Prof Dr Ayten Bilir Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Transkript

1 KOAGULASYON Prof Dr Ayten Bilir Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Mart Kış Sempozyumu Uludağ / Bursa 1

2 Gebelik ve Hematoloji Anemi Kanama diyatezi Tromboz 2

3 Gebelikte Temel Hematolojik Değişiklikler Plazma Volümü haftada %10-15 artar haftaya kadar devam eder Termde, gebe olmayan bir kadının plazma hacminin %30-50 fazlasına ulaşır 3

4 Gebelikte Temel Hematolojik Değişiklikler Eritrosit Kütlesi haftada artmaya başlar Demir kullananlarda%20-30 ( ml) artar Demir kullanmayanlarda %15-20 artar Eritrosit yaşam süresinde ılımlı azalma Eritropoietin düzeyi %50 artar Fizyolojik veya Dilüsyonel Anemi Sağlıklı gebe kadınlarda gözlenir 2. trimester sonu ve 3. trimester başlangıcı haftalarda en düşük hemoglobin ölçülür Terme yakın hemoglobin artar 4

6 Gebelik ve Hemostaz Pıhtılaşma faktörleri Doğal antikoagulanlar Fibrinolitik aktivite 6

7 Koagülasyon Faktörleri FVIII, vwf, RcoA, FX, FXII gebelik süresince artar. FVII gebelik süresince artar (termde %1000) Fibrinojen gebelik süresince yüksektir (termde %200) FXIII ilk trimesterde artar, termde doğum öncesi dönemin yarısına düşer. FV erken gebelikte artar, sonra düşerek stabilize olur. Protein C değişmez veya hafifçe artar. Protein S düşer. 7

8 Fibrinoliz Plasental plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) yapımı PAI-1 PAI-2 Doku Plazminojen Aktivatörü (t-pa) Fibrinoliz 8

9 Fibrinoliz Plasental plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) yapımı PAI-1 PAI-2 Trombine-activitable fibrinolysis Inhibitör (TAFI) Doku Plazminojen Aktivatörü (t-pa) Fibrinoliz 9

10 Gebelik hiperkoagulabl bir durumdur Staz İliak ven kompresyonu -Sol iliak ven üstünde sağ iliak arter - Büyümüş uterus Ven dilatasyonu İmmobilizasyon Vasküler hasar Doğumda vasküler kompresyon Asiste veya operatif doğum Rodger M, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: Hemostatik değişiklikler (Hiperkoagulabl kan) Prokoagulan faktörler Fibrinojen, FV, VIII, IX, X Antikoagulan aktivite Protein S konsant Aktive protein C rezistansı Fibrinolitik aktivite PAI1 ve PAI2 aktivitesi tpa aktivitesi = artmış trombin jenerasyonu + azalmış pıhtı lizisi 6

11 Gebelik ve Hemostaz Plasentanın çıkımı Tromboplastik madde salınımı Pıhtı oluşumu 11

12 Gebelik ve Trombositopeni Gebelikteki en sık hemostatik anomali:150 bin/mm 3 altı %6-15 Çoğunda trombosit sayısı hafif düşük:100 bin/mm 3 altı %1 Çoğu rastlantısal ve asemptomatik Seri trombosit sayısı izleminde çoğunda değişiklik olmaz İkiz gebelikte tekile göre azalma daha belirgin (trombin jenerasyonu?) 12

13 Gebelikte Görülen Trombositopeniler Gebeliğe Özgü Gestasyonel trombositopeni Preeklamsi HELLP Sendromu Akut yağlı karaciğer Obstetrik kaynaklı DİK Gebeliğe Özgü Olmayan İTP TTP/HUS SLE Viral (HIV, CMV, EBV) Antifosfolipit antikorlar Obstetrik kaynaklı olmayan DİK Kemik iliği invazyonu Nutrisyonel eksiklikler İlaca bağlı trombositopeni Tip IIb vwd Konjenital trombositopeniler Hipersplenizm 13

14 Multidisipliner Yaklaşım Anestezi Uzm. Doğum Uzm. Hematolog Perinatolog. Gerekirse: Hepatolog Nefrolog Enfeksiyon Uzm Diğer 14

15 Gebelikte Trombositopeni Dağılımı Preeklampsi HELLP %20 İTP %4 Diğer %1 Gestasyonel %75 Gestasyonel Preeklamsi HELLP İTP Diğer 15

16 Gestasyonel Trombositopeni Gebelikteki trombositopenilerinin ¾ ünü kapsar Gebeliklerin %5 nde görülür Trombosit sayısı tipik olarak 70 bin /mm 3 ün üstünde 2/3 ünde bin /mm 3 arasında Ek tetkik sınırı 110 bin /mm 3 16

17 Gestasyonel Trombositopeni Kriterleri Asemptomatik, hafif trombositopeni Öyküde trombositopenin olmaması (önceki GT hariç) Gebeliğin son trimestrinde ortaya çıkması Fetal / neonatal trombositopeni bulunmaması Doğumdan sonra kendiliğinden düzelme 17

18 Gestasyonel Trombositopeni Etyopatogenez? Fizyolojik azalmanın bir varyantı Hemodilüsyon Hızlanmış trombosit tüketimi İmmünolojik mekanizmalar 18

19 Gestasyonel Trombositopeni Tedavi / İzlem Rutin obstetrik izlem Rejyonel anesteziye engel değil Yenidoğanın trombosit sayısı görülmeli Düzelme hızını gösteren izlem çalışması yok, aylarca sürebilir Sonraki gebeliklerde yineleyebilir *4 gebelik / 22 olguda trombositopeni tekrarlamıştır * Medical Care of the Pregnant Patient, 2nd edition 19

20 3. Trimesterde Temel Ayırıcı Tanı İTP Gestasyonel Preeklampsi HELLP TTP-HUS 20

21 Gebelik ve İTP Gebelik ilişkili trombositopenilerin %4 nü oluşturur. Genel olarak gebelik İTP de alevlenmeye yol açmaz. Bazı maternal ve fötal komplikasyonlar gelişmekle birlikte, morbidite ve mortalitenin artışı gözlenmez. İTP: dev trombositler 21

22 İTP-Genel Tedavi Önerileri Ciddi trombositopeni (<10 bin/mm 3 ): acil tedavi bin/mm 3 : izlem ve doğuma hazırlık için medikasyon -tek doz IVIG (doğumdan 2 hf önce) -steroid (doğumdan 3 hf önce) ile trombosit >50 bin/mm 3 hedeflenir bin/mm 3 : izlem Hematology Basic Principles and Practice 5th edition 22

23 İTP - Splenektomi Halen en etkili ikinci sıra tedavisi İlk trimestirde düşük riski Son trimesterde teknik güçlük Sezeryan ile birlikte yapılabilir Hematology Basic Principles and Practice 5th edition İmmun Trombositopeni Tanı ve Tedavi Kılavuzu, Türk Hematoloji Derneği 23

24 ASH (American Society of Hematology) Gebelikte ITP Rehberi Tedavi endikasyonu Tr <10 000/mm3 Tr /mm3, 2. veya 3. trimesterde, kanama varsa İVİG Splenektomi İlk tedavi: Tr<10 000mm3, 3.trimester İlk tedavi: Tr mm3, kanama varsa Steroid başarısızlığından sonra: Tr<10 000mm3 Steroid başarısızlığından sonra: Tr mm3, kanama varsa Steroid başarısızlığından sonra: 3.trimester, Tr mm3, asemptomatik Tr<10 000mm3, 2. trimester, kanama varsa ( steroid veya IVIG yanıtsız) Doğum için güvenli sayı mm3 24

25 Gebelikte İTP ASH ve BCSH Doğum Önerileri Kordosentez veya fötal skalp örnekleme ASH Mutlak şart değil Bilinen İTP dışında gereksiz BCSH Önerilmez Sezeryan Fetal tr<20 000/mm3 ise Maternal Tr>50 000/mm3 ve fetal tr sayısı belli değilse endike değil Sadece obstetrik endikasyonlarda Doğum için güvenli Tr sayısı Vajinal /mm3 Sezeryan /mm3 Vajinal /mm3 Sezeryan /mm3 Epidural /mm3 25

26 HELLP H emolysis E levated L iver enzymes L ow P latelet Karaciğer nekrozu DİK Ablasyo plasenta Akut renal yetmezlik Pulmoner ödem Serebrovaskuler olay Eklampsi Subkapsüler hemoraji Diabet insipidus Sezeryan insidansında artış 26

27 Preeklampsi ve HELLP Preeklampsi: hipertansiyon ve proteinürinin 20.hf dan sonra görülmesi ile karakterizedir Trombositopeni insidansı %15 (<50 bin/mm 3 %5 den az) Preeklampsinin ciddi bir varyantı kabul edilen HELLP sendromunda trombositopeni sıklığı ve şiddeti daha belirgindir 27

28 Preeklampsi ve HELLP: Tedavi En etkin yöntem doğumun gerçekleştirilmesidir Doğum şekli hematolojik değil obstetrik bulgulara göre belirlenir Asemptomatik olgularda 34. haftaya (fetal maturasyon) kadar beklenebilir Ciddi, postpartum olgularda steroid ve plazmaferez önerilir 28

29 Trombotik Trombositopenik Purpura/ Hemolitik Üremik Sendrom (TTP/HUS) Gebelikte TTP/HUS insidansı artar. TTP de mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeninin yanısıra nörolojik bulgular ön planda iken HUS de renal tutulum ön plandadır. TTP: mikroanjipati, eritroblastozis HELLP ayırıcı tanısı önemlidir: TTP 1. trimester-postpartum periyodda, HUS postpartum gelişir TTP/HUS hipertansiyon veya karaciğer nekrozuna yol açmaz TTP/HUS de doğum sonrası remisyon olmaz, HELLP ise düzelir 29

30 Gebelik ve TTP/HUS: Tedavi Acil plazma değişimi Plazma infüzyonu Steroid Antiagregan? 30

31 Gebelikte Trombositopeni: Maksimum sıklık gestasyonel İTP Preeklamsi HELLP TTP HUS 1. trimester 2. trimester 3. trimester 31

32 Gebelik ve Mikroanjiopati: Ayırıcı Tanı MAHA Trombositopeni Koagulopati HipeTA Renal tutulum SSS tutulumu Pik başlangıç zamanı Preeklampsi + + +/ trimestir HELLP / trimestir TTP /- +/- ++/ trimestir, term HUS /- +/ /- postpartum SLE +/- + +/- +/- +/++ +/- Herhangi, bir zaman Akut kc 3. trimestir yağlanması + +/ /- +/- + 32

33 Gebelik ve DİK HELLP sendromu TTP/HUS Ablasyo plasenta Amniyotik sıvı embolisi İnutero ölü fetus Sepsis Elektif abortus DİK: mikroanjiopati, polikromazi Gebeliğe bağlı akut karaciğer yağlanması 33

34 Gebelik ve Faktör eksiklikleri von Willebrand hastalığı (vwd) vwf dolaşımdaki FVIII i proteolizisden korur ve tromb adezyonu için gereklidir. En sık rastlanan kanama bozukluğu (%1) vwf, RCoA ve FVIII seviyeleri takip edilmeli Tdv; Desmopressin microg/ kg Faktör FVIII eksikliği Hemofili A; FVIII<%35 Tdv: rfviii Nöroaksiyel anestezinin kontraendike olmadığı durumlar; -Termde FVIII>50IU/dl -Normal PT, APTT -Kanama bulgusu yok -Replasman ile FVIII>50IU/dl olan normal koagulasyon bulgusuna sahip gebeler. 34

35

37 Gebelikte Venöz Tromboemboli Gebelikte pulmoner emboli (PE) major maternal mortalite, venöz tromboemboli (VTE) ise önemli bir maternal morbidite nedenidir. VTE insidansı olay / doğumdur. Gebelikte VTE riski 5-10 kat artmaktadır. Tromboz riski postpartum 6-haftalık dönem boyunca antepartum dönemden daha yüksektir. Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 37

