YAŞLIDA TIBBİ HASTALIKLARIN PSİKİYATRİK YÖNÜ. Doç.Dr.Turan Ertan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Psikiyatri ABD Geropsikiyatri BD

Transkript

1 YAŞLIDA TIBBİ HASTALIKLARIN PSİKİYATRİK YÖNÜ Doç.Dr.Turan Ertan İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Psikiyatri ABD Geropsikiyatri BD Dünya nüfusunda beklenen ömür ve 65 yaş üstü toplumun genel nüfus içindeki oranı hızla yaşlanmaktadır. Thaminlere göre 2030 yılında 65 yaş üstü nüfus genel nüfusun %20 si civarında olacaktır. Türkiye de ise son yıllarda tahmin edilenden daha hızlı bir yaşlı nüfus artışı söz konusudur. Dünya bankası verilerine göre Türkiye de doksanlı yılların başında %4,3 olan 65 yaş üstü nüfusun 2020 yılında %7,7 olması beklenmektedir. Nüfus İdaresi Genel Müdürlüğü nün 2003 yılında yayınladığı verilere göre ise bu tahmin daha şimdiden aşılmış ve 65 yaş üstü nüfus Türkiye de %8 e ulaşmıştır (1). Beklendiği gibi genel tıp pratiği içinde yaşlı nüfusun payı paralel olarak artacaktır. İlk sırada %50 gibi bir oranla dejeneratif hastalıklar olmak üzere, hipertansiyon (%40), kalp hastalıkları (%30), üriner inkontinans (%30), işitme kaybı (%28), otopedik bozukluklar (%18), diabetes mellitus (%15) yaşlı grupta en yaygın görülen tıbbi sorunlardır. Yetmiş yaşın üzerinde kadınların %50 si, erkeklerin ise %40 ı iki yada daha fazla tıbbi sorun yaşamaktadır. Seksen yaşın üzerindeki yaşlıların ise çoğunluğu tedavi gerektiren çok sayıda tıbi soruna sahiptir. Yaşlı grup nokta prevalans açısından hastane yatışlarının yaklaşık %50 sini oluşturmaktadır. İstatistiklere göre de bu hasta grubu genel topluma göre daha yüksek oranda psikiyatrik bozukluk göstermektedir. Tablo 1 de hastanede yatan yaşlı grupta görülen majör psikiyatrik bozuklukların bildirildiği çalışmaların özeti sunulmaktadır (2). Depresyon bozukluklar tek tek ele alındığında ilk sırada gelmektedir. Bunu demans ve deliryum takip etmektedir. Non spesifik kognitif bozuklukları demanslar ile birlikte ele aldığımızda bu grubun ilk sıraya yükseldiğini görmekteyiz. Yaşlı hastalarda psikiyatrik sorunlar genellikle hastane yatışından önce de mevcuttur. Tablo 1: Hastanede yatan yaşlı toplumda psikiyatrik tanı prevalansı Depresyon 5-58 Deliryum 5-15 Demans 3-40 Non spesifik kognitif bozukluk 3-88 Şizofreni 1-8 Alkolizm 1-16 Anksiyete Bozuklukları 1-9 Kaynak. Philpot M, Lyaons D, Reynolds T. Liaison old age psychitry in the general hospital Ed: Jacby R, Oppenheime C. Psychiatry in the elderly.(2002) 3. basım, Oxford University Pres. Hastane yatışları ve genel tıbbi hastalıkların bu bozuklukları açığa çıkardığını söylemek yerinde olacaktır. Bu durumların en başında gelen ve akut sorun olarak gündeme giren tablo ise deliryumdur. Yaşlı hastalarda hastane yatış süresi içinde deliryum geliştirme oranı 1/3-1/2 gibi oldukça yüksektir (3). Diğer kliniklerce liyezon servislerinden istenen konsültasyonlarda da deliryum, demenas ve depresyon ilk üç sırada yer almaktadır. Bu üç tanı için geriyatrik psikiyatride 3 D ifadesini kullanmak önemlerini vurgulamak açısından kolaylaştırıcı olacaktır.

