Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları

Transkript

1 Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları GATA Geriatri Bilim Dalı Etlik, Ankara Mehmet İlkin NAHARCI, Hüseyin DORUK Giriş İlerleyen yaşla beraber tiroid hastalığı sıklığında artış meydana gelmektedir. Bunun yanında, tiroid bezinde ve işlevinde normal yaşlanma ile ilişkili değişiklikler oldukça sıktır ve diğer komorbid hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Yaşlanma ile tiroid bezinde mikro nodül ve makro nodül gelişimi görülür. Fibrotik doku ile beraber lenfosit miktarı artış gösterir. Folikül sayısında, folliküllerin kapladığı alanda ve kolloid miktarında azalma oluşur. Tiroid bezi sternum arkasına doğru yer değiştirir ve hacmi küçülür. Tiroksin üretimi (T4) azalır, ancak metabolik klirensi %50 ye kadar inebilir ve yarılanma ömrü tüm yaşam boyunca 6 9 gün artar. Serbest T4 düzeyi hastalık olmadığı müddetçe değişmez. Metabolik olarak daha aktif bir hormon olan triiyodotironin (T3) ise daha fazla üretilir. Hastalık dışında serbest T3 düzeyleri normaldir, ama çok az yaşlıda T3 seviyelerinin normalin üst sınırında olduğu görülebilir. Hipofiz bezindeki tiroid stimüle edici hormon (TSH) yapımı yaşlılarda değişmez, yani düzeyleri yaşlanmaktan etkilenmemektedir. Tiroid antiglobülin antikorları seviyeleri tiroid hastalığı olmadığında düşüktür (<1/100). Orta veya daha yüksek seviyeleri tiroid dışı otoimmün hastalıklarda görülebilir (1/1600 ile 1/25,600 arası). 1 Ötiroid Hasta Sendromu Birçok tiroid dışı akut veya kronik hastalıkta serum T3 düzeyi azalma gösterir ve buna T4 seviyelerinde düşmede eşlik edebilir. Bu klinik durum Ötiroid Hasta Sendromu (ÖHS) olarak adlandırılmaktadır. Serbest T4 ve TSH genellikle normaldir. Hastalığın ciddiyeti arttığında hem total hem de serbest T4 düzeyinde belirgin azalma meydana gelebilir. Bu tablo akut başlangıçlı ateşli hastalıklardan, cerrahiden, miyokard enfarktüsünden ve açlıktan sonra görülür. Malnütrisyon, böbrek ve kalp yetmezliği, karaciğer hastalıkları, kontrolsüz diyabet, serebrovasküler hastalıklar ve malignitelerde tiroid fonksiyon testlerinde bozukluk yaratabilirler. Bu hastalarda sıklıkla kortizol yüksek bulunur. Akut ve kronik hastalıklar, açlık ve bazı ilaçlar 5 deiyonidaz enzim aktivitesini bloke ederler. Bu enzim T4 ün iç halkasından iyotu uzaklaştırarak T3 yapımını sağlar. ÖHS de bu enzimin blokajı sonucu serum T3 düşer. Yukarıda belirtilen akut değişikliklerden etkilenmeyen ikinci bir enzim T4 ün iç halkasından iyotu uzaklaştırıp aktif olmayan reverse T3 oluşumunu sağlayabilir. 2 Tiroid replasman tedavisi ÖHS de faydalı değildir ve kullanılmamalıdır. Tiroid fonksiyonu ile ilgili şüphe varsa reverse T3 ölçümü yapılmalıdır, çünkü ÖHS de daima artmış bulunur. 2 Subklinik Hipotiroidizm Serum TSH düzeyinin arttığı, serbest T4 ve T3 düzeyinin normal olduğu ve hipotiroidizmin klinik bulgularının olmadığı durumdur. Prevalansı yaşla birlikte artar. 65 yaş üzerinde %20 oranında görülmektedir ve bunların çoğunda belirti yoktur, yani ötiroddirler. 2 Yaşlı kadınlar erkeklere göre daha fazla risk altındadırlar. Vakaların %5-8 i klinik hipotiroidizme ilerler, ancak anti-mikrozomal antikorları yüksek olanlarda tiroid fonksiyonlarında bozulma olasılığı daha fazladır. En sık nedeni kronik otoimmün tiroidittir. 1,3 Klinik bulguları yaşlılarda çok azdır veya belirti vermez. Genel olarak kendini kötü hissetme, psiko-motor aktivitede yavaşlama, anksiyete, depresyon ve kognitif bozulma görülebilir. LDL kolesterol yüksekliği ve kardiyovasküler anormallikler (sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu, egzersizle azalan ejeksiyon fraksiyonu) ile karşılaşılabilir. 3 TSH düzeyi 10 mu/l nin üzerinde olup belirtileri bulunan veya kolesterol düzeyi yüksek olanlar tedavi edilmelidir. Tedavide hedef TSH düzeyini normal sınırlara indirmektir. Yaşlılarda başlangıç dozu olarak 12,5 25 mcg/gün levotiroksin tavsiye edilmektedir. Hafif TSH yüksekliği olan ve klinik bulguları olmayanlarda tedavi gerekli değildir, 6 aylık dönemlerle takip edilmelidirler. 3 Subklinik Hipertiroidizm Serum TSH düzeyinin baskılandığı (<0,1 mu/l), serbest T4 ve T3 düzeylerinin normal olduğu ve tirotoksikoz klinik bulgularının olmadığı durumdur. 66

2 M. İ. NAHARCI, H. DORUK Yaşlılarda prevalansı eksojen tiroid hormonu alıp almamasına göre değişir. Eğer bu hastalar hariç bırakılırsa, prevalansı %2 den daha azdır. Vakaların aşikar hipertiroidiye ilerleme oranları değişkendir. Bazılarında hipertiroidi gelişirken (%1,5-13), bazılarında TSH sabit kalır veya normal düzeylerine geriler. En sık nedeni hipotiroidi hastalarındaki tiroksin kullanımına bağlı iyatrojeniktir. 1,3 Duygu durum değişiklikleri, kognisyonda gerileme ile demans riskinde artış ve kas güçsüzlüğü yaşlılarda daha sık görülür. 4 Subklinik hipertiroidi yaşlılarda kemik döngüsünde yıkım tarafında belirgin artış yaparak kemik kaybına yol açmakta, sonucunda kalça ve vertebra kırık riskini artırmaktadır. Kardiyak aritmi ve kardiyovasküler fonksiyon değişiklikleri bir diğer klinik bulgularıdır. Framingham Kalp Çalışmasında atriyal fibrilasyon oranının subklinik hipertirodili yaşlılarda 10 yıllık takipte %28, normal TSH düzeyi olanlarda %11 olduğu ortaya konmuştur. 5 Yaşlı subklinik hipertiroidili hastalarda nöropsikiyatrik belirti, osteopeni veya osteoporoz, atrial fibrilasyon veya herhangi bir kalp hastalığı varlığında tedavi mutlaka düşünülmelidir. Anti-tiroid ilaçlar tedavide kullanılabilir. Atrial fibrilasyon ve kalp yetmezliği gibi ciddi klinik durumlarda radyoaktif iyot (RAİ) I 131 ile ablasyon tedavisi tercih edilmelidir. 3 Hipotiroidizm Tiroid hormon eksikliğine bağlı gelişen bir klinik durumdur ve vücuttaki metabolik olayların genel olarak yavaşlamasına neden olur. Subklinik hipotiroididen ciddi hormon yetmezliği neticesinde ortaya çıkan miksödem komasına kadar geniş bir klinik yelpazede karşımıza çıkabilir. Hipotirodizmin yaşlılarda prevalansı %0,9 ile %17,5 arasında değişir. Primer hipotiroidizm tiroid yetmezliğinin en çok görülen nedenidir. Olguların %1 inden azında santral hipotiroidi görülmektedir. Yaşlılarda hipotiroidinin en sık rastlanılan nedeni otoimmün tiroidittir. Hipertiroidili vakaların RAİ ile tedavisi ve tiroidektomi diğer muhtemel nedenlerdir. RAİ tedavisinden sonra ilk yıl hipotiroidi riski %50 nin üzerindedir ve sonraki yıllarda insidansı %2-4 tür. Hipotiroidizm Graves hastalığının doğal seyrinde de ortaya çıkabilir. İlaçlar, özellikle otoimmün tiroiditli olgularda hipotiroidiye yol açabilirler. Hipotirodizimle en sık ilişkili olduğu bilinen ilaçlar şunlardır; iyotlu radyokontrast ajanlar, lityum, amiodaron, interferon-alfa, interlökin-2 ve iyot içeren öksürük ilaçları. Hipotiroidizm ayrıca sekonder bir nedenden (hipofizer veya hipotalamik anormallik) dolayı da görülebilir. 1 Tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik belirtileri sadece ileri yaşta belirsizdir. Ayrıca, hasta ve yakınları belirtilerin çoğunu yaşlanma sürecine bağlama eğilimindedirler. Bu durum klinik belirtilere dayalı tanıyı bir hayli zora sokar. Genç olgularda kilo alma, soğuğa tahammülsüzlük, uyuşma, his kaybı ve kas krampları sık görülmekte iken, yaşlılarda rastlanmayabilir. Bunlardan başka yorgunluk ve halsizlik de sıktır. Çoğu olgu belirtilerin ne zaman başladığını ayırt edemeyebilir. Klasik belirtiler olan deri kuruluğu, his kaybı, kabızlık, hipotermi ve soğuğa tahammülsüzlük yaşlı olgularda tiroid anormalliği olmadan da görülebilir. 1 Fizik muayenede, ilerlemiş yaş nedeniyle derin tendon reflekslerinde yavaşlama kolaylıkla ayırt edilemez. Bellek bozukluğu, konuşmada ve düşünmede yavaşlama ortaya çıkabilir. Depresyon belirtileri görülebilir. 6 Nöropati, demans, ataksi ve karpal tünel sendromu olabilir. Depresyon ve demans doğru tedavi ile geri çevrilebilir. Hiperkolestrolemi sıklığı artmıştır. 7 Yaşlı bir olguda nedeni bilinmeyen bir hiponatremi, serum kreatinin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz seviyelerinde artış varsa hipotiroidi mutlaka araştırılmalıdır. Özellikle kadın ve aile öyküsünde tiroid hastalığı olan bir yaşlı olgu değerlendirilirken hipotiroidizm düşünülmesi gereken ön tanılardan biridir. 1 Primer hipotiroidizmde serum TSH seviyesi artar. T4 düzeyi proteine bağlanma değişikliklerinden etkilenir. T3 aktif hastalığı olanlarda ve beslenme bozukluğunda azalmış olabilir. Serbest T4 ölçümü de yanıltıcı olabilir ve T3 toksikozlu olgularda T4 baskılanabilir. Bu nedenle yaşlılarda tiroid bezinin primer bozukluklarında serum TSH ölçümü en iyi yöntemdir. Nadir görülen sekonder tiroid bozukluklarında ise serum TSH ve T4 düzeyi düşük tespit edilir. Sentetik levotiroksin hipotiroidizm tedavisinde tercih edilen ilaçtır. Hipotiroidili yaşlılarda replasman tedavisine, mcg/gün gibi düşük dozlarda levotiroksinle başlanmalı, öncesinde mutlaka koroner arter değerlendirmesi yapılmalıdır. Koroner arter hastalığı varlığında atriyal fibrilasyon gelişme riski nedeniyle 12,5 mcg gibi daha düşük dozla tedaviye başlanmalıdır. Yaşlıda koroner arter hastalığı olmasa dahi doz artışı daha geniş aralıklarla (12,5-25 mcg/3 hafta) ve mutlaka EKG takibi eşliğinde yapılmalıdır. Tiroksin ihtiyacı yaşlıda hormonun yıkımı azaldığı için düşüktür. Genç bireylere göre ortalama T4 ihtiyacı %25 daha azdır. Optimum doz ihtiyacı, gençlerde 1,7 mcg/kg/gün olmasına karşılık yaşlıda 1,0 mcg/kg/gün şeklinde öngörülebilir. Gerçek ihtiyaç, TSH düzeylerine göre hastaya özel belirlenmelidir. 1 Hipotiroid hasta ötiroid hale geldiğinde digoksin ve oral antikoagülanlar gibi birlikte kullanılan diğer ilaçların klirensleri değişebilir. Bundan dolayı bu grup ilaçların tedavi dozajları hasta ötiroid haldeyken yeniden gözden geçirilmelidir. 1 Miksödem Koması Miksödem koması tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi alan hipotiroidili olgularda görülen, sıklıkla bir tıbbi hastalığın tetiklediği ve ciddi sonuçlara yol açabilen klinik durumdur. Nadirdir, sıklıkla yaşlı olgularda ve özellikle 75 yaş üstünde görülür. Tedavi edilmeyen vakalarda mortalite %80 lere ulaşmaktadır. 3 İnfeksiyon (pnömoni ve ürosepsis), soğuğa maruziyet, alkolizm, psikotrop, analjezik veya anestezik ilaç kul- 67

3 2012; 25: lanımı en sık görülen tetikleyici etkenlerdir. Öyküde yakınları tarafından dile getirilen son zamanlarda yorgunlukta artış ve uykuya meyil dikkat çekicidir. Koma ciddi vakalarda görülür, daha sıklıkla kognisyonda değişiklik, letarji, nöbet geçirme, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu ve psikotik belirtiler ön plandadır. Hipoksi, karbondioksit retansiyonu, respiratuvar depresyon sıktır ve mekanik ventilatöre ihtiyaç olabilir. Kan basıncında düşüklük, bradikardi ve şok bulguları kliniğe eşlik edebilir. Reflekslerde yavaşlama, hipotermi, hiponatremi, hipoglisemi ve kreatinin fosfokinaz seviyelerinde artış laboratuar bulgularıdır. Serum T4 azalmıştır ve TSH belirgin artmıştır. Santral hipotirodide TSH artışı görülmez. 8 Tedavide başlangıç olarak mcg dozunda levotiroksin intravenöz (iv) olarak verilmelidir. Bunu günlük mcg lik iv levotiroksin uygulamaları takip etmelidir. Beraberinde hipofizer veya primer adrenal yetmezlik eşlik edebileceği için iv kortikosteroid başlagıçta 100 mg hidrokortizon şeklinde, sonrasında 6 saatte bir 50 mg olarak klinik iyileşme sağlanıncaya kadar verilmelidir. 1,8 Kortizol seviyesi 20 µg/dl nin üzerine çıkarsa steroid kesilmelidir. Hastanın böbrek fonksiyonu, sıvı dengesi ve kardiyopulmoner hemodinamisi yakından izlenmelidir. Hipertiroidizm Endojen veya eksojen kaynaklı dolaşımdaki tiroid hormon miktarının artışıyla karakterize, metabolik işlevlerin genel olarak artışına yol açan klinik durumdur. Birçok farklı işaret ve belirtilerle ortaya çıkabilen bu hastalığın gençlerdeki ve yaşlılardaki kliniği belirgin farklılık gösterir. Yaşlıda hayatı tehdit edici olabilir, maskelenebilir ve klinisyenin gözünden kolayca kaçabilir. Prevalansı yaşlılarda %0,5 ile %2,3 arasında değişmektedir. Tüm hipertiroidili vakaların %10-17 si 60 yaşının üzerindedir. Kadınlarda daha sık görülmektedir. 3 Graves hastalığı yaşlılarda hipertiroidizmin en sık nedenidir, ancak ilerleyen yaşla birlikte multinodüler toksik guatr görülme oranı da artar. 9 İyatrojenik olarak günlük 0,15 mg ın üzerinde levotiroksin alan yaşlılarda da hipertiroidizm ortaya çıkabilir. Akut ve subakut tiroiditler gençlere göre daha nadirdir. Kardiyak hastalığı olan yaşlılarda sık kullanılan amiodaron ve nadiren de lityum tiroidit veya tirotoksikozla hipertiroidi yapabilir. 1 Toksik multinodüler guatr veya soliter toksik adenomu olan yaşlılarda sık görülen bir diğer durum da T3 toksikozu dur. Bu olgularda T3 artmışken T4 normal veya düşüktür. Hipertiroidizmin klinik bulguları yaşlılarda değişiklik gösterebilir. Nadir olarak hipertiroidinin tipik belirtileri görülebilse de çoğunlukla atipik prezentasyonlarla karşımıza çıkarlar. Fonksiyonel kapasitede azalmaya sıklıkla rastlanır. Bu durum yorgunlukta artış, kognitif değişiklikler (ajitasyon, konfüzyon, demans), iştah kaybı, kilo kaybı, kardiyak aritmiler ve kalp yetmezliğinin alevlenmesiyle kendini gösterir. Kilo kaybı olguların %80 inden fazlasında görülür. Dispne ve egzersiz intoleransı daha çok iskelet ve respiratuvar kaslarda zayıflama (atrofi) neticesinde ortaya çıkar. Kas güçsüzlüğü çoğunlukla proksimal kaslarda (omuz ve pelvis) görülür. 3 Hipertiroidi ile ilişkili göz bulguları yaşlılarda daha nadirdir. Hipertiroidili yaşlı barsak hareketlerinde artıştan ziyade, kabızlığının geçtiğini normal dışkılamaya başladığını ifade edebilir. Bir grup yaşlıda da hiperaktivitenin kaybolması, irritabilite, huzursuzluk, yorgunluk, letarji ve depresyon bulgularıyla doktora başvurabilir ve bunlara yanlışlıkla depresyon veya malignite şüphesi tanısı koyulabilir. Bu duruma da apatik hipertiroidi durumu denir. 1 Yaşlılarda hipertiroidinin fizik muayene bulguları da farklılık gösterir. Palpe edilebilir guatr, ekzoftalmus ve hiperrefleksi daha az görülür. Göz kapağı retraksiyonu ve göz kırpmada azalma tespit edilebilir. Nabız genelde yavaş seyreder. Kalp hastalığı olan yaşlılarda kardiak bulgular dikkatle incelenmelidir. Yavaş ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon riski artmıştır. Kalp yetmezliğinin alevlenmesi ve koroner kalp hastalığı olanlarda anjinanın ortaya çıkışında şüphelenilmelidir. Karaciğer enzimlerinden alkalen fosfataz ve gama-glutamil transpeptidaz yüksekliği olabilir ve tedavi sonrası ötiroid hale gelince normal seviyelerine inerler. Yürüyüş ve denge bozukluğu, postural değişiklikler ve düşmeler görülebilir. Tespit edilen tremorlar diğerlerinden farklı olarak kaba karakterdedir. Glisemi regülasyonunda bozukluk, serum kalsiyumda hafif artışlar ve kemik döngüsünde yıkım lehine değişimler tespit edilebilir. 1 Serum TSH düzeylerinde düşüklük ile beraber serbest T3 ve T4 düzeylerinde artış yaşlıda hipertiroidi tanısı için gereklidir. Periferdeki T4 ün T3 e dönüşümü bozulmuş olan bazı yaşlılarda serum T3 düzeyinde artışa rastlanılmayabilir. 3 Tiroid antikorları Graves hastalığında artmıştır. Hipertiroidizmin nedeni klinik bulgulara göre belirlenmekte güçlük çekiliyorsa I 131 ile 24 saatlik RAİ tutma testi yapılmalıdır. Graves ve toksik multinodüler/ nodüler guatrda iyot tutulumu artmışken, tiroiditlerde, eksojen tiroid hormonu veya iyot içeren ilaçların alımında azalmıştır. Tercih edilen tedavi yöntemi RAİ ile ablasyondur. Tedavi öncesi hastalar en az 3 ay kullanılması gereken anti-tiroid ilaçlar ile ötirod hale getirilmelidir. RAİ verildikten sonra anti-tiroid ilaçlar 5 7 gün verilmemelidir, sonrasında tekrar başlanarak RAİ nin etkilerinin görülebileceği 1 3 ay süre sonrasına kadar devam edilmelidir. RAİ sonrası %40-50 hasta ortalama 12 ay içinde hipotirodi durumuna geçerken müteakiben her yıl %2-5 olguda hipotiroidizm gelişecektir. Hipotirodizm geliştikten sonra tiroksin tedavisine hemen başlanılmalıdır. 1 Anti-tiroid ilaçlar olan propiltiyourasil ve metimazol ile tedavi seçeneği Graves veya toksik nodüler guatr hastalarında kullanılabilir. Metimazol günde bir kez kullanılabilme ve daha az yan etki profili olması sebebiyle yaşlılarda öncelikle tercih edilmesi gereken bir ilaçtır. 3 Tedaviye 12 ila 18 ay kadar devam edilmeli ve sonrasında ilaç kesilerek ötiroid durumun devam edip etmediğinin görülmesi gerekmektedir. Rekürrens oranı %50 ye kadar varmaktadır, relaps gelişirse anti-tiroid ilaçlar tekrar başlanılmalı veya RAİ tedavisine geçilmelidir. 1 Hastalar 68

4 M. İ. NAHARCI, H. DORUK anti-tiroid ilaçların raş, hepatotoksisite ve agranülositoz gibi ciddi yan etkilerine karşı uyarılmalıdır. Beta blokerler özellikle semptomatik taşikardisi olan olgularda kullanılmalıdır. Cerrahi obstruktif semptomlara yol açan büyük bir guatr veya malignite şüphesi olan bir nodül varlığında düşünülmelidir. 3 Tiroid Nodülleri ve Kanser Tiroid nodülü prevalansı ilerleyen yaşla artmaktadır. Fizik muayene ile yaşlıların %6 ile 10 unda soliter nodül tespit edilebilir, ultrasonografi ile bu oranın %50 ye ulaştığı görülmüştür. 10,11 Yaşlı popülasyonda hiperfonksiyone nodüller serum T3 düzeylerinde artış ve T4 ün ise normal olduğu tirotoksikozis ile karakterize T3 toksikozuna yol açabilir. Diez yaşları 55 ila 91 arasında değişen 634 olguyla yaptığı kesitsel çalışmasında toksik olmayan multinodüler guatr oranının %51,3, toksik multinodüler guatrın %23,8, soliter tiroid nodülünün %9,8 ve toksik adenomun ise %5 olduğunu tespit etmiştir. 12 Tek tiroid nodülünün çoğul nodüllere göre malign olma riskinin daha fazla olduğu iyi bilinmektedir. Ancak soliter nodülleri olan olgularda %5 gibi bir oranda kanser görülmektedir. Çoğu tiroid nodülü benign olup histolojik tip olarak folliküler ve kolloid adenom en sık görülen şekilleridir. 1 Tiroid kanserlerinin histolojik tiplemelerinin tüm yaş grupları içinde dağılımı şöyledir; %79 papiller, %13 foliküler, %3 Hürtle hücre, %3,5 medullar ve %1,7 anaplastik. Geriatrik bireylerde tiroid kanserleri içinde tüm yaş popülasyonlarına benzer şekilde en sık papiller karsinoma (%64) görülür. Foliküler ile Hurtle hücre karsinomu (%20) bu yaş grubunda artış gösterir. Medullar tiroid karsinomu yaşlılarda tiroid kanserlerinin %5 ini