the RSNA refresher courses: screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR imaging: opportunities and pitfalls. Radiographics 2001;21: Vyhnanek F, Denemark L, Duchac V, Cap F. When is resection indicated in primary liver tumors? Rozhl Chir 2002;81: Brunt EM. Benign tumors of the liver. Clin Liver Dis 2001;5: Fulcher AS, Sterling RK. Hepatic neoplasms: computed tomography and magnetic resonance features. J Clin Gastroenterol 2002;34: Hung CH, Changchien CS, Lu SN, et al. Sonographic features of hepatic adenomas with pathologic correlation. Abdom Imaging 2001;26: Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of hepatocellular carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers: accuracy of helical CT in transplant patients. AJR 2000;175: Hsu CY, Chu CH, Lin SC, Yang FS, Yang TL, Chang KM. Concomitant hepatocellular adenoma and adenomatous hyperplasia in a patient without cirrhosis. World J Gastroenterol 2003;9: Ohtomo K, Baron RL, Dodd GD 3rd, Federle MP, Ohtomo Y, Confer SR. Confluent hepatic fibrosis in advanced cirrhosis: evaluation with MR imaging. Radiology 1993;189: Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA, Sheedy PF 2nd. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features. Gastroenterology 1983;84: Smith I. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology 1991;178: Moulton JS, Moore PT. Coaxial percutaneous biopsy technique with automated biopsy devices: value in improving accuracy and negative predictive value. Radiology 1993;186:

10 46

11 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Vaka Sunumu Türk HPB Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Mehmet Ali Uzun 1, Neþet Köksal 1, Yusuf Günerhan 1, Ümit Yaþar Þahin 1, Ömer Faruk Özkan 1, Mustafa Kemal Demir 2. Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði 1, ÝSTANBUL Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði 2, ÝSTANBUL Özet Caroli hastalýðý, segmental safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir malformasyondur. Her iki lopta yaygýn olabildiði gibi bir lop yada segmente de sýnýrlý olabilir. Safra taþý oluþumu, tekrarlayan kolanjit ataklarý, karaciðer apseleri ve kolanjiokarsinom geliþimi ile prognoz sýklýkla kötüdür. Her iki lopun tutulduðunda transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri tartýþýlmakta iken tek lob yada segment tutulduðunda parsiyel hepatektomi ideal tedavidir. Bu çalýþmada 26 yaþýnda bir kadýn hastada nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi edilmiþ segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasý sunuldu. Anahtar kelimeler: caroli hastalýðý, karaciðer rezeksiyonu Case Report Surgical Treatment of Segmental Caroli s Disease Summary Caroli's disease is a congenital malformation characterized by multifocal dilatation of segmental bile ducts. This dilatation may be diffuse affecting both lobes or may be confined to a particular lobe or segment of the liver. Poor prognosis is often related with predisposition to biliary calculi, recurrent episodes of cholangitis, liver abscesses and cholangiocarcinoma. While several treatment options including liver transplantation can be considered in bilateral disease, partial hepatectomy is the treatment of choice for localised Caroli's disease. In this paper, we present a 26-year-old woman with Caroli's disease confined to segment 4A who was treated with non-anatomic hepatic resection Key words: caroli's disease, hepatic resection Giriþ Caroli hastalýðý, intrahepatik safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir malformasyondur 1. Toplumdaki sýklýðý milyonda bir olarak tahmin edilmektedir 2. Sebep olarak ilgili safra kanallarýnda normal embriyolojik geliþimin durmasý suçlanmaktadýr 3. Hastalýk her iki lobda yaygýn olabildiði gibi karaciðerin bir kýsmýna, genelliklede sol lob yada sol lobun bir segmentine sýnýrlý olabilir. Vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda konjenital hepatik fibrozis ile birliktedir. Bu durumda hastalýk genellikle her iki lobda yaygýn olup otozomal resesif bir karakter olarak geçer ve renal bir malformasyonla birlikte olabilir. Konjenital hepatik fibrozisin olmadýðý olgular ise genellikle sýnýrlý tipte olup kalýtsal deðildir. Bu tip hastalýkta renal malformasyon genellikle yoktur ancak biliyer aðacýn diðer malformasyonlarý gözlenebilir 1. Mehmet Ali UZUN, Hamidiye Mah. Gürbüz Sk. Bolelli Çamlýk Evleri B Blok D: 12 Çekmeköy, Ümraniye, ÝSTANBUL. mauzun@ttnet.net.tr 40

12 Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi Resim 1. Aksiyal BT incelemesinde, segment 4A yerleþimli, birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý. Resim 2. MRCP de, fusiform uzaným gösteren safra yollarý ile iþtirakli kistik dilatasyon. Klinik semptomlar sýklýkla çocukluk yada erken eriþkin dönemde, karýn aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit ataklarý þeklinde ortaya çýkar 4. Hastalýðýn tanýsýnda ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) gibi noninvaziv yöntemler yada endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) ve perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) gibi invaziv yöntemler kullanýlýr 5,6. Karaciðerin yaygýn tutulduðu tipte transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri vardýr. Sýnýrlý tipte ise ideal tedavi parsiyel hepatektomidir 1,2. Bu çalýþmada nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi ettiðimiz segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasýný sunduk. Vaka Yirmi altý yaþýnda kadýn hasta karýn aðrýsý þikayetiyle polikliniðimize baþvurdu. Þikayeti beþ aydýr aralýklý olarak mevcuttu. Fizik muayenesinde bir özellik saptanmadý. Karýn US de; safra kesesinde taþ ve karaciðer 4. segmentte 2-3 cm'lik kistik lezyon görüldü. BT de; segment 4A yerleþimli, birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý saptandý (Resim 1). MRCP de; fusiform uzaným gösteren safra yollarý ile iþtirakli kistik dilatasyon bulundu (Resim 2). Laboratuar tahlillerinde alkalen fosfataz hafif yüksek (190 U/L, N: ), diðerleri normal bulundu. Bu bulgular ile segmental Caroli hastalýðý tanýsý konarak parsiyel hepatektomi önerildi. Sosyal nedenlerle ameliyatý ertelenen hasta, karýn aðrýsý ve bulantý þikayetleri ile acil polikliniðimize tekrar baþvurdu. Klinik ve US bulgularý ile akut kolesistit saptanarak laparoskopik kolesistektomi ameliyatý yapýldý. Takibine devam edilen hastanýn dokuz aylýk takibinde iki kez kolanjit ataðý saptandý ve medikal olarak tedavi edildi. Hastanýn ameliyatý kabul etmesi üzerine nonanatomik karaciðer rezeksiyonu yapýldý. Piyesin histopatolojik incelemesi caroli hastalýðý ile uyumlu olup baþka bir patoloji saptanmadý. Ameliyat sonrasý 6. gün taburcu edilen hasta 20. ayýnda þikayetsiz, normaldi. Tartýþma Caroli hastalýðý hakkýndaki bilgilerin çoðu, vaka sunumlarý ve küçük serilere dayanýr. Hastalýðýn her iki lobda yaygýn oluþu, tek lobda sýnýrlý oluþuna göre genellikle daha sýk rapor edilir 1,7,8. Kassahun ve ark. 2 ise 31 hastalýk serilerinde 25 vakada (%80.6) hastalýðýn tek lobda sýnýrlý olduðunu, sað ve sol lobun yaklaþýk olarak eþit tutulduðunu rapor ettiler. Bizim vakamýzda hastalýk sol lobda, segment 4A' da sýnýrlý idi. Caroli hastalýðý genellikle çocukluk ve erken eriþkin döneme kadar, bazen de daha uzun süre asemptomatik kalýr. En sýk baþvuru þekli sað üst kadran aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr. Hastalar ayrýca safra taþý oluþumu, biliyer sepsis, karaciðer absesi, kolanjiokarsinom geliþimi ve konjenital hepatik fibrozisli vakalarda portal hipertansiyona baðlý klinik tablolar ile de baþvurabilirler 1,2,4,9. Bizim hastamýz da 26 yaþýna kadar asemp- 41

13 M A Uzun ve ark. tomatik kalmýþ olup karýn aðrýsý ile baþvurmasýndan itibaren yapýlan dokuz aylýk takibinde bir kez akut kolesistit, iki kez kolanjit ataðý yaþamýþtýr. Karaciðer fonksiyon testleri alkalen fosfataz ve gama glutamil transpeptidaz haricinde normal yada hafif artmýþ bulunur 1,2. Bizim hastamýzýn alkalen fosfataz deðerinde hafif artýþ vardý ve rezeksiyon sonrasý yapýlan kontrol tetkikinde normal bulundu. Hastalýðýn tanýsýnda radyolojik incelemeler büyük önem taþýr. US baþvurulacak ilk modalite olup hastalýðýn prenatal tanýsýnda da kullanýlabilir. US ve BT kistik lezyonlarý ve eþlik eden patolojileri gösterebilir. Caroli hastalýðýnýn karaciðerin kistik hastalýðýndan ve apselerinden ayýrýcý tanýsý için kistik dilatasyonlar ile biliyer aðaç arasýndaki baðlantýlarýn gösterilmesi gerekir. US ve BT bu açýdan yetersiz kalýrken ERCP ve PTK en duyarlý yöntemlerdir. Ancak ERCP ve PTK invaziv, iyonize radyasyon ve kontrast madde kullanan giriþimsel prosedürlerdir ve kolanjit ataklarýna yol açabilirler. Her iki yöntem içinde sýnýrlamalar oluþturan bu dezavantajlardan kaçýnmada kullanýlabilecek modalite MRCP dir. ERCP ve PTK ile benzer duyarlýlýkta, noninvaziv bir yöntem olarak MRCP, Caroli hastalýðýnýn tanýsýný saðlayabilir 5,6. US ve BT, vakamýzýn tanýsýnda yardýmcý olmakla birlikte taný, MRCP de kistik dilatasyon ve fuziform uzaným gösteren safra yolu arasýnda baðlantýnýn gösterilmesi ile konulmuþtur. US ayrýca safra kesesinde taþ ve akut kolesistit tanýsýnda da yardýmcý olmuþtur. Caroli hastalýðýnda intrahepatik taþ oluþumu gibi safra kesesi taþýda sýktýr. Kassahun ve ark.'nýn 2 serisinde 14 hastada (%45.2) Caroli hastalýðý tanýsýndan önce kolesistektomi yapýlmýþtýr. Caroli Hastalýðýndaki safra taþý oluþumu hastalarýn safrasýnýn sýklýkla kolesterol kristalleri taþýmasý ve staz ile açýklanýr 4,10. Hastalýðýn tedavisinde rezeksiyon ideal tedavidir. Her iki lobun tutulduðu vakalarda; medikal önlemlerin yanýnda hastalýðýn yoðun olduðu alanýn rezeksiyonu yada transplantasyon gerekebilir. Hastalýðýn tek loba yada segmente sýnýrlý olduðu vakalarda; parsiyel hepatektomi genellikle tam ve kalýcý tedavi saðlar 1,2,4,7,8. Bizim vakamýz da nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi edildi ve 20. ayýnda saðlýklýydý. Sonuç olarak tek loba yada segmente sýnýrlý Caroli hastalýðýnda rezeksiyon, semptomlardan ve malignite riski dahil olmak üzere komplikasyonlardan kurtulmanýn en kesin yoludur. Kaynaklar 1. Farges O, Menu Y, Benhamou JP. Non-parasitic cystic diseases of the liver and intrahepatic biliary tree: Blumgart LH, Fong Y (editörler): Surgery of the Liver and Biliary Tract. Third ed. London. W.B. Saunders Company Ltd. 2000;2: Kassahun WT, Kahn T, Wittekind C, et al. Caroli's disease: liver resection and liver transplantation. Experience in 33 patients. Surgery 2005;138: Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme "ductal plate malformation". Hepatology 1992;16: Vlachogiannakos J, Potamianos S, Triantos C, et al. Monolobar Caroli's disease complicated by cholangiocarcinoma in a 70- year-old man, previously asymptomatic. Gastrointest Endosc 2004;60: Pavone P, Laghi A, Catalano C, Materia A, Basso N, Passariello R. Caroli's disease: evaluation with MR cholangiopancreatography (MRCP). Abdom Imaging 1996;21: Guy F, Cognet F, Dranssart M, Cercueil JP, Conciatori L, Krause D. Caroli's disease: magnetic resonance imaging features. Eur Radiol 2002;12: Boyle MJ, Doyle GD, McNulty JG. Monolobar Caroli's disease. Am J Gastroenterol 1989;84: Ulrich F, Steinmuller T, Settmacher U, et al. Therapy of Caroli's disease by orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 2002;34: Shimonishi T, Sasaki M, Nakanuma Y. Precancerous lesions of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7: Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M. Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in Caroli's syndrome. Lancet 1993;342:

14 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Türk HPB Yaman Tekant Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL Özet Çoðu hastada ancak ileri evrede taný konulabilen kolanjiokarsinomlar palyatif tedavi yöntemlerinden fayda görmektedirler. Yaþam beklentisi kýsa olan son dönem hastalarda endoskopik stentleme daha fazla morbidite taþýyan cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Bu amaçla plastik ve metal stentler kullanýlmaktadýr. Metal stentler daha geniþ bir açýklýk saðlamakla birlikte maliyetli oluþlarý nedeniyle plastik stentler kadar yaygýn uygulama alaný bulamamaktadýr. Etkin drenaj için gerekli plastik stent çapý 10 French dir. Stentleme sonrasý hastalar yakýn takip edilmeli ve klinik / laboratuar týkanma belirtileri bulunanlarda stent deðiþimi yapýlmalýdýr. Bazý merkezler üç ila altý ayda bir rutin stent deðiþimi önermektedir. Son zamanlarda geliþtirilen intraluminal brakiterapi, fotodinamik tedavi veya odaklanmýþ yüksek yoðunluklu intraduktal ultrasonografi gibi endoskopik tedavi yöntemleri ise henüz araþtýrma aþamasýndadýr. Anahtar kelimeler: periampuller tümör, týkanma sarýlýðý, stent Endoscopic Palliation in Distal Cholangiocarcinomas Summary Most of the cholangiocarcinomas are diagnosed at a late stage when there is no chance for cure. These patients do benefit from palliative treatment modalities. Endoscopic stenting is usually preferable to surgical bypass which carries higher morbidity. Plastic and metal stents are the materials used for endoscopic palliation. Although metal stents provide larger diameter for biliary drainage, plastic stents are more frequently employed due to their economic advantages compared with their metal counterparts. The minimum diameter required for effective drainage with plastic stents is 10-French. Patients must be closely followed for any signs of recurrent obstruction which requires stent exchange. Routine exchange every three to six months has also been recommended. Recently developed methods of endoscopic treatment such as intraluminal brachytherapy, photodynamic therapy and high-intensity intraductal ultrasound are yet experimental. Key words: periampullary tumor, obstructive jaundice, stent Giriþ Kolanjiokarsinomlar, genellikle ileri evrede taný konulan, prognozu son derece kötü tümörlerdir. Cerrahi rezeksiyon, tek küratif tedavi yöntemi olmasýna raðmen, tümörün lokal veya uzak yayýlýmý, ileri yaþ ve yandaþ hastalýklar nedeniyle az sayýda hastaya uygulanabilmekte, çoðunluða ancak palyatif bir tedavi yapýlabilmektedir 1,2. Bu amaçla yapýlan internal bilier drenajýn sarýlýk ve kaþýntýyý gidererek hastanýn yaþam kalitesini yükselttiði, ayrýca anoreksi ve hazýmsýzlýðý azaltarak olumlu etki yaptýðý gösterilmiþtir 3,4. Bir prospektif çalýþmada endoskopik stentlemeden bir ay sonra bilirubin seviyesinde oluþan azalmanýn hastalarýn sosyal yaþam ve akýl saðlýðý üzerine de anlamlý katkýda bulunduðu bildirilmiþtir 5. Yaman TEKANT, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL ytekant@istanbul.edu.tr 33

15 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon A B Resim 1 a,b. Endoskopik 10-Fr plastik stent ile palyasyon da daha az olmasýna karþýn ortalama saðkalým 5 ay civarýnda eþit bulunmuþtur. Bu bakýmdan görece uzun (>6 ay) yaþam beklentisi olan hastalarda cerrahi derivasyonun halen geçerli bir yöntem olduðu düþünülebilir13. Nitekim endoskopi ile cerrahiyi karþýlaþtýran bir meta-analizde saðkalýmýn 6 aydan kýsa olduðu hastalarda endoskopik tedavinin, uzun yaþayan hastalarda ise cerrahinin avantajlý olduðu bildirilmiþtir14. Ayrýca küratif amaçla ameliyata alýnan hastada inoperabilite bulgularý saptandýðýnda ya da endoskopik deneyimin bulunmadýðý yerel koþullarda cerrahi derivasyon yapýlabilir. Diðer taraftan cerrahi travmayý azaltacak bir laparoskopik derivasyonun distal týkanýklýklarda endoskopiye alternatif olabileceðini belirten ilk yayýnlara raðmen, bu yöntemin daha çok kolesistojejunostomiye uygun olmasý nedeniyle Rouxen-Y hepatikojejunostomiyi temel alan klasik cerrahi öðretiye uymadýðýndan yaygýn uygulama alaný bulamamýþtýr15,16. Distal safra yolunu tutan kötü huylu tümörlere baðlý týkanma sarýlýklarýnda kolesistojejunostomi yapýlan 1209 hastada sistik kanal açýklýðýný inceleyen bir çalýþmada erken dönem ve toplamda nüks sarýlýk %11 ve %24 gibi yüksek oranlarda ortaya çýkmýþtýr17. Dolayýsýyla, Cerrahi derivasyon safra yolu drenajý için yerleþmiþ bir yöntem olmakla birlikte yaþlý hastalarda belirgin morbidite ve mortalite taþýmaktadýr6. Buna karþýlýk endoskopik stent uygulamasý daha az invaziv oluþu, erken dönem komplikasyonlarý ve hastanede kalýþ süresini azaltmasý ile palyatif drenaj için genelde tercih edilen yöntem haline gelmiþtir7-9. Endoskopik Stent / Cerrahi Derivasyon Distal safra yolunun tümöral týkanýklýðýnda cerrahi derivasyon ile plastik endoprotezlerin kullanýldýðý endoskopik stentlemeyi karþýlaþtýran üç randomize kontrollü çalýþma bulunmaktadýr Bu çalýþmalarda toplam 300'ü aþkýn hastanýn tedavisinden alýnan deneyime göre her iki yöntem arasýnda belirgin üstünlük saptanmamýþtýr. Baþarý oranlarý her iki yöntemde de %90 civarýnda bulunurken, endoskopik tedavi grubunda iþleme baðlý morbidite ve mortalite ile hastanede yatýþ süresinin cerrahiye oranla anlamlý ölçüde düþük olduðu, buna karþýlýk bu avantajlarýn uzun dönemde nüks sarýlýk ve kolanjit ataklarýna baðlý hastane yatýþlý tedaviler yüzünden ortadan kalktýðý bildirilmiþtir. Otuz günlük erken mortalite endoskopi gruplarýn34

16 Y Tekant karþýlaþtýrmalý bilimsel çalýþmalarýn eksikliðine karþýn, laparoskopik kolesistojejunostomi, endoskopik stent uygulamasýna tercih edilecek bir yöntem durumunda deðildir. Resim 2. Endoskopik metal stent ile palyasyon Plastik / Metal Stent Endoskopik kullaným için plastik ve kendiliðinden geniþleyen metal olmak üzere iki tür stent bulunmaktadýr. Metal stentler plastik stent çapýna oranla daha ince bir kýlýf içine yerleþtirilerek hazýrlanmýþlardýr. Darlýðýn içinde açýldýklarýnda önceden belirlenmiþ olan ve plastik stentlerden daha geniþ bir çapa ulaþacak þekilde geniþlerler. Her iki tür stentin birbirinden farklý özellikleri, görece olumlu ve olumsuz yanlarý bulunmaktadýr. Endoskopist, patolojinin özelliklerine ve hastanýn yaþam beklentisine göre en uygun stenti seçebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalýdýr. Plastik stentler polietilen, poliüretan veya teflon yapýda, 7 ila 11,5 Fr arasý deðiþen çaplarda, düz veya kývrýmlý (pigtail) endoprotezlerdir. Ortalama ömürleri 7-12 hafta arasýnda verilmektedir Halen yaygýn olarak kullanýlmakta ve ekonomik oluþlarý nedeniyle de daha çok tercih edilmektedirler. Temel sorunlarý bakteri biofilmi ve protein içerikli materyelle týkanmalarýdýr ki özellikle 7 Fr gibi küçük çaplý olanlarda 10 Fr gibi görece geniþ olanlara oranla daha büyük bir sorun oluþturmaktadýr 21. Süreç, stent iç yüzeyine yapýþmalarý daha kolay olduðu için gram-negatif bakterilerle baþlamakta ve gram-pozitiflerin eklenmesi ile sürmektedir 22. Ardýndan safra asitlerinin bakteriler tarafýndan dekonjuge edilmesiyle oluþan safra çamuru stent lümenini giderek týkamaktadýr 23,24. Geniþ çaplý (10 veya 11,5 Fr) stentlerin görece ince olanlara (7 veya 8,5 Fr) oranla daha uzun süre açýk kaldýklarý gösterilmiþtir 25,26. Deviere ve arkadaþlarý 7 Fr stentlerde %40 erken kolanjit saptarken, 10 Fr stentlerde bu oran yalnýzca %7 olarak bulunmuþtur 27. Sekiz-Fr stent çapý ile 10 Fr arasýnda dahi üç misline yakýn bir akým farký bulunmaktadýr 25. On-Fr çaptan geniþ plastik stentlerin (11,5 Fr) ise 10-Fr'e göre komplikasyon oraný, sarýlýðýn giderilmesi ve saðkalým açýsýndan avantaj saðlamadýðý bildirilmiþtir 28,29. Dolayýsýyla tümöre baðlý týkanma sarýlýðýnda palyatif tedavi için plastik stent uygulamalarýnda etkin, gerekli ve yeterli çap 10-Fr olarak gözükmektedir (Resim 1). Plastik stentlerde uçlara yakýn bulunan yan deliklerin amacýnýn drenajý kolaylaþtýrmak olmasýna karþýn, Coene ve arkadaþlarý bu stentlerde daha çok safra çamuru oluþtuðunu in vitro ve in vivo çalýþmalarla gösterdiler ve yan delikleri olmayan stentlerin daha uzun ömürlü olabileceðini öne sürdüler 30. Bu yönde geliþtirilen Tannenbaum stentlerle yapýlan bir çalýþmada bu stentlerin ömrü yan delikli kývrýmlý stentlere oranla farklý þekilde iyi bulunmasýna raðmen (448 güne karþý 175 gün) 31, dört randomize kontrollü çalýþmada Tannenbaum stentlerin standart düz plastik endoprotezlere üstünlüðü saptanamamýþtýr Metal stentler plastik stentlerin týkanma sorununu aþmak amacýyla geliþtirilmiþlerdir (Resim 2). Plastik stentlere oranla yaklaþýk 10 kat maliyetlidirler. Çoðu 7 ila 8 Fr çapýnda bir kateter üzerinde sarýlarak paketlenmiþtir ve istenilen yere yerleþtirilmelerini saðlamak için üzerlerinde radyoopak belirteçler bulunmaktadýr. Tam açýldýklarýnda 30 Fr çapa ulaþmakta ve distal safra yolu darlýklarýnda plastik stentlere oranla daha uzun süre açýk kalabilmektedirler 36,37. Distal safra yolu týkanýklýðý olan hastalarda plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþmalarda kolanjit ataklarý, tekrar giriþim gereksinimi ve has- 35

17 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon tanede yatýþ süresi yönünden metal stent lehine anlamlý fark saptanmýþtýr 36,38. Ancak metal stentler de genellikle birkaç ayda neoplastik dokunun tellerin arasýndan stent lümeni içine (ingrowth) ya da üst veya alt sýnýrýna ilerlemesi (overgrowth), doku hiperplazisi veya granülasyon dokusu geliþimi sonucu %30'u aþkýn hastada týkanmaktadýr 36,37. Kaplý olmayan bu stentler týkandýklarýnda plastik stentlerde olduðu gibi çýkarýlmalarý mümkün olmadýðýndan, içlerine bir plastik stent veya ikinci bir metal stent yerleþtirmek gerekmektedir 39. En yaygýn kullanýlaný paslanmaz çelik bir örgü olan Wallstent, yüksek baþarý oranýna karþýn, ömrü diðer stentlerde olduðu gibi týkanma sorunu ile kýsýtlanmaktadýr 40. Tümörün stent içine büyümesi ile geliþen bu sorunu aþabilmek için kaplý metal stentler geliþtirilmiþtir. Bu stentlerin týkanma oranlarý kaplý olmayanlara göre daha az (%10-15) olmakla birlikte komplikasyon oraný yükselmekte, kayma sorunu ortaya çýkmaktadýr 41,42. Ayrýca pankreatik, sistik ve intrahepatik kanal aðýzlarýnda týkanmaya neden olabilmektedirler. Maliyet Etkinlik Endoskopik plastik stentlerle ilgili mevcut veriler bu seçeneðin yaþam beklentisi kýsa olan hastalarda cerrahi derivasyona oranla maliyet-etkin olduðunu ortaya koymaktadýr 43. Bir çalýþmada inoperabl kolanjiokarsinomlu 133 hastanýn (68 endoskopik, 65 cerrahi tedavi) incelendiði bir retrospektif karþýlaþtýrmalý çalýþmada plastik ve metal stentlerin kullanýldýðý endoskopik palyasyonun cerrahi derivasyona göre yaklaþýk üçte bir maliyet taþýdýðý, bu nedenle tercih edilmesi gerektiði sonucuna ulaþýlmýþtýr 44. Tümöral distal týkanma sarýlýðýnda (kolanjiokarsinom, pankreas kanseri, lenf nod metastazlarý) plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü bir çalýþmada yalnýzca karaciðer metastazlarýnýn baðýmsýz bir etmen olarak prognozu etkilediði, metastazlarý olan hastalarda görece kýsa yaþam beklentisi nedeniyle plastik stentin, olmayanlarda ise metal stentin maliyetetkin olduðu bildirilmiþtir 45. Baþka karþýlaþtýrmalý çalýþma ve maliyet analizlerinde genel olarak üçdört aya kadar yaþamlarda plastik, 6 aydan uzun yaþamlarda ise ilk kullanýmdaki yüksek maliyetine raðman metal stent maliyet-etkin bulunmuþtur 46,47. Palyasyona plastik stent ile baþlanýlmasýný, uzun yaþayan hastalarda ilk stent týkanmasýnda metal stente geçilmesini öneren yazarlar da bulunmaktadýr 47. Avustralya'da yapýlan bir çalýþmada dört yýllýk bir inceleme süresinde metal stent yerleþtirilmiþ 32 bilio-pankreatik kanser hastasý takip edilmiþ ve 11 stentin (%34) medyan 125 günde týkandýðý saptanmýþtýr. Altý aylýk mortalite %55 bulunmuþtur. Kolanjiokarsinomlu hastalarda saðkalýmýn pankreas kanserli hastalara göre anlamlý ölçüde uzun olduðu (286'ya karþý 56 gün), bu nedenle bu hastalarda metal stentin daha etkin olduðu öne sürülmüþtür 48. Teknik Tam bir kolanjiografi yaparak darlýðýn yeri ve uzunluðunun saptanmasý gereklidir. Bu iþlem sýrasýnda basýncý zaten yüksek safra yollarýna kolanjit geliþimine yol açabilecek aþýrý miktarda kontrast enjeksiyonundan kaçýnýlmalýdýr. Küçük bir sfinkterotomi stent giriþini kolaylaþtýracaktýr. Darlýk kýlavuz tel ile aþýlýr. Son zamanlarda geliþtirilen hidrofilik teller, darlýklarýn daha kolay ve atravmatik aþýlmasýna yardýmcý olmaktadýr 49. Ýçinden kýlavuz telin yönlendirildiði kateter ucuyla darlýða doðru farklý açýlandýrmalar yaparak geçiþe yardýmcý olunabilir. Bu aþamada fýrça biopsisi alýnarak taný kesinleþtirilebilir, ancak bu yöntemin etkinliði düþüktür 50. Ýþlemin baþýnda ya da önceden endoskopik ultrasonografi ile yapýlan ince iðne aspirasyon biopsisinin kolanjiokarsinom tanýsýnda fýrça biopsisine göre daha etkin olduðu bildirilmiþtir 51. Daha sonra kýlavuz tel üzerinden taþýyýcý kateter ilerletilir (7 Fr'den geniþ plastik stentler için) ve bunun üzerinden stent yerleþtirilir. Stentten duodenuma koyu staz safrasýnýn akýþý baþarýlý drenajýn ilk belirtisidir. Pasajýn zor olduðu bazý darlýklarda stentleme öncesi hidrostatik dilatasyon uygulanabilir. Plastik stent boylarý darlýðýn yeri ve uzunluðuna göre seçilmekte ve 5 cm ile 15 cm arasýnda deðiþmektedir. Stent boyunun papilla seviyesinden darlýðýn proksimal sýnýrýna kadar her hastada ölçülerek seçilmesi, yeterli en kýsa boyun kullanýlmasý, stentin iþlevini tam yapmasýna yardýmcý olacaktýr. Uzun konulan stentler karþý duodenum duvarýna temas ederek iyi iþlev görmeyebileceði gibi týkan- 36

18 Y Tekant ma sorununu daha erken yaþayabilir, hatta bazen duodenum duvarýna zarar verebilirler 52. Takip Stent yerleþtirilen hastalar stentin týkanmasý sonucu oluþabilecek sorunlar açýsýndan iki haftada bir klinik ve laboratuar tetkiklerle takip edilmelidirler 33. Sarýlýk geliþimi veya karaciðer fonksiyon testlerinde bozulmalar stent týkanýklýðý geliþimi yönünde uyarýcý olmalýdýr. Stent deðiþiminin her üç ayda bir ya da kolanjit riskini de göze alarak semptomlar ortaya çýktýðýnda yapýlmasý konusu halen tartýþmalýdýr. Birçok merkez semptomlarýn ortaya çýkýþýný beklemektedir 18,53. Týkanýklýk ve kolanjit ataklarýnýn karaciðer iþlevlerine yaratacaðý olumsuz etkiler göz önüne alýndýðýnda üç aylýk sürelerle programlý deðiþim de yaygýn kabul görmektedir. Üç ile altý aylýk sürelerin stent týkanýklý yönünden anlamlý fark yaratmadýðýnýn gösterilmesiyle, rutin deðiþim programýnýn altý aylýk sürelerde yapýlmasýný destekleyen görüþler de bulunmaktadýr 54. En azýndan, tedavi merkezlerine uzak bölgelerde oturan hastalarda planlý deðiþimler önerilebilir 42,55. Diðer Endoskopik Tedavi Yöntemleri Ýntralüminal brakiterapi Bu konuda farklý sonuçlar bildiren retrospektif çalýþmalar yayýnlanmýþtýr. Iridium-192 telinin endoskopik veya perkütan yolla darlýða yerleþtirilmesi ile uygulanmaktadýr. Radyasyon kaynaðýnýn tümöre yakýn kullanýmý sonucu dýþarýdan uygulanan radyoterapiye oranla daha yüksek doz verilebilmektedir. Tümörün lokal kontrolü amaçlanmaktadýr. Eksternal radyoterapi ile kombinasyonu üzerine de çalýþmalar mevcuttur 56,57. Bazý çalýþmalarda uzamýþ saðkalým bildirilmesine karþýn 56-58, etkinliði konusunda sonuçlar henüz çeliþkilidir 59. Fotodinamik tedavi Fotodinamik tedavi tümör dokusunda biriken fotosensitizörün damar içi enjeksiyonu sonrasý tümör darlýðýna endoskopik lazer uygulamasý ile faaliyete geçirilmesi esasýna dayanan bir yöntemdir. Böylece tümör dokusunda iskemik nekroza yol açan serbest oksijen radikalleri oluþmaktadýr. Ýþlemin iyi tolere edildiði ve 30-günlük mortalitenin %2 olduðu bildirilmiþtir 60. Biloma ve hemobili gibi komplikasyonlarý bulunmaktadýr. Daha çok hiler kolanjiokarsinomlarda yapýlan çalýþmalarda kolestazýn azaldýðý, yaþam kalitesinin iyileþtirildiði, saðkalýma da olumlu etki yapabileceði bildirilmiþtir 61,62. Odaklanmýþ yüksek yoðunluklu (highintensity) intraduktal ultrason Deneysel çalýþmalarda bu yöntemle tümör hücrelerinin lokal ablasyonunun saðlandýðý belirtilmiþtir 63. Ayný grup araþtýrmacý, altýsýnda kolanjiokarsinom saptadýklarý 10 hastada yaptýklarý öncü klinik çalýþmada ise kýlavuz tel üzerinden safra yoluna ilerlettikleri ultrason probu ile tedavi seanslarý ve stent uygulamasý sonrasý altý kolanjiokarsinom hastasýnýn üçünde tümör boyutunda küçülme, birinde ise darlýðýn tamamen ortadan kalkmasý sonucu stentin alýndýðýný bildirmiþlerdir 64. Kolanjiokarsinom palyasyonunda ya da lokalize hastalýðý bulunan yüksek cerrahi risk grubunda odaklanmýþ yüksek yoðunluklu intraduktal ultrason uygulamasýnýn yerini belirleyebilmek için yeni çalýþmalara gereksinim bulunmaktadýr. Sonuç Distal kolanjiokarsinomlarda en iyi tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyon olmakla birlikte hastalarýn çoðu taný konulduðunda inoperabl durumdadýr. Bu hastalarda endoskopik palyasyon minimal invaziv özellikleri ile cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Tek stent ile tüm safra yollarýnýn drene edilebilmesi iþlemin etkin olmasýný saðlamaktadýr. Uygulamada plastik ile metal stent arasýnda tercih konusu halen tartýþmalýdýr ve seçim olgu bazýnda yapýlmalýdýr. Çoðu hastada 10 Fr plastik stent yeterli olmakla birlikte görece uzun yaþam beklentisinde metal stent kullanýlabilir. Bu konuda ülkemizin ekonomik koþullarý da göz önünde bulundurulmalýdýr. Yeni geliþmekte olan yöntemler ise randomize kontrollü çalýþma sonuçlarý alýnana karar deneysel kabul edilmelidir. 37