2 Tablo 2 de geriyatrik psikiyatri liyezon servislerinden istenen konsültasyon dağılımı gösterilmektedir (2). Tablo 2: Geriyatrik psikiyatri liyezon servislerinden istenen konsültasyon Demans 3-46 Deliryum 5-25 Alkolizm 0-16 Şizofreni 0-4 Depresyon Anksiyete Bozuklukları 3-5 Diğer bozukluklar 2-26 Psikiyatrik Tanı Almayan 3-19 Kaynak. Philpot M, Lyaons D, Reynolds T. Liaison old age psychitry in the general hospital Ed: Jacby R, Oppenheime C. Psychiatry in the elderly.(2002) 3. basım, Oxford University Pres. Hastane yatışları ve genel tıbbi hastalıklar yaşlı hastalarda psikiyatrik sorunları açığa çıkarabildiği gibi psikiyatrik sorunlar da gerek tıbbi hastalıkların seyrini gerekse hastane yatışlarını etkilemektedir. Örneğin deliryumlu hastalar deliryumu olmayanlara göre hastanelerde daha uzun süre yatmakta ve taburcu olduktan sonra daha sık tekrar yatırılmaktadırlar (3,4). Deliryumun taburculuk sırasında tam düzelmesi çok nadiren gerçekleşmekte ve taburcu olmayı takiben 3 ay sonunda tam düzelme oranı sadece %21 lerde kalmaktadır (3). Deliryumla ilgili bilgiler oldukça net iken depresyonun genel tıbbi duruma, hastane yatışlarına ve yaşam süresine etkisi konusu henüz netlik kazanmamıştır. Bazı çalışmalarda hastane yatış süresi ve beklenen yaşam süresi üzerine hiç etkili bulunmazken (5,6); diğerlerinde depresyonun yaşam süresini kısalttığı ve depresyonlu yatan hastalarda 5 ay sonundaki sürvi oranının depresyonsuz olanlara göre daha düşük olduğu ileri sürülmüştür (7,8). Medikal sorunu olan yaşlı hastada psikiyatrik yaklaşım özel bir dikkat gerektirmektedir. Tablo 3 de bu konu ile ilgili anahtar kavramlar özetlenmiştir (9). Tablo 3: Medikal sorunu olan yaşlıda psikiyatrik yaklaşım için geçerli anahtar kavramlar. Düşük organ rezervi hastalık, tedavi ve sosyal stresörlere yanıtı azaltır Komorbid tıbbi hastalıklar psikopatolojinin görüntü ve tedavisini etkiler Etkili ise ilaçsız tedavilere öncelik verilmelidir Tedavide öncelikli hedef hastanın konforu, fonksiyonları ve güvenliği olmalıdır Kaynak: Borson S, Unützer J Psychiatric disorders in late life Ed: SAdock B, Sadock V Compehensive Textbook of Psychiatry (2005), 8 basım, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, ABD Yaşla birlikte hastalık olmasa da tüm organların uyum yeteneği azalmaktadır. Bunun sonucu olarak tıbbi hastalıkların psikiyatrik görüntüsü hastadan hastaya çok farklı olabilmektedir. Örneğin akut miyokard infarktüsü ağrısız seyrederek deliryum ile karışabilmekte yada hayati risk taşımayan bir rektal kanama yaşlı bir hastada panik atağa yol açabilmektedir. Bu nedenle genç hastalardakine benzer bir klinik tablo beklenmeksizin yeni bir psikiyatrik tablo sergileyen her yaşlıda genel tıbbi nedenler titizlikle araştırılmalıdır. Tıbbi soruna sekonder bir psikiyatrik tabloyu primer psikiyatrik bir tablodan ayırmak yaşlı hastalarda oldukça zor olabilmektedir. Bu

3 konuda ip uçları şöyle sıralanabilir: kısmi görüntü sergileyen psikiaytrik bozuklular (örn.: düşüncede bozulmanın eşlik etmediği depresyon), bir psikiyatrik tablonun ilk defa yaşlılıkta ortaya çıkması, psikiyatrik tablonun klinik özelliklerinin değişmesi, genel tıbbi durumda yakın zamandaki değişikler, kullanılan tıbbi tedavilerdeki yakın dönemdeki değişiklikler, psikiyatrik bozukluğa kognitif bozukluğun eşlik etmesi. Tablo 4 de tıbbi hastalığı olan yaşlıda psikiyatrik yaklaşımın pratik yönü özetlenmiştir (9). Tablo 4: Tıbbi hastalığı olan yaşlıda pratik psikiyatrik yaklaşım Komorbid psikiyatrik bozuklukların öngörülmesi (demans + depresyon) Hızlı tarama testlerinin kullanımı (Standardize Mini Mental Test, Kısa GDÖ) Ayrıntılı sorun listesi (tıbbi, psikiyatrik, sosyal, fonksiyonel) Kullanılan ilaç listesi (tezgah ilaçları ve nadir kullanılanlar dahil) Çeşitli kaynaklardan bilgi sağlama (aile, komşu, hastane personeli, aile doktoru) Akut kötüleşmelerde neden şimdi sorusunun sorulması Sorun açıklanamıyorsa tanısı konmamış tıbbi sorun, ilaç etkileri, fark edilmemiş sosyal sorun (tek edilme vb), okult yaralanmalar gibi durumların sorgulanması Tekrar tekrar fizik muayene Geniş laboratuar inceleme Konu bu noktaya kadar genel olarak ele alındıktan sonra, yazının geri kalan bölümünde deliryum ve demansın klinik pratikte kendini ön planda belli eden tablolar olduğu düşünülerek klinisyenin gözünden kaçma olasılığı daha yüksek olan depresyonun yaşlı grupta en sık görülen tıbbi durumlar olan kalp hastalıkları, inmeler ve kanser ile ilişkisi üzerinde durulacaktır. : Depresyon akut miyokard infarktüsünü (MI) takiben sık görülen psikiyatrik bozukluktur. Yaşlı Mİ lü hastalarda hafif orta düzeyde depresyon oranının %31 düzeyinde olduğu ve bir yıllık takip sonunda bu hastaların depresyonsuzlara göre acile başvuru oranlarının ve sağlık giderlerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (10). Bunun yanı sıra depresyonun MI sonrası ölümde bağımsız etken olarak rol aldığı da öne sürülmüştür (11). MI gibi kalp yetersizliği hastalarında da depresyon oranı yüksektir. Koenig ve ark konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda majör depresyon oranını %37, minör depresyon oranını da %22 gibi yüksek bir düzeyde saptamışlardır (12). Bu çalışmamnın önemli sonuçlarından biri de bu hastaların çoğunluğunun tanı ve tedavi almamış olmalarıdır. Kalp hastalıklarının kendilerinin olduğu gibi tedavilerinin de yaşlı hastalarda depresyon açısından risk oluşturduğunu akılda tutmak gereklidir. Kardiak cerrahi ve tedavide kullanılan beta blokerler yada kalsiyum kanal blokerleri depresyon riskini artırmaktadır (13,14,15). Yaşlı kanser hastalarında majör depresyon oranı tüm kanser türleri göz önüne alınarak ortalama %25 olarak kabul edilmektedir (16). Özellikle akciğer kanserleri fiziksel fonksiyon kayıplarına daha fazla yol açmakta ve bu da depresyona yatkınlığı artırmaktadır. Hastalığın kendisinin yanı sıra kanser tedavisinin kendisi de depresyona yol açabilmektedir. Özellikle vinkristin, prokarbazin, ve tamoxifen başta olmak üzere kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar ve bunun yanı sıra radyoterapi depresyona yol açabilmekte, yine paraneoplastik sendromların bir parçası olarak da depresyon karşımıza çıkabilmektedir. Depresyon inmeler ile de yakın ilişki göstermektedir. Bu konuda dikkat edilmesi gereken husus inme sonrası ortaya çıkan duygusallığın ya da duygusal labilitenin depresyon ile

