CLS SPOTORNO TİPİ ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİNİN ORTA VE UZUN DÖNEM SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şef: Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ CLS SPOTORNO TİPİ ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİNİN ORTA VE UZUN DÖNEM SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr.Hakan Özcan İstanbul

2 ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji kliniğindeki uzmanlık eğitimim süresince her zaman bana örnek olmuş olan, mesleki bilgi ve becerisi yanında, mütevazı ve sevecen kişiliğiyle her zaman saygı ve sevgiyle hatırlayacağım, dürüstlük ve çalışkanlık gibi kişilik özelliklerinin meslek hayatımda önemli yer tutmasını sağlayan saygıdeğer Klinik Şefimiz Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ e; Uzmanlık eğitimimin son 2.5 yılını geçirdiğim, disiplinli ve tempolu çalışma saatlerinde bilgi ve becerisini her zaman örnek alacağım, klinik içi bilimsel toplantılarda düşüncelerimizin özgürce ifade edilebilmesine olanak sağlayan, dürüst, akılcı ve mütevazı kişiliğini her zaman hatırlayacağım saygıdeğer Klinik Şefimiz Doç.Dr. Nazır Cihangir İSLAM a; Tez çalışmalarımda bana yardımlarını esirgemeyen saygıdeğer Şef Yardımcımız Op. Dr.Hasan Bombacı ya Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, becerilerini bizimle koşulsuz olarak paylaşan saygıdeğer uzman ve başasistanlarım Op.Dr. Adnan Kafadar, Op.Dr.Uğur Haklar, Op.Dr. Oğuz Durakbaşa, Op.Dr. N.Okan, Op.Dr. Kerem Canbora, Op.Dr. Atilla Polat a; İyi bir hekim olmanın yanında iyi bir insan olmanın mesleki hayatımda önemli yer tutmasını sağlayan, bilgi ve becerilerini benimle paylaşmaktan hiç çekinmeyen, hoş sohbetlerini ve güleryüzlerini saygı ve sevgiyle anacağım ağabeylerim Op.Dr. Hakan Tuygun ve Op.Dr. Necdet Sağlam a; Aynı ortamda çalışarak acı ve tatlı pek çok anı paylaştığım,yoğun çalışma saatlerinin yükünü paylaştığımız asistan arkadaşlarıma; Yoğun çalışma saatlerinde karşılıklı işbirliği içinde birlikte olduğumuz klinik hemşirelerimiz ve personeline; Özveri isteyen bu mesleği seçmemde en önemli etkenlerden birisi olan sevgili babam Prof.Dr.Fahri Özcan a; Ve de varlıklarıyla her zaman mutlu olduğum aileme sonsuz minnet ve teşşekürlerimi sunarım. Saygılarımla Dr.Hakan Özcan 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VAKA ÖRNEKLERİ KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Kalça eklemi sahip olduğu yüksek hareket yeteneği sayesinde ayakta durma,oturma, koşma,çömelme gibi pek çok hareketin gerçekleştirilmesinde önemli rol oynayan bir eklemdir.bu eklemi etkileyen problemler kişilerin yaşam kalitelerini önemli derecede düşürmektedir. Primer osteoartrit,romatoid artrit,gelişimsel kalça displazisi,perthes hastalığı.vb. pek çok hastalık kalça eklemini etkilemektedir.bu hastalıkların yol açtığı eklem dejenerasyonu sonuçta ağrılı kalçalara yol açmaktadır.hareketli bir yaşamı kısıtlayacak bu gibi sorunları aşmak amacıyla pek çok cerrahi girişim yapılmaktadır(düzeltici osteotomiler vb.).bu prosedürler erken evrelerde yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.ancak eklem dejenerasyonunun ileri düzeyde olduğu hastalarda total kalça artroplastisi çoğunlukla tek seçenek olmaktadır.bozulmuş eklem yüzeylerinin yapay olarak restore edilmesi hastaların kalça fonksiyonlarını oldukça arttırmaktadır.bu yüzden total kalça artroplastisi en çok yapılan erişkin eklem replasman cerrahisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Modern total kalça artroplastisi prosedürüne en yakın cerrahi girişim ilk kez 1923 yılında Smith-Petersen tarafından femur başı yerine camdan yapılmış bir kap yerleştirilmesiyle başarıldı.smith-petersen bir hastanın sırtındaki cam yabancı cismi çıkardığında bu cismin düzgün bir sinovyal membranla çevrildiğini görmüştü.bu da kendisine cam materyalin eklem artroplastisi amacıyla kullanılabileceğini düşündürtmüştü.erken sonuçlar cesaret verici olmasına rağmen çoğu protez birkaç ay içinde kırılmıştı yılında Stuck ve Venable biyouyumluluğu ve dayanıklılığı oldukça iyi olan vitalyumu keşfettiler. Aufranc ın yaptığı çeşitli modifikasyonlarla Smith-Petersen kap artroplastisi kalça rekonstrüksiyonu için standart hale geldi yılında Judet kardeşler akrilik femur başı kullandılar ancak akriliğin aşınması sonucu ciddi doku reaksiyonu ortaya çıkmaktaydı. Thompson ve Moore femur medullasına fikse olan metalik endoprotezi geliştirdiler. 4

5 1951 yılında Urist,Ring,McKee-Farrar metal-metal total kalça implantları kullandılar. Ancak sürtünmenin fazla olması sebebiyle yüksek oranda gevşeme ve ağrı ortaya çıkmaktaydı yılında Charnley, politetrafloretilenden yapılan astetabular kabı akrilik çimento ile (polimetilmetakrilat) asetabuluma tespit etmiş, femoral komponent için ise Moore protezini kullanarak az sürtünmeli total kalça artroplastisini gerçekleştirmiştir yılında Ring femurda Moore protezini ve asetabular kabın pelvise tespiti için vidanın kullanıldığı yöntemi geliştirdi Müller, Charnley in protezinin şeklini değiştirerek daha sonra Charnley-Müller protezi olarak anılacak protezi geliştirdi li yılların başında Amerika da Engh,Harris ve diğer araştırmacıların geliştirdiği protezlerde mikro düzeyde kemiksel tespit amacı önem kazanmıştır. Ülkemizde, ilk total kalça artroplastisi 1959 yılında Rıdvan Ege ve Erdoğan Altınel tarafından gerçekleştirilmiştir. Günümüzde,çimentolu veya çimentosuz total kalça artroplastileri kendi içerisinde çözüm bekleyen problemleri olmakla beraber yaşam kaliteleri kalça eklemi dejenerasyonu sebebiyle bozulmuş hastalar için yüz güldürücü bir tedavi yöntemidir.daha ideal tespit yöntemleri keşfetmek amacıyla çalışmalar devam etmektedir. 5

6 KALÇA ANATOMİSİ Kalça eklemi femur proksimali ve os coxae kemiklerinin oluşturduğu enarthrosis spherica grubundan multiaksiyel bir eklemdir. Eklem yüzeyleri A-Femur proksimali Femur başı,boynu ve küçük trokanterin 5 cm. kadar distalini içine alan kemik yapıdır.baş-boyun ile femur cismi arasında derecelik bir açı vardır(inklinizasyon veya kollodiafizer açı).femur cismi kondillerinden geçen yüzey veya plan ile femur boynu arasında ortalama15 derece kadar öne açılanma (anteversiyon açısı) vardır. Femurun en yukarıdaki asetabulumla eklemleşen kısmı bir kürenin üçte ikisi kadardır.femur başının tepesinde medialde fossa capitis femoris (fovea) vardır, buraya ligamentum teres (lig. Capitis femoris) yapışır.femur başı altında bulunan subkapital sulkustan sonra femur başının dörtte üçü çapındaki femur boynu (collum femoris) ile devam eder.femur boynu ile cisminin birleşme yerinde arka dışa doğru kabarık bir tümsek oluşturan büyük trokanter (trochanter major) bulunur.büyük trokanter tepesi yaklaşık olarak femur başı merkezi ile aynı seviyededir(coxa vara ve valga hariç).femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde arkaya doğru bakan daha küçük bir çıkıntı olan küçük trokanter (trochanter minor) bulunur. (Şekil 1) Şekil 1. Femur proksimali (Sobotta) 6

