AKCİĞER KANSERİ. Dr.İsmail Savaş

Transkript

1 AKCİĞER KANSERİ Dr.İsmail Savaş Kanıta dayalı tıp son yıllarda tıp pratiğinde önemli rol üstlenmeye başlamıştır. Klinik çalışmalar sonucunda onkoloji pratiği ve hastaya klinik yaklaşımlar değişmeye başlamıştır. Klinik çalışmalar olmaksızın ne yazıkki hiçbir gelişme olmamaktadır.bundan dolayı hem hastaların hem de sağlık çalışanlarının aktif katılımıyla ortaya çıkan klinik çalışmalar ın önemi her geçen gün artmaktadır.klinik çalışmalar medikal ve etik olarak düzenlenir. Bilimsel metodlar uygulanır.klinik çalışmalarda hasta gruplarının iyi tanımlanmış olması, kontrol kollarının da olması gerekir. Birkaç çeşit klinik çalışma olmasına rağmen tüm çalışmaların çalışma amaçları, hasta seçimi, hedef tanımlaması gibi komponentlere sahiptirler.çalışmalar belli bir temel bilgiye, hedeflere, seçme kriterlerine, hedeflenen son noktalara, istatistiksel düzene sahip olmalıdır. Klinik çalışmalar faz I den IV e kadar sıralanırlar. Faz I çalışmalar: Preklinik çalışmalarda umut veren bir ilaç veya tedavi hastayı içeren sınırlı sayıda hasta üzerinde denenir.hastalığı için başka tedavi umudu olmayan hastalar seçilir.ilacın etkinliğinden çok, emniyet düzeyine bakılır.ilaç dozu yavaş yavaş artan dozlarda uygulanır. Faz I çalışmalar tedavi etkinliğini göstermez. Faz II çalışmalar: Faz I çalışmalarla emniyet dozları belirlenmiş yeni ilaç, ilaç kombinasyonları veya tedavi şekli arasındaki kohort hasta grubunda daha ileri değerlendirmeye tabi tutulur.amaç ilacın etkinliği, daha ileri toksisite değerlendirmesidir. Randomize çalışmalar değildir. İlacın emniyetini ve etkinliğini ölçmek için kullanılır. Faz III çalışmalar: İki veya üç tedavi rejiminin karşılaştırıldığı randomize çalışmalardır. Çalışmadaki tarafsızlığı minimuma indirmek için tek veya çift kör düzen kurulur.tedavi kollarından birisi standart tedavi kolu olmalıdır. Bu çalışmada hasta sayısı arasında olmalıdır. Faz IV çalışmalar: İlacın veya tedavinin çok büyük toplumlarda uzun dönem etkilerini, maliyet analizlerini yapmak için planlanan çalışmalardır.ilaç piyasaya çıktıktan sonra yapılan bir çalışmadır. Akciğer kanserinde tanı ve tedavideki gelişmeler yeni planlanacak bu tip çalışmalar temelinde olacaktır. Ülkemizde son yıllarda bu tip çalışmalara katılmaya başladığından bu çalışma yöntemleri hakkında daha geniş fikir sahibi olunması gerekmektedir. Akciğer kanseri 1900 lü yılların başlarında nadir bir hastalıktı. Sigara tüketiminin arttığı bu yıllardan sonra akciğer kanserlerinde ciddi bir artış olmaya başlamıştır. Halen tüm dünyada kanserler arasında %12.8 ( yılda 1 milyon yeni vaka ) ve tüm kanser ölümlerinin %17.8 ini ( yıllık 940 bin ölüm ) oluşturmaktadır. Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 oranında bir artış görülmektedir. Ülkemiz sağlık bakanlığı verilerine göre akciğer kanseri erkeklerde 1.sırada (%32) ve kadınlarda 6. sıradadır (%4). Akciğer kanserinin görülme yaşı ortalama arasındadır. Hücre tipleriyle yaş arasında bir bağlantı bulunamamıştır. İleri yaş grubunda tahmin edileceği üzere bir çok eşlik eden hastalık bulunma olasılığı mevcuttur. Hastaların 2/3 ünde eşlik eden bir hastalık vardır. Akciğer kanseriyle birlikte en sık görülen hastalıklar tablo 1 de gösterilmiştir. 152

2 Tablo 1: Akciğer kanserli hastalarda görülen diğer hastalıklar <70 yaş >70 yaş Erkek Kadın Total Erkek Kadın Total Total Hastalık yok Kardiyovasküler KOAH Serebrovasküler Diğer kanser Hipertansiyon Diabetes mellitus Diğer Bilinmeyen Bu durumdan da anlaşılacağı üzere diğer medikal durumların varlığı hastalığın tedavisini önemli derecede etkileyen bir faktör olacaktır. Fonksiyonel durumun kötü olması, hayatı kısıtlayan KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı ), felç, ciddi kalb rahatsızlığı gibi durumların olması tedaviyi yönlendirmede önemlidir.akciğer kanseri oldukça ölümcül seyreden bir kanserdir ve 5 yıllık sağkalım %8 ile 15 arasında değişmektedir. Akciğer kanserinin nedeni bir çok faktöre bağlı olmakla beraber hastaların %85-90 ında sigara içiminin varlığı, sigaranın önemini göstermektedir. Ülkemiz verilerine göre akciğer kanseri saptanan hastaların % 78 nin sigara içtiği ve % 11 in bir dönem sigara içtiği ve bıraktığı saptanmıştır.sigara içimi dışında diğer bazı risk faktörleri de söz konusudur. (Tablo 2). Tablo 2: Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları Bindokuzyüzaltmışlı yılların başlarında sigaranın akciğer kanseri yaptığına dair ilk yayınlar yayınlanmıştır.daha sonra artan miktarda sigaranın zararları ve kanser yapıcı etkisiyle ilgili yazılar çıkmıştır. Sigara tüketim miktarı ve süresi arttıkça akciğer kanserine yakalanma olasılığı artmaktadır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, süre miktardan daha belirleyici olmaktadır. Ülkemiz sigara tüketimi açısından hiç azımsanmayacak bir sıklığa sahiptir. Her geçen yıl sigara tüketiminin arttığı sanılmaktadır. Yapılan çalışmalar temelinde ülkemiz genelinde sigara tüketiminin erkeklerde %65, kadınlarda %23, ortalama %45-50 olduğu sanılmaktadır. Bu oldukça önemli bir rakamdır. Sigara dumanına maruz kalan sigara içmeyen insanlarda da akciğer kanserinin 1.2 kez daha sık görüldüğünü bildiren çalışmalar vardır. Mesleki bazı ajanların akciğer kanserine yol açtığına dair hayvan ve insan çalışmaları elimizde mevcuttur.bu ajanlara maruziyet sonucunda akciğer kanseri kez daha sık görülmektedir. Mesleki akciğer kanserli olguların yarıdan fazlası asbest maruziyetiyle ilgilidir. Verilerden anlaşılacağı üzere her sigara içende akciğer kanseri gelişmemektedir. Akciğer kanseri ailevi bir birikim göstermektedir. Ailesinde akciğer kanseri olan ve sigara içmeyenlerde riskin 2-6 kez arttığı bildirilmiştir. Bu durumda en riskli grup ailesinde kanser, özellikle akciğer kanseri hikayesi olup, sigara içen şahıslardır. 153

3 Son yıllarda gelişmiş ülkelerde kadınlarda artan akciğer kanseri oranları, kadınların akciğer kanserine daha duyarlı olduklarını düşündürmektedir. Yapılan hesaplamalara göre 2030 yılında akciğer kanseri sıklığı kadınlarda erkeklere göre daha fazla olacaktır. Yapılan diyet çalışmalarında, diyette sebze ve meyva miktarı arttıkça akciğer kanseri riskinde azalma gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda yüksek beta karoten düzeyinin akciğer kanseri riskini azalttığı belirtilmiştir.ancak daha sonra yapılan geniş çalışmalar bunu net olarak desteklememiş, hatta epidemiyolojik çalışmalarda ilave beta karoten verilenlerde akciğer kanseri beklenmedik bir şekilde yüksek oranda bulunmuştur. Aynı etyolojik neden, sigara, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ( KOAH) ve akciğer kanserinde saptandığından akciğer kanserli hastalarda KOAH bir risk faktörü olarak gösterilmiştir.ülkemizde yapılan 12 bine yakın hastanın %18 inde KOAH saptanmıştır. Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı hastalarda akciğer kanseri gelişme riski arasında hesaplanmıştır. Karsinogenezde hava kirliliğinin rolü belirsizdir. Şehirlerde yaşayanlarda akciğer kanseri insidensi kırsal kesimde yaşayanlara göre 1.2 ve 2.3 kez daha sıktır. Kirleticilerin indirgeyici türleri ( sülfür dioksit, karbonlu maddeler gibi ) majör karsinojenlerdir, oksidanlar ( hidrokarbonlar ve nitröz oksitler gibi ) önemli değildirler. Motorlu araçların gazlarına ağır bir şekilde maruz kalanlarda akciğer kanseri sıklığında artış gözlenmemiştir. Son 30 yılda sigaranın, çevresel karsinojenlerin ve yaşam tarzının kanser riski üzerindeki etkisi hakkındaki bilgilerin yaygınlaşmasına rağmen, akciğer kanseri tüm dünyada halen kanser ölümlerinde ilk sırada gelmektedir. Hastaların ortalama sağkalım süreleri oldukça kısadır. Küçük hücre dışı akciğer kanserlerinde ortalama sağkalım evrelere göre değişmekle beraber sonuçlar fazla yüz güldürücü değildir. Tedavisiz ortalama sağkalım çok düşük düzeylerdedir. (Tablo 3) Tablo 3: Tedavi edilmediğinde akciğer kanserinin doğal seyri Çalışma N Evre Sağkalım Ay 1 yıl % 2 yıl % Vrdoljak 50 ci-ii Hyde 293 ci-iiib Roswitt 246 ci-iii Zelen 193 ciii Reinfuss 162 ciii Wellons 139 ci-iv Leung 57 ciii Paul 50 piiia,b Vrdoljak 17 ciiia Hyde 775 civ Zelen 522 civ Tüm hastalar tedavi verilmediği takdirde 3 yıl içinde öleceklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık sınırlı ise ortalama yaşam 12 hafta, yaygın hastalıkta 5 haftadır. Sonuç olarak akciğer kanserleri hızlı seyirli ve tedavi verilmediğinde kısa sürede yaşama son veren kanser türüdür. 154

4 Akciğer Kanserlerinde Klinik Görünüm ve Tanı a)klinik görünüm Akciğer kanserli hastaların %90 dan fazlası başvuru sırasında lokal, bölgesel, metastatik veya tümörün sistemik etkilerine bağlı olarak semptomatiktirler. Başvuru semptomlarının sıklığı ve nedenleri tablo 4 de özetlenmiştir.(tablo 4) Tablo 4.Akciğer kanserli hastaların başvuru semptomlarının sıklığı ve nedenleri Semptom ve bulgular Sıklık % Oluş Nedeni Öksürük 75 Bronş obstrüksiyonu, tümöral infiltrasyom, dıştan bası, infeksiyon Kilo kaybı 68 İlerlemiş kanser, karaciğere metastaz Nefes darlığı Ana bronş obstrüksiyonu, plevral sıvı birikimi, diyafragma paralizisi Göğüs ağrısı Torakal sinirlerin invazyonu, basısı, brakiyal pleksus infiltrasyonu Hemoptizi Bronşların tümörle tutulumu Kemik ağrısı 25 Kemik metastazı Çomak parmak 20 Osteoid birikim ve el ve ayak parmak kemikleri iç yüz periostalarında yeni kemik oluşumu Ateş Obstrüktif pnömoni, karaciğer metastazı, bilinmeyen nedenler Halsizlik 10 Periferal nöropati, miyastenik sendrom Vena kava süperior sendromu 4 Vena kava süperiorun tümör veya lenf bezleriyle bası altında olması Disfaji 2 Özofagusa baskı veya infiltrasyon Wheezing,stridor 2 Tümörün trakea veya anabronşta obstrüksiyon yapması Fizik muayenede supraklavikuler lenfadenopati, Horner sendromu, plevral sıvı birikimi, lokalize wheezing, hepatomegali, kaşeksi, lokalize kemik hassasiyeti, periferik motor veya sensor nöropati saptanabilir veya hiçbirşey bulunmayabilir. Sonuç olarak akciğer kanserinin semptom ve bulguları 1) primer tümörün gelişmesi, büyümesi ; 2) tümörün mediastene bölgesel yayılımı ; 3) tümörün sistemik yayılımı ; 4) paraneoplastik sendromların oluşumu sonucundan ortaya çıkar.akciğer kanserinin histolojik tipleri ( küçük hücreli veya küçük hücreli olmayan ), yerleşim yeri ( santral veya periferik havayolları), neoplazinin biyolojik aktivitesi ve varolan diğer hastalık durumları hastaların durumlarını tanımlamaya yardımcı olur. 155

5 b)tanı Hastaların başvurularındaki semptom ve bulguları genellikle akciğer kanseri yönünden dikkat çekicidir. Öksürük ve balgam kronik sigara içicilerinde sık görülen bir semptom olmakla beraber, bu kişileri rahatsız etmesi, son zamanlardaki öksürük ve balgam karakterindeki değişiklik üzerinde durulması gerekir. Balgamda kan olması, göğüsde şüpheli ağrılar, nefes darlığı diğer şikayetler olabilir. Hastalarda iştahsızlık, yorgunluk, kilo kaybı gibi sistemik semptomlar gözlenebilir. Fizik muayenede herhangibir bulgu bulunmayabilir. Bazı görünümler ilgi çekicidir. Horner sendromu üst lob tümörlerinde karşılaşılan miyozis, pitozis, enoftalmus ve tek taraflı anhidrozisle kendini gösterir. Hastalarda omuz ve kol ağrısı olabilir. Vena kava süperior sendromu diğer önemli bir klinik görünüm olup, yüzde ve göz kapaklarında ödem, boyunda iki taraflı şişlik ( pelerin tarzı ödem ), göğüs duvarında yüzeyel venlerin belirginleşmesi şeklinde karşımıza çıkar. Toraks muayenesinde varolan patolojiye göre bulgular ortaya çıkar. Atelektazi varlığında trakea deviasyonu, supraklavikuler lenfadenopati, plevral sıvı varlığında sinüs kapalılığı, matite ve solunum seslerinde azalma, endobronşiyal obstrüksiyon varlığında lokalize ronkus gibi bulgular bulunabilir. Uzak metastazlarla ilgili olarak metastazın olduğu bölgeye yönelik hepatomegali, kraniyal metastaz varsa başağrısı, baş dönmesi, kafa siniri çifti felçleri, kemik metastazında lokal kemik ağrıları, deri metastazlarına ait görünümler ortaya çıkabilir. Akciğer kanserli hastaların sistemik veya lokal bir çok semptomları olmasına rağmen çekilen akciğer radyografisi şüphe uyandırır. Radyolojik bulgular gerçekten çok renkli olabilir. Soliter pulmoner nodül, pnömonik infiltrasyon, atelektazi, hiler dolgunluk, mediastinal genişleme, plevral sıvı varlığı, lokalize saydamlık artışı gibi değişik radyolojik görünümler görülebilir. Posteroanterior göğüs radyografisi : Oldukça yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Belirgin lezyonlar net bir şekilde seçilebileceği gibi bazı olgularda radyolojik görünümler gözden kaçabilir. Bilgisayarlı tomografi: Son yıllarda büyük gelişmelerin görüldüğü bilgisayarlı toraks tomografisi akciğer kanseriyle uğraşan hekimlerin en önemli yardımcılarından biridir. Nodüler görünüm oluşturan arteryövenöz malformasyon, yuvarlak atelektazi, mantar topu, mukus tıkaç, infarktüs gibi lezyonların ayırtedilmesinde oldukça yararlı bir yöntemdir. Magnetik rezonans görüntüleme: Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi kadar kullanımı sıklaşan, ancak seçilmiş bazı durumlarda bilgisayarlı tomografiye üstünlüğü olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak dokularda daha iyi görüntü özelliği sağlaması, bir çok planda kesit özelliği olması, bundan dolayı süperior sulkus tümörlerinde, aortopulmoner pencerenin değerlendirilmesinde, kalb, büyük damarların daha ayrıntılı sınır özelliklerinin seçilebilmesi ve kalbin pulzasyon defektlerini ortadan kaldırması gibi nedenlerden dolayı tercih edilir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) : Uzun yıllardır bilinen bir yöntem olmasına rağmen, akciğer kanserlerinde 1990 lı yıllardan sonra kullanılmaya başlanmıştır. Halen çok yaygın kullanılan bir yöntem olmamakla beraber önümüzdeki yıllarda sık kullanım olanağı bulunacak bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Fluoro 18 2-deoxyglucose (FDG) kullanılarak yapılan bir işlemdir. Tanısal yaklaşımda ilk adım intratorasik lezyonun benign veya malign olarak tanımlamasını sağlamaktır.bu ilk adımdaki zorluk santral (endobronşiyal) ve periferal yerleşimden kaynaklanır. Endoskopik olarak görünen santral lezyonlarda, balgam ve fiberoptik bronkoskopiyle pozitif doku tanısı sağlanır.periferal lezyonlar için bronkoskopik sonuç lezyonun çapına ( 2 cm altındaki lezyonlarda son uçlar iyi değildir ) ve yerleşimine bağlıdır. Genel olarak periferal lezyonlarda lavaj, fırçalama, transbronşiyal fırçalama ve transbronşiyal iğne aspirasyonu ( TBNA ) kombine edilerek pozitif sonuç elde edilme olasılığı 156

6 artar. Periferal lezyonlarda transtorakal iğne aspirasyonu, özellikle bilgisayarlı tomografi (CT) eşliğinde yapılırsa sonuç alınma yüzdesi artar. Bronkoskopi ve iğne aspirasyonunun negatif olması kanser olasılığını tamamen ekarte ettirmez. Spesifik tanı konulmadıkça torakotomi veya yüksek cerrahi riski olan hastalarda yakın takip gerekir. Bronkoskopi Kirlian adlı hekimin ilk kez kullandığı rijid bronkoskopiden bu yana oldukça uzun bir zaman geçmiştir. Bronkoskopi 1968 yılından itibaren fleksible bronkoskopi olarak son yıllarda gelişen teknolojisiyle göğüs hastalıklarında tanı ve tedavi amacıyla kulanımı vazgeçilmez bir unsur olmuştur. Oldukça emniyetli bir tanı yöntemidir. Komplikasyon %0.12 ve mortalite %0.04 oranlarında bildirilmektedir. Bronkoskopinin akciğer kanserlerinde tanı duyarlılığı %67 den % 97 e kadar değişir. Duyarlılık değişkenliği lezyonun santral ve periferal olmasıyla ilgilidir.bronkoskopi akciğer kanseri tanısında oldukça değerli bir yöntemdir.bilgisayarlı tomografinin verdiği bilgilerle birleştirilir ve buna göre yapıldığında tanı değeri artmaktadır. Transtorakal iğne aspirasyonu / biyopsisi Yüzyılı aşkın bir süredir kullanılmakta olan bir yöntemdir.önceleri büyük iğnelerin kullanılması nedeniyle morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan bir yöntemdi. Ancak iğne çapının küçülmesi ve beraberinde floroskopi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile kullanımı sayesinde oldukça emniyetli denebilecek bir yöntem haline gelmiştir. Periferik lezyonlarda ilk akla gelen yöntemdir. Lezyonun büyüklüğüyle ilgili olarak, 2-3 cm üzerindeki periferik lezyonlarda duyarlılık % arasındadır. Plevral aspirasyon ve biyopsi Akciğer kanserlerinde plevral sıvı birikimi sık görülen bir durumdur. Adenokanserler periferik yerleşimleri nedeniyle plevraya en sık açılan tümörlerdir. Bu nedenle sıklıkla plevral değerlendirmelerde adenokanser karşımıza çıkar. Malignitelerde plevral sıvı torasentez işlemiyle alınır ve tanısal değeri %50-75 arasındadır. Plevra biyopsileri ile tanıda %6-10 civarında bir katkı sağlanır. Torakoskopi Plevral sıvı birikimleri sitoloji, biyopsi ve diğer incelemelere rağmen yetersiz kalabilir. Bu durumda torakoskopi hastaların tanısında yardımcı olabilir. Plevral boşluğun direkt olarak izlenmesi tanı olasılığını %95 e kadar yükseltebilir. Mediastinoskopi Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde mediastinal lenf bezlerinin hastalıktan etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesi hem rezektabilite hem de prognoz açısından önemlidir.bilgisayarlı tomografi mediastinal lenf bezi büyümesini göstermekle beraber yanlış pozitif ve negatif sonuçlar azımsanmayacak derecededir. EVRELEME Akciğer kanseri tanısı konduktan sonraki basamak uygun evrelemedir. Evrelemede kullanılan standart TNM ( tümör- nodül- metastaz ) sistemidir. Hastanın tanıdan sonra klinik, radyolojik, 157

7 bronkoskopik olarak evrelenmesi klinik evreleme ( ktnm), cerrahi şartlarda evrelemesi cerrahi evreleme ( ctnm ), cerrahi sonucuna göre dokuların histopatolojik değerlendirilmelerinden sonra evreleme patolojik evrelemedir ( ptnm). Evreleme toraks içi ve toraks dışı olmak üzere yapılır. Toraks dışı evreleme uzak metastaz araştırılması şeklindedir.tnm sisteminde M faktörünü etkiler.uzak metastaz olmadığında iyi bir toraks içi evreleme yapılarak T ve N faktörü ortaya konulmalıdır. Akciğer kanserinin klinik evrelemesi halen kullanımdaki tanı tekniklerinin kullanımıyla değerlendirilir. Genel yaklaşım intratorasik lezyonun kanser olduğunu kanıtlamak, hücre tipini tanımlamak ve olabildiğince az invazif yolla hastalığın yayılımını belirlemektir. Akciğer kanserlerinin toraks dışında en sık metastaz yaptıkları bölgeler; beyin, kemik, karaciğer, sürrenal bezlerdir. Bunları akciğerin kendisi, plevra ve deri, derialtı dokusu izler.küçük hücreli akciğer kanserleri tanı anında dahi %60 uzak metastaz yapmıştır. En sık metastaz yaptıkları bölgeler küçük hücre dışı kanser ile aynıdır. Ancak ilave olarak pankreas, abdominal lenf bezleri, kemik iliği sayılabilir. Akciğer kanserlerinin en sık metastaz yaptıkları bölgeler ve yüzdeleri tablo 5 de gösterilmiştir. (Tablo 5 ) Tablo 5: Akciğer kanserlerinin uzak metastaz bölgeleri ve sıklığı Çalışma Tip Beyin Kemik Karaciğer Sürrenal Akciğer Deri Böbrek Notter Hepsi Quint NSCLC Richardson SCLC Genel tedavi yaklaşımları Yapılan büyük bir kayıt araştırmasında görülmüştür ki, akciğer kanserli hastaların tedavilerinde ciddi problemler vardır. En önemli problem hastaların yeterince tedavi alamadıklarıdır. Akciğer kanseri tedavisinde önemli bir konu hastalığı kimin tedavi edeceğidir. İngiltere York Shire da takip edilen 240 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların sadece %49 unun aktif tedavi aldığı saptanmıştır. Hastaları takip eden ekipte göğüs hastalıkları uzmanı olmadığında hastaların aktif tedavi alma oranı %21 dir.göğüs hastalıkları uzmanlarının görmediği hastaların histolojik tanı alma sıklığının daha az olduğu gösterilmiştir.bu çalışmada göğüs hastalıkları uzmanlarının 65 yaş altı hastaların %18 ini, yaş arası hastaların %12 sini ve 75 yaş üzerindekilerin %2 sini cerrahiye verdikleri saptanmıştır. Bu nedenle akciğer kanseri multidisipliner tedavi edilen bir hastalık olmalı ve bu disiplinler aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır. 1)Göğüs Hastalıkları 2)Göğüs Cerrahisi 3)Medikal Onkoloji 4)Radyasyon Onkolojisi 5)Radyoloji 6)Patoloji 7)Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri Küçük hücreli akciğer kanserinde evre I ve II cerrahi, evre III bazı olgularda cerrahi ve bazılarında kemoradyoterapi, evre IV hastalarda kemoterapi; küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde sınırlı hastalıkta kemoterapi ve radyoterapi ; yaygın hastalıkta kemoterapi standart tedavi olarak değerlendirilirse aşağıdaki tablo 6 da görüleceği gibi ilginç sonuçlar ortaya çıkar. (Tablo 6) 158

8 Tablo 6: Akciğer kanserlerinin evrelere göre tedavileri Evre N Cerrahi Cerrahi+RT RT Kemo+RT Kemo Diğer Hiç Suboptimal NSCLC I II III IV SCLC I II III IV İtalik ve kalın olanlar optimal tedavi almayan olguları göstermektedir. Bu sonuçlara göre ; küçük hücre dışı akciğer kanserli hastaların %34 ile 73 ü, küçük hücreli akciğer kanserli hastaların ise %21 ile 32 si suboptimal tedavi almaktadırlar. Çalışma sonuçları göstermiştir ki, sosyal ve finansal faktörlerle beraber tecrübe ve davranış biçimi de hasta tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Küçük hastaneler, akademik olmayan hastaneler, kanser merkezi olmayan hastanelerde yapılan tedavilerin, alt sosyoekonomik grupta, ileri yaşda uygulanan tedavilerin daha az agresif olduğunu izlenmiştir. Hastaların performans durumları ve hastalığın evresi tedaviyi etkileyen ve yön veren en önemli konulardan biridir. Son yıllarda ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ve Karnosfky performans skalaları en sık kullanılan ölçütlerdir (Tablo 7). Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde ; erken evre hastalarda ( evre I ve II ) halen seçilen en iyi yaklaşım cerrahidir. Ancak bu hastalarda 5 yıllık sağkalımların istenilen düzeyde olmaması ve ileri moleküler incelemelerle uzak metastaz saptanması cerrahi öncesi ve sonrası kemoterapi çalışmalarını gündeme getirmiştir. Bunlar henüz çalışma aşamasında olan konulardır. Cerrahinin uygulanamadığı veya medikal olarak operasyonuna engel olan hastalarda alternatif olarak radyoterapi düşünülebilir. Ancak sonuçlar cerrahi kadar parlak değildir. Tartışmaların en fazla olduğu evre grubu evre III dür. Bu grup multisipliner yaklaşımın uygulama alanı bulması gereken en önemli gruptur. Cerrahi öncesi kemoterapinin sadece cerrahiye üstün olduğunu gösteren çalışmalar olmakla beraber, henüz etkinliği kanıtlanmış değildir. Cerrahi sonrası radyoterapi eklenmesi lokal nüksü engellemekle beraber sağkalıma etkisi fazla değildir.tedaviye kemoterapi eklenmesi de fazla yüzgüldürücü olmamıştır. Ancak hala çalışmalar devam etmektedir.evre IIIB hastalarda bazen neoadjuvan yaklaşımlar olmakla beraber seçilecek tedavi kemoradyoterapidir. 159

9 Tablo 7: Performans Durum Skalası ECOG skalası Karnofsky Skalası Durum Skala Skala Durum Normal Normal Günlük aktivitede hafif bir halsizlik Normal aktivite, minör semptomlar Günlük aktivitelerde kısıtlılık veya uyanık saatlerin %50sinden azını yatakta geçirmek Uyanık saatlerin %50den fazlasını yatakta geçirmek Yatağa bağımlı, kendi işini yapamamak Eforla normal aktivite Kendi işini görür,aşırı aktivite ve iş yapamaz.çoğu ihtiyaçlarını karşılar, zorlu aktivitede yardım gerekir.sık medikal bakım gerekebilir. Kendi işini yapamaz, ciddi yardım ve bakım gerekir. Ölüm veya ölüme yakın İleri evre akciğer kanserlerinde yapılan metanalizlerle Cisplatin içeren rejimli kombinasyon kemoterapilerinin destek tedaviye üstün olduğu gösterilmiştir. Yeni ajanlarla toksik etkilerin daha aza indirilerek yaşam kalitesine ve sağkalıma pozitif etkilerinin arttırılmasına çalışılmaktadır.yaşı ileri olan ve performansı iyi olmayan hastalar kemoterapiyi tolere edemeyebilirler. Tek ajan kullanımının etkinliğine dair çalışmalar mevcuttur. Bu ajanlar yaşam kalitesini de iyi yönde etkileyebilirler. Küçük hücreli akciğer kanserlerinde evresinden bağımsız olarak hastalarda tanı konduktan sonra hızla tedaviye geçilmelidir. Hastaların performans durumları iyiyse tedavi derhal başlatılmalıdır.erken sınırlı evre hastalarda tedavi seçeneği standart olarak kemoterapi ve radyoterapidir. Yaygın evredeki hastalarda ise tedavi kombinasyon kemoterapisi şeklinde olmalıdır.hastaların büyük bir bölümü 70 yaş üzerinde ve birçok medikal problemleri olduğundan hastaların kemoterapi alma sıklığı düşük olabilir.performansı iyi olmayan hastalarda tedavi komplikasyonları sıktır ve sonuçlar parlak değildir. Bu hastalarda tedavi seçeneği daha sık olarak destek tedavisi şeklinde olmalıdır. Sonuç olarak ; akciğer kanseri tedavisinde daha iyi antitümör aktivitesi olan ve bazı olgularda daha iyi tolere edilebilen standart tedavi rejimleri olmasına rağmen, genel tümör yanıtları ve sağkalım oranları hala hayal kırıklığı yaratmaktadır. Hastalığın tedavi sonuçlarının daha ileriye götürülebilmesi için disiplinler arasında daha iyi iletişime ve daha yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. 160

10 Kaynaklar 1)Wynder EL, Hoffman D.Smoking and lung cancer:scientific challenges and opportunities. Cancer Res 1994;54: )Jannsen-Heijnen MLG,Schipper RM.,Razenberg PPA, ve ark: Prevalance of co-morbidity in lung cancer patients and its relationship with treatment: a population based study. Lung Cancer.1998:21: ) Fry WA., Menck HR., Winchester DP:The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer.1996;77: )Greenlee RT,Murray T,Bolden S et al:cancer statistics,2000. Ca Cancer J Clin 2000 ; 50: )Hyde L,Hyde CI.Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974;65: )Mountain CF: Revisions in the International System for the Staging of Lung Cancer. Chest 1997;111: )Hyer JD., Silvestri G: Diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2000;21: )Shiller JH: The treatment standarts of lung cancer. Oncology 2001;61(suppl 1)): )Non-small cell lung cancer collaborative group.chemotherapy in nonsmall cell lung cancer: a meta analysis using updated data on individual patients from 54 randomized clinical trials. BMJ.1995;311: )Mcloud TC.,Swenson SJ: Lung carcinoma.clin Chest Med 1999:20: )Shaffer K: Radiologic evaluation in lung cancer: diagnosis and staging.chest 1997, 112 : suppl. 4, 235S-238S. 12)PORT Meta analysis Trialists Group.Postoperative radiotherapy in nonsmall cell lung cancer: systematic review and meta analysis of individual patient data from nine randomized controlled trials. Lancet 1998;352: )Nonsmall cell lung cancer Collaborative Group.Chemotherapy in nonsmall cell lung cancer: A meta analysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. BMJ 1995; 311: )Dautzenberg B, Arriagada R, Boyer Chammard A ve ark: A controlled study of postoperative radiotherapy radiotherapy for patients with completely resected nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 1999:86: )Dautzenberg B, Chastang C, Arriagada R ve ark: Adjuvant radiotherapy versus combined sequential chemotherapy followed by radiotherapy in the treatment of resected nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 1995;76: