Allerjik Hastalıklarda Tanı. Prof.Dr.Yavuz S.DEMİREL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerjik Hastalıklar BD

Transkript

1 Allerjik Hastalıklarda Tanı Prof.Dr.Yavuz S.DEMİREL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerjik Hastalıklar BD

2 ATOPİ Atopi, çocukluktan erişkinliğe kadar allerjenlere özellikle proteinlere maruz kalıp duyarlanma ve IgE Ab oluşturmaya karşı kişisel veya ailevi eğilimdir. Bunun sonucunda atopik kişilerde astım, rinokonjonktivit veya egzema dahil IgE aracılı allerjik hastalıklar gelişir.

3 Allerji Tanısı Öykü ve Fizik Muayene Tanı Testleri Deri Testi (Prick, intradermal) Allerjen-spesifik IgE Ab Provokasyon Testleri Oral, Nazal, Bronşial

4 Allerji Öyküsü Demografik özellikler Yakınmalar, sıklık ve şiddet İntermitan, persistan, mevsimsel özellikler Çevresel faktörlere yanıt Isı, koku, nem değişiklikleri Meslek ve hobiler Allerjenlerin, irritanların ev, işyeri ve çevresel ortamda saptanması Tedavi etkinlik, uyum ve yan etkiler

5 Allerji Yakınmaları İnhale, enfeksiyon veya GIS yol ile alınan allerjene karşı aşırı duyarlılık Deri : kaşıntı, döküntü, şişme, kızarıklık Gözler : kaşıntı, sulanma, kızarıklık Burun : akıntı, kaşıntı, hapşırma, tıkanıklık Solunum sistemi: hissi hırıltı, öksürük, göğüste tutukluk GIS : bulantı, kusma, şişkinlik, diare Kardiyovasküler sistem: ölüm anafilaksi, senkop, bayılma,

6

7

8 Allergy Physical Examination: The Everted Eyelid

9 Allergy Physical Examination: The Swollen Nasal Mucosa

10 PRİK DERİ TESTİ SOLÜSYONLARI

11

12 Allerjen Ekstraktları Allerjenler extraktları (fosfat buffered saline) tanı ve tedavi için kullanılır Allerjen içeriği PNU veya weight/volume, micrograms of spesifik allergen/ml Deri testlerinde kullanılan ekstraktlar allerjen protein konsantrasyonları standartize olmalı ve irritan içermemelidir. Bazı ülkelerde çayır, ragweed, mite ve kedi allerjenleri standardize edilmiştir.

13 Deri testi ve Spesifik IgE Antikoru Ölçümünün tanıda en fazla yardımcı olduğu hastalıklar Rinit Astım Egzema Besin Allerjisi Venom allerjisi İlaç allerjisi (betalaktamlar ve lokal anestezikler) Mesleki allerjik hastalıklar Anafilaksi

14 Prick Deri Testi QTS GTK MT 2 QNT AS QT ST GP

15

16

17 Deri Prik Testi

18 Prick Testler İnhalant allerjenler Gıdalar İlaç ve kimyasal duyarlılığı göstermek için Platin tozları Asit anhidritler Poliisosiyanatlar Sulfunechlaramine Succinylcholine analoglar

19

20

21 Gıda Prick-Prick Test

22 Prick-Prick Test Reaksiyonları

23 Skin Testing with Natural Foods in Subjects Suspected of Having Food Allergy 22 olgu gıda allerjisi şüphesi Prick to prick test + -7 balık ve deniz ürünleri -4 meyvave sebze -9 fıstık ve diğer kuru yemişler -1 süt -1 yumurta Rosen. J Allergy Clin Immunol 1994;93:1068

24 İntradermal Deri Testleri İntradermal testler dikkatle yorumlanmalıdır. Pek çok pozitif reaksiyonlar klinikle uyumlu değildir. İntradermal testlerde fazla volümde allerjen preperatları kullanılır. Bazı irritanlar reaksiyonlar allerjik mekanizmalar ile olmaz. Pek çok ilaç direkt olarak mast hücreleri stimüle ederek mediatör salınımına neden olur. Ciddi sistemik etkiler intradermal testlerde daha çok ortaya çıkar.

25 Intradermal testlerin tanı değeri prick testler ile karşılaştırıldığında Penisilin Venom Baz ilaçlarda (insülin, hepanin düz kas gevşeticiler) daha yüksektir.

26 Prick & İntradermal Test Avantajları Emin Hızlı Hastaya daha az acı verir Teknik zor değil Daha spesifik Avantajları Daha duyarlıdır (300>1000 misli) Tekrarlanabilir Daha çok pozitif sonuç verir. Allerjenler daha stabil (%50 gliserin) Pozitif testler daha kolay ayırt edilebilir. Pozitif testler klinik ile daha iyi korelasyon gösterir

27 Allerji Deri Testleri Sonuçlar Prick Testler Tanı açısından duyarlı, emin, uygulaması kolay, hatta asemptomatik duyarlılığı gösterir Klinik rinit ve astımla korelasyon gösterir Provokasyon testleri ve IgE Ab serolojik ölçümleri ile iyi korelasyon gösterir Intradermal Deri Testleri Epidemiyolojik çalışmalarda klinik allerjik bireyleri nonallerjik bireylerden ayırt edemez. Erişkinlerde kedi ve çayır poleni duyarlılığını ayıramaz.

28 Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board- Certified/Eligible Allergists Methods: Series of SPT were digitally photographed 22 tests with controls A questionnaire regarding interpretation was sent to 70 allergists to assess positive, negative or intermediate positive or whether a ICT test was desired McCann Ann Allergy Asthma Immun 2002;89:368-71

29 Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board-Certified/Eligible Allergists Results: 33 interpretable responses 24 relied on a grading scale (0-4+); 2 measured in mm, 7 provided only interpretation with no grading Greatest agreement with median/mode score 4+ Least agreement with median/mode score 1-2+ Range of requested ICT test was 0-11 tests Conclusion: Significant variability in scoring and interpreting skin tests Reinforces the need to report skin test reactions by measuring and recording reaction size in mm McCann Ann All Asthma Immun 2002;89:368-71

30 Sayı a. Yaş b. Mevsimsel veya yıl boyu yakınmalar c. Botanik cross-sensitivite d. Meslek e. Gıda, ilaç, venoma bağlı anafilaksi f. Farklı flora içeren bögelere sık ziyaret Dış ortam polen ve mantar allerjenleri dışında yıl boyu yakınmaları olanlarda Ev tozu akarları İç ortam mantarları (aspergillus, penicillum) Hamam böceği Kedi köpek ve tüyler

31 Ülkemizde Polen Paneli Nasıl Olmalı? Çayır poleni duyarlılığı tüm bölgelerde yüksek Gramineae tüm bölgelerde saptanmış Yabani otlar ile duyarlılık; Phleum pratense Artemisia Chenopodiaceae Plantago İzmir parietaria yöreye özgü...? Birçok bölgede Artemisia ve Chenodiaceae mevcut, bazı yörelerde urticaceae daha yüksek Ağaç polenleri: Duyarlılık oranı verileri yetersiz Bölgelere özgü ağaç polenleri verileri oldukça fazla. İleri çalışmalara gereksinim var

32 Türkiye de Ev Tozu Akarı Dağılımı ve Duyarlılık Oranları 30% (n:66/220) %64-89 %94 % % (n:52/113) % % (n:11/70) %50.4 % % (n:9/244) % % (n:4/170) %28.1 % % (n:31/64) Kalpaklıoğlu F¹, Emekçi M²,. Ferizli A², Mısırlıgil Z³, on behalf of the House Dust Mite Working Group. A survey of acarofauna in Turkey: comparison of seven different geographic regions. Allergy Asthma Proc % (n:0/49) Bavbek S ve ark Baki A, ve ark. Allergy 1998 Erkan F ve ark.allergy 1996 Çımrın A ve ark., 1996 Ediger D ve ark.2002 Dikensoy O ve ark Ögüs C ve arkadaşları Erel F ve ark Harmancı E ve ark Bostancı İ ve ark 1999

33 Hamam Böceği Duyarlılık Verileri (%4.7 - %52) % Istanbul % %9.5-15* Bursa %1.97 %4.8* %35.2 %49 Eskişehir Ankara Izmir %4.7 %16.2 Antalya Adana %52 Gaziantep * Pediatrik grup Mungan D ve ark Yılmaz A ve ark Ediger D ve ark Kokuludağ ve ark Akçakaya N ve ark Dikensoy Ö ve ark Şener O ve ark Harmancı E ve ark Bostancı İ ve ark. 1999

34 Ülkemiz Kedi Duyarlılık Verileri (%1.2 - %34.6) %30.1 %32.4- Izmir Istanbul Bursa %29.6 %34.6 %23.8 %1.65 %1.2* Ankara Adana * Pediatrik grup Mungan D ve ark Ediger D ve ark Kokuludağ A ve ark Gülbahar O ve ark Şener O ve ark Bostancı İ ve ark 1999

35 Deri Testi emin midir? yılları arasındaki deri testine bağlı fatal reaksiyonlar değerlendirilmiş Deri testine bağlı 9 ölüm Prick teste bağlı 1 ölüm (Astımlı hasta)

36 Prick T. Klinik ile uyumsuz sonuçlara neden olabilir Prick testler, solunum yakınmaları olmayan pek çok hastada pozitif olabilir. Pozitif astım ve rinit aile öyküsü olan kişilerin %42 sinde prick test (+) ve hastalık yoktur. Negatif astım ve rinit öyküsü olan kişilerin %29 unda prick testler (+) Prick test sonuçları çok iyi değerlendirilmelidir

37 1215 Nasal Challenge (Pollen Grains) Relationship between nasal challenges with pollen grains and skin prick test Endpoints in patients allergic to Dactylis glomerata Prick Test Endpoint (Log 3 Allergen Dose) R s = 0.54 p< Bousquet Clin Allergy 1987;17:529-3

38

39 Serolojik Testler Allerjen spesifik IgE Total serum IgE Phadiotop Mast hücre triptaz ECP Precipitin-IgG Ab

40 Moleküler yapı 190 kd Monomerik 10mg/ml 2mg/ml 0,0002mg/ml Hafif Zincir 1mg/ml Aðýr Zincir 0,03mg/ml

41 Populasyonda IgE düzeyleri

42

43 Anormal yüksek serum IgE düzeyi Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Allerjik fungal sinüzit Atopik dermatit HIV infeksiyonu Hiper-IgE sendromu (Buckley S) Kimura Hastalığı Lenfoma Netherton Sendromu Sistemik parazitoz Tüberküloz

44 Düşük serum IgE düzeyi Ailesel IgE eksikliği, reküren sinopulmoner infeksiyonlar Human T cell lymphotropic virus type 1 infections Primer biliyer siroz

45 Allerjik Hastalıklar AR ASTIM NONALLERJİK RİNİT NONALLERJİK ASTIM IgE %62 %76 %21 %10 IgE Spesifisite Sensitivite A AR 320 IU/Ml %98 %55 - % astım 244 rinit 100 IU/ml %80 %78 - %60

46 Serum Total IgE yükselten diğer hastalıklar Paraziter enfeksiyonlar Enterotoksin içeren süper Agler olarak adlandırılan infeksiyonlar Virüs infeksiyonları(örn: CMV) ABPA ve Allerjik Fungal Sinüzit

47 In-vivo testlerin Uygulanamadığı Durumlarda Serum Allerjen IgE Ab Ölçümü Hastanın antihistaminik kullandığı durumlar Egzema veya dermografizm Anaflaktik olaydan hemen sonra test yapılamıyorsa (6 hafta) Deri testinden korkuyorsa

48 Spesifik IgE Ab Değerlendirme Teknolojisi 1. Jenerasyon Yöntemler RAST FAST MAST EAST Matrix 2. Jenerasyon Yöntemler Alastat Pharmacia CAP System (immuno CAP) 3. Jenerasyon (Autoanalizörler) Immulite 2000 Immuno Cap 250 (phadia)

49 Allerjen Spesifik IgE Ab için Serolojik Ölçüm 1. Adım Allerjen Spesifik IgE diğer antikorlardan, solid faz allergosorbent ile ayır 2. Adım Buffer bağlı IgE yi bağlı olmayan Ab lardan ayırır 3. Adım Bağlı IgE reagenti ile ortaya konur.

50 Illustration of a Widely Used Assay (ImmunoCAP System) for Allergen Specific IgE Quantification Patient IgE Allergen coupled to ImmunoCAP Conjugate; Enzyme Anti-IgE Patient IgE ab bound to ImmunoCAP allergen Fluorogenic substrate Conjugate bound to patient IgE Conjugate enzyme reacts with substrate forming a fluorescent product

51 Allerjen Spesifik IgE In-vitro ve In-vivo Testler In-vitro IgE Ab In-vivo Prick test Yüksek sensitivite Evet Evet Yüksek spesifite Evet Evet Yüksek tekrarlanabilirlik Evet Evet kiu/l kantitatif sonuç Evet Hayır WHA standart kalibre Evet Hayır Kalite güvence test programı Evet Hayır Tedaviden bağımsız Evet Hayır kullanılabilmesi Cilt durumundan bağımsız Evet Hayır Zaman 1-7 gün dk Maliyet Pahalı Ucuz Motivasyon yararı Şüpheli Dramatik

52 Paganelli R et al., Allergy 1998; 53: 76 The Clinical Validity of IgE Antibody Serology Testing Sensitivity 89% Specificity 91% UniCAP Specific IgE Physician s conclusion Positive Negative Total Positive Negative Total The clinical performance of UniCAP Specific IgE was documented in clinical trials in six countries: Italy, Spain, Germany, The Netherlands, Sweden and Great Britain, on 894 patients with suspected allergy. Clinical sensitivity and sensitivity were calculated as agreement between the test result and a specialist diagnosis based on the established diagnostic routines of the clinic.

53 Kanıtlanmamış In-vitro Allerji Testleri Serum IgE Ab Total Serum ımmunglobulin(ige, A, M) Sitokin / stokin reseptör ölçümleri Lenfosit alt grup ölçümleri Vücut sıvıları ve dokuların kimyasal analizi Gıda Immun-Komplex ölçümleri

54 IgE Ab Ölçümleri Hastalık Prognozunu Değerlendirmede Önemlidir. Erken duyarlanma ilerideki allerjiler için yol göstericidir. Gıdaya karşı IgE Ab (bebeklerde)ileride inhalan allerjenlere spesifik IgE Ab geliştirmek için risk faktörüdür. Semptomlar ortaya çıkmadan inhalan Ag, IgE Ab saptanması allerjik hastalık için ipucudur. Reference: Data from Sasai et al., J Pediatr 1996; 128:

55 Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults Methods: Asymptomatic adults were followed through use of daily diary cards during 3 consecutive birch pollen seasons 15 +SPT for birch 15 non-atopic controls 6 birch pollen allergic patients At the 3-year follow-up visit, conjunctival and nasal challenges, intradermal late-phase reaction evaluation, and measurement of birch specific IgE were performed. JACI 2003;111:

56 Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults Results: Asymptomatic +SPT subjects had both birch specific IgE levels and positive conjunctival provocation testing. Sixty percent (n = 9) of the asymptomatic sensitized subjects developed clinical allergy in the three year period. The development of clinical allergic disease was associated with an initial birch skin prick test wheal diameter of >4 mm. IgE antibodies 0.7kU/L (class 2) was 87.5% predictive of allergy development Conclusion: Positive skin prick test in an asymptomatic patient may indicate potential for development of allergy in the future. JACI 2003;111:149-54

57 Spesifik pozitif organ provokasyonu testleri (-) olduğu durumlarda alternatif yollara; Lokal sekrete edilmiş IgE IgE bağımsız Non-immün stimulusun hedef organda mediatör salınımına bağlı olarak oluşur.