4 karıştırılmamsıdır. Zira hastada ortaya çıkan labilite serebral lezyonun lokalizasyonuna bağlı oalark inmenin bir parçası olabilmekte ya da hastalığa bağlı doğal bir duygusal yanıt olabilmektedir (17). Bazı yazarlara göre inme snras erken dönemde reaktif duygusal tepkiler ön planda olup depresif duygudurum ileriki evrelerde ortaya çıkmaktadır (18). İnme sonrası depresyonda buün giçin kaul edilen görüşe göre majör depresyonun lezyonun lokalizasyonuna minör depresyonun ise fizikselyeti kaybına bağlı olduğudur (19). Kaynaklar 1) Ertan T (2003) Psychogeriatrics in Turkey. 11th Congress of the IPA, Chicago USA 2) Psychiatry in the elderly Ed.: Robin Jacoby, Catherine Oppenheimer ; 2002, 3. Baskı Oxford University Pres Great Clarendon Street, Oxford UK 3) Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B ve ark (1992) Delirium. The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients Archives of Internal Medicine, 152, ) Francis, Martin D, Kapoor WN (1990) A prospective study of Delirium in hospitalized elderly. Journal of the American Medical Association, 263, ) Finch EF, Ramsey R, Katona CL (1992) Depression and physical illness in the elderly. Clinical Geriatric Medicine, 8, ) Shah H, Hoxey K, Mayadonne V (2000) Some predictors of mortality in medicallyill elderly inpatients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, ) Arfken JL, Lichtenberg PA, Tancer ME (1999) Cognitive Impairment and depression predict mortality in medically ill older adults Journal of Gerontology, 54, ) Koenig HG, Shelp F, Goli V, Cohen HJ (1989) Survival and healthcare utilization in elderly medical inpatients with major depression Journal of the American Geriatrics Society,37, ) Sadock V, Sadock B (2005) Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincot & Williams, Philadelphia, USA 10) Frasure-Smith N., Lesperance F., Gravel G ve ark. (2000) Depression and health care costs during the first year following myocardial infarction. Journal of PSychosomatic Research, 48, ) Kaufmann mw, Fitzgibbons JP, Susman EJ ve ark (1999) Relation between myacardial infarction, depression hostility, and death American Heart Journal, 138, ) Koenig HG (1998) Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure General Hospital Psychiatry, 20, ) Oxman TE, Barret JE, Freeman DH (1994) Frequency and correlates of adjustment disorder related to cardiac surgery in older adults Psychosomatics, 35, ) Lindberg G, Bingefors K, Rantsam J ve ark (1998) Use of calcium channel blockers and risk of suicide: ecological findings confirmed in population based cohort studies. British Journal of Medicine, 316, ) Dunn NR, Freemantle SN, MAnn RD (1999) Cohort study of calcium channel blockers, other cardiovascular agents and the prevalence of depression British Journal of Clinical Pharmacology, 48, ) MAssie J, Holland J (1990) Depression and the cancer patient. Journal of Clinical Psychiatry, 51, (Suppl) ) Federoff JP, Starkstein se, PArikh RM, Price T, Robinson (1991) Are depressive symptoms nonspecific in patients with acute stroe? American JOurnal o PSychiatry, 148,

5 18) Gainotti G, Azoni A., Marra C (1999) Frequency, phenenology and anatomical-cliica correlates of major pst-stroke depression. British Jornal of Psychiatry, 175, ) Morris PL, Shields RB, Hopwood MJ, Robinson R, RAphael B (1994) Are there two depressive syndromes after stroke? Journal of Nervous and Mental Disease, 182,