38 Gebelikte Venöz Tromboemboli Risk Faktörleri Geçirilmiş tromboemboli Kalıtsal/edinsel trombofili Siyah ırk Kalp hastalığı Orak hücreli anemi Diabet Sigara Yaş > 35 Obesite Gebelik-ilişkili Faktörler Çoğul gebelik Sezeryan Yardımcı üreme Hiperemezis Preeklampsi Uzamış eylem Arya R, et al. Br J Haematol 2011; 153(6):

39 Gebelik VTE Tanısı DVT Kompresyon USG: proksimal DVT duyarlılık %97-100, özgüllük %98-99 MRG/venografi : pelvik DVT D-Dimer : duyarlılık %85-90 sensitif, özgüllük düşük (preterm eylem, ablasyo plasenta, hipertansiyon) PE Direk grafi : fetal doz >> 0.01mGy Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: fetal doz >> mgy CT pulmoner anjiografi : fetal doz >> mgy, maternal meme dozu >> 10-70mGy kontrast ajanın fetal tiroid dokusuna etkisi Gebede kabul edilebilir total radyasyon limiti: 50 mgy Arya R, et al. Br J Haematol 2011; 153(6):

40 Herediter Trombofilisi olan Kadınlarda Gebelik-ilişkili VTE Riski Trombofili Rölatif VTE riski OR (%95 Cl) Tahmini absolü VTE atak riski /1000 hasta FV Leiden (heterozigot) 8.32 ( ) 8/1000 Protrombin gen varyantı (heterozigot) 6.80 ( ) 6/1000 FV Leiden (homozigot) ( ) 34/1000 Protrombin gen varyantı (homozigot) ( ) 26/1000 Anitrombin eksikliği 4.69 ( ) 4/1000 Protein C eksikliği 4.76 ( ) 4/1000 Protein S eksikliği 3.19 ( ) 3/1000 MTHFR C677T (homozigot) 0.74 ( ) 1/1000 Robertson L, et al. Br J Haematol 2005; 132:

41 Herediter Trombofilisi olan Kadınlarda Gebelik-ilişkili VTE Riski Trombofili Rölatif VTE riski OR (%95 Cl) Tahmini absolü VTE atak riski /1000 hasta FV Leiden (heterozigot) 8.32 ( ) 8/1000 Protrombin gen varyantı (heterozigot) 6.80 ( ) 6/1000 FV Leiden (homozigot) ( ) 34/1000 Protrombin gen varyantı (homozigot) ( ) 26/1000 Anitrombin eksikliği 4.69 ( ) 4/1000 Protein C eksikliği 4.76 ( ) 4/1000 Protein S eksikliği 3.19 ( ) 3/1000 MTHFR C677T (homozigot) 0.74 ( ) 1/1000 Tromboz insidansı %17 VTE Plasental trombozhipoksi sonucu preeklampsi HELLP Ablasyo plasenta IUGG Ölü doğum 1.trimester düşükleri Robertson L, et al. Br J Haematol 2005; 132:

42 Herediter Trombofilisi olan Kadınlarda Gebelik-ilişkili VTE Riski Trombofili Rölatif VTE riski OR (%95 Cl) Tahmini absolü VTE atak riski /1000 hasta FV Leiden (heterozigot) 8.32 ( ) 8/1000 Protrombin gen varyantı (heterozigot) 6.80 ( ) 6/1000 FV Leiden (homozigot) ( ) 34/1000 Protrombin gen varyantı (homozigot) ( ) 26/1000 Anitrombin eksikliği 4.69 ( ) 4/1000 Protein C eksikliği 4.76 ( ) 4/1000 Protein S eksikliği 3.19 ( ) 3/1000 MTHFR C677T (homozigot) 0.74 ( ) 1/1000 Tromboz insidansı %3-10 Preeklampsi HELLP Spontan düşük IUGG Robertson L, et al. Br J Haematol 2005; 132:

