Dr. Serpil Velipaþaoðlu**, Dr. Bülent Kýlýç***, Dr. Gazanfer Aksakoðlu****

Transkript

1 Urla Saðlýk Grup Baþkanlýðý Bölgesi nde Birinci Basamak Saðlýk Personelinin Hizmet Ýçi Eðitimleri ve Etkileyen Etmenler* In-Service Education of Primary Health Care Staff and Influencing Factors in Urla Health District Dr. Serpil Velipaþaoðlu**, Dr. Bülent Kýlýç***, Dr. Gazanfer Aksakoðlu**** Öz Amaç Bu araþtýrmanýn amacý Urla Saðlýk Grup Baþkanlýðý (SGB) ve baðlý birinci basamak kurumlarda çalýþan personelin hizmet içi eðitimleri, görüþlerinin deðerlendirilmesi ve etkileyen etmenlerin saptanmasýdýr. Yöntem Tanýmlayýcý bir çalýþmadýr. Çalýþmanýn evrenini Urla SGB ve baðlý sekiz birinci basamak kurumda çalýþan 68 kiþi oluþturmaktadýr; ancak 51 kiþiye ulaþýlabilmiþtir (%75). Veri kaynaklarý, kurumlardaki eðitim kayýtlarý ve yüz yüze görüþme tekniðiyle uygulanan anketlerdir. Ýncelenen eðitimler Aðustos 2001-Temmuz 2002 arasýndaki bir yýllýk döneme aittir. Bulgular Bir yýl içinde ebe-hemþireler ortalama 9.6, hekimler 7.7, diðer memurlar 2.6 eðitim almýþlardýr (p:0.000). Toplam 57 konu baþlýðýnda 67 eðitim çalýþmasý yapýlmýþtýr. Eðitimlerin %40.3'ünü kurumun kendisi, %26.9'unu Narlýdere Eðitim Araþtýrma Bölge Baþkanlýðý, %17.9'unu Urla SGB düzenlemiþtir. Yararlý bulunan eðitim türleri içinde ilk sýrayý %58.8 ile kurs programlarý tutarken, kongre ve yazýlý yayýnlar %5.9'luk paylarý ile en az yararlý olanlar olarak görülmüþtür. Çalýþanlarýn %96.1'i hizmet içi eðitimin öncelikle 'yeni bilgilere' yönelik olmasý gerektiðini düþünmektedir. Katýlýmcýlarýn %47.1'i grup baþkanlýðýnýn, %31.4'ü birinci basamak kurumunun kendisinin hizmet içi eðitim planlamasýnda yer almasý gerektiði görüþündedir. En düzenli ve en yararlý eðitimlerin Eðitim Araþtýrma Bölge Baþkanlýðý ve Urla SGB tarafýndan verildiði saptanmýþtýr. Katýlanlarýn %64.7'si 'motivasyon eksikliðinin', %62.7'si ekonomik koþullarýn eðitimin önünde engel oluþturduðunu düþünmektedir. Yalnýzca üç hekim (%5.9) düzenli olarak mesleki yayýn izlemektedir. Sonuç ÖZET: Hizmet içi eðitimler meslek gruplarýna göre Amaç:Bu anlamlý olarak araþtýrmanýn deðiþmektedir. amacý Birinci Urla basamak Saðlýk Grup Baþkanlýðý kurumlarýnda (SGB) eðitimde ve baðlý meslek birinci örgütlerinin basamak yeterli kurumlarda etkinliðinin bulunmadýðý çalýþan personelin saptanmýþtýr. hizmet Eðitimin içi önündeki en büyük engelin motivasyon eksikliði ve ekonomik nedenler olduðu dikkati çekmektedir. Anahtar Sözcükler: Sürekli eðitim, hizmet içi eðitim, eriþkin eðitimi, saðlýk ocaðý. Giriþ Günümüzde saðlýk hizmetlerinin gerektirdiði bilgi eriþilmesi güç bir hýzla artmakta, saðlýk hizmetleri giderek çeþitlenmekte, bilginin yarýlanma ömrü *Bu makalenin bulgularý 2003 yýlýnda gerçekleþtirilen 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi'nde bildiri olarak sunulmuþtur. **Öðr. Gör.; Dokuz Eylül Ü. Týp Fak. Týp Eðitimi AD, Ýzmir *** Yrd. Doç.; Dokuz Eylül Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ýzmir **** Prof.; Dokuz Eylül Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ýzmir Abstract Aim This study aimed to evaluate the in-service education program of the primary health care staff and their opinions, and to determine the influencing factors in Urla Health District. Methods This is a descriptive study. The study population consisted of 68 primary health care workers in eight primary health care centers in Urla Health District, but only 51 persons could be reached (75%). Data sources were the education records kept in the institutions and questionnaires which were applied face-to-face. The education programs under inspection were within the 1-year period from August 2001 to July Results In average, midwives and nurses have taken 9.6, physicians have taken 7.7 and other employees have taken 2.6 educational programs in 1 year (p:0.000). 67 educational sessions have been conducted under a total of 57 topics. Of all the educational programs, 40.3% were organized by the institution itself, 26.9% by Narlýdere Education and Research District Chairmanship and 17.9% by Urla Health District Chairmanship. Among the educational methods found most beneficial, courses ranked first with 58.8%, whereas congresses and publications were thuought to be the least useful, with their share of 5.9%. 96.1% of the workers think that in-service education should primarily cover 'recent information'. 