7 B-Asetabulum Os coxae da femur başına tamamen uyacak şekilde ve onun yarısından fazlasını içine alan yapıya asetabulum denir.asetabulumun esas eklem yüzünü facies lunata teşkil eder.2 cm genişlikte olan bu yüz esas olarak hyalin kıkırdakla örtülüdür.bu yüzeyin altındaki çukurluk fossa asetabulidir, kıkırdak ile örtülü değildir.asetabulumda kıkırdağın en kalın yeri anterosuperior, femur başında ise anterolateraldir. Asetabulumun kenarları 5-6 mm genişliğinde fibröz kıkırdaktan oluşmuş, labrum asetabulare denilen bir halka ile yükseltilmiştir.bu fibröz kıkırdak asetabulumun alt kısmında bulunan İncisura Asetabuli denilen çentiğin üzerinden atlar ve asetabulumu her tarafından çevreler.oldukça yüksek olan bu kıkırdak halka sayesinde asetabulum derinleşir ve yuvarlak femur eklem yüzünün yarısından fazlasını içine alabilecek duruma gelir. (Şekil 2) Şekil 2. Asetabulumun anatomik yapısı ve bağları (Sobotta) Eklem Kapsülü Eklem kapsülü yukarıda asetabulumun kemik kenarına yapışır, bunun sonucu olarak Labrum Asetabulare ile Ligamentum transversum eklem içinde kalır.aşağıda ise önde, arkaya nazaran daha distalde olmak üzere femur boynuna yapışır.böylece kapsülün fibröz tabakası, önde Linea İntertrocanterica üzerinde, arkada Crista İntertrocanterica nın 1.5 cm kadar iç tarafına yapışır. Eklem bağları Kalça ekleminin üç büyük ligamenti bulunur Ligamentum iliofemoralis: Bertin bağı olarak da bilinen Y şeklinde çok kuvvetli bit bağdır.yukarıda Spina İliaca Anterior İnferior, aşağıda Linea intertrochanterica ya tutunur. Eklemin ön yüzünü çaprazlar.ligamentlerin en kalını ve en güçlüsüdür.ayakta durma esnasında aşırı ekstansiyonu engeller.(şekil 3) 7

8 Şekil 3. Kalça eklemi bağları (Sobotta) Ligamentum İschiofemorale: Üç ligamentin en incesidir.asetabulumun en arkasında ve altında Corpus İschii den başlar. Üst lifleri horizontal, alt lifleri yukarı ve dışa doğru uzanır.collum femorisin üst-arka kısmına yapışır.ligament ekstansiyonda spiral durumunu kaybederek femur başını asetabulumun içine daha fazla çeker.ligament fleksiyonda gevşer, femur başı ve asetabulum arasındaki temas yüzeyini azaltarak hareketi kolaylaştırır. (Şekil 4) 8

9 Şekil 4. Kalça eklemi bağları (Sobotta) Ligamentum Pubofemorale: Üçgen şeklinde olup tabanı, pubisin üst ramusuna, tepesi intertrokanterik hattın alt kısmına yapışır.ekstansiyon ve abduksiyonu kısıtlar, adduksiyonu kolaylaştırır. Kalça ekleminin bir de iç ligamenti bulunur; Ligamentum Capitis Femoris (Lig.Teres): Fovea capitis femoris ten fossa asetabuliye uzanır.yassı bir banttır.içinden medial epifizyel damarlar geçer. Sinovyal membran: Kalça ekleminin sinovyal membranı iki kısımdan oluşur: 1.Kapsülün iç yüzünü örttükten sonra kapsülün yapıştığı yerlerde femurun boynuna dönerek femur başını örter.kıkırdağın sınırına kadar gelip, asetabulum tarafından labrum asetabulareye dönerek bunun dış yüzünü örter. 2.Ligamentum capitis femoris in femur başına yapıştığı yerin çevresine tutunduktan sonra, bağı sararak asetabuluma gider ve fossa asetabuli yi dolduran bağ dokusunu sarar, sonra facies lunata nın ve ligamentum transversum asetabuli nin iç kenarına yapışır. 9

10 Eklemin Sinirleri: Eklemin ön kısmını N.femoralis in dalları, ön-alt kısmını N.Obturatorius un dalları, arka kısmını ise N.Quadratus Femoris in ve N.Gluteus Superior un dalları innerve eder. Eklemin Damarları: A.Circumflexa Femoris, a.glutea superior ve inferior, a.obturatorius ve a.profunda femoris dalları eklemi besler. (Şekil 5) Şekil 5. Kalça eklemi damar yapısı (Rockwood) 10

11 Kalça Eklemi Adaleleri Fonksiyonlarına göre kalça ekleminin hareketinde etkili olan kaslar şu şekilde gruplanabilir. Kalça Eklemi Ekstansörleri M.Gluteus Maximus,Hamstring adaleleri (M.Biceps Femoris in uzun başı, M. semitendinosus, M.semimembranosus), M.Adduktor Magnus un arka lifleri, M.piriformis dir. M.Gluteus Maximus kalçanın en kuvvetli akstansörüdür.ayakta duran bir insanda asla gevşemez, ancak yürüme esnasında çok az fonksiyon görür.hamstring adaleler ise, yürüme esnasında kalçanın esas ekstansörleri ve dizin fleksörleri olarak rol alır. Kalça Eklemi Fleksörleri Psoas,iliacus,rectus femoris,sartorius,pectineus,adduktor longus,adduktor brevis ve gracilis kasları Kalça Eklemi Dış Rotatorları Gluteus maximus,obturator internus,obturator eksternus,qaudratus femoris,piriformis, gemellus superior ve inferior,sartorius ve gluteus medius un posterior kısmı. Kalça Eklemi İç Rotatorları Adduktor longus,adduktor brevis,adduktor magnus,gluteus medius un anterior kısmı, gluteus minimus un anterior kısmı,tensor fasya lata,pectineus ve gracilistir. Kalça Eklemi Abduktorları Tensor fasya lata,gluteus minimus,gluteus maximus,gluteus medius ve sartorius kaslarıdır.bu adalelerin çok önemli bir görevi de yürüme esnasında pelvisin yerden teması kesilmiş ekstremite tarafına düşmesini engellemektir. Kalça Eklemi Adduktorları Adduktor longus,adduktor brevis,adduktor magnus un iskiofemoral kısmı,gracilis ve pectineus kaslarıdır. Kalça Eklemi Hareketleri 11

12 Kalça eklemi; horizontal, sagittal ve vertikal eksen etrafında hereket eder. (dere) Sagittal eksende: Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılır.kalça fleksiyonu, diz ekstansiyonda iken hamstringler tarafından kısıtlandığından ancak 80 derece kadardır.diz tam fleksiyonda iken 120 derece ye kadar fleksiyon yapılabilir.kalça ekstansiyonu ise 13 derece kadardır. Frontal eksende: Bu eksen üzerinde abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapılabilir. Kalça abduksiyonu uyluk ekstansiyonda iken 30 derece,kalçayı fleksiyona getirdiğimizde 90 derecedir.kalça adduksiyonu ayakta dik durulduğunda 10 derece,kalçayı fleksiyona getirerek yapıldığında ise 40 derecedir. Vertikal Eksende: Bu eksen üzerinde iç ve dış rotasyon hareketleri yapılır.kalça iç rotasyonu ayakta iken 35 derece, uyluk hafif fleksiyona alındığında ise 60 derecedir.kalça dış rotasyonu ise ayakta iken 15 derece, uyluk hafif fleksiyona alındığında ise 40 derece kadardır. Bu hareketler dışında, üç hareketin birleşimiyle sirkumdüksiyon hareketi yapılır. KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ 12