43 Gebelik ve Trombofili Hiperhomosisteinemi - homozigot MTHFR mutasyonu; tromboz, preeklampsi, spontan düşük, ablasyo plasenta, IUGG, nöral tüp defekti, ölü doğum Antifosfolipid antikorlar (APLA; LA ve AKA) - gebelikte APLA pozitif olgularda tromboz insidansı %5 - spontan düşük, preeklampsi, HELLP, IUGG 43

44 Gebelikte VTE Profilaksisi Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebede profilaksi Trombofilisi olan gebede profilaksi Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 44

45 Gebelikte VTE Profilaksisi Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebede profilaksi Antepartum profilaksi: Antitrombin eksikliği Antifosfolipid antikor pozitifliği Homozigot FV Leiden/protrombin mutasyonu Kombine trombofili + Multiple ( 2) VTE atağı olan gebelerde Postpartum profilaksi: 6 hf, varfarin//dmah Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 45

46 Gebelik ve Trombofili Trombofilisi olan gebede profilaksi (geçirilmiş VTE öyküsü yok) Antepartum profilaksi: Antitrombin eksikliği Antifosfolipid antikor pozitifliği Homozigot FV Leiden/protrombin mutasyonu Kombine trombofili Postpartum profilaksi: Tüm trombofililerde 6 hf,varfarin/ufh/dmah Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 46

47 Gebelikte VTE Tedavisi Antikoagulan tedavi en az 6 ay verilmeli ve postpartum dönemde en az 6 hafta süreyle devam edilmelidir. Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 47

48 Gebelikte Varfarin Kullanımı Fetal kayıplar Fetal hemoraji Fetus varfarinin antikoagülan etkisine anneden daha fazla duyarlıdır: - İmmatür fetal enzim sistemleri - Yetersiz vit K bağımlı pıhtılaşma faktörleri Vajinal doğum sırasında hemorajik fetal ölüm riski artmaktadır. Gebeliğin haftası kesilmeli ve/veya sezeryan planlanmalıdır. Teratojenite Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 48

49 Gebelikte Unfraksiyone Heparin Kullanımı Uteroplasental bileşkede kanama, Heparinin indüklediği trombositopeni, Osteoporoz yan etkileridir. Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 49

50 50

51 Gebelikte Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin Kullanım Güvenliği Komplikasyon Sıklık, % (%95 Cl) Antenatal kanama 0.43 ( ) Allerjik cilt reaksiyonu 1.80 ( ) Osteoporötik kırık 0.04 (< ) Trombositopeni (<100 x10 9 /L) 0.11( ) Konfirme HIT 0.00 ( ) Greer IA, et al. Blood 2005; 106:

52 Gebelikte DMAH Kullanımı Gebelik ilerledikçe ihtiyaç değişebilir: DMAH dağılım hacminin değişmesi 2. trimesterde glomerüler filtrasyon hızının artması Günde 2 kez kullanımı önerilir. Bates SM, et al. Chest 2008; 133: 844S-886S 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 Postpartum Antikoagülasyon Doğum sonrası, klinisyen hemostazın sağlandığından ve beklenmedik bir postpartum kanama olmadığından emin olunca antikoagulasyon başlanabilir. Profilaktik DMAH dozu elektif sezeryandan 3 saat sonra, terapötik dozu ise akşam yapılmalıdır. Postpartum antikoagulasyon süresi en az 6 haftadır. DMAH ve varfarin anne sütüne çok az geçmektedir ve emziren annelerin kullanımı açısından güvenlidirler Arya R, et al. Br J Haematol 2011; 153(6):

59 Sonuç olarak; Gebelik hiperkoagulabl bir durumdur. Gebelik veya gebelik dışı sebeplerle trombositopeni gelişebilir. Gebeye anestezik ve analjezik yaklaşım özelliklidir. Hastaya ait özelliklerin bilinmesi ve takip son derece önemlidir. Tromboza eğilimi olan gebede antikoagulan profilaksi postpartum 6 hafta süresince yapılmalıdır. 59