47.1% of the participants hold the opinion that the health district chairmanship should take part in the planning of inservice education, and 31.4% think that the primary level institution itself should. It was determined that the most well-organised and beneficial programs were given by the Education and Research District Chairmanship and Urla Health District Chairmanship. 64.7% of the participants think 'lack of motivation', and 62.7% think financial conditions stand as obstacles against the education programs. Only three physicians (5.9%) regularly followed medical publications. Conclusion In-service education programs differ significantly among disciplines. It was determined that occupational associations did not have enough activity in education in primary level institutions. The major obstacles against the educational programs were lack of motivation and financial causes. Key Words: Continuing education, in-service education, adult learning, primary health care center cilt 14 sayý

2 kýsalmaktadýr. Ayný zamanda toplumun saðlýk profili deðiþim göstermekte, yeni durumlar, yeni hizmetler, yeni bilgi ve becerileri gerektirmektedir. Buna ek olarak, daha önce edinilmiþ olan bilgi ve becerilerin bir kýsmý da zaman içinde unutulmaktadýr. Ülkemiz özelinde deðerlendirme yaparken, fakülte ve meslek okullarýnýn verdiði mezuniyet öncesi eðitimin niteliðinin de dikkate alýnmasý gerektiði gerçeði göz ardý edilmemelidir. Tüm bu nedenlerle, hizmeti sunan saðlýk personeli açýsýndan, meslek yaþamý süresince giderek artan bir bilgi açýðý oluþmaktadýr. Buna karþýlýk, bu açýðýn karþýlanmasýna yönelik gerçekleþtirilmesi gereken hizmet içi eðitim çalýþmalarýna ayrýlabilecek süre kýsýtlýdýr ve bu sürenin iyi deðerlendirilmesi zorunluluðu vardýr. Saðlýk personelinin sürekli eðitiminde temel amaç, halka sunulan saðlýk hizmetlerinin niteliðini geliþtirmektir. Yani, saðlýk personelinin bilgi, beceri, etik deðerler, sosyal yaklaþým gibi konulardaki nitelikleri açýsýndan çaðýn gereklerine uygun, ülke gerçekleriyle uyumlu bir donanýma sahip olmasýný saðlamak; bunun sonucunda da halkýn saðlýk düzeyini yükseltmektir. Kuþkusuz ki saðlýk çalýþanlarýnýn eðitimi saðlýk hizmetlerinin tek belirleyicisi deðildir ve tek baþýna bu konudaki giriþimlerle saðlýk sektöründe arzu edilen tüm sonuçlarý almak olasý deðildir. Ancak, bu alan hem önemli bir bileþen olma özelliðiyle, hem de saðlýk personelinin doðrudan müdahale gücünün görece yüksek olmasý nedeniyle ciddiyetle eðilinmesi gereken bir alandýr. Saðlýk personeline yönelik kapsamlý ve sürekli eðitim programlarý ilk kez 1920'li yýllarda Sovyetler Birliði'nde uygulanmaya baþlamýþtýr (1). Sonraki yýllarda geliþmiþ kapitalist ülkelerde de hekim örgütlerinin öncülüðünde yaygýnlaþmýþ ve içerikleri, yöntemleri, yasal düzenlemeleriyle çok önemli mesafeler katetmiþtir. Örneðin Ýngiltere'de Ulusal Saðlýk Hizmetleri içinde "iþ temelli eðitim" en çok kullanýlan eðitim þeklidir. Ancak buna karþýn sürekli eðitim programlarý ayný zamanda hakkýnda en az þey bilinen programlardýr (2). Ülkemizde ise konuyla ilgilenen ve sürekli eðitimin zorunluluðuna inanan insanlar bulunsa da henüz bu kapsamda uygulanmaya konmuþ sürekli bir eðitim programý yoktur. Ülkemizdeki ilk yasal düzenleme saðlýk personelinin sürekli eðitiminin sorumluluðunu Hýfzýssýhha Okulu'na veren 3959 Sayýlý Yasa'dýr. Yasaya göre, saðlýk personelinin düzenlenecek bu eðitimlere saptanan tarihlerde katýlmak zorunluluðu vardýr. Ancak bu eðitimler organizasyonel düzeyde hem nitel hem de nicel açýdan yetersiz kalmýþtýr. Saðlýk personelinin sürekli eðitimine yönelik ikinci önemli açýlým ise 1961 yýlýnda kabul edilen Sosyalleþtirme Yasasý'na dayanýlarak hazýrlanan 154 Sayýlý Yönerge de yer almýþtýr (3). Yönergeye göre hizmetin yürütülmesi ve niteliðinin yükseltilmesinin hizmet içi eðitimle gerçekleþtirilebileceði, eðitimin sürekliliðinin saðlanamamasý durumunda hizmetin aksayacaðý belirtilmiþtir. Bu gereði karþýlamak amacýyla, hastane uzman hekimleri saðlýk ocaklarýnda çalýþan pratisyen hekimlerin ve diðer personelin hizmet içi eðitiminden birinci derecede sorumlu tutulmuþlardýr. Saðlýk ocaðý hekimlerinin görev baþýndaki eðitimleri yanýsýra, hastanelerde gerçekleþtirilecek ve en az ayda bir kez yapýlacak olan eðitim çalýþmalarýna katýlmalarý öngörülmüþtür. Bu yaklaþým, bugün