19 Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon Kaynaklar 1. Ahrendt SA, Nakeeb A, Pitt HA. Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis 2001;5: Konstantinos NL, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005;128: Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented for biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9: Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35: Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56: Pitt HA, Cameron JL, Postier RG, Gadacz TR. Factors affecting mortality in biliary tract surgery. Am J Surg 1981;141: Nagger E, Krag E, Matzen P. Endoscopically inserted biliary endoprosthesis in malignant obstructive jaundice. A survey of the literature. Liver 1990;10: Raijman I, Wallace S, Ajani J. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques. Oncology 1995;9: Speer AG, Cotton PB, Russell RC et al. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987;2: Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield A Cotton PB. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344: Shepherd HA, Royle G, Ross APR, Diba A, Arthur M, Colin- Jones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988;75: Anderson JR, Sorenson SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P. Randomized trial of endoscopic versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30: Van den Bosch RP, Van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG, Mulder PGH, Van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines fort the application of surgery and endoprosthesis in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of pancreas. Ann Surg 1994;219: Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for palliation of malignant distal bile duct obstruction, a meta-analysis. Liver Transpl 2000;6: Shimi S, Banting S, Cuschieri A. Laparoscopy in the management of pancreatic cancer: endoscopic cholecystojejunostomy for advanced disease. Br J Surg 1992;79: Rhodes M, Nathanson L, Fielding G. Laparoscopic biliary and gastric bypass: a useful adjunct in the treatment of carcinoma of the pancreas. Gut 1995;36: Tarnasky PR, England RE, Lail LM, Pappas TN, Cotton PB. Cystic duct patency in malignant obstructive jaundice: an ERCP-based study relevant to the role of laparoscopic cholecystojejunostomy. Ann Surg 1995;221: Cheung KL, Lai EC. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. Arch Surg 1995;130: Sung JY, Shaffer EA, Lam K, Rususka I, Costerton JW. Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary stent material. Dig Dis Sci 1994;39: Van Berkel AM, Boland C, Redkop WK et al. A prospective randomized trial of Teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998;30: Raijman I. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13: Leung JWC, Liu YL, Desta T, Libby E, Inciardi JF, Lam K. Is there a synergistic effect between mixed bacterial infection in biofilm formation on biliary stents? Gastrointest Endosc 1998;48: Moesch C, Sautereau D, Cessot F et al. Physicochemical and bacterological analysis of the contents of occluded biliary endoprostheses. Hepatology 1991;14: Dowidar N, Kolmos HJ, Lyon H, Matzen P. Clogging of biliary endoprostheses: a morphologic and bacterologic study. Scand J Gastroenterol 1991;26: Speer AG, Cotton PB, MacRea KD. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 1988;34: Pedersen FM. Endoscopic management of malignant biliary obstruction. Is stent size of 10 French gauge better than 7 French gauge? Scand J Gastroenterol 1993;28: Deviere J, Baize M, Buset M et al. Complications of internal biliary endoscopic drainage. Acta Endoscopica 1986;16: Kadakia SC, Starnes E. Comparison of 10 French gauge stent with 11.5 French gauge stent in patients with biliary tract diseases. Gastrointest Endosc 1992;38: Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, Benz C, Kohler B, Riemann JF. Endoscopic biliary stenting fort he palliation of pancreatic cancer: results, predictice factors and comparison of 10-French with 11,5-French gauge stents. Am J Gastroenterol 1996;91: Coene PP, Groen AK, Cheng J, Out MM, Tytgat GN, Huibregtse K. Clogging of biliary endoprostheses: a new perspective. Gut 1990;31: Seitz U, Vadeyar H, Soehendra N. Prolonged patency with a