pecya Şizofreninin Pozitif ve Negatif Belirtilerinin BBT Bulgular ı ile Olan ili şkileri*

Transkript

1 Şizofreninin Pozitif ve Negatif Belirtilerinin BBT Bulgular ı ile Olan ili şkileri* Mehmet ÇAKICI**, A. Tamer AKER**, Ebru TANSEL**, Ahmet CO ŞKUN**, Sahap ERKOÇ**, Oğuz ARKONAÇ** ÖZET Bu çalışmada DSM-III-R tan ı ölçütlerine göre kronik şizofreni tan ıs ı konmu ş 52 hastada BBT ile saptanabilen yap ısal beyin anomalilerinin pozitif ve negatif belirtilerle olan ilişkileri araştırtlm ıştır. Hastaların 24'ünün (% 46) BBT'lerinde patolojik bulgular ın olduğu tespit edilmi ş, BBT patolojileriyle şizofreninin baz ı negatif ve pozitif belirtilerinin görülme sıklığı anlamlı şekilde yüksek oldu ğu bulunmuştur. Sonuç olarak şizofrenik helirtilerin geçerli bir sınıflamas ını yapmak için BBT ile yap ılan enine kitlesel çalışmaların daha ileri tetkikler ve çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: BBT, şizofreni, pozitif ve negatif belirtiler Düşünen Adam; 1995, 8 (4 ): SUMMARY In this study the relationship between structural brain abnormalities shown with cranial computerised tomography (CT) and positive and negative symptoms of schizophrenia was investigated in 52 patients who met the DSM-IV criteria for schizophrenia. Pathologic CT findings were present in 24 patients (46 %) and corelation between CT pathologies and some of schizophrenic negative and positive symptoms was found to be significantly high. As a result to make a valid classification of schizophrenic symptoms, cross sectional studies made with cranial CT should be supported by advanced neuroimaging techniques and studies. Key words: CT, schizophrenia, positive and negative symptoms GİRİŞ Bugüne kadar şizofreninin farkl ı alt tiplerinin tanımlamak için yap ılan çal ışmalar kısmen başarılı olsa da, şizofreninin klinik olarak türde ş olmayan, birbirinden farkl ı bir bozukluk grubu olduğu birçok araştırıc ı ve klinisyen üzerinde anla ştığı bir görü ştür (I). Bu nedenle şizofrenide farkl ı alt tipleri ve süreçleri ayd ınlatmaya yönelik yo ğun bir çaba harcanmaktad ır (2). Özellikle yöntem ve istatistik ha- talannı en aza indirgenmi ş, güvenirlik ve geçerlilikleri kan ıtlanm ış araçlar ın kullan ıldığı çalışmalardan ve beyin görüntüleme tekniklerinin kullanıldığı araştırmalardan elde edilen bulgulann yard ım ı ile şizofreninin pozitif ve negatif olmak üzere iki farkl ı boyutu bulundu ğu yolundaki kan ı genelde kabul edilmi ştir (3,4). Kraepel'in çal ışmalarında iradenin zay ıflamas ı ve kişiliğin yozlaşması yanında, dü şünce, duygu ve dav- * Bu çal ışma XXXI. Ulusal Psikiyatri Kongresi'nde sunulmu ştur. ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi, 2. Psikiyatri Birimi 26

2 Şizofreninin Pozitif ve Negat ıf Belirtilerinin BBT Bulgular! ile Çakıc ı, Aker, Tansel, Coşkun, Erkoç, Arkonaç ran ışta bozulma biçiminde ortaya ç ıkan iki farklı "dementia precox" bozuklu ğu bulunduğu yolundaki ayr ım Bleuler'in yaz ılar ında temel ve yard ımc ı belirtiler olarak daha belirgin biçimde yeralm ıştır (5). Crow ve ark. şizofreniyi Tip 1 ve 2 olarak ay ırmışlar; diki şsiz konuşma, varsan ı, sanrı, uygunsuz duygulan ım gibi bulgularla karakterize olan ın ın Tip 1; duygulan ımsal küntlük, konu şma yoksulluğu gibi belirtilerin bulundu ğu grubu ise Tip 2 olarak adland ırm ışlardır (63). Andresan ve ark. şizofreniyi pozitif ve negatif olarak ikiye ay ıran pozitif belirtileri derecelendirme ölçe ği ile negatif belirtileri derecelendirrne ölçe ğini daha önceki ay ırımlarını temel alarak haz ırlam ışlardır. Arada kalan olgular ı ise karışık (mixed) şizofreni olarak adland ırmay ı uygun bulmu şlardır (8,9,17,18). Gelişen beyin görüntüleme teknikleri bize negatif ve pozitif belirtilerin yap ısal bozukluklarını araşt ırmak için çe şitli yöntemler sa ğlamıştır. Özellikle de bilgisayarl ı beyin tomografisi, şizofrenik süreçte beynin yap ısal bozukluklar ının araştınlmas ında uygulanan ilk tekniklerden biri olmu ştur (H». 1976'da Johnstone ve ark. ilk yay ınından itibaren şizofreni hastalar ında beyin tomografisi ile pekçok çalışmalar yap ılmış ve birtak ım yap ı bozuklukları bulunmuştur. Bu yap ı bozuklukları ise ventriküler genişleme, artm ış kortikal sulkus belirginlikleri, kortikal atrofi, kortikosubkortikal atrofi, serebral asimetriler, beyin yo ğunluğundaki anormalliklerdir ( 11). Yap ılan çalışmalarda, pozitif belirtilerin herhangi bir yap ısal beyin bozukluğu ile ilgili olmadığı ve bu hastalar ın bilişsel işlevlerinin normal oldu ğu vurgulanm ıştır (12,13). Ancak son zamanlarda, pozitif belirtilerle sol silvian fissür geni şlemesi aras ında güçlü bir paralellik olduğunu ileri süren ve pozitif belirtileri temporal lob anormalliklerine bağlayan çal ışmaların artışı da dikkati çekmektedir (14). Johnstone ve ark. ilk çalışmas ından itibaren negatif belirtiler ve bili şsel bozukluk ile ventriküler geni şleme aras ında bir ilgi olduğu bulunmu ştur (15). Daha sonraki bir tak ım çalışmalarda ise bu ba ğlantının olduğu tesbit edildiği halde tümünde gösterilememi ştir. Baz ı çal ışmalarda kortikal atrofinin olduğu gösterilmi şse de başka birtakım çalışmalarda serebellar atrofinin oldu ğu tesbit edilmi ştir. Ventriküler geni şlemenin oldu ğu kortikal atrofinin olmad ığı yap ı atrofinin bulundu ğu yapı bozukluklarının negatif belirtilerle kuvvetli bir ili şki içerisinde oldu ğu bilinmektedir (11,14) Bu bilgilerin ışığı alt ında yaptığım ız çalışmada şizofreniklerde beyin tomografisi ile saptanabilen yap ısal beyin anomalilerinin pozitif ve negatif belirtilerle olan ili ş- kileri araştınlmıştır. MATERYEL ve METOD Bu çalışmada araştırmaya al ınan 52 hasta Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesinde kronik servislerinde yatan hastalar aras ında geli şigüzel seçilmiştir. Bu olgulardan 23 erkek hastan ın yaş ortalamas ı 53±10, 29 kad ın hastan ın yaş ortalamas ı 53±8 idi. Hastalar DSM-III-R tan ı ölçütlerine göre "kronik seyirli, şizofreni" tan ısını tamamen doldurmaktad ır (16) Şizofreni gidişi kronik seyirli olmayan, öykülerinde veya tetkiklerinde herhangi bir genel t ıbbi durum saptanan, psikoaktif madde kullan ım ı öyküsü olan ve nöroleptik yan etkisi saptanan hastalar çal ışmaya alınmam ıştır. Hastalara sosyodemografik bilgi formu ile beraber 2 ayr ı görü şmeci tarafından e ş zamanlı olarak Andreasen ve ark. taraf ından geliştirilen negatif belirtileri de ğerlendirme ölçe ği (NBDÖ) ve pozitif belirtileri de ğerlendirme ölçe ği (PBDÖ) uygulanm ıştır. PBDÖ dört alt ba şlık (varsanılar, sannlar, garip davran ış, yapısal dü şünce bozukluğu) ve toplam 34 maddeden, NBDÖ ise be ş alt başlık (affektif küntle şme, asosyalite, dü şünce ve bilişsel işlevlerde fakirle şme, apati, dikkat bozukluğu) ve 25 maddeden olu şmaktadır (8' 1738). Bu ölçeklerdeki her madde Arndt ve ark. uyguladıkları yöntem esas al ınarak de ğerlendirilmi ştir (19). NBDÖ ve PBDÖ'nin Türkiye'deki güvenirlilik ve geçerlilik çal ışması da Erkoç ve ark. taraf ından yap ılmıştır (2021 ). Çalışmaya kat ılan bütün hastalara Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi Radyoloji bölümünde bilgisayarl ı beyin tomografisi (BBT) görüntüleme yöntemi uygulanm ış ve hastaların BBT'lerinde kortikal atrofi, kortikosubkortikal atrofi, erime alan ı, ventriküler ge ni şleme, bazal ganglion kalsifikasyonu gibi bulgular tesbit edilerek ölçeklerden elde edilen skorlarla karşılaştınlmıştır. İstatistiki analiz için Student-t testi ve betimleyici istatistik yöntemleri kullan ılmıştır. 27

3 Çakıcı, Aker, Tansel, Coşkun, Erkoç, Arkonaç Tablo 1. BBT patolojisi var (n:24) BBT patolojisi yok (n:28) NBDÖ itemleri (M±SD) (MtSD) Duygulan ımsal düzle şme veya küntle şme 1. Değişmeyen yüz ifadesi Azalmış kendiliğinden hareketler Anlaml ı jestkrin yoksunluğu Zay ıf göz ili şkisi Duygulan ımsal yamtstr.l ık Uygunsuz duygulamm Sesteki esnekliğin eksikliği Duygulaminsal dıkleşmenin bütünsel derecelendirilmesi Düşünce yoksullu ğu (Alogia) 9. Konuşma yoksulluğu Konu şma içeri ğinin yoksulluğu Blokaj Yamt süresinin uzamas ı Düşünce yoksulluğunun bütünsel derecelendirilmesi İradesizlik -ilgisizlik (Avolusyon -Apati) 14. Üst-ba ş özeni ve temizlik i ş veya okulda sebats ızl ık Fiziksel anergia (enerji yoksullu ğu) * 17. İradesizlik ve ilgisizli ğin bütünsel derecelendirilmesi * Zevk alamama-toplumsal ili şki kuramama (anhedoni-asosyal.) 18. Eğlenceli ilgi ve etkinlikler Cinsel etkinlik Yakınl ık ve dostluk kurma yeteneğ Arkadaş ve akranlar ile ili şki Zevk alamama ve toplumsal ili şki kuramaman ın büt. der * Dikkat 23. Sosyal dikkatsizlik Mental durum testleri esnas ında dikkatsizlik Dikkatin büttinsel derecelendirilmesi * p<0.05 BULGULAR Çalışmaya katılan 52 hastimm 24'tinün (% 46) BBT'lerinde kortikal atrofi, kortikosubkortikal atrofi, erime alan ı, ventriktiler geni şleme ve bazal ganglion kalsifikasyonu gibi patolojilerin olduğu tesbit edilmi ştir. BBT patolojileriyle şizofreninin hem negatif hem de pozitif belirtileri arasanda istatistiki olarak anlaml ı ili şkiler bulunmuştur (p<0.05). NBDÖ içerisinde avolusyon-apatia alt başlığı altında incelenen fiziksel anergia (enerji yoksulluğu) itemi (t=2.26, p-3.02), iradesi ıiik ve iigisizliğin (avo- lusyon-apatinin) bütünsel derecelendirilmesi itemi (t= -2.12, p=0.03), ve zevk alamama-toplumsal ilgi kuraniarna (anhedoni-asosyallik) alt ba şlığı altında incelenen zevk alamama toplumsal ili şki kuinmaınartın bütünsel derecelendirilmesi itemi (t= , p=0.04) ile BBT de patoloji görülme sıklığı anlamlı bir şekilde yüksek bulunmu ştur. PBDO içerisinde garip davranış alt ba şl ığı altında incelenen saldırgan ve taşkın davran ış itemi (t= -2.30, p=0.02) ile BBT'de patoloji görülme s ıklığı anlaml ı şekilde yüksek bulunmu ştur. 28

4 Çakıc ı, Aker, Tansel, Co şkun, Erkoç, Arkonaç Tablo 2. BBT patolojisi var (n:24) BBT patolojisi yok (n:28) PBDO itemleri (M±SD) (M*SD) Varsatular 1. işitme varsandan Yorumlay ıcı sesler Aralarında konuşan sesler Somatik veya dokunma varsa lar ı Koku varsamlan Görme varsan ılatı Varsandann bölüme! derecelendirilmesi Sanr ılar B. Kötülük görme sannlan Kıskançl ık sannlar ı Suçluluk ve günahkarl ık sannlan Büyüklük sannlan Dinsel sanr ılar Somatik sanr ılar Al ınma sannlan Kontrol edilme sannlan Dü şünce okunma sannlan Dü şünce yay ınlanmas ı Dü şünce sokulmas ı Dü şünce çekilmesi ğ Sanrılar ın bütünsel derecelendirilmesi Garip davran ış 21. Giyim ve görünü ş Sosyal ve cinsel davran ış Sald ırgan ve taşk ın davran ış * 24. Tekrarlam ış ve stereotiple şmi ş davranış Garip davran ışın bütünsel derecelendirilmesi Poziti fforma: dü şünce bozuklu ğu 26. Dü şüncenin raydan ç ıkmas ı Teğetleme Diki şsizlik Mant ık d ışı l ık Çevresel konu şma Bas ınçl ı konu şma Çelinebilir konu şma Klang çağn şım Pozitif formai dü şünce bozukluğu * p<0.05 TARTIŞMA Bu çalışman ın sonucu şizofreninin türde ş olmayan bir bozukluk olduğu kanatini tekrarlamakla birlikte çalışman ın enine kesit özelliklerine dayal ı olmas ı da birtakım güçlüklere neden olmaktad ır. Enine kesitsel olarak negatif, pozitif ve kan şık olarak aynlabilecek hasta grubunun uzunlamas ına hastal ık öyktileri incelenirse, halen negatif belirtileri hakim olanların daha önce en az bir kez pozitif belirtilerin bask ın olduğu bir atak geçirdi ği veya bunun aksinin de varolduğu anlaşılmaktadır. İncelediğimiz hasta grubu negatif ve pozitif belirtilerle karakterize kar ışık (mixed) alt gruptur. Çalışmam ız içerisindeki alt gruplar ın, özellikle negatif belirtilerin bask ın olduğu grubun yatan hastalardan enine kesit özelliklerine göre seçilmesi güçlük arzetmektedir. Baz ı hastalarda negatif belirtiler pozitif belirtilerden dolay ı ikincil olarak olu şabilmektedir. Böyle durumlarda ikincil negatif belirtiler saf negatif belirtilerden enine kesitsel çal ışmalar ile aynlamamaktad ır. Uzunlamas ına incelemelerde varolan negatif belirtilerin şizoid kişilik ve uzun zamand ır hastanede yatm ış olmanın yaptığı etkilerle 29

5 5 Çakıcı, Aker, Tansel, Co şkun, Erkoç, Arkonaç karışabileceği gibi, enine kesitsel incelemelerde belirtilerin depresyon ve anksiyete ile ilaçlann yapt ığı akinezi gibi istenmeyen etkiler nedeniyle de yanl ış olarak yorumlanabilmektedir (28,29,32,33). Carpenter ve ark. klasik negatif/pozitif ay ınmına ek olarak birincil ve sürekli negatif belirtilerle; depresyon ve anksiyete, ilaç etkisi, çevresel yoksunluk gibi başka etkenlere ikincil olarak geli şen negatif belirtiler aras ında aynm yaparak birinci ve sürekli olanlar ı defisit belirtiler olarak adland ırmay ı önermi şlerdir ( 30,31 ). Çal ışmam ızda belirgin depresif belirtiler gösteren ve ilaç yan etkisinden müzderip hastaları çal ışmam ıza almamam ıza karşın negatif belirtilerin daha aynnt ılı ve sağlıkl ı aynştınlabilmesi için enine kesitsel olduğu kadar uzunlamas ına çalışmalann da yap ılmas ına gerek vard ır. Sonuçlarım ız şizofrenik belirtilerin geçerli bir s ı- nıflamas ı için çok sendromlu/faktörlü esas al ınmas ı gerektiği görü şünü desteklemektedir. Ara ştırıc ılar ikili yapıdan yola ç ıkarak daha tutarl ı olarak gördükleri çok faktörlü modelleri önermektedirler (10,24,26,33). Andreasen ve grubunca sürdürülen çal ışmaların sonuçlar ı üç ayrı faktörün varolabilece ğini ortaya koymaktad ır. 1. Sannlar ve varsan ılar gibi klasik psikotik belirtilerin oldu ğu grup. 2. Yap ısal dü şünce bozuklu ğu ve garip davranış ile belirli dağılmış grup. 3. Negatif belirtilerin bulundu ğu grup (9,22,23). Liddle ve ark. ise psikomotor yoksulluk (konu şma yoksulluğu, duygulan ımsal küntlük, spontan hareketlerde azalma), da ğılmışlık (dü şünce akışında bozukluklar, uygunsuz duygulan ım, konuşma içeri ğinin fakirliği), gerçe ği değerlendirme yetisinde bozulma (varsan ı, sanrı) olarak kavramsalla ştırdığı üç faktörlü bir model önermi ş, kronik şizofrenide birbirinden farkl ı birçok patolojik sürecin birlikte görülebileceğini ve tablolar ın üst üste binebilece ğini öne sürmü ştür (24). Kay ve ark. yürüttükleri çal ışmalar s ıras ında ise, pozitif ve negatif belirtilerin ayr ım ını yeterli görmemi şler ve bu iki gruba ek olarak eksitasyon/ impulsive, depresif sendrom ve bili şsel belirtiler faktörlerini de içeren be şli bir model önermi şlerdir (25,26,27). Şizofreni ara ştırmalarında tan ı sistemleri aras ında bir birliğe ulaşılmaya çal ışılmakta, öne sürülen alt tiplemelerle bu bozuklu ğun etiyolojik ve biyolojik izdü şümleri ara ştırılmaktad ır. Şizofreni belirtileriyle veya türde şleştirilmesiyle ilgili yap ılacak enine kesitsel çal ışmaların daha geni ş bir hasta grubu, hastalığın uzunlamas ına gidi şi, sendromlardaki değişikliklerin beynin farkl ı alanlar ındaki bozukluklarla ilişkisinin araştırılmas ı, laboratuar ara ştırmaları, SPECT ve PET gibi görüntüleme yöntemleri ile nöropsikolojik testler kullan ılarak desteklenmesinin bu heterojeniteyi ayd ınlatabilece ğini dü şünmekteyiz. KAYNAKLAR I. Aker T, Özmen E, Erkoç Ş, Atakl ı C, Arkonaç O: Şizofreninin pozitif ve negatif belirtileri üzerine çok faktörlü bir model denemesi. Nöropsikiyatri Ar ş 3: , Leach MA: Negative symptoms. Current Opinion in Psyc 4:18-2, Philips RM, Zhao Z, Xiong X, et al: Changes in the positive and negative symptoms of schizophrenic in-patients in China. Br J Psyc 159: , Ozmen E: Kronik şizofreniklerde negatif/pozitif belirtiler ile yumuşak nörolojik i şaretler. Uzmanl ık Tezi. Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanesi, Istanbul, Mortimer MA, Lund EC, McKenna JP: The positive: Negative dichotomy in schizophrenia. Br J Schizoph 157:41-49, Crow TJ: Two syndromes of schizophrenia as one of the continium of psychosis: a concept of the nature of the pathogen and its genomic locus. In: Henn FA, Delisi L (ed). Handbook of Schizophrenia. Isevier Sci Publ 2: Crow TJ: Two syndromes concept: origins and current status. Schizophrenia Bulletin 11:471-85, Andreasen NC: Scale of assessment of negative symptoms (SANS). Department of Psychiatry College of Medicine The University of Lowa Andreasen NC: The scale for the assessment of negative symptoms (SANS); conceptual and theoretical foundations. Br J Psyc 155:49-52, Andreasen NC: Neural mechanisms of negative symptoms. Br J Psyc 155:93-98, Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW, Smith MR: Ventricular enlafgement in schizophrenia: Relationship to positive and negative symptoms. Am J Psyc 139: , Andreasen NC: Positive and negative schizophrenia. A criterical evaluaton. Schizophrenia Bullettin 11:380-89, Mc Carley.RW, Faux SF, Shenton M, et al: CT anormalities in schizophren ıa. Arch Gen Psyc 46: , 1989, 14. Johnstone EC: The assestment of negative and positive features in schizophrenia. Br J Psyc 155:15-20, American Psychiatry Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition-Revised) (DSM-III- R), Washington, DC, Andreasen NC: Negative-positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psyc 39: , Andreasen NC: Scale for the assessment of positive symptoms (SAPS). Department of Psychiatry College of Medicine The University of Lowa Arndt S, Alliger RJ, Andreasen NC: The distinction of positive and negative symptoms. The failure of two dimensional model. Br J Psyc 158: , Erkoç Ş, Arkonaç O, Atakl ı C, Özmen E: Negatif belirtileri değerlendirme ölçeğinin güvenirliliği ve geçerliliği. Dü şünen 30

6 Çakıcı, Aker, Tansel, Coşkun, Erkoç, Arkonaç Adam 2:16-18, Erkoç Ş, Arkonaç O, Atakl ı C, Özmen E: Pozitif belirtileri derecelendirme ölçe ğinin güvenirliliği ve geçerliliği. Düşünen Adam 2:20-24, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, et al: Positive and negative symptoms; assessment and pathophysiology. 9. Dünya Psikiyatri Kongresi'nde bildiri olarak sunulmu ştur, Ozmen E, Kantarc ı E, Arkonaç O Şizofrenide pozitif/negatif ayr ım ı üzerine. Dü şünen Adam 5: Liddle PF, Barnes TRE, Morria D, et al: Thre syndromes in chronic schizophrenia. Br J Psycl55: , Kay SR: Pyramidal model of syndromes in schizophrenia. In: Johnstone EC (ed). Symposium at VIII. World Congress of Psychatry. Oxford Clinical Communications, 9-17, Kay SR, Sevy S: Pyramidal model of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 16:537, Lindenmayer JP, Myman RB, Greoskowski S: Five factor model of schizophrenia: initial validation. 9. Dünya Psikiyatri Kongresinde bildiri olarak sunulmu ştur, Whiteford HA, Riney SJ, Csemasky GJ: Distinguishing dep- ressive and negative symptoms in chronic schizophrenia. Psychopathology 20: , Prosser ES, Csemasky JG, Kaplan J, et al: Depression, Parkinsonian symptoms and negative symptoms in schizophrenics treated with neuroleptics. J Nervous Mental Dis 175:2, Carpenter WT, Heinrichs SW, Wagmen AMI Defisit and nondefisit fomıs of schizophrenia; the concept. Am J Psyc 145: , Buchanan RW, Kirkpatrick B, Heinrick W, et al: Clinical correlates of the defisit syndrome of schizophrenia. Am J Psyc 147: , Ring N, Tantam D, Montaque L, et al: Negative symptoms in chronic schizophrenia, relationship to duration of illness. Br J Psyc 159:495-99, Newcorner JW, Faustman WO, Yeh W, et al: Distinguishing depression and negative symptoms in unmedicated patients with schizophrenia. Psyc Res 31: , Peralta V, Leon J, Cuesta MJ: Are there more than two syndromes in schizophrenia. Br J Psyc 161: ,