13 Kalça eklemi, vücut ağırlığı ve kalça abduktorları arasında etkili bir kaldıraç gibi görev yaparak, bu iki güç arasında bir denge durumu sağlar.bu etkileşim sayesinde yürüme siklusu sırasında pelvis stabilize edilir. İnsanda vücut ağırlığının dağılımı yaklaşık olarak şöyledir; Trokanterleri birleştiren çizginin üzeri tüm vücut ağırlığının 4/6 sı, çizginin altında kalan kısım 2/6 sını oluşturur.bu durumda alt ekstremitelerin her biri vücut ağırlığının 1/6 sını oluşturmaktadır(122). Kalçaya etki eden başlıca kuvvetler vücut ağırlığı (W) ve vücut ağırlığına ait moment etkisinin dengelenmesinde rol alan abduktor kas kuvvetidir(m).bu iki kuvvetin vektörel bileşkesi etkin olan gerçek vektörel (R) kuvvetidir. Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, (R) nin büyüklüğü (M) ve (W) kuvvetlerinin vektöryel toplamı olmak durumundadır.yapılan çalışmalar sonucunda vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine uzaklığının, abduktor kasların femur başı merkezine olan uzaklığının yaklaşık 3 katı olduğu tespit edilmiştir.bu sebepten dolayı abduktor kaslar, tek ayak üzerinde duran bir insanda, pelvisi düz tutabilmek için vücut ağırlığının 3 katı bir kuvvet uygulamalıdırlar(122).(şekil 6) Şekil 6. Kalça eklemine etkiyen kuvvetler (Miller) Pelvisin dengede kalabilmesi için kaldıraç kolu prensiplerine göre; Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük Kolu olmalıdır.bu prensipten yola çıktığımızda, MxA=WxB M = W x B / A dir B = 3 x A olduğundan 13

14 M = W x 3 x A / A = 3W olur R=M+W olduğuna göre, M=3W ise R=4W olur Burada R=4x5/6 vücut ağırlığı=20/6 vücut ağırlığıdır.görüldüğü gibi tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır.bununla beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde, vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binebilmektedir(51). Kalça eklemi üzerine binen yükler, yalnızca koronal planda olmamaktadır.vücudun ağırlık merkezi, eklem aksının posteriorundan geçer ve protezli bir kalçada stemin posteriorunda sagittal bükülmeye yol açar.bu yönde etkili olan kuvvetler, protezli bir kalçada özellikle kalça fleksiyonda iken, merdiven inip çıkarken veya sandalyeye otururken artacaktır. Koronal ve sagittal planda stem üzerine etkili olan kuvvetler, torsiyonel etki meydana getirecektir.yürüme siklusu sırasında protezli bir kalçada femur başına doğru yönelen kuvvetler, protezin sagittal planda anterioruna doğru derece arasında bir açı oluşturarak gelecektir.merdiven çıkma, düz bacak kaldırma gibi hareketlerde ise kuvvetler daha da öne gelecektir.bu kuvvetler femoral komponentin retroversiyona veya posteriora zorlanmasına neden olacaktır.bu sebepten dolayıdır ki stem kırılmaları genellikle stemin anterolateral yüzeyinden başlar.stemin proksimal kısmının genişliğinin artması, femur metafizini daha iyi dolduracak ve femoral komponentin torsiyonel stabilitesini arttıracaktır(51). ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER 14

15 Geçmişte yapılan bazı çimentosuz total kalça artroplastilerinin başarısızlığının ana sebebi implantın yetmezliğine ve implant şeklinin gerekli primer stabiliteyi sağlayamamasından kaynaklanmıştır. Eğer bir artroplasti prosedürünün uzun ömürlü olması isteniyorsa, implant ve kemik arasında biolojik ve mekanik denge sağlanmalıdır.proteze komşu kemikteki değişiklikler, bir kırığın internal fiksasyonu sonrası kemikte oluşan değişikliklerle karşılaştırılabilir.ancak internal fiksasyonda implant materyalinin destek görevi zaman geçtikçe kemik doku tarafından devir alınır.artroplastide ise implant görevini sonuna kadar maksimum kapasitede sürdürmelidir.bu da ancak implantın kalıcı biomekanik integrasyonuyla mümkün olabilir(86). Çimentosuz kalça protezi uygulaması için gerekli olan özel gereksinimler şu şekilde sıralanabilir(86): 1.Protezi yerleştirmak amacıyla açılan boşluk, yaşayan kemiğin biomekaniğini en az rahatsız etmesi için mümkün olduğunca küçük tutulmalıdır. 2.Endoprotezin primer fiksasyonu mümkün olduğunca sıkı yapılmalıdır. 3.Endoprotezin şekli,stabilizasyonu ve mekanik özellikleri, tüm yönlerden sisteme etkileyen kuvvetler açısından dikkatle incelenmeli ve bu şekilde yük verme sırasında protez ve kemik arasında göreceli hareket önlenmelidir.fizyolojik olmayan yüklenmeler kemik rezorbsiyonunu ve gevşemeyi tetikleyebilmektedir. 4.Endoprotezin yerleştirilmesi esnasında kemik doku hasara uğratılmamalıdır. İMPLANT MATERYALLERİ Çimentosuz poroz kaplı femoral komponentler Çimentolu tespitte gözlenen gevşeme ve kemik kaybı sorunları, 1970 lerin ortalarında daha farklı tespit yöntemlerinin araştırılmasını hızlandırdı.bu araştırmaların çoğu kemik büyümesinin poroz yüzeyli metale doğru olması esasına dayanıyordu. Bu tür bir tespitin gerçekleşmesi için perop implant stabilitesi ve kemikle protezin sıkı teması şartları vardır.bu şartların yerine getirilmesi için implantlar femurun endosteal kavitesine sıkıca oturmalıdır(51). Poroz yapıların arasında kemik mineralizasyonu ve osteointegrasyonun sağlanabilmesi için minimal 5µm lik bir genişlik gereklidir.bu genişlik vaskülarizasyona olanak tanıyan minimum genişlik olarak belirtilmektedir(48). Kemik dokunun gelişimi için poroz çapının µm arasında olması gerekli olup, ideal tespit için ölçülen optimum değer µm olmalıdır(48). 40 µm nin altındaki mikrohareketler ile güvenli bir osteointegrasyon sağlanırken, 150 µm den büyük hareketlerde fibröz dokunun geliştiği gözlenmiştir(48). 15

16 Günümüzde poroz yüzeyli femoral komponentlerde iki tür materyal kullanılmaktadır. 1)Titanyum Alüminyum Vanadyum alaşımından yapılmış, porlu yüzeyi saf titanyum lif veya baloncuklarla kaplanmış olanlar 2)Kobalt krom alaşımından ve yüzeyinde aynı alaşımdan yapılmış baloncukları bulunanlar Her iki materyalden yapılan protezler de tatmin edici sonuçlar vermektedir.ancak titanyum alaşımları üstün biyouymluluğu,yüksek yorgunluk direnci ve düşük elastik modulusa sahip olmaları nedeniyle tercih edilmektedir.(51) Çimentosuz femoral komponentler genel olarak anatomik veya düz olarak ikiye ayrılırlar.anatomik protezler femur proksimalinin proksimal endosteal kavitesine uyacak şekilde dizayn edilmişlerdir.bunun sonucunda da sağ ve sol kalçalar için ayrı protezler kullanılmalıdır.ancak düz protezlerin simetrik kesitleri vardır ve sağ-sol ayrımı yoktur(51). Poroz yüzeyli olmayan femoral komponentler Gevşeme dışı sebeplerden yapılan revizyonlarda, çıkarılan poroz kaplı femoral komponentlerde osteointegrasyonun %10 dan az olduğu gözlenmiştir.bu sonuç bazı araştırmacıları farklı tespit yöntemlerini araştırmaya yöneltmiştir.bu tip protezler kemik ile implant arasındaki sıkı uyum (pres-fit) esasına dayanarak geliştirilmişlerdir. Ayrıca son yıllarda hidroksiapatit kaplı protezler de yaygınlaşmış olup, güncel çalışmalarda bu tip fiksasyonun osteointegrasyonu dramatik olarak arttırdığı görülmektedir (51,19). Sementsiz Asetabular Komponentler Pek çok sementsiz asetabular komponent poroz kaplıdır.ancak perop fiksasyonları birbirlerinden farklıdır.primer tespit transasetabular vida, pegler veya sivri çıkıntılarla yapılmaktadır.bazı modeller ise genişletilmiş kenar kısımları ile fiksasyon sağlamaktadır.bazı çalışmalarda bu tip komponentlerde gevşeme sorunları gözlenmektedir.(51) İmplant Materyalleri ve Özellikleri Total kalça artroplastisinde femoral ve asetabular komponentlerin çevre dokularla biolojik uyumu, birbirleri olan etkileşimleri ve oluşan yüklenme streslerine karşı cevaplar gibi birçok özellik implant materyallerinin seçiminde önem kazanmaktadır. Genel olarak total kalça artroplastisinde kullanılan materyaller şu şekilde sıralanabilirler: 1)Metaller: Kobalt-krom alaşımları, Titanyum ve alaşımları ve paslanmaz çelik en sık kullanılan metallerdir. 16

17 2)Polimerler: Yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (UHMWPE) polimerler arasında en sık kullanılan materyaldir.son yıllarda bu polimerin işlenmesiyle elde edilen çapraz bağlı (cross-linked) polietilenin kullanımı yaygınlık kazanmaktadır.çapraz bağlı polietilenin, konvansiyonel polietilene göre aşınmaya direnci daha yüksektir(58). 3)Seramikler: Seramikler metal olmayan, farklı türlerde inorganik materyallerden oluşmaktadır. Biyoaktif veya inert karakterde olabilirler. Biyoaktif seramikler kemikle biyolojik bütünlük kurabilirler. İnert seramikler ise kemikle fibröz reaksiyon oluştururlar(50). Değişik yapılarda seramikler günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır: A. Alumina seramik: Kırılgan yapıda bir maddedir. Elastik modulusu kansellöz kemikten 300 kat, polimetilmetakrilattan 190 kat yüksektir. Alumina-alumina eklem yüzlerinde sürtünme katsayısı, metal-polietilen eklem yüzlerine göre 4000 kat daha azdır. B. Zirkonyum seramik: Yüksek dayanıklıkları sebebiyle protez başlarının kırılma riskini azaltmak için tasarlanmışlardır. Ancak yalnızca polietilenle eklem yapabilirler. Zirkonyum-zirkonyum,zirkonyum-alumina eklem yüzlerinde ileri derecede aşınma sıkıntısı görülmektedir. Deneysel çalışmalarda zirkonyum-polietilen ikilisinin aşınma oranı aluminapolietilen ikilisine yakın bulunmuştur. C. Kalsiyum-fosfat seramikler: İki tür bioseramik ortopedik cerrahide yaygın olarak kullanılmışlardır: Hidroksiapatit (HA) ve trikalsiyum fosfat (TCP). HA kemikle fibröz olmayan,sıkı bir entegrasyon sağlamaktadır. İmplantların stabilitesini artırmak amacıyla metallerin üzerine kaplanarak kullanılırlar. Trikalsiyum fosfat ise hidroksiapatite oranla daha fazla rezolüsyona uğramaktadır. Yüksek biyouyumluluk özelliğinden dolayı seramikler total kalça artroplastisinde eklem yüzeyi olarak özellikle genç ve aktif hastalarda tercih edilmektedirler. Bu materyallerle yapılan total kalça artroplastileri sonrası osteoliz ve gevşeme daha az görülmektedir.gelecekte daha yaygın olarak kullanıma girebilecek şekillerinin üretileceği tahmin edilmektedir(50). İmplant-Kemik Etkileşimi: Normal işlev gören bir kalçada ekleme binen yük femur başı,boynu ve kemik korteksleri aracılığıyle distale iletilir. Total kalça artroplastisi uygunmış bir kalçada ise yük proteze aktarılır ve distale protez aracılığıyla iletilir. Buna bağlı olarak femurun proksimal medial korteksine (kalkar femorale) binen yük önemli ölçüde azalır. Bu durum stressshielding olarak adlandırılır(37). Zaman geçtikçe yük taşımanın getirdiği fizyolojik uyarının ortadan kalkmasına bağlı olarak kalkarda rezorbsiyon gelişmektedir. Yakalıklı protezlerde proteze binen yük doğrudan kalkar femorale ye nakledilir ve kalkar femorale de oluşan fizyolojik streslerin %30-40 kadarı oluşturulabilir. Titanyum 17

18 protezlerle fizyolojik streslerin %80 i, kobalt-krom protezlerle ise %67 si kalkar femorale ye iletilebilmektedir(92). Protez kemik arasındaki yük aktarımının sık karşılaşılan bir sonucu da kemik hipertrofisidir. Kemik hipertrofisi proksimalde trokanterik bölgede, distalde ise stem etrafında ya da stem ucunda ortaya çıkar. Distal kortikal hipertrofi bir gevşeme bulgusu değildir.kalça eklemine binen yükün doğrudan distale aktarılmasının bir sounucudur(13). Çimentosuz Total Kalça Artroplastisinde Kullanılan Asetabular Komponentler 18

19 Şekil 7. Çimentosuz total kalça artroplastisinde geçmişte kullanılan asetabular komponentler(86). 1-Silindirik kap: Silindirik yivli kap, direkt olarak asetabuluma sıkıştırılır.lindenhof seramik protezinde, yivli seramik protez buna bir örnektir.(şekil 7) 19

20 2-Kare kap: Bu tip kaplar displastik kalçalar için tasarlanmıştır.ilk kez Griss ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır.(şekil 7) 3-Konik kap: Ring protezindeki polietilen asetabular komponent buna örnektir. (Şekil7) 4-Elipsoid yivli kap: Buna örnek olarak Lord protezi gösterilebilir.lord ve Bancel e göre tepesi kesilmiş elipsoid kap, tepesi kesilmiş konik ya da silindirik kaba göre kuvvetlerin daha iyi dengelenmesini sağlar.(şekil 7) 5-Hemisferik kap: Bu tür kaplar kalça ekleminin doğal anatomisine ve fonksiyonuna daha uygundurlar.pca,spotorno,haris Galante gibi protezler buna örnektir.(şekil 7) Son yıllarda kullanılan çimentosuz asetabular komponentlerin hemen hepsi poroz yapılı asetabular komponentlerdir.titanyum veya Kobalt-krom alaşımından yapılmış metal yarı kürenin dış kısmı küçük topçuklar veya titanyum lifçiklerle kaplanarak porlu yapı oluşturulmuştur.press-fit olarak hazırlanan boşluğa sıkıca oturtulan bu kaplarda primer stabiliteyi özellikle rotasyonel stabiliteyi sağlamak amacı ile peg,spike gibi dikensi çıkıntılar yahut vida ile tespit yöntemi eklenmiştir. Vida ile kapların stabilitesinin arttırılması en iyi sonucu vermekle birlikte fleksibl matkap uçları ve tornavidalara ihtiyaç göstermesi, pelvis içi damar-sinir yapıların zedelenme riskinin olması, asetabular komponentin yukarı doğru migrasyonunda vidaların kırılması veya polietileni zedelemesi gibi ihtimaller, daha az stabilitesi olan küçük dikensi çıkıntıları bulunan kaplara ilginin artmasına sebep olmaktadır(106,101). Bunun yanında ekspansiyon kap denilen, sıkıştırılarak asetabulum yatağına oturtulan ve bunu tutan cihaz çıkartıldıktan sonra yay gibi genişleyerek dış yüzeyindeki çıkıntılarla kemiğe tutunan, ayrıca içerdeki polietilen parçanın vidalanması ile stabilitesi arttırılan kaplar da yaygın olarak kullanılmıştır(41).kliniğimizde kullanmış olduğumuz CLS asetabular komponent bu özellikleri taşımaktadır.bütün metal kapların içinde kendinden kilitlenen veya vidalanan çok yüksek moleküler ağırlıklı polietilen insert kullanılmaktadır. CLS TİPİ ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA PROTEZİ ÖZELLİKLERİ 20

21 CLS sistemi primer stabilizasyonunu pres-fit sağlayan bir sistemdir.protezin femoral komponentinin primer mekanik stabilitesi üç boyutlu sıkı uyum ile sağlanır. (Şekil 8). Protez, frontal ve sagittal planda konikal, ön ve arka tarafındaki yüzeylerde birbirlerine paralel, longitidunal çıkıntılar içererir. (Şekil 9) Şekil 8: Femoral komponent En iyi stabilizasyon, stemin kanal içindeki sıkı uyumu ile mümkündür.stemin rotasyonel satbilitesi,proksimalde spongioz kemiğin içine giren çıkıntılarla elde edilmiş olur. İkincil fiksasyon ise prostetik stem üzerine biolojik osteointegrasyon yolu ile sağlanır. Stem Ti16-Al17-Nb alaşımından üretilen PROTASUL 100 yakasız, düz saplı, elastik modülütesi düşük, metal yorgunluğuna dirençli bir yapıdadır.stem çakıldıktan sonra kemikle arasında oluşan viskoelastik relaksasyon nedeni ile protez ilk ay içerisinde bir miktar çökmekte ve böylece gerçek pres-fit oluşmaktadır.stemin esas sıkışma sağladığı bölge proksimal metafizer bölgedir.stemin köşeleri stres yorgunluğunu azaltmak için yuvarlaklaştırılmıştır. 21

22 Şekil 9.Femoral stem Modüler başa sahip olan CLS sisteminin 28 veya 32 mm olmak üzere iki farklı çapta baş seçeneği bulunur.boyun için ise kısa-orta-uzun olmak üzere 3 değişik seçenek bulunur. Baş için Protasul-1 (CoCrMo) alaşımından oluşan metal ve Biolox (Al2O3) seramik şekilleri mevcuttur. (Şekil 10) Şekil 10: CLS protez başları Protezin asetabular komponenti, genişleyebilen titanyumdan yapılmış dış tabaka ve bunun içine yerleştirilen polietilen kaptan oluşmaktadır.(şekil 11).Polietilen kap, bu kısmın içine yivlerle yerleştirilir.bahsi geçen bu dış tabaka, hafif düzleşmiş bir yarıküre şeklinde olup merkeze doğru giderek küçülen 6 tane yıldız şeklinde lob içerir.tesbit dişleri radyal olarak 3 22

23 farklı enlemde yerleştirilmiştir.dikensi çıkıntılar açılma sırasında pres-fit ile sağlanan başlangıç stabilizasyonunu daha da arttırır, bu açılma esnasında özellikle merkezde kuvvet uygulanır. Asetabular komponentin uygulanması sırasında en son kullanılan oyucunun büyüklüğünde kap kullanılır. Kapa ekspansiyon yaptırılarak açıldığında en son oyucunun büyüklüğüne ulaşır.dikensi çıkıntılar subkondral kemiğe saplanır.polietilen iç kapta sıkıştırılarak yerleştirilince amaçlanan pres-fit sağlanmış olur.asetabular komponentin dikensi çıkıntıları ve ekspansiyon özelliği rotasyonel stabilite arttırıcı ve sıkı temas yüzeyi ile osteointegrasyonu arttırıcı bir özellik taşımaktadır.(67) Şekil 11. CLS asetabular komponent 23

24 TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ ENDİKASYONLARI Total kalça artroplastisi endikasyonları şu şekilde sıralanabilir(22), Primer osteoartit Romatoid artrit Sekonder osteoartrit a)gelişimsel kalça displazisi b)femur başı epifiz kayması c)perthes hastalığı d)paget hastalığı e)travmatik kalça çıkığı f)asetabulum kırığı Ankilozan spondilit Femur başı avasküler nekrozu a)kırık ve dislokasyon sonrası b)hemoglobinopatiler(orak hücreli anemi, vb.) c)böbrek hastalıkları d)kortizon kullanımı e)caisson hastalığı f)lepra g)gaucher hastalığı h)femur boyun ve intertrokanterik kırığı Daha önce uygulanmış ve başarısız olmuş kalça ameliyatları a)kap artroplastisi b)artrodez ameliyatları c)femur proksimal osteotomileri d)femur başı endoprotezleri e)girdlestone ameliyatı f)total protez revizyonları Proksimal femuru ve asetabulumu ilgilendiren kemik tümörleri Herediter hastalıklar (Akondroplazi vb.) 24

25 TOTAL KALÇA PROTEZİ KONTRENDİKASYONLARI Relatif Kontrendikasyonlar 1.Piyojenik artrit ve osteomyelit sekelleri 2.Tüberküloz 3.Kalça füzyonu ve pseudoartrozu Mutlak Kontrendikasyonlar 1.Kalça eklemi, üriner sistem, cilt, solunum sistemi ya da vücudun herhangi bir yerinde mevcut olan enfeksiyon varlığı 2.Hızlı,ilerleyici kemik hasarına yol açan patolojiler (jeneralize progresif osteopeni, lokalize osteoporoz) 3.Nörotrofik eklem 4.Abduktor kasların felci veya yetersizliği 5.Progresif nörolojik hastalıklar 25

26 ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİNDE SPOTORNO KRİTERLERİNE GÖRE HASTA SEÇİMİ Çimentosuz total kalça artroplastisi uygulanacak hastaların seçiminde dikkat edilmesi gereken dört ana unsur bulunmaktadır(111,112) 1.Cinsiyet 2.Yaş 3.Singh İndeksi 4.Morfolojik kortikal indeks Cinsiyet: İnsanda kemik kaybı ortalama 40 yaşlarında başlar.kadınlarda menapoz sonrası hormonal değişikliklerle kemik kaybı hızlanır Yaş: Genel olarak 50 yaş civarındaki hastalarda çimentosuz, 70 yaşın üzerindeki hastalarda ise çimentolu protez endikasyonu bulunmaktadır. Bu tercihin sebebi genç hastalarda ilerleyen yaşlarda revizyon gereksinimi olduğunda, protezin çıkarılmasının daha kolay olmasıdır. Singh İndeksi: 1970 yılında Singh tarafından açıklanan, femur boynundaki trabekülleri değerlendirerek kişinin osteoporoz derecesini tahmin etmemize olanak sağlayan değerlendirme sistemidir(107). (Şekil 12) 26

27 Şekil 12. Singh İndeksi (107) Derecelendirme proksimal femurun gerçek AP grafisi ile yapılır.evre 6 da tüm trsbeküller görülmektedir.evre 3 te trabeküller incelmiştir ve primer tensil grupta kırılma mevcuttur.evre 1 de ise sadece primer kompresif grup görülmektedir ve bu grupta da zayıflık mevcuttur. Spotorno ya göre evre 6, 5 de çimentosuz protez endikasyonu bulunur.evre 4, 3 de genç hastalarda sınırlı olarak çimentosuz protez endikasyonu vardır.ancak evre 2, 1 de çimentosuz protez kontrendikedir(112). 27