newdesign Teflon biliary prosthesis. Endoscopy 1994;26: Sung JJ, Chung SC, Tsui CP, Co AL, Li AKC. Omitting sideholes in biliary stents does not improve drainage of the obstructed biliary system: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40: England RE, Martin DF, Morris J et al. A prospective randomised multicenter trial comparing 10F Teflon Tannenbaum stents with 10F polyethylene Cotton-Leung stents in patients with malignant common duct strictures. Gut 2000;46: Schilling D, Rink G, Arnold JC et al. Prospective, randomized, single center trial comparing 3 different 10 Fr plastic stents in malignant mid and distal bile duct strictures. Gastrointest Endosc 2003;58: Van Berkel AM, Bruno MJ, Bergman JJGHM et al. A prospective randomized study of hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003;35: Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J et al. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25: Prat F, Chapat O, Ducot B et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998;47: Wagner HJ, Knyrim N, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction: a prospective and randomized trial. Endoscopy 1993;25: Mixon T, Goldschmid S, Brady PG et al. Endoscopic management of expandable metallic biliary stent occlusion. Gastrointest Endosc 1993;39: Tham TC, Carr-Locke DL, Vandervoort J et al. Management of occluded biliary Wallstents. Gut 1998;42: Nakai Y, Isayama H, Komatsu Y et al. Efficacy and safety of the covered Wallstent in patients with distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2005;62: Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc 2002;56:S

20 Y Tekant 43. Lai EC, Lo CM, Liu CL. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. World J Surg 2001;25: Martin RC, Vitale GC, Reed DN et al. Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment of unresectable cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2002;16: Kaassis M, Boyer J, Dumas R et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57: Prat F, Chapat O, Ducot B et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline. Gut 1998;42: Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc 1999;49: McDougall NI, Edmunds SE. An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol 2001;16: Costamagna G, Pandalli M. Endoscopic stenting for biliary and pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004;38: Fogel EL, debellis M, McHenry L et al. Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006;63: Wasan SH, Kaw M. A comparison of sampling techniques of suspected malignant biliary strictures (abstract). Gastrointest Endosc 2004;59:AB Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE et al. Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent nmigration. Gastrointest Endosc 1992;38: Matsuda Y, Shimakura K, Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructive disease: univariate and multivariate analysis. Am J Gastroenterol 1991;86: Frakes JT, Johanson JF, Stake JJ. Optimal timing for stent replacement in malignant biliary tract obstruction. Gastrointest Endosc 19938;39: Mokhashi MS, Rawis E, Tamasky PR et al. Scheduled versus as required stent Exchange for malignant biliary obstruction. A prospective randomized study (abstract). Gastrointest Endosc 2000;51:AB Ishii H, Furuse J, Nagase M et al. Relief of jaundice by external beam radiotherapy and intraluminal brachitherapy in patients with extrahepatic cholangiocarcinoma: results without stenting. Heppatogastroenterology 2004;51: Vallis KA, Benjamin IS, Munro AJ et al. External beam and intraluminal radiotherapy for locally advanced bile duct cancer: role and tolerability. Radiother Oncol 1996;41: Bruha R, Petrtyl J, Kubecova M et al. Intraluminalbrachitherapy and self expandable stents in nonresectable biliary malignancies: the question of long-term palliation. Hepatogastroenterology 2001;48: Takamura A, Saito H, Kamada T et al. Intraluminal low-doserate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;5: Rumalla A, Baron TH, Wang KKet al. Endoscopic application of photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Gastrointest Endosc 2001;53: Berr F, Wiedmann M, Tannapfel A et al. Photodynamic therapy for advanced bileduct cancer: evidence for improved palliation and extended survival. Hepatology 2000;31: Ortner ME, Caca R, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125: Prat F, Lafon C, Margonari J et al. A high-intensity US probe designed for intraductal tumor destruction: experimental results. Gastrointest Endosc 1999;50: Prat F, Lafon C, De Lima DM et al. Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the düodenal papilla by intraductal high-intensity US: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;56: