n Primer n Sekonder n SİTOREDÜKTİF FAZ (DEBULKING FAZI) n HİPEK FAZI n Açık Teknik (ColliseumTekniği) n Kapalı Teknik n Kontaminasyon riski daha az

Transkript

1 HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ (HİPEK) VE ANESTEZİ Prof.Dr. Deniz ÖZZEYBEK Dokuz Eylül Üniversitesi PERİTON YÜZEY MALİGNİTELERİ n Primer n Pseudomiksoma peritonei n Peritoneal mezotelyoma n Sekonder n Peritoneal karsinomatosis n Over ca n Kolorektal, mide 2 PERİTON TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ n İnoperabilite n Geçmiş: Peritonda metastaz n Bugün: İnce barsaklarda tümör n Sitoredüktif Cerrahi (SRC) + HİPEK Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures Ann Surg 1995 Jan;221(1):29-42 n VI. Uluslararası Periton Yüzey Maligniteleri Çalıştayı (2008): PK STANDART TEDAVİ: SRC + HİPEK 3 SRC + HİPEK n SİTOREDÜKTİF FAZ (DEBULKING FAZI) n Periton (pariyetal ve visseral), omentum, gastrointestinal traktüs (İB hariç), pankreas, dalak, safra kesesi, uterus, over, karaciğer n HİPEK FAZI n Kemoterapötiklerin ısıtılmış perfüzat içinde intraperitoneal olarak uygulanması 4 HİPEK HİPEK n Açık Teknik (ColliseumTekniği) n Kemoterapötiklerin abdominal distribüsyonu homojen n Kapalı Teknik n Isı kaybı önlenir n Artmış intraabdominal basınç nedeniyle doku penetrasyonu daha iyi n Kontaminasyon riski daha az n Kapalı teknik üstün gibi gözüküyor 5 6

2 HİPEK n İntraperitoneal Kemoterapi n Tümörlü dokular kemoterapötik ilaçların yüksek konsantrasyonlarına maruz bırakılır (plazma düzeyinin katı) n Normal doku minimal düzeyde etkilenir n Yüksek molekül ağırlıklı, hidrofilik: n Peritoneal sıvı-plazma bariyerinden geçememe n Düşük peritoneal klirense sahip olma n Hipertermi HİPEK n Direkt sitotoksik etki n DNA onarım mekanizmalarını inhibe eder n Protein denatürasyonu Sıcak şok proteinlerini aktive eder n Tümör hücrelerinde immün kaynaklı atak 7 8 PREOPERATİF DÖNEM n Son derece hareketli ve heyecanlı n Anesteziye ilişkin yeterince bilgi ve deneyim yok n Nadir görülen bir malignite n Operasyon her merkezde yapılmıyor n Randomize kontrollu çalışmalar yok/az n Çok büyük insizyon n Geniş rezeksiyon n Asit SRC + HİPEK n Kan/sıvı/protein kaybı n Uzun operasyon süresi n Hipotermi/hipertermi n Akut böbrek hasarı n Elektrolit anomalileri n Peritoneal sıvının sistemik absorpsiyonu 9 n Çoklu organ yetersizlikleri 10 n 29/41 merkezden yanıt n Genellikle dışlama kriteri yok n > 70/80 yaş n ASA 4 n çok ciddi kardiyopulmoner patoloji n preoperatif renal fonksiyon bozukluğu n % 21 inde anestezi ekibi kararda etkin 11 n Amaç: PREOPERATİF HAZIRLIK n Mortalite oranını kabul edilebilir değerlerin üzerine çıkaracak kadar çok sayıda yandaş sorunu olan hastaları saptamak n Kardiyopulmoner performans perioperatif bozuklukları (taşikardi, KI á, VO 2 á ) kompanze etme yeteneği n Kanser ve/veya kemo ve/veya radyoterapi etkileri 12

3 LABORATUVAR ANESTEZİ SEÇİMİ n Hemogram n EKG n Serum elektrolit (K +, Na +, Ca ++ ) düzeyleri n Biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları) n Koagülasyon testleri n Akciğer grafisi n Arteriyel kan gazları analizi 13 n Genel anestezi ± epidural n İndüksiyon n Propofol/tiyopental/etomidat n Opioid n Nondepolarizan NMB n İdame n Opioid + n Propofol (TIVA) n İnhalasyon (sevo, izo) 14 ANESTEZİK AJANLAR n İmmün sist-tümör biyolojisi üzerine etkileri!!!?!!! n Cerrahi stres ile n immün sistem baskılanır n NK düzeyi düşer n Opioidler, öz morfin L n İnhalasyon ajanları L n Ketamin, tiyopental L n Propofol J n NSAIDs J TİVA uygun gibi görünüyor 15 EPİDURAL ANESTEZİ/ANALJEZİ n Strese yanıt â n İntraop opioid tüketimi â n Postop ventilasyon gereksinimi â n Postop barsak atonisi â n Op. salonunda ekstübasyon n PABÜ sonrasında direkt servise nakil n YB da ventilatör süresi â n Hastaların memnuniyet dereceleri yüksek n Bell ve ark, 2012: TEA %72 16 İNTRAOPERATİF DÖNEM n Mekanik Ventilasyon n Kas gevşemesi + aşırı Trendelenburg n FRC, postop atelektazi? n PEEP (+8-10 cmh2o) (hemodinamik olarak stabil ve normovolemik olgular) n Antibiyotik Proflaksisi n 2.kuşak sefalosporin (2 g) (3.sa yinele) n Metronidazol (1.5 g) (6.sa yinele) n Pozisyon n Litotomi ve/veya Trendelenburg n Peroneal, obturator, siyatik lat femoral kutanöz nöropati n Alt ekstremite kompartman sendromu n Brakiyal pleksus hasarı n Yüz, göz kapağı, konjunktiva ve dilde şişme 17 İNTRAOPERATİF YÖNETİM n Volüm (sıvı, protein, kan) n Koagülasyon n Isı (hipotermi/hipertermi) n Kardiyovasküler etkiler n Kemoterapinin etkileri n Postop ağrı yönetimi 18

4 n Amaç SIVI TEDAVİSİ n Organ perfüzyonunu optimum düzeyde sürdürmek n Morbiditeyi azaltmak n Sıvı döngüsü fazla (6-20 ml.kg -1.sa -1 ) n Asit drenajı n Kanama n Uzayan girişim VOLÜM YÖNETİMİ n Değerlendirme (Bell ve ark, 2012, Ann Surg Oncol 19: ) n SVB (%90) n GEDV (%52) n Özof Doppler (%17) n PAK (%17) n TEE (%7) n Büyük rezeksiyon VOLÜM YÖNETİMİ n n= 80, SRC + HİPEK, n Restriktif tedavi (n=42) n Hedefe yönelik tedavi (n:38) n Postoperatif komplikasyonlar??? n Hedefe yönelik tedavi üstün*** n Sıvı kayıpları öz. HİPEK te hipovolemiye ve hemodinamik bzk yol açar n Nefrotoksik ajanlar X dehidratasyon VOLÜM DENGESİ DİKKATLİ AYARLANMALI 21 n Kapiller permeabilite artışına dikkat!!! n Mikroperfüzyon sürdürülmeli n İdrar debisi n SRC sırasında 0.5 ml.kg -1.sa -1, n Rekonstrüksiyon aşamasında 1 ml.kg -1.sa -1, n HİPEK sırasında 2 ml.kg -1.sa -1 n Furosemid, dopamin?? n Noradrenalin infüzyonu 22 SIVI SEÇİMİ PROTEİN n Kristalloid X Kolloid n Onkotik basınç ve idrar debisi için dengeli infüzyon stratejisi 23 n Asit drenajı, kapiller kaçak, geniş rezeksiyon n 700 g.gün -1 e varan protein kaybı n Protein açığını karşılamak için albümin / TDP RESTRİKTİF n Albümin Derin hipoalbüminemi <1,5 g.dl -1 n TDP Klinik olarak kanıtlanmış kanama bozukluğu LİBERAL n Albümin n TDP Volüm tamamlayıcı 24

5 ALBÜMİN n «Albüminin zararlarına dikkat!!» Boldt J. Use of albumin: an update. Br J Anaesth 2010;104: n «Resüsitasyon için kullanıldığında albümin de serum fizyolojik kadar yararlıdır» The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: n «Kr kc yetm ve asitte albümin diğer volüm genişleticilere kıyasla morbidite ve mortalite oranını daha çok düşürür» Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a metaanalysis of randomized trials. Hepatology 2012;55: SRC + HİPEK te albüminin organ fonk üzerindeki etkisini gösteren çalışmalara gereksinim! KAN TRANSFÜZYONU n ml kayıp n Hastaların n 1/2 sine intraoperatif dönemde n 1/3 üne postoperatif dönemde n ES ve TDP transfüzyonu gerekir n Kabul edilebilir minimum Hb düzeyi n 7 g.dl -1 genç, yandaş hast. olmayan, kr. anemi n 10 g.dl -1 KVS, SSS sorunu olan n Karar DO 2 korunması dikkate alınarak verilmeli 26 KOAGÜLASYON n Kanama yalnızca cerrahi değil, kanamaya eğilim n Koagülasyon bozukluğu: büyük sıvı kaymaları, protein kaybı, HİPEK?? n INR, aptz, ATIII, fibrinojen, PLT, n SRCve HİPEK in etkileri? n Daha ileri araştırmalara gereksinim n Tromboelastografi ile fibrinoliz ve F XIII saptanabilir 27 ISI YÖNETİMİ n Sitoredüktif Dönemde n Asit drenajı n Uzun girişim n Geniş rezeksiyon n Büyük kesi HİPOTERMİ 28 n Etkileri HİPOTERMİ n Koagülasyon n Metabolik homeostaz n Anti-inflamatuvar kaskad n Nörolojik etkilenme n Önlem n Blanket n Sıcak hava akımı n Isıtılmış infüzyon n Hızlı infüzyon pompası? 29 ISI YÖNETİMİ n HİPEK Döneminde n Isıtılmış intraperitoneal solüsyon HİPERTERMİ 30

6 n Etkileri n Metabolik hız HİPERTERMİ n Sistemik O 2 gereksinimi n Önlem n Arteriyel laktat METABOLİK ASİDOZ n KAH, ETCO 2 n Soğuk hava akımı n Soğutulmuş infüzyon n Solunum parametrelerinde değişiklik ile normal metabolik değerler 31 HİPEK Kapalı abdomen tekniği (güvenlik) İAB, FRC, PAP PaO 2 n IAB: mmhg n Hidrotoraks!!! (Diyafragma yaralanması ile) 32 KARDİYAK FONKSİYON KEMOTERAPİNİN ETKİLERİ n Hipertermi + basınç artışı ile periferik VR, CO, KAH n Hiperdinamik dönem bitince değerler normale döner n Kardiyak açıdan sorun olmayanlarda invaziv monitorizasyon gerekmez n Kardiyak sorun varlığında endikasyonla belirlenen ilave monitorizasyon n % 5 dekstroz suda (oksaliplatin): n Glukoz ve serbest su birlikte plazmaya absorbe edilir METABOLİK ASİDOZ, HİPERGLİSEMİ, DİLÜSYONEL HİPONATREMİ n Önlem: % 1.5 dekstroz, RL, 30 dk KEMOTERAPİNİN ETKİLERİ n Hiponatremi oksaliplatin uygulanan hastalarda sodyumun peritoneal sıvıya ekskresyonu ile de oluşur n Normal koşullarda morbidite ve mortalitede artışa yol açmaz n Olgu sunumu: CİDDİ HİPONATREMİYE BAĞLI BEYİN ÖDEMİ KEMOTERAPİNİN ETKİLERİ n Sisplatin n Amiodarona yanıt vermeyen ventriküler aritmi (bradikardi, SVT, iletim anom) (Kalbin inferolateral yüzünün ısı ile irritasyonu??) n Q-T uzaması n Direkt kardiyotoksik etki n İndirekt selektif renal Mg kaybı PERİOPERATİF MG, QT ANALİZİ 35 36

7 TRİYAJ n Dikkate alınacak özellikler n Cerrahi ve anestezi tipi n Yandaş hastalık varlığı n İntraoperatif seyir n Postoperatif komplikasyon riski n Geçmiş n Uzun girişim geçirmiş hastalar YB n Yumuşak weaning, vücut ısısının normalizasyonu, kan ve sıvı kayıplarının tamamlanması n YB gerektiren hasta sayısı n YB yatağı n PABÜ nin kısa süreli YB amaçlı kullanımı n Yandaş hastalık (-) + sorunsuz cerrahi girişim == PABÜ n Epidural kateter katkı sağlar POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ n Anamnezdeki karsinom nedeniyle n Kronik ağrıya bağlı olarak yaşam kaliteleri düşmüş n Kullandıkları ilaçların listesi uzun n Daha uzun süreli ağrı tedavisi n Konvansiyonel opioid L n İV HKA n HKEA n Epidural infüzyon J n Bulantı/kusma ve motor blok n Düşük dozda infüzyon + HKEA MULTİMODAL ANALJEZİ Dokuz Eylül Üniversitesi nde Ocak 2007-Mayıs 2015 Arasında SRC + HİPEK Uygulamaları BAŞARI Operasyonların Yıllara Göre Dağılımı (n=273) n Hastanın iyi hazırlanması n Anestezi ve cerrahi ekipleri arasında iletişim n Olasılıkların öngörülmesi n Deneyim n Geribildirimlerin değerlendirilmesi n İleri çalışmalar planlanması 41 42

8 ARAŞTIRILMASI GEREKEN KONULAR n Anestezik ajanların etkileri n Volüm durumunu izlemede non-invaziv yöntemler n Restriktif X liberal X hedefe yönelik n Kristalloid X kolloid n Albümin X TDP n n n TEŞEKKÜRLER 43