anladýðýmýz anlamda bir sürekli eðitim düzenlemesi olmasa da o günün koþullarýnda önemli bir çözüm önerisi, bir baþlangýç adýmý niteliðindedir. Ancak, önerilen bu sistemin iþletilmesi pratikte olanaklý olmamýþtýr (4) yýlýnda çýkarýlan Saðlýk Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkýnda Yönergenin 37. maddesi ise üniversitelere Saðlýk Eðitim ve Araþtýrma Bölgelerinde saðlýk personelinin hizmet içi eðitimi ile ilgili ciddi yükümlülükler vermektedir (5). Ayrýca yönergenin 102. maddesinde de hizmet-içi eðitim, sürekli eðitim konularý ele alýnmakta, saðlýk ocaðý sorumlu hekimleri, ocakta çalýþan herkesin hizmet içi eðitimlerinden birinci derecede sorumlu tutulmaktadýr. Saðlýk Bakanlýðý Hizmet Ýçi Eðitim Yönetmeliði'nde ise hizmet içi eðitimin hedefleri, personelin bilgi ve verimliliðini artýrarak daha üst düzey görevlere hazýrlamak; devlet memurlarýnýn görev ve sorumluluklarýný öðretmek, genel haklar ve yasaklar konusunda bilgi vermek olarak açýklanmýþtýr. Türk Tabipleri Birliði de (TTB) uzun yýllardýr sürekli eðitim programlarý yürütmektedir. TTB'nin ülke çapýnda en yaygýn biçimde yürüttüðü eðitim, iþyeri hekimliði kurslarýdýr. Bunun yanýsýra, Genel Pratisyenlik Enstitüsü'nün eðitim becerileri, iletiþim 2005 cilt 14 sayý

3 becerileri, bilgisayar kullanýmý, epidemiyoloji gibi konularda pratisyen hekim eðitici eðitimine yönelik olarak yürüttüðü eðitimler vardýr (6). Ayrýca TTB, 1993 yýlýnda bir Sürekli Týp Eðitimi Kredilendirme Kurulu oluþturmuþtur (7). Her eðitim çalýþmasý, bir gereksinimi karþýlamak ve bir amaca ulaþmak üzere yapýlandýrýlmýþ biçimde yürütülmek zorundadýr. Baþka bir deyiþle, eðitimde hedeflere ulaþmak için bir program dahilinde hareket etme zorunluluðu vardýr. Ayrýca, eðitim gereksiniminin gösterdiði hýzlý artýþa karþýn, eðitim için ayrýlabilecek sürenin sýnýrlý olarak kalmasý, eðitim konusunda savurganlýk yapma lüksüne izin vermemektedir. Bu nedenlerle, eðitim konularý arasýndan iþlevsel olanlarýn seçildiði, gereksinmelerin, amaçlarýn ve önceliklerin saptandýðý sistematik hizmet içi eðitim programlarý uygulama zorunluluðumuz olduðu açýktýr. Harden, eðitim programýnýn amacýný "biriken insan deneyimlerinin aktarýmýnýn saðlanmasýnda düzen, tutarlýlýk ve entellektüel disiplin getirmek" olarak tanýmlar (8). Hangi kurumsal düzeyde olursa olsun baþarýlý bir eðitim programý hazýrlamak için, saðlýk konusundaki öncelikler, kiþilerin bireysel ilgi alanlarý, stratejik öðrenme gereksinimleri ve yaptýklarý iþle ilgili sorumluluklarý arasýnda hassas bir denge kurma zorunluluðu vardýr. Bu dengeler üzerine kurgulanan eðitim programlarý amaca yönelik olacak ve böylece saðlýk çalýþanlarýnýn hizmet içi eðitimini özel gün ve haftalar kapsamýnda iþlenmesi istenen konular kompozisyonundan kurtarmak ve yerine bilimsel veriye dayalý, yapýlandýrýlmýþ bir hizmet içi eðitim programý koymak için bir adým atýlmasý olanaðý doðacaktýr. Hizmet içi eðitim ayný zamanda eriþkin eðitimidir. Bu nedenle, bir hizmet içi eðitim programý hazýrlanýrken eriþkin öðrenme özelliklerinin de dikkate alýnmasý gerekir. Öðrenme özellikleri açýsýndan deðerlendirildiðinde eriþkin eðitiminin en önemli ve en çok kabul gören ilkelerinden biri eðitimin iþlevselliðidir (9, 10). Yani, oluþturulacak eðitim programýnda yer alacak konularýn eðitimi alan kiþinin yaþamýnda bir karþýlýk bulmasý gerekmektedir (11). Bir baþka özellik, eðitim çalýþmasýna katýlacak olan eriþkinlerin bu konuda geçmiþten getirdikleri deneyimlerdir. Uygulanacak eðitim zaten yapýlmakta olan bir iþe yönelikse, kiþilerin o konudaki bilgi ve beceri açýklarýnýn saptanmýþ olmasýna ve düzeyleriyle uyumlu bir içerik belirlenmesine özen gösterilmelidir (12). Tüm bunlarýn ötesinde, eriþkinler görüþlerinin göz önüne alýnmasýný isterler. Öyleyse, hizmet içi eðitim programlarýnýn hem hazýrlanma hem de uygulanma aþamalarýnda katýlýmcý görüþlerinin alýnarak, bu görüþlerin pratiðe yansýtýlmasý da uygun bir yaklaþýmdýr (13). Sayýlan gerekçelerle bu çalýþmada temel olarak, bir Saðlýk Grup Baþkanlýðý (SGB) bölgesinde, birinci basamak saðlýk çalýþanlarýnýn hizmet içi eðitim konusundaki görüþlerini alarak, genel hatlarýyla bir çerçeve çizilmesi hedeflenmiþtir. Çalýþmanýn amacý, Urla SGB ve baðlý birinci basamak kurumlarda çalýþmakta olan saðlýk personelinin, aldýklarý hizmet içi eðitimlerin ve hizmet içi eðitime iliþkin görüþlerinin saptanmasý olarak belirlenmiþtir. Yöntem Çalýþma, kesitsel ve analitik bir araþtýrma olarak planlanmýþtýr. Araþtýrmanýn gerçekleþtirildiði dönemde Urla Saðlýk Grup Baþkanlýðý, Dokuz Eylül Üniversitesi ve Saðlýk Bakanlýðý arasýnda imzalanan bir protokol ile oluþturulan Narlýdere Eðitim, Araþtýrma ve Saðlýk Bölge Baþkanlýðý na (EAB) baðlý olarak çalýþmaktadýr. Urla SGB bölgesi Ýzmir Ýli ne 40 km. mesafede Çeþme yarýmadasý üzerinde yer alan, yaklaþýk nüfuslu bir alandýr. Araþtýrmanýn evrenini, Urla SGB'ye baðlý yedi saðlýk ocaðý ile bir AÇS/AP merkezinde 1 Aðustos Temmuz 2002 tarihleri arasýnda fiilen çalýþmýþ olan 68 saðlýk personeli oluþturmaktadýr. Örnek seçimi yapýlmamýþtýr. Ancak, veri toplama döneminde yaþanan atama, rapor, emeklilik gibi geliþmelerle 17 kiþi çalýþma dýþý kalmýþ; böylece çalýþma 51 kiþiyle yürütülmüþ ve ulaþma düzeyi %75 olarak gerçekleþmiþtir. Çalýþmanýn verileri, yüzyüze görüþme yoluyla uygulanan bir anket ve kurumlarýn eðitim kayýtlarýndan elde edilmiþtir. Alýnan hizmet içi eðitimleri saptamak amacýyla Ýzmir Ýl Saðlýk Müdürlüðü, Narlýdere EAB, Urla SGB ve baðlý kurumlarýn arþivlerinden bir yýllýk dönemde gerçekleþtirilen eðitim toplantýlarýna ait tutanaklar kullanýlmýþtýr. Çalýþmanýn baðýmlý deðiþkeni personelin aldýðý hizmet içi eðitim, baðýmsýz deðiþkenleri ise sosyodemografik deðiþkenler (cinsiyet, yaþ, medeni durum, öðrenim durumu, meslek, çalýþýlan kurum, kurumda çalýþma süresi, toplam hizmet süresi), saðlýk durumu, mesleksel yayýn izleyip izlemediði, hizmet içi 2005 cilt 14 sayý

4 eðitim aldýðý kurumlar, hizmet içi eðitimle ilgili düþünceler olarak belirlenmiþtir. Veri analizinde, baðýmsýz iki grup ortalamasý Mann-Whitney U analiziyle, üç ya da daha fazla grup ortalamalarý Kruskal-Wallis varyans analiziyle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ortalamalar arasýnda fark bulunmasý durumunda, farkýn kaynaklandýðý grubu saptamak için Bonferroni düzeltmesiyle Mann-Whitney U testi uygulanmýþtýr. Tüm analizler SPSS 11.0 istatistik programý ile gerçekleþtirilmiþtir. Araþtýrma projesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Etik Kurulu tarafýndan onaylanmýþtýr. Bulgular Araþtýrma grubu, %60.8'i (31 kiþi) kadýn ve %39.2'si (20 kiþi) erkek olmak üzere 51 kiþiden oluþmuþtur. Grubun yaþ ortalamasý 37.2'dir. Ortalama yaþ açýsýndan meslek gruplarý arasýnda anlamlý fark yoktur. Öðrenim durumu açýsýndan bakýldýðýnda, gruptakilerin %33.3'ü (17 kiþi) fakülte ve yüksekokul mezunu, %45.1'i (23 kiþi) önlisans derecesine sahip ve %21.6'sý (11 kiþi) lise ve dengi okul mezunudur. Araþtýrmanýn yapýldýðý dönemde çalýþmakta olduklarý kurumlarda ortalama hizmet süreleri 7.1 yýl, toplam hizmet süresi ortalamalarý ise 15.4 yýldýr. Grubun %98.0'ý (50 kiþi) daha önce baþka bir kurumda çalýþmýþtýr. Katýlýmcýlar arasýnda en büyük grubu 18 kiþi (%35.3) ile ebeler oluþturmaktadýr. Bunu, 15 kiþi (%29.4) ile hekimler, 7 kiþi (%13.7) ile hemþireler, 6 kiþi (%11.8) ile saðlýk memurlarý, ikiþer kiþi (%3.9) ile çevre saðlýðý teknisyenleri ve sýtma savaþ iþçileri, 1 kiþi (%2.0) ile diþ hekimi izlemektedir. Ýncelenen bir yýllýk dönemde bölgedeki personele yönelik olarak beþ ayrý kurum tarafýndan 57 konu baþlýðýnda 65 hizmet içi eðitim çalýþmasý düzenlendiði saptanmýþtýr. Bazý konulardaki eðitimler, birden fazla kurum tarafýndan yinelenmiþtir. Söz konusu dönemde hekimlere yönelik 25, ebe ve hemþirelere yönelik 36, saðlýk memuru ve çevre saðlýðý teknisyenlerine yönelik toplam dört eðitim oturumu gerçekleþtirilmiþtir. Araþtýrma grubunun bir yýl içinde aldýðý kiþi baþýna ortalama eðitim sayýsý 7.6'dýr. En yüksek ortalama hizmet içi eðitim alma sayýsý 10.0 eðitim ile ebelerdedir. Hemþireler ortalama 8.6, hekimler 8.1, saðlýk memurlarý 3.3, çevre saðlýðý teknisyenleri 3.0, diþ hekimi 2.0 eðitim alýrken, sýtma savaþ iþçileri hiç eðitim almamýþtýr. Meslek gruplarýnýn aldýklarý ortalama hizmet içi eðitim sayýlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark vardýr (p=0.001). Test, sýtma savaþ iþçileri ve diþ hekimi dýþlanarak yinelendiðinde de alýnan ortalama hizmet içi eðitim açýsýndan meslek gruplarý arasýnda anlamlý bir fark olduðu görülmüþtür (p=0.002). Farkýn saðlýk memurlarýna göre anlamlý düzeyde fazla hizmet içi eðitim ortalamasýna sahip olan ebe ve hemþirelerden kaynaklandýðý görülmüþtür (p=0.001 ve p=0.003). Alýnan eðitimler saðlýk personeli üç gruba