28 Morfolfolojik Kortikal İndeks (MKİ) Şekil 13: Morfolojik kortikal indeks Femurun standart grafilerinde ölçülen iki uzaklık arasındaki orandan oluşur. CD = Trokanter minörün en belirgin noktasından, femur uzun eksenine dik çizilen çizgide, femurun iç ve dış korteksi arasındaki mesafedir. AB = CD nin 7 cm distalindeki medullar kanal çapıdır. Morfolokik kortikal indeks (MKİ) = CD/AB 28

29 Tablo 1: Çimentosuz Kalça Protezi Değerlendirmesi Puan Cinsiyet Erkek Kadın 0 1 < > > < Yaş Singh İndeksi MKI 0-4 puan : Çimentosuz protez 5 puan : Tartışılabilir >6 puan : Çimentolu protez uygulanmalıdır Ameliyat Öncesi Planlama Özellikle primer stabilizasyonun iyi olması için ameliyat öncesi planlamanın iyi yapılması gereklidir.bunun için öncelikle standart Pelvis AP grafisi üzerinde üç tane çizgi çizilir.birinci çizgi her iki iskiondan geçen teğet çizgidir (Şekil 14).İkinci çizgi, her iki asetabulumun üst kenarından geçer.üçüncü çizgi ise küçük trokanterlerin orta noktasından geçer.bu çizgilerin paralelliğine göre ameliyat öncesi planlama yapılır ve şablon çizilir. 29

30 Şekil 14: Standart Pelvis Eğer 1. ve 2. çizgi paralelliği bozulursa pelviste kısalık veya kemik yapıda bozukluk mevcuttur. Eğer 1. ve 3. çizgilerin paralelliği bozulursa femurda kısalık veya kemik yapıda bozukluk mevcuttur.eğer her üç çizginin de paralelliği bozulursa hem femur hem de pelviste kısalık veya kemik yapıda bozukluk mevcuttur. Şablonla Femurun Ölçülmesi Bu ölçümde amaçlanan şey, protez başının uygun durumda yerleştirilmesini sağlamaktır.femur medullasına ve femur başına göre uygun şablon yerleştirilmesi sonrasında femoral sapın büyüklüğü belirlenir. Uygun pozisyonda iken boyundan yapılacak kesimin seviyesi belirlenir. Asetabulumun Ölçülmesi Şablonun asetabulumu, hastanın asetabulumunun subkondral kemiği üzerine getirilir, asetabulumdaki kemik miktarına göre derin ya da sığ asetabular komponent seçilir. Asetabular komponentin alt köşesi gözyaşı figürü seviyesinde olmalıdır. Eğer sığ asetabulumda asetabular komponent dışarıda kalıyorsa, asetabulumun medializasyonu gerekecektir. Tek taraflı dejeneratif koksartrozda ameliyat öncesi planlama incelenecek olursa: 1.Asetabular komponentin büyüklük ve pozisyonunun belirlenmesi: Ameliyat edilecek tarafın rotasyon merkezi, karşı tarafa çizilen iki çizginin simetrik olarak transferi ile bulunur. Asetabular komponent, şablonu horizontal ile açı yapacak şekilde, rotasyon merkezi ortalanarak yerleştirilir (Şekil 15). 30

31 Şekil 15: Kabın şeklinin ve pozisyonun belirlenmesi (112) 2. Pelvis ve kabın çizimi: Bir kağıdın uzun kenarı pelvisin vertikal eksenine paralel olacak şekilde grafi ve şablon üzerine yerleştirilir. Pelvis ve asetabular komponent kopya edildikten sonra kopya kağıdı ve şablon kaldırılır (Şekil 16). Şekil 16: Pelvis ve kabın çizimi (112) 3. Femoral komponentin boyut ve pozisyonunun belirlenmesi: Şablon femur üzerine yerleştirilir. Stemin medullar kanal içerisine tam uyumu ayarlandıktan sonra ideali şablon üzerindeki 3T çizgisinden birinin trokanter majöre dokunmasıdır (Şekil 17). 31

32 Şekil 17: Femoral komponentin şekil ve pozisyonunun belirlenmesi(112) 4. Pelvis seviyesi: Femur şablonu kaldırılmadan, ikinci adımda çizilmiş olan pelvis ve asetabular komponent grafi üzerine yerleştirilir. Eğer bacak uzatılacaksa düzeltme miktarı kadar yukarı, kısaltılacaksa aşağıya yerleştirilmelidir. Böylece stem ölçüsü hesaplanmış olur (Şekil 18). Şekil 18: Pelvis seviyesinin belirlenmesi (112) 5. Sonuç: Kağıt üzerine femoral korteksler ve seçilmiş olan femoral komponent çizilir. Stemin lateral kenarı ile trokanter major arası mesafe işaretlenir. Bu, raspanın uygulanması sırasında uygun lateral rezeksiyonu 32

33 belirler. En sonunda trokanter majörün tepesinden rotasyon merkezine bir çizgi çizilir (Şekil 19). Şekil 19: Rotasyon merkezinin belirlenmesi (112) 33

34 TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ KOMPLİKASYONLARI 1. Sinir Yaralanmaları: Total kalça artroplastisinde nörolojik yaralanma çok sık görülmeyen bir komplikasyondur (sıklık %1).Bazı serilerde klinik olarak belirgin nörolojik yaralanma sıklığı % arasında değişmektedir (76). Predispozan faktörler arasında kadın cinsiyeti, revizyon cerrahisi, ekstremitenin uzatılması ve kanamaya eğilim bulunmaktadır.revizyon artroplastilerinde nörolojik yaralanma sıklığı %7.6 ya kadar yükselebilmektedir (76). En sık yaralanan sinir siyatik sinirdir (%78) daha sonra femoral sinir (%13.2) daha sonra da obturator sinirdir (%1.6). Genel olarak sinir yaralanması traksiyon, kompresyon ya da iskemi sonrası oluşmaktadır. Artroplasti sırasında ekstremitenin 2-4 cm kadar uzatılmasının sinir yaralanması riskini arttırdığı göülmüştür. Bu tür bir mekanizmayla en çok siyatik sinirin peroneal dalı yaralanmaktadır(76). Ayrıca kalçadaki anatomik yapılardaki değişiklikler (konjenital kalça displazisi vb.) sinir yaralanma olasılığını arttırmaktadır (90). Seçilen cerrahi yaklaşımın sinir yaralanması riskini artırdığına dair bir kanıt gösterilememiştir.ancak tercih edilen cerrahi yaklaşımlarda, cerrahi aletlerin direkt etkileriyle bazı yapılar risk altında olabilir. Bu açıdan bakıldığında anterior yaklaşımda femoral sinirin, posterior yaklaşımda siyatik sinirin yaralanma olasılığı daha fazladır (76). Hematom oluşumu geç dönemde görülen sinir yaralanmalarına sebep olabilmektedir ve bu tür yaralanmanın, aşırı antikoagulan tedaviyle ilgili olabildiği gösterilmiştir (23). Gluteal kompartmanda oluşacak hematom siyatik sinir basısına sebep olacaktır (6). İliacus kasında oluşabilecek hematom ise femoral sinir basısına yol açabilmektedir (76). Bu tür nörolojik komplikasyonların önlenmesi için dikkatli cerrahi teknik, implant ve ekartörlerin dikkatli yerleştirilmesi önemlidir. Ekstremitenin tek seferde uzatılması gerekiyorsa bunun 4 cm ile sınırlandırılması olası sinir hasarını engelleyecektir(76).ayrıca cerrahi sırasında nöral görüntüleme yöntemlerinin de bu riski azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir (60). Total kalça artroplastisi sonrası görülen nöral yaralanmaların prognozu değişkendir ve başlangıç yaralanmanın şiddetiyle ilişkilidir. Femoral sinir hasarının prognozunun siyatik sinire göre daha iyi olduğu görülmüştür. İzole peroneal sinir hasarının prognozunun da komplet siyatik sinir hasarından daha iyi olduğu görülmüştür (76). Johanson ve arkadaşları bir çalışmalarında 34 nörolojik yaralanmalı hastanın %79 unda tama yakın düzelme olduğu, 28 hastanın 15 inde ise hem motor hem de duysal defisit kaldığını bildirmişlerdir(60). 34

35 2.Damar Yaralanmaları: Total kalça artroplastisiyle ilişkili olan damar yaralanması, operasyon sırasında kanama ya da ameliyat sonrası kanama şeklinde görülebilir. Diğer bazı potansiyel sekeller ise arteryel-venöz trombozlar, yalancı anevrizma ve arteryövenöz fistüller,tromboembolilerdir (76). Kalça artroplastisi sonrası damarsal komplikasyon görülme oranı yaklaşık olarak % 0.25 olarak gösterilmiştir(88). Eksternal iliak arter ve A. Femoris kommunis en sık yaralanan yapılardır (107).Damar yaralanması ya doğrudan damara yapılan travma sonrası ya da germe, kompresyon gibi indirekt mekanizmayla gerçekleşebilmektedir (76). Hohmann ve diğer bazı sivri uçlu ekartörlerin yol açtığı damar yaralanması en sık görülenlerdendir ve iki anatomik bölgede sık görülmektedirler: Asetabulum üst kenarının anterior yüzünde ve femur boynunun medialinde. Şekil 20: Asetabular kadranlar (124) Wasielewski ve arkadaşları tarafından asetabular vidaların güvenilir olarak yerleştirilmesi amacıyla dört kadran sistemi tanımlanmıştır(şekil20). Spina iliaka anterior superiordan, asetabulumu ikiye bölen bir çizgi ve bu çizgiye asetabulumun ortasından çizilen dik çizgiyle dört kadran elde edilir. Anterosuperior ve anteroinferior kadranlar damar yaralanması açısından en yüksek riskli bölgelerdir(76). Eksternal iliak arter ve ven anterosuperior kadranda yer alırken, siyatik sinir, superior gluteal sinir ve superior gluteal damarlar posterosuperior kadranda yer almaktadır.obturator sinir ve obturator damarlar ise anteroinferior kadranda yer alır. İnferior gluteal sinir ve damar da posteroinferior kadranda yer 35

36 alır. Anterior kadranların aksine posterior kadranlarda kemik doku daha kalındır ve burada vidalar daha güvenilir şekilde kullanılabilirler (22). 3. Dislokasyon: Total kalça artroplastisi sonrası görülen dislokasyon klinik olarak önemli bir komplikasyondur(80). Değişik serilerde %0.5-%10 arası sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir (63,74,95). Stabil olmayan total kalça artroplastisinin pek çok sebebi bulunabilmektedir. Protez komponentlerinin doğru yerleştirilmemesi, çoklu revizyonlar, gluteal kaslarda zayıflık ya da dengesizlik en sık görülen instabilite sebepleridir(63,98). Total kalça artroplastisi sonrası dislokasyon gelişmesinde etkili faktörler şu şekilde sıralanabilir(80): 1. Cerrahi yaklaşım (posterolateral,anterolateral) ve hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu 2. Yumuşak doku dengesi 3. Protezin dizaynı 4. Komponentlerin pozisyonu: Pek çok cerrah femoral komponentin anteversionda, asetabular komponentin inklinasyona ve horizontal planda anteversiyonda olması gerektiği konusunda fikir birliğine varmıştır. 5. Birden fazla revizyon: Fackler ve Poss un yaptığı bir çalışmada revizyon cerrahisi sonrası dislokasyon sıklığı %5.5 iken primer total kalça artroplastisi sonrası dislokasyon sıklığı %1.8 bulunmuştur(41). Cerrahi yaklaşımın da dislokasyonda etkili olabileceği bazı çalışmalarla ortaya konmuştur. Woo ve Morrey in yaptığı bir çalışmada posterolateral yaklaşım kullanıldığında dislokasyon oranı %5.8 olarak bulunurken,anterolateral yaklaşım tercih edildiğinde bu oran % 2.3 olarak bulunmuştur (125). Bunun yanında asetabular komponentin yanlış yerleştirilmesinin, total kalça artroplastisi sonrası görülen dislokasyonların en önemli sebebi olduğu pek çok çalışmada bildirilmiştir. Asetabular komponent 5-25 anteversionda, abduksiyonda yerleştirildiğinde dislokasyon oranı %1.5 olarak bulunurken, bu güvenli aralığın dışına çıkıldığında dislokasyon oranı %6.1 bulunmuştur(51,98). Ameliyat masasında hastanın pozisyonunun cerrahın oryantasyonunu etkileyerek komponentlerin yanlış yerleştirilmesine sebep olabildiği düşünülmektedir(51). Yapılan bir çalışmada hastanın ameliyat öncesi durumunu değerlendirmeye yarayan ASA (American Society of Anesthesiologists) skorunun dislokasyonlarla ilişkili olabileceği 36

37 gösterilmiş, skorun 3 ve daha fazla olduğu durumlarda riskin önemli ölçüde arttığı bulunmuştur (63). Dislokasyonların pek çoğu postop üç ay içinde gerçekleşmektedir. Buna sebep olarak kas kuvveti ve kontrolü yeterince kazanılmadan kalça eklemine yanlış hareketler yaptırılması gösterilmektedir(51) Eğer komponentler doğru yerleştirilmişse dislokasyonlar, kapalı repozisyon sonrası yatak istirahatiyle tedavi edilebilmektedir. Ancak komponentlerin birinde ya da birden fazlasında yerleşim hatası varsa revizyon cerrahisi gerekmektedir(51). 4. Tromboemboli: Tromboembolik hastalıklar total kalça artroplastisi sonrası görülen en ciddi komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası üç aylık dönemde görülen ölümlerin en sık sebebidirler ve postop mortalitenin yarısından fazlasından sorumludurlar.herhangi bir profilaksi uygulanmadığında derin ven trombozu oranının, total kalça artroplastisi sonrası %40-70 kadar sık görülebildiği gösterilmiştir(51). Johnson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 7959 total kalça artroplastisi sonrası pulmoner emboli sıklığı %7.89, ölümcül pulmoner emboli oranı ise %1.04 olarak bulunmuştur(61). Tromboembolik hastalığa yatkınlığın pek çok sebebi bulunmaktadır(51): 1. Daha önce geçirilmiş tromboembolik hastalık 2. Geçirilmiş venöz cerrahi ya da variköz ven varlığı 3. Geçirilmiş ortopedik cerrahi 4. İleri yaş 5. Malignansi 6. Konjestif kalp yetmezliği 7. İmmobilizasyon 8. Oral kontraseptif kullanımı ya da hormon tedavisi 9. Obesite 10. Aşırı kan kaybı ve transfüzyon Yapılan çalışmalarda spinal-epidural anestezinin kan kaybını ve tromboemboliyi azaltmada genel anesteziye göre daha üstün olduğu ortaya çıkmıştır. Hipotansiyon buna eklendiğinde sonuçlar daha iyi olmaktadır(61). Hastaların genel durumları elverdikçe erken mobilize edilmelerinin tromboemboliyi önlemede etkili olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Ayrıca aralıklı basınç uygulayan cihazlar da baldır venlerindeki trombozu 37

38 önlemede etkili bulunmuştur. Ancak bu cihazlar proksimal trombozu önlemede çok etkili değildirler(51). Warfarin hem tromboemboli profilaksisinde hem de tedavisinde kullanılabilen bir ajandır. Yapılan bir meta-analizde, Freedman ve arkadaşları etkinlik ve güvenirlik açısından çok etkili olarak bulunmuştur. Son yıllarda ise düşük moleküler ağırlıklı heparin fragmanlarının kullanımı yaygınlaşmıştır. Pek çok çalışmada enoxaparinin, tromboemboli profilaksisinde warfarin kadar etkili olduğu bulunmuştur(51). Ayrıca aspirin de tercih edilebilecek bir profilaksi ajanıdır(61). Pek çok profilaksi yöntemi arasında hangisinin kullanılacağı cerrahın tercihine bağlı olmaktadır. Çoğu cerrah mekanik, farmakolojik ya da ikisinin kombinasyonu olan yötemleri etkili olarak kullanabilmektedir(51). Total kalça artroplastisi sonrası gelişen derin ven trombozu tanısında altın standart venografi ve ultrasondur(61). 5. Periprostetik kırıklar: Femur kırıkları ameliyat esnasında ya da ameliyat sonrasındaki dönemde oluşabilir. İntraoperatif femur kırıkları genellikle çimentosuz kalça protezi uygulamalarında görülür. Fitzgerald, Brindley ve Kavanagh intraoperatif femur kırığı sıklığını, çimentosuz primer artroplastide %3.5, revizyon artroplastisinde ise %17.6 olarak bulmuşlardır(51). Vancouver sınıflaması periprostetik kırıkları seviyelerine ve femoral komponentin stabilitesine göre alt gruplara ayırmaktadır.tip AG trokanter majör hizasındaki kırıktır,tip AL ise trokanter minör seviyesindeki kırıktır.bu kırıklar stabilse konservatif, instabil ise cerrahi olarak tedavi edilebilirler. Tip B kırıklar stemin etrafındaki ya da ucundaki kırıklardır. Tip B1 de femoral komponent stabildir.bu tip kırıklar plak ya da strut allogreftlerle tedavi edilebilirler.tip B2 de femoral komponent stabil değildir ve revizyon cerrahisine gerek duyulur. Tip B3 de ise femoral komponent hem gevşemiştir hem de kemik stoğu yeterli değildir. Bu kırıklar da revizyon cerrahisine ek olarak allogreft ile tedavi edilebilir.tip C kırıklar ise stemin ucundan daha distaldedir ve protezden bağımsız tedavi edilirler(27,59). (Şekil 21) 38

39 Tip A Tip B1 Tip B2 Tip B3 Tip C Şekil 21: Periprostetik kırıklar (59) 6. Enfeksiyon: Total kalça artroplastisi sonrası enfeksiyon görülebilecek en kötü komplikasyonlarından biridir. Hasta için ağrı verici ve kısıtlayıcı olup genellikle komponentlerin çıkarılmasıyla sonuçlanmaktadır. Mortalitesi %7-62 arasında değişmektedir. Günümüzde total kalça artroplastilerin ortalama %1 inde enfeksiyon görülmektedir(51). Fitzgerald total kalça artroplastilerinden sonra görülen enfeksiyonları, semptomların başlangıcına ve enfeksiyonun klinik sebebine göre 3 gruba ayırmıştır(51): 1. Akut postoperatif enfeksiyon: Ameliyat sonrası ilk 12 haftada görülen enfeksiyonlardır. 39

40 2. Gecikmiş derin enfeksiyon: Gecikmiş derin enfeksiyon ameliyat sonrası 6-24 ay içinde görülen enfeksiyonlardır. 3. Gecikmiş hematojen enfeksiyon: 24 aydan sonra görülen enfeksiyonlardır. Pek çok total kalça artroplastisi enfeksiyonunun etkeni S.Aureus ve S.Epidermidis dir. Bunun yanında pek çok gram pozitif ve gram negatif mikroorganizma da etken olabilmektedir.e.coli ve P.Aeruginosa, Gr(-) ler arasında en sık karşılaşılan etkenlerdir. Son yıllarda özellikle metisiline dirençli stafilokokların artmasıyla tedavilerinde zorluklar yaşanmaya başlanmıştır(79). Bir grup hastada eklem enfeksiyonu mevcut olduğunda sedimantasyonun yükselmediği gözlenmiştir.crp ölçümü derin enfeksiyonu değerlendirmek için çok daha güvenilir bir yöntemdir.röntgen komponent gevşemesini değerlendirmek amacıyla dikkatle incelenmelidir. Kemik sintigrafisi, özellikle indium-111 ile işaretli beyaz kürelerle yapılan sintigrafi güvenilir sonuçlar vermektedir.enfeksiyon bulgularının varlığında eklem sıvısına aspirasyon yapılarak alınan sıvının incelenmesi, etkenin izolasyonu açısından önemlidir (51,79). Enfekta total kalça artroplastilerinin tedavisinde şu yöntemler kullanılabilmektedir: 1.Antibiotik terapisi 2.Eklemin drenajı 3.Debridman ve modifiye Girdlestone ameliyatı 4.Bir veya iki aşamalı revizyon cerrahisi Enfeksiyondan korunmak için en ucuz ve etkili yöntem profilaksidir. Endojen ve eksojen enfeksiyonların önlenmesinde, profilaktik antibiotik kullanımı, ameliyat öncesi varsa mevcut enfeksiyon odaklarının tespiti ve ona yönelik tedavinin uygulanması, ameliyattan önce ameliyat sahasının iyi temizlenmesi, ameliyathane sterilizasyonuna dikkat edilmesi, ameliyathanede personel sayısının ve personel değişim sıklığının azaltılması ve ameliyat süresinin kısaltılması önemlidir. Charnley in standart ameliyathane koşullarında ve antibiotik profilaksi uygulanmadan yaptığı seride enfeksiyon oranı %7 iken, hem profilaktik antibiotik kullanımı hem de laminar hava akımlı ameliyathaneler ile bu oran %0.6 ya düşmüştür(89). 7. Aseptik Gevşeme: Çimentosuz total kalça cerrahisindeki sık karşılaşılan mekanik problemlerden biri de femoral ve asetabular komponentteki gevşemedir. İmplant ve kemik arasındaki mekanik ve biolojik etkileşim, kemik ile protezin ara yüzeyi üzerindeki yüklenmenin miktarını belirler ve aseptik gevşemeye yol açan faktörlere zemin hazırlar. Çimentolu protezlerde, implant tespiti ve protezden kemiğe yük transferi çimento aracılığıyla olurken, çimentosuz protezlerde 40

41 implant tespiti ve yük transferi doğrudan implant ile kemik ara yüzeyi aracılığıyla olmaktadır. Çimentosuz protezlerde kemik ile protezin biyomekanik etkileşimi tam olarak aydınlatılmış değildir. Engh ve Bobyn basit radyografik gözleme dayanan bir sınıflama sistemi öne sürmüşlerdir. Bu sistemde femoral komponentin fiksasyon derecesi üç şekilde olabilmektedir: 1)Kemiğin protez yüzeyine doğru büyümesi 2)Stabil fibröz fiksasyon 3)İnstabil. Kemiğin protez yüzeyine doğru ilerlemesi ile oluşan fiksasyonda vertikal çökme yoktur ve stem atrafındaki radyoopak çizgiler yok denecek kadar azdır. Bir implantın stabil fibröz fiksasyona sahip olabilmesi için proksimal migrasyon olmamalı ama stem etrafında fazla sayıda radyoopak çizgi bulunmalıdır.implantın instabil kabul edilmesi için progresif çökme görülmeli ve stem etrafında yaygın radyoopak çizgiler olmalıdır(36,51). Şekil Gerçek kemiksel ilerleme 2. Stabil fibröz fiksasyon 3. Unstabil fiksasyon Şekil 22. Biyolojik fiksasyon tipleri (36) 41