Transkript

1 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (06) Cilt:, Sayý:3 TOPÝKAL NEGATÝF BASINÇ (VAKUM YARDIMLI KAPAMA [VAC]) UYGULAMALARIMIZ Ahmet DEMÝR, Yener DEMÝRTAÞ, Mehmet ÇÝFCÝ, Nuray ÖZTÜRK, Ahmet KARACALAR Ondokuz Mayýs Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ve AD. Samsun ÖZET Topikal negatif basýnç (TNB) uygulamasý; akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak için yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basýnç uygulanan, invaziv olmayan bir yöntemdir. TNB akut ve kronik yara tedavisinde kullanýmý giderek yaygýnlaþan alternatif bir tedavi seçeneði haline gelmiþtir. Bu çalýþmada kliniðimiz bünyesindeki Kronik Yara Merkezi tarafýndan takip ve tedavi edilen, TNB uyguladýðýmýz 50 olgu sunulmuþtur. TNB uyguladýðýmýz hastalarýn yara alanlarýnda belirgin bir küçülme, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma ve yara sekresyonunda azalma gözlendi. Tedavi öncesi yara alaný ortalamasý 116,1 cm2 (13,1-6,5 cm2) ve tedavi sonrasý yara alaný ortalamasý 87,3 cm2 (,4-4,4 cm2) idi. 50 hastaya uygulanan tedavi süreleri ortalama,4/gün (7- /gün) idi. Yara ebatlarýnda tedavi sonrasý azalma ortalama %,0 (%,8-%41,3) olarak hesaplandý. Lokal kan akýmýnda artýþ, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma, ödem ve eksudanýn kontrol altýna alýnmasý ile yara iyileþmesini hýzlandýran TNB uygulamasý, yarayý ameliyata hazýrlamada iyi bir tedavi seçeneðidir. Anahtar Kelimeler: Negatif basýnç,vac, yara iyileþmesi SUMMARY Topical negative pressure (TNP) can be described as a noninvasive method of controlled and localized negative pressure application over acute and chronic wounds to accelerate healing. TNP has recently gained popularity and is now used extensively as an alternative option for treatment of acute and chronic wounds. In this study, 50 cases who have received TNP from the Chronic Wound Center of our clinic have been presented. Wounds treated with TNP displayed significant shrinkage, accelerated granulation tissue formation and decreased wound secretion. Pre-treatment and post-treatment average wound surface areas were 116,1 cm2 (13,1-6,5 cm2) and 87,3 cm2 (,4-4,4 cm2), respectively. Average duration of treatment was,4 days (7- days). Average wound size reduction following treatment was,0 % (,8 %-41,3 %). By increasing local perfusion, facilitating granulation tissue formation, and controlling oedema and exudation, and thus accelerating wound healing, TNP proved to be a good treatment option for preparing a wound to surgery. Keywords: Negative pressure, VAC, wound healing GÝRÝÞ Topikal negatif basýnç (TNB) uygulamasý; akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak için yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basýnç kullanýmý saðlayan, invaziv olmayan yöntemden ibarettir 1. Fleischmann ve arkadaþlarý açýk ve enfekte yaralarýn tedavisinde kontrollü negatif basýnç uygulamasýný ilk kez tanýmlamýþlardýr 2. Ayný prensipleri kullanarak Argenta ve Morykwas geliþtirdikleri bir sistem ile negatif basýnç uygulamasýna popülerlik kazandýrmýþlardýr 3. TNB uygulamasý birçok hastada akut ve kronik yara tedavisinde kullanýmý giderek yaygýnlaþan alternatif bir tedavi yöntemi haline gelmiþtir 3,4. TNB uygulamasýndaki amaç; planlanan ameliyata kadar yaranýn temiz tutulmasý, doku ödeminin ve yara enfeksiyonun azaltýlmasý, lokal kan akýmýnýn arttýrýlmasý ve saðlýklý granülasyon dokusu geliþiminin saðlanarak tedavinin baþarý þansýný arttýrmaktýr. Bu çalýþmada kliniðimiz bünyesindeki Kronik Yara Merkezi tarafýndan takip ve tedavi edilen, TNB uyguladýðýmýz 50 olgu sunulmuþtur. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniðimize deðiþik sebeplerle baþvuran 50 olgu yaþ, cinsiyet, etyoloji, tedavi süresi, yara boyutlarý ve yara lokalizasyonuna göre sýnýflandýrýldý. Bu çalýþmada topikal Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi:

2 TOPÝKAL NEGATÝF BASINÇ negatif basýnç saðlanmasý için V.A.C sistemi (Kinetic Concept Inc. USA) kullanýldý. Bu sistem; yarayý doldurmak için poliüretan ve polivinil alkolden oluþan süngerler, yarayý örtmek için yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz baðlantýsýný saðlayan ve basýncý düzenleyen bir düzenek (Therapeutic Regulated Accurate Care (T.R.A.C.) pad), bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþmaktadýr. Bütün hastalara ameliyathanede cerrahi debridman yapýldý. Yaranýn üzerine uygun boyutlarda siyah-poliüretan süngerler makas ile kesilerek adapte edildi. Boþluklu yaralarda alanlar siyah-poliüretan süngerler ile dolduruldu. Yara alanlarý yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar ile örtüldü. Kapamalar üzerinden küçük bir delik açýlarak T.R.A.C pad yerleþtirildi ve V.A.C cihazý ile yaranýn baðlantýsý saðlandý. 0-0 mmhg negatif basýnç ilk 48 saat devamlý daha sonraki günlerde aralýklý olmak üzere uygulandý. Pansuman deðiþiklikleri yaranýn durumuna göre saatte bir açýldý ve bu sýrada yara boyutlarý ölçüldü ve gerekli yüzeyel debridmanlar yapýldý. Yara boyutlarý ölçümleri Visitrak Digital (Smith&Nephew, England) cihazý kullanýlarak yapýldý. Hastalar yara kültürleri sonuçlarýna göre yeterli süre antibiyotik tedavisi aldýlar. TNB uygulamasý yaranýn cerrahi müdahaleye hazýr hale gelmesine kadar devam edildi. BULGULAR 50 olgunun 2'u erkek (%58), 'i kadýn (%42) olup yaþlarý 7-78 arasýnda (ortalama 45,4 yýl) idi. Etyolojik nedenler arasýnda olguda basý yarasý (%34), olguda diyabetik ayak (%32), olguda travmatik yaralar (%), 6 olguda diðer nedenler (%) gelmekteydi (Tablo 1). TNB uyguladýðýmýz hastalarýn yara alanlarýnda belirgin bir küçülme, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma ve yara sekresyonunda azalma gözlendi (Þekil 1,2,3). Tedavi öncesi yara alaný ortalamasý 116,1 cm2 (13,1-6,5 cm2) ve tedavi sonrasý yara alaný ortalamasý 87,3 cm2 (,4-4,4 cm2) idi. 50 hastaya uygulanan tedavi süreleri ortalama,4/gün (7-/gün) idi. Yara ebatlarýnda tedavi sonrasý azalma ortalama %,0 (%,8-%41,3) olarak hesaplandý (Tablo 2). Yeni oluþmuþ dokunun avulsiyonu nedeni ile özellikle travmatik yaralý hastalarda pansuman deðiþimleri sýrasýnda ve yara üzerine ilk negatif basýnç uygulanýrken aðrý gözlendi. Bu tür olgularda süngerler lokal anestezik içeren serum fizyolojik ile irrige edildikten sonra yaradan uzaklaþtýrýldý. Yara üzerine ilk negatif basýnç uygulanýrken aðrý oluþan travmatik olgularda negatif basýnç kademeli olarak arttýrýlarak tedavi düzeyine (0-0 mmhg negatif basýnç) getirildi. Tedavi esnasýnda aðrý oluþan dört olguda (iki travmatik yara, iki diyabetik ayak) negatif basýnç miktarý aþamalý olarak 25 mmhg azaltýldý. Aðrý geçtikten sonra basýnç tekrar eski tedavi düzeyine getirildi. Olgularýn hiçbirinde TNB uygulamasýna baðlý enfeksiyon, hematom izlenmedi. Granülasyon dokusunun hýzlý geliþtiði bazý olgularda lokal kanamalar meydana geldi. Oluþan lokal kanamalar baský uygulanarak durduruldu. Yaralar cerrahiye uygun hale geldiðinde, ve iki hastada primer kapama ile yaralar rekonstrükte edildi. Þekil 1A: : TNB uygulama öncesi Þekil 1B: : TNB uygulama sonrasý. gün görünümü. Þekil 1C: : Ameliyat sonrasý erken dönem görünümü. 2

3 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (06) Cilt:, Sayý:3 TANI YAÞ CÝNSÝYET VAC uygulama süresi (Gün) VAC öncesi yara alaný (cm2) VAC sonrasý yara alaný (cm2) % deðiþim Örtüm þekli 1 44, K 13 4,2 11,3 2, E 30,2,8 3 Venöz ülser 46, E 86,6 75, 4 46, K,4 1,7 5 41, E 13,8 6, , K 2,6 67,8 33 7, E 6,8 1,3 25 8, E 116,2 77, , K 3,3 132,2, E,6, , K,6,3 1 7, K 0,6 68,4 13 4, K 422,7 3,8 56, E 74,5 61,4 68, E 187,5 3, , E 8,2 4,7 51, E 255,4 1, , E 65,8 42, Fasiit 61, E 3,8 251,8 Ýmmünosupressif tedavi 55, K 8,2 78,4 primer kapama 35, E 33,3 25, , E 11,2 8,3 33, K 6,5 4, , K 403,3 311, , E 70, 41, , K 2, 22,1, E 32, Torakanterik basý yarasý 40, K 5,2 71,5 2 Enfeksiyon + selulit 58, K 52 36,1 30 primer kapama 30 Fasiit 55, E 8, 187, , E 40,8 32, , E,2, , E,5 11, , K,4, , E 72,4 43, , E 40,5, , K 13,1, , K 22,7,2 3 Fasiit 6, K,8 67, , K 57, , E 73,1 44, , K 8,4 8, , E 7 68,8 55, , E 1,2 87,3 45 Torakanterik basý yarasý 48, E 5,4 46, , K 25,5, , E 1,8, , K 11,8 4 52, E 13,5, , E 2,8 5,8 Tablo 1 3

4 TOPÝKAL NEGATÝF BASINÇ Tablo 2: Olgularda VAC öncesi ve sonrasý ölçülen alanlarýn, artan þekilde sýralanmasý ile elde edilen alan farký grafiði. (Koyu renkli alan; VAC uygulamasý ile elde edilen azalma miktarýný, açýk renkli alan VAC sonrasý ölçülen yara alanlarýný, koyu + açýk renkli alanlar VAC öncesi ölçülen yara alanlarýný göstermektedir.) Þekil 2A: : TNB uygulama öncesi Þekil 2B: : TNB uygulama sonrasý.gün görünümü. Yara kenarlarýnda uygulamaya baðlý maserasyon mevcut. Þekil 2C: : Ameliyat sonrasý erken dönem görünümü. TARTIÞMA TNB uygulamasýnýn yara yataðýna birkaç mekanizma ile etki ettiði düþünülmektedir. Bu etkiler yaranýn fizyolojik ve kimyasal ortamýnda deðiþiklikler meydana getirir. Negatif basýncýn yara yataðýna etki mekanizmalarýndan ilki lokal kan akýmýnda artýþa neden olmasýdýr 5,6. Morykwas ve arkadaþlarý 5 mmhglik negatif basýncýn kan akýmýný dört kat arttýrdýðýný göstermiþlerdir 1. Bu etki devamlý uygulanan negatif basýnçta 5-7 dakikada sonlanýrken en az iki dakika ara verilerek uygulanan aralýklý negatif basýnçta lokal kan akýmýndaki artýþýn en yüksek seviyede olduðunu göstermiþlerdir. Negatif basýncýn etki mekanizmalarýnýn ikincisi yara yüzeyindeki hücrelerde 4

5 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (06) Cilt:, Sayý:3 Þekil 3A: tik doku defekti: TNB uygulama öncesi Þekil 3B: tik doku defekti: TNB uygulama sonrasý 11.gün görünümü. oluþturduðu mekanik strestir. Mekanik strese dokunun cevabý hücresel proliferasyonda artýþtýr. Yaranýn negatif basýnca maruz kalmasý ile yara yataðýndaki hücrelerin sitoskeletonlarýnda deðiþiklikler meydana gelir 7. Bu deðiþiklikler sitoskeletondaki integrin köprülerini bozar, hücre proliferasyonunu arttýran hücre içi ikincil habercilerin salýnýmýný tetikler ve böylece granülasyon dokusu oluþumunun hýzýný arttýrýr. Negatif basýncýn etki mekanizmalarýnýn üçüncüsü yara iyileþmesini engelleyen proteazlarýn emilerek uzaklaþtýrýlmasýdýr 5. TNB uygulamasý ile enfekte dokudaki bakteri sayýsýnýn azaldýðý gösterilmiþtir. Ayrýca kan akýmýnýn artmasý, intertisyel doku ödeminin azalmasý ve zararlý enzimlerin yaradan uzaklaþtýrýlmasýda katký saðlar 1. Tüm bu özellikler; yara iyileþmesinin daha hýzlý ve kaliteli olmasýna katký saðlamaktadýr. TNB uygulanan olgularda sekonder 5

6 TOPÝKAL NEGATÝF BASINÇ iyileþmenin klasik nemli-ýslak pansumana göre daha hýzlý olduðu gösterilmiþtir 8. TNB uygulamasý baþlangýçta basý yarasý, kemik ve tendonun açýkta olduðu deri defektleri veya kaviteli yaralarda kullaným alaný bulmuþtur,. Son zamanlarda ise sternal defekt ve enfeksiyonlarýnda, yanýklý hastalardaki açýk kemik üzerine, vasküler korunmasýnda, fistülize tüberküloz osteomiyelitinde, kompartman sendromu sonrasý oluþan defektlerde ve kýrýðýn eþlik etmediði yüz yaralanmalarýnda, yumuþak dokunun nekrotizan enfeksiyonlarýnda, rektal rezeksiyonlar sonrasý transrektal olarak kullaným alanlarý literatürde mevcuttur 18,. TNB uygulamasý sýrasýnda en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar; aðrý, maserasyon, kanama, doku nekrozu, pansumanýn tam izole edilememesi ile uygun negatif basýncýn saðlanamamasý ve enfeksiyondur. Bu komplikasyonlardan korunmak için uygun hasta seçimi ve tedavinin iyi planlanmasý önemlidir. Pansuman deðiþiminde aðrýyý azaltmak için süngerler lokal anestezik içeren serum fizyolojik ile irrige edilebilir. Çocuklarda olduðu gibi hýzlý granülasyon dokusu geliþen yaralarda ise daha kýsa sürede pansuman deðiþilerek aðrý ve kanama azaltýlabilir 5. Yara üzerine ilk negatif basýnç uygulanýrken basýnç kademeli olarak arttýrýlarak aðrý önlenebilir. Pansuman deðiþimleri sýrasýnda granülasyon dokusunun hýzlý geliþtiði olgularda lokal kanamalar meydana gelebilir. Bu lokal kanamalar hafif baský uygulanarak veya sýk pansuman deðiþtirilerek durdurulabilir. Pansumanýn tam izole edilememesi ile uygun negatif basýncýn saðlanamamasý sonucunda yara üzerindeki hava akýmý nekrotik eskar oluþumuna neden olur. Nekrotik eskar eksuda drenajýný ve yara kontraksiyonunu engeller. Bu da yetersiz lokal kan akýmýna ve enfeksiyona neden olur. Bu durumu engellemek için hava kaçaðýný engellemek gerekir. Aðrý ve kanamayý azaltmak için yara ile poliüretan sünger arasýna negatif basýncý etkilemeyecek gözenekli bir bariyer konulabileceði gösterilmiþtir. Literatürde TNB uygulamasýný takiben oluþan en ciddi enfeksiyon Toksik Þok Sendromu olarak bildirilmiþtir 28. TNB uygulamasý esnasýnda hipoalbünemiye baðlý anazarka tarzý ödem ve aþýrý sývý kaybý oluþabileceði belirtilmektedir 28,30. TNB uyguladýðýmýz hastalarýn yara alanlarýnda belirgin bir küçülme, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma ve yara sekresyonunda azalma gözlendi. Tedavi öncesi yara alaný ortalamasý 116,1 cm 2 (13,1-6,5 cm 2 ) ve tedavi sonrasý yara alaný ortalamasý 87,3 cm2 (,4-4,4 cm 2 ) olarak hesaplandý. 