ayrýlarak incelendiðinde de farklýlýklar devam etmiþtir (Tablo 1). Saðlýk memuru, çevre saðlýk teknisyeni ve sýtma savaþ iþçilerini içeren grup hekim ve ebe-hemþirelerden çok daha az eðitim almaktadýr. Araþtýrmaya katýlanlarýn %58.8'inin en yararlý bulduðu eðitim þekli kurs programlarýdýr. Bir süre baþka bir kurumda rotasyonla çalýþarak hizmet içi eðitim görmek ve eðiticinin bir süreliðine bölgeye gelerek personelle birlikte çalýþarak eðitim vermesi de yüksek oranda kabul görmüþtür. Bunu kýsa süreli, seminer tipi eðitimler izlemiþtir. En az yararlý bulunan eðitim türleri ise kongreler ve yazýlý yayýnlar yoluyla alýnacak eðitimlerdir (Tablo 2). Çalýþmaya katýlanlarýn %96.1'i hizmet içi eðitimin içeriðinin yeni bilgilere, %52.9'u sýk karþýlaþýlan durumlara ve %49.0'ý unutulan bilgi ve becerileri anýmsatmaya yönelik olarak organize edilmesi gerektiði kanýsýndadýr (Tablo 3). Birinci basamak kurumlarda çalýþan personelin hizmet içi eðitim programýnýn planlanmasý sürecinde hangi kurumlarýn yer almasý gerektiði sorusuna en yüksek oranda Tablo 1. Meslek gruplarýna göre hizmet içi eðitim ortalamalarý Sayý Ort. St.Sapma Ortanca Kruskal Wallis Ebe-Hemþire Doktor Diðer* p:0.000 Toplam * Diðer: Saðlýk memuru, çevre saðlýk teknisyeni, sýtma savaþ iþçisi 2005 cilt 14 sayý

5 Tablo 2. Personelin yararlý bulduðu eðitim þekilleri (%)* Kurslar Eðiticinin Eðitilenin Seminerler Yayýnlar Kongreler n rotasyonu rotasyonu Doktor Ebe Hemþire S.Memuru Çevre S.T Sýtma S.Ý Diþ Tbb Toplam *Sütun yüzdesi alýnmýþtýr saðlýk grup baþkanlýklarý yanýtý verilmiþtir (%47.1). Personelin %31.4'ü saðlýk ocaklarýnýn, %19.6'sý ilgili fakülte ve yüksek okullarýn, %13.7'si saðlýk müdürlüklerinin, %5.9'u eðitim araþtýrma bölge baþkanlýklarýnýn planlamada yer almasý gerektiðini belirtirken, yalnýzca %2.0'ý meslek örgütünün eðitimin planlanmasýnda söz sahibi olmasý gerektiði görüþünü savunmaktadýr. Hizmet içi eðitimin önündeki en önemli engel olarak motivasyon eksikliði tanýmlanmýþtýr (%64.7). Bu yanýtý verenlerin büyük kýsmý, motivasyon eksikliðini ekonomik koþullarla iliþkilendirmiþtir. Bunun hemen ardýndan ekonomik güçlükler gelmiþtir. Personelin yarýya yakýn bölümü personel sayýsýnýn azlýðý ve iþyükü fazlalýðý nedeniyle hizmet içi eðitime zaman ayýramadýklarýný belirtmiþlerdir. Hekimlerin dörtte üçüne yakýn bölümü yöneticilerin iþyerini terk etmelerine Tablo 3. Hizmet içi eðitimin neye yönelik olmasý gerektiði (%)* Yeni bilgilere Sýk karþýlaþýlan Anýmsatmaya N durumlara Doktor Ebe Hemþire S.Memuru *Sütun yüzdesi alýnmýþtýr ÇevreS.T Sýtma S.Ý Diþ Tbb Toplam Tablo 4. Hizmet içi eðitimin önündeki engeller (%)* Motivasyon Ekonomik Ýþyükünün Ýdari Gereksinim Yarar n eksikliði güçlükler fazlalýðý engel duyulmamasý görülmemesi Doktor Ebe Hemþire S.Memuru ÇevreS.T Sýtma S.Ý Diþ Tbb Toplam *Sütun yüzdesi alýnmýþtýr izin vermemesi nedeniyle hizmet içi eðitim çalýþmalarýna katýlamadýklarýný söylemiþlerdir (Tablo 4). Son bir yýllýk dönemde bölgeye en düzenli eðitim veren kurumlar Narlýdere EAB (%52.9) ve Urla SGB (%49.0) olarak tanýmlanmýþtýr. Hekimler genel olarak ilaç þirketlerini hizmet içi eðitim konusunda iþlev sahibi olarak görmezken (%0.0), hekim dýþý personelden ilaç þirketleri tarafýndan hekimlere düzenli olarak eðitim verildiðini düþünenler vardýr (%7.9). En yararlý eðitimlerin ise Urla SGB (%60.8) ve Narlýdere EAB (%54.9) tarafýndan verildiði kanýsý yaygýndýr. Bunu saðlýk ocaklarý (%21.6) ve Saðlýk Müdürlüðü (%11.8) þýklarý izlemektedir. Son bir yýl içinde personelin %27.5'i herhangi bir kurs programýna ve %5.9'u kongreye katýlmýþtýr. Kongreye katýlanlarýn tümü hekimdir. Personelin %41.2'lik bölümünün son bir yýl içinde 2005 cilt 14 sayý

6 katýlmayý isteyip de katýlamadýðý en az bir hizmet içi eðitim çalýþmasý olmuþtur. Ýsteyip de katýlamama oranýnýn en yüksek olduðu grup doktorlardýr. Ebe, hemþire ve saðlýk memurlarý için eðitim çalýþmalarýna katýlamamanýn en önemli nedeninin eðitime yönelik çalýþmalarýn kendilerine duyurulmamasý, hekimler içinse ekonomik engeller olduðu görülmektedir. Tüm katýlýmcýlar arasýnda yalnýzca üç hekim (%5.8) düzenli mesleksel yayýn izlediðini bildirmiþtir. Personelin dörtte üçü son bir yýlda aldýklarý hizmet içi eðitim miktarýný yetersiz bulmaktadýr. Buna karþýlýk, saðlýk memurlarý dýþýndaki meslek gruplarý genel olarak aldýklarý hizmet içi eðitimlerin iþlerini yaparken kullanabilecekleri türde bilgiler içerdiði kanýsýndadýr. On bir kiþi aldýðý eðitimlerden yarar görmediðini ifade ederken, yarar gördüðünü belirten 38 kiþi, eðitimlerden gördükleri en önemli yararlar olarak iþlerini yaparken kendilerini daha rahat hissetmelerini ve yanlýþ bilgileri düzeltmelerini göstermiþlerdir. "Özellikle eðitim eksikliði hissettiðiniz bir alan var mý?" sorusuna %58.8 oranýnda "evet" yanýtý verilmiþtir. Katýlýmcýlar, 25 baþlýk altýnda 53 eðitim eksiði bildirmiþlerdir. En çok eðitim eksikliði duyulan alan, saðlýk mevzuatý olmuþtur. Çalýþmaya katýlan personelin %19.6'sý, hekimlerin %53.3'ü saðlýk mevzuatý konusundaki bilgilerinin yetersiz olduðunu düþünmektedir. Bunu, çevre saðlýðý izlemiþtir. Hekimlerin %40.0'ý bu konuda hizmet içi eðitime gereksinim duymaktadýr. Bir yýllýk dönem içinde en fazla hizmet içi eðitim çalýþmasý %37.7 ile saðlýk ocaklarýnýn kendi içinde düzenlenmiþtir. Bunu %29.0 ile Narlýdere EAB, %15.9 ile Urla SGB ve %13.0 ile Ýzmir Saðlýk Müdürlüðü tarafýndan düzenlenen eðitimler izlemiþtir. Dokuz Eylül ve Ege Üniversitesi Týp Fakültelerinin farklý anabilim dallarý ise tüm hizmet içi eðitimlerin %4.4'ünü gerçekleþtirmiþlerdir. Hizmet içi eðitimlerin konu daðýlýmýna bakýldýðýnda en fazla ana-çocuk saðlýðý alanýnda eðitim Tablo 5. Hizmet içi eðitimin gerekliliði ve zorunluluðu kousundaki görüþler Gereklidir Zorunlu olmalýdýr Sayý Sayý % Doktor Ebe-Hemþire Diðer Toplam * Diðer:Saðlýk memuru, çevre saðlýk teknisyeni, sýtma savaþ iþçisi düzenlendiði görülmüþtür. Bunu, bulaþýcý hastalýklar ve saðlýk yönetimi kapsamýna giren hizmet içi eðitim çalýþmalarý izlemiþtir. Elli bir kiþinin tümü hizmet içi eðitimin gerekliliðine inandýklarýný söylemiþse de dörtte biri hizmet içi eðitimin zorunlu olmasýna karþý olduklarýný bildirmiþlerdir. Doktor, ebe, hemþire ve saðlýk memurlarý açýsýndan bakýldýðýnda hizmet içi eðitimin zorunlu olmasýný en yüksek oranda kabul eden grup %93.7 ile hekimlerdir. En düþük oranda kabul ise %40 ile hekim ve ebe-hemþire dýþýndaki saðlýk personelindedir (Tablo 5). Tartýþma ve Öneriler Bu araþtýrmadan elde edilen temel sonuçlardan biri, hizmet içi eðitim çalýþmalarýnýn tüm meslek gruplarýný eþit biçimde kapsamadýðýdýr. Alýnan ortalama hizmet içi eðitim sayýsý ebe ve hemþirelerde, saðlýk memurlarýna göre anlamlý ölçüde fazladýr. Sýtma savaþ iþçileri hiç hizmet içi eðitim almazken, diþ hekimi ise kendi meslek pratiðine yönelik bir eðitime katýlmamýþ, diðer hekim eðitimlerine katýlmýþtýr. Araþtýrmanýn kapsadýðý bir yýllýk dönemde iþgünü bazýnda ele alýndýðýnda, her dört günde bir eðitim çalýþmasý yapýldýðý anlaþýlmaktadýr. Bunun temel nedeni Urla SGB'nin bir üniversiteye baðlý eðitim bölgesi olmasý olabilir. Bu eðitimlerin büyük çoðunluðu saðlýk ocaðýnda gerçekleþtirilmiþtir ancak, yaklaþýk olarak her beþ çalýþandan dördü saðlýk ocaklarý içinde düzenlenen eðitimlerin yararlý olmadýðý kanýsýndadýr. Bunun nedeni bu çalýþmalarýn büyük kýsmýnýn saðlýkla ilgili özel gün ve haftalar kapsamýnda Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan yapýlmasý istenen ve her yýl yinelenen eðitimler olmasý olabilir. Ayný zamanda, hizmet içi eðitim veren kurumlar arasýndaki koordinasyon eksikliði nedeniyle bazý konularda birden fazla eðitim alýnýrken, bazý alanlarda hiç eðitim çalýþmasý yapýlamamýþtýr. Bu durumun bir diðer sakýncasý, farklý kurumlar tarafýndan verilen eðitimlerin içerdiði bilgi ve mesajlarýn aykýrýlýk gösterme olasýlýðýdýr. Eðitim verecek kurumlarýn iþbirliði içerisinde olmasý, bilginin standardizasyonu açýsýndan da gereklidir. Konunun, sorumluluk üstlenen tüm taraflarýn katýlýmýyla oluþturulan, amaçlarý, hedefleri ortaklaþa belirlenmiþ ve bilimsel veriye dayalý olarak yapýlandýrýlmýþ bir eðitim programý bütünlüðü içinde ele alýnmasý uygun bir yaklaþým olacaktýr. Ayný zamanda, hizmet içi eðitimin tüm taraflarý arasýnda koordinasyon 2005 cilt 14 sayý