58 Hücresel immüniteyi gösteren Invivo Diagnostik Testler PPD Candida Albicans (CANDIN) Trichophyton mentagrophytes Tetanus toxoid

59 Invitro Tanı Testleri pozitif predictiv value of spesifik IgE vis a vis Clinical sensitivity Ağaç-ot poleni>ev tozu akarı>anafilaktoid gıdalar >epidermal> venom>fungus>ilaçlar>mesleki kimyasallar>gecikmiş gıda reaksiyonları

60 Histamin lökotrien C4 N-methyl histamin metabolik Triptase ECP Bazofil aktivasyontesti (CD63, CD2036) flowsitometri Lenfosit proliferasyon testi Sitokin kemokin ölçümleri Proinflamatuar sitokin ve kemokinleri IFN IL-12 IL-16 MIF MIP-1 MCP 1,2,3 Kast effektif tanıma testleri Lenfosit sayısı CD4-T Hücreleri CD4/CD8 oranı C3 C4 Krioglobulinler C19

61 Sitotoksik testler Provokaston-nötralizasyon Elektroedermal test Kinesioloji İrodoloji Saç analizi Gıda spesifik IgG. G4 IgG/IgG4 Ab Testleri

62

63 Provokasyon Testleri Bronşiyal Nazal Oral

64 Gıda Allerjisi Tanısı Provokasyon Tipleri Açık öykü şüpheli olduğu zaman ve reaksiyon (-) olacağı bekleniyorsa (spesifik Ab ve şüpheli öykü) Tek Kör Negatif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır. Non subjektif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır. ÇKPKOPT Altın standart Genellikle subjektif reaksiyonları göstermek için faydalıdır.

65 Ç K P K O P T (Çift Kör Plasebo Kontrollü Oral Provokasyon Testi) Anamnez ve labaratuar bulguları şüphe edilen besin 2 hafta süre ile beslenmeden kaldırılır Yakınmalar düzelmez ise besin alerjisinden uzaklaşılır. Düzelme olmuş ise, şüphe edilen besinler tekrar hasta diyetine eklenir. Semptomlar olmuş ise, yeniden 2 hafta süre ile eliminasyon diyetine alınır.

66 Ç K P K O P (ilaçlar kesilir) Test sırasında besinler belirli formlarda gizlenmelidir. Liyofilize üründen mg arasında semptom oluşturmayacak dozdan başlanır dk bir, doz iki kat artırılır. En yüksek dozda. IgE aracılıklı reaksiyonlar için 2,5 saat T hücre aracılıklı reaksiyonlar için 4 saat gözlem

67 Nazal Provokasyon Testi Endikasyonları Klinikte Kullanım Endikasyonları Mesleki alerjenlerin rolünü belirlemek Çoklu cilt testi pozitifliği olan olguda spesifik alerjenin klinik rolünü belirlemek Cilt testi ve RAST negatif olan olgularda hikayedeki alerjenin rolünü belirlemek. Gıdaya bağlı rinoreyi belirlemek Alerjenin nazal verilmesinin konjonktivada, orta kulakta, sinüste ve alt solunum yollarında etkisini belirlemek. Bronşiyal testlerin negatif olduğu veya yapılmasının güvenli olmadığı durumlarda astımın alerjik özelliğini belirlemek Lokal nazal immünoterapi başlamadan önce nazal reaktiviteyi belirlemek Çalışma Amaçlı Kullanım Endikasyonları Alerjene erken ve geç yanıtın incelenmesi ve bu reaksiyonların doz ilişkisini ortaya koymak. İnhale alerjenlere morfolojik ve hücresel yanıtları nazal lavaj, biyopsi ve fırçalama ile ortaya koymak Alerjen provokasyonu sonrası yapılan lavaj ile rinit patofizyolojisinde rol oynayan kimyasal mediatörleri ortaya koymak. Nazal hava yolarının alerjenlere ve nonalerjik provokatif ajanlara yanıtını ve bunu izleyen bronşiyal yanıtı ortaya koymak Antihistaminik, kortikosteroid, kromoglikat ve vazokonstrüktörlerin akut ve geç faz etkisini incelemek

68 ÖZET Tecrübeli klinisyenler tarafından, hasta yakınmalarının ve klinik bulgularının allerjik hastalığa bağlı olabileceği, öykü, FM bulguları ve allerjen maruziyetine bağlı yakınmalar değerlendirilerek yapılır. IgE Ab larının deri testleri veya serolojik testler ile gösterilmesi Allerjik hastalık tanısı için önemlidir.