50 hastaya uygulanan tedavi süreleri ortalama,4/gün (7-/gün) idi. Yara ebatlarýnda tedavi sonrasý azalma ortalama %,0 (%,8-%41,3) olarak hesaplandý. TNB uygulamasý yaranýn sekonder olarak kapanmasýndan çok yarayý sonlandýrýcý cerrahi müdahaleye hazýrlama amaçlý olarak kullanýlmýþtýr. TNB uygulamalarý ile ilgili farklý çalýþmalar mevcuttur. V.A.C sistemi kullanýlmadan, cerrahi aspiratör kullanýlarak negatif basýnç oluþturulan çalýþmalar yayýnlanmýþtýr 31,32. TNB ve hiperbarik oksijen tedavileri beraber kullanýlarak tedavi edilen pyoderma gangrenozumlu bir olgu sunulmuþtur 33. TNB uygulamasý ve cilt yaklaþtýrma sütürleri serbest donör alan defektlerini kapamada beraber kullanýlmýþ ve gecikmiþ primer kapama ile defektlerin siz onarýlmasý mümkün olmuþtur 34. SONUÇ Lokal kan akýmýnda artýþ, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma, ödem ve eksudanýn kontrol altýna alýnmasý ile yara iyileþmesini hýzlandýran TNB uygulamasý yarayý ameliyata hazýrlamada iyi bir tedavi seçeneðidir. TNB uygulamalarýnýn kontrollü, çok sayýda olgu içeren çalýþmalar ile desteklenmesi kullaným endikasyonlarýnýn netleþtirilmesi açýsýndan önemlidir. TNB nin farklý yaralara uygulama çeþitliliði arttýkça konu hakkýnda daha geniþ bilgiler elde edilecek ve zor iyileþen yaralarýn tedavisinde kullanabilecektir. Yrd.Doç.Dr. Ahmet DEMÝR. Ondokuz Mayýs Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Kurupelit- Samsun. KAYNAKLAR 1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38(6):553,. 2. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M et al. Vacuum sealing as a treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg (6):488, Argenta LC, and Morkwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment:clinical experience. Ann Plast Surg 38(6):563,. 4. Timmers M S, Cesseie S, Banwell P et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negativepressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 55(6):665, Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN et al. Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device. Am J Clin Dermatol 6(3):185, Chen SZ, Li J, Li XY et al. Effects of vacuum- assisted closure on wound microcirculation: An experimental study. Asian J Surg 28(3):1, Saxena V, Hwang CW, Huang S et al. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast. Reconstr Surg 1(5):86, Josef E, Hamori C, Bergman S et al. A prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds. Wounds (3):60, 00.. Schneider AM, Morykwas M J, and Argenta LC. New and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plast Reconstr Surg 2(4):115, 18.. Genecov DG, Schneider AM, Morykwas M J et al. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialization. Ann Plast Surg 40(3): Greer SE, Longaker MT, Margiotta M et al. The use of subatmospheric pressure dressing for the coverage of radial forearm free flap donor-site exposed tendon complications. Ann Plast Surg 43(5):551, 1. 6

7 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (06) Cilt:, Sayý:3. Caniono DA, Ruth B, Teich S. Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients. J Ped Surg 40:8, Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 366:04, 05.. Varker KA and Ng T. Management of Empyema cavity with the Vacuum-Assisted Closure Device. Ann. Thorac. Surg ;81:7, 06.. Stoeckel WT, David L, Levine EA et al. Vacuum-assisted closure for the treatment of complex breast wounds. Breast (5):6, Heler L, Levin SL, Butler CE. Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg 11:165, 06.. Bickels J, Kollender Y, Wittig JC et al. Vacuum-assisted wound closure after resection of musculoskeletal tumors. Clin Orthop Relat Res 441:346, Taub PJ, Schulman MR, Sett S et al. Revisiting vascularized muscle flaps for complicated sternal wounds in children. Ann Plast Surg 55(5):535, Agarwal JP., Ogilvie M, Wu LC et al. Vacuum-assisted closure for sternal wounds: a first-line therapeutic management approach. Plast Reconstr Surg. 116(4):35, 05.. Nugent N, Lannon D, O'Donnell M. Vacuum-assisted closure-a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 31:30, 05.. Dosluoglu HH, Schimpf DK, and Cherr GS. Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 42:8, Ford SJ, Rathinam S, King JE, et al. Tuberculous osteomyelitis of the sternum: Successful management with debridement and vacuum assisted closure Eur J Cardio-thorac Surg 28:645, 05.. Lee AT, Fanton G S, Mc Adams T R. Acute Compartment Syndrome of the thigh in a football Athlete. J. Orthop Trauma 1(): 748, 05.. Schuster R, Moradzadeh A, Waxman K. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of a large ýnfected facial wound. Am Surg 72:, Salcedo ZS, Ruiz JC, Cherit JD et al. An approach to the management of necrotising fasciitis in neonates. Int Wound J 2(2):8, 05.. Nagell CF, Holte K. Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with transrectal vacuum-assisted drainage (VAC). Int J Colorectal Dis (7):65, 06.. Jones SM, Banwell PE, and Shakespeare PG. Interface dressings ýnfluence the delivery of topical negativepressure therapy. Plast.Reconstr. Surg. 116:, Lambert KV, Hayes P and Mc Carthy M. Vacuum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2:, Friedman T, Westreich M and Shalom A. Vacuum-assisted closure treatment complicated by anasarca. Ann Plast Surg 55(4):4, Norton SE, De Souza B, Marsh D et al. Vacuum-assisted closure (VAC theraphy) and the risk of fluid loss in acute trauma. Ann Plast Surg 56(2):14, Etöz A, Özgenel GY, Özcan M. Negatif Basýnçlý Pansuman Uygulamasý: Klinik Deneyimlerimiz. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2):2, Tachi M, Hirabayashi S, Yonehara Y et al. Topical negative pressure using a drainage pouch without foam dressing for the treatment of undermined pressure ulsers. Ann Plast Surg 53(4):338, Niezgoda JA, Cabigas EB, Allen HKet al. Managing pyoderma gangrenosum: A synergistic approach combining surgical debridement, Vacuum-Assisted Closure and Hyperbaric Oxygen Therapy. Plast Reconstr Surg 1(2):e, Velde MV and Hudson DA. VADER (Vacuum- Assisted Dermal Recruitment) A new method of wound closure. Ann Plast Surg 55(6):660, 05. 7