7 kanallarýnýn sürekli olarak açýk kalmasýný saðlayacak yapýsal organizasyonlar oluþturulmalýdýr. Bölgede düzenli yayýn izleme ve kongre gibi dýþ eðitim etkinliklerine katýlma oranlarýnýn çok düþük olmasý, hizmet içi eðitimin önemini artýrmaktadýr. Hizmet içi eðitimi tüm personelin 'gerekli' buluyor olmasý da bu önemin alanda iyi algýlandýðýnýn göstergesidir. Ancak, personelin yaklaþýk dörtte biri hizmet içi eðitim konusunda yaptýrým uygulanmasýna karþýdýr. Eðitimin zorunlu olmasý gerektiði görüþünü paylaþanlarýn büyük kýsmý da bu zorunluluðun (özellikle ekonomik zeminde) özlük haklarýyla iyi baðdaþtýrýlarak uygulanmasý koþulunu öne sürmüþlerdir. Çalýþmaya katýlanlarýn en yararlý bulduklarý eðitim þekli kurs programlarýdýr. Kurs programlarýnýn edilmesine neden olan etmenlerden ilki, bu tür eðitimlerin zaman geniþliði nedeniyle konuya yoðunlaþmaya ve daha doyurucu bilgi edinmeye olanak tanýmasý olabilir. Ýkinci etken olarak, kurslarýn beceri eðitimlerini de içermesi nedeniyle daha önce yapýlmayan iþleri yapma olanaðý saðlamasý ve personel açýsýndan bir statü deðiþikliðine yol açabilmesi düþünülebilir. Diðer olasýlýklar olarak ise, kurs programlarýnda eðitilenin çalýþma içinde kendini daha önemli bir rolde hissettiði interaktif yöntemlerin daha çok kullanýlabilmesi ve yeni sosyal iliþkilere olanak saðlamasý sayýlabilir. Rotasyonla baþka bir kuruma giderek eðitim alma ve eðiticinin belli bir rotasyon dahilinde alana gelerek hizmet sunumu sýrasýnda eðitim vermesi fikirleri de büyük ölçüde kabul görmüþtür. Hizmet içi eðitim programlarýnda kurs ve seminerlere aðýrlýk verilmesinin uygun olacaðý görülmektedir. Hizmet içi eðitim etkinliklerinde en az düzeyde yararlý olarak görülen etkinliðin kongreler olarak nitelendirilmesi, pratisyen hekimlik kongrelerinin de yeniden gözden geçirilmesi gerektiðini düþündürmektedir. Personelin tümüne yakýn bölümü hizmet içi eðitimlerin yeni bilgileri içermesi gerektiðini belirtmiþlerdir. Bu istek, Narlýdere EAB'nin eðitim geri bildirimlerinin sonuçlarýyla uyuþmaktadýr (14). Hizmet içi eðitimlerin planlanmasý aþamasýnda söz sahibi olmasý gerekenler arasýnda ilk sýralarý grup baþkanlýðý ve saðlýk ocaklarý almýþtýr. Bu yaklaþýmda rol oynamasý olasý etmenler olarak, alandaki koþullarý, iþleyiþi ve gereksinimleri yakýndan bilen ve kolay ulaþýlabilen kiþiler olmalarý düþünülebilir. Ýlginç olan yön ise, tabip odalarýnýn hizmet içi eðitimde iþlev sahibi olmasýnýn düþünülmemesidir. Dünyadaki sürekli týp eðitimi uygulamalarýnda meslek örgütlerinin ne denli büyük iþlevlere sahip olduklarý göz önüne alýndýðýnda, perspektif açýsýndan sürekli týp eðitimi tartýþmasýnda çok geri bir aþamada olduðumuz görülmektedir. Çalýþanlarýn %63'ü düþük ücretler nedeniyle yaþanan ekonomik zorluklarý hizmet içi eðitimin önünde engel olarak görmektedir. En güçlü engel olarak görünen motivasyon eksikliði ise büyük ölçüde ekonomik ve sosyal koþullarla iliþkilendirilmektedir. Benzer biçimde, yakýn dönemde Balçova Saðlýk Grup Baþkanlýðý bölgesinde yapýlan bir çalýþma da bu bölgedeki çalýþanlarýn aldýklarý hizmet içi eðitimlerden oldukça hoþnut olmalarýna karþýn, eðitimlerin hizmet sunumuna yeterince yansýmadýðý görüþünü taþýdýklarýný göstermektedir. Bu sorunun temel nedenleri arasýnda ise motivasyon sorunlarý, ekonomik sorunlarýn motivasyonu etkilemesi ve saðlýk personelindeki yýlgýnlýk sayýlmýþtýr (15). Görülen odur ki saðlýk personelinin yaþadýðý ekonomik yetersizlik ve buna baðlý motivasyon düþüklüðü hem hizmet içi eðitimin önünde engel oluþturmakta, hem de alýnan eðitimden beklenen yararý azaltmaktadýr. Bu sorunun temel çözümü saðlýk personelinin ekonomik koþullarýnýn iyileþtirilmesidir. Önemli bir diðer bulgu, her dört hekimden üçünün hizmet içi eðitime katýlým konusunda idari engelle karþýlaþýyor olmasýdýr. Bu durum, Dünya Tabipler Birliði'nin Týbbi Toplantýlara Katýlma Özgürlüðü Konusunda Tutumu adlý belgeyle çeliþmektedir (16). Bu kabul edilemez olumsuz idari karýþmanýn boyutlarýnýn irdelenmesi, hizmet içi eðitime katýlýmýn mesleksel baðýmsýzlýk kapsamýnda ele alýnarak, yasal düzenlemelerle güvence altýna alýnmasý gerekli görünmektedir. Sorunun çözümü için, hizmet içi eðitim konusu yasal zeminde yönetsel konularla birlikte ele alýnmalýdýr. Engelleyici etmenler ortadan kaldýrýlarak, kredi puanlarý üzerinden maaþ artýþý, statü yükselmesi, kademe ilerlemesi, dýþ eðitim etkinliklerine ücretsiz katýlým hakký, izin olanaklarýnda artýþ gibi özlük düzenlemeleri ve idari izin, yeterli düzeyde harcýrah gibi doðrudan önlemlerle eðitimlere katýlýmý destekleyecek özendirici öðeler devreye sokulmalýdýr cilt 14 sayý

8 Ankara Tabip Odasý tarafýndan yapýlan bir araþtýrma, alanda hizmet sunan hekimlerin bu konuda yüksek düzeyde bir taleplerinin bulunduðunu gözler önüne sermektedir. Bu çalýþmada, Türkiye'deki saðlýk sorunlarýnýn önem açýsýndan derecelendirilmesinde, hekimlerin %93.8'inin saðlýk personelinin hizmet içi eðitim sorununu çok önemli ya da önemli kategorisinde deðerlendirdikleri görülmektedir. Yine ayný çalýþmada hekimlerin sorunlarý irdelendiðinde 'kendini mesleki açýdan yenileyememe', mesleksel sorunlar içinde dördüncü sýrada yer almakta ve hekimlerin %9.7'si için birinci sorunu oluþturmaktadýr (17). Hekim dýþý çalýþanlarýn kongre, sempozyum gibi dýþ etkinliklere katýlamamalarýnýn ana nedeni olarak bu etkinliklerin kendilerine duyurulmamasýný gösterirken, hekimlerin en önemli katýlamama nedenleri yine ekonomik koþullardýr. Yeterli duyuru almalarý durumunda, hekim dýþý personel açýsýndan da ilk sýrayý ekonomik koþullarýn almasý uzak bir olasýlýk deðildir. Ülkemizde özellikle kongre etkinlikleri için beþ yýldýzlý otellerin yeðlendiði ve hekimlerin bir kongreye katýlabilmek için yaklaþýk bir aylýk maaþlarýný gözden çýkarmalarý gerektiði düþünüldüðünde, bu son derece haklý bir gerekçedir. Bu uygulamanýn ayný zamanda hekimlerle ilaç þirketleri arasýndaki etik olmayan iliþkilerin yolunu açma olasýlýðý da göz ardý edilmemelidir. Kongre ve sempozyum gibi etkinlikler lüks koþullarda, yüksek ücretlerle belli bir kesimin kullanýmýna sunulan etkinlikler olmaktan çýkarýlarak, kent merkezlerine yakýn ve kamu olanaklarýnýn kullanýldýðý mekanlarda, saðlýk çalýþanlarýnýn ekonomik gerçeklikleriyle uyumlu bir biçime kavuþturulmalýdýr. Bu çalýþma, bir grup baþkanlýðý bölgesini içermekle birlikte, burada sözü edilen tüm verilerin tek tek grup baþkanlýklarý bölgelerinde deðerlendirilmesi pratik bir güçlüktür. Ayrýca, eðitimci niteliklerinin standardizasyonu, özlük düzenlemeleri gibi daha büyük boyutlarda ele alýnmasý gereken konular da vardýr. Bu nedenlerle yerel düzeyde ele alýnan hizmet içi eðitim programlarýnýn sürekli týp eðitimi ya da sürekli profesyonel geliþim programlarý gibi ulusal düzeydeki programlarýn yerini almasý olanaksýzdýr. Buna karþýlýk, bir yandan ulusal düzeydeki çalýþmalarýn tartýþmalarý yürütülürken, öte yandan da nitelikli hizmet içi eðitim programlarý üretilmeli, tartýþmaya açýlmalý, ulusal bir programla entegrasyonunun yollarý düþünülmelidir. Bu çalýþmadan çýkarýlabilecek en temel sonuç ise, saðlýk personelinin hizmet içi eðitimin önemini iyi kavramýþ olduðu, hizmet içi eðitimin önündeki engellerin giderilmesi ve niteliðinin yükseltilmesi durumunda saðlýk hizmetlerine son derece olumlu yansýmalarýnýn olabileceði yönündedir. Ýletiþim: Dr. Serpil Velipaþaoðlu E-posta: Kaynaklar 1- Sol Meclis Saðlýk Komisyonu. Sosyalist Türkiye'de Saðlýk. 2. baský, Nazým Kültürevi Yayýnlarý, Ýstanbul, 2003; s:57-62; Charlton R. Continuing professional development and training. BMJ 2001; 323:S Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý. Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirildiði Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkýnda Yönerge. Yayýn No:154, Ankara, 1964, s: Dirican R (ed). Prof.Dr.Nusret Fiþek'in Kitaplaþmamýþ Yazýlarý-III. Ankara:TTB; Temel Saðlýk Hizmetleri Gen. Müd. Saðlýk Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkýnda Yönerge, sayý:8597, , Ankara, madde:37 ve Türk Tabipleri Birliði. Genel Pratisyenlik Enstitüsü Çalýþma Raporu. Nisan Ankara. TTB yayýnlarý, Sayek Ý, Terzi C, Zümrütdal E. TTB Kredilendirme Çalýþmalarý. Ankara. TTB yayýnlarý, Harden RM. Ten questions to ask when planning a course or curriculum. Medical Education 1986; 20: Derviþoðlu AA, Köseli A. Saðlýk Hizmetlerinde Teknik Eðitim ve Bilgi Yönetimi Yaklaþýmlarý. Ankara: Rotem A, Abbatt FR. Self-Assessment For Teachers of Health Workers How to be a Better Teacher. Geneva:WHO; Kaufman DM.Applying educational theory in practice.bmj 2003; 326: Newman P, Peile E. Valuing learners' experience and supporting further growth:educational models to help experienced adult learners in medicine. BMJ 2002; 325: Prideaux D. Curriculum design. BMJ 2003; 326: Koç S, Kýlýç B, Günay T. Narlýdere Eðitim, Araþtýrma ve Saðlýk Bölgesi Hizmet Ýçi Eðitim Geri Bildirimleri. 8. Pratisyen Hekimlik Kongresi Programý ve Özet Kitabý. Antalya: Akalýn S. Birinci basamakta sürekli eðitimin geliþtirilmesi:deneyim paylaþýmý. STED 2002; 6: Sayek F, editör. Saðlýkla Ýlgili Uluslararasý Belgeler.Ankara:TTB; Kasapoðlu MA. Saðlýk Sosyolojisi: Türkiye'den Araþtýrmalar. Ankara:Sosyoloji Derneði Yayýnlarý VI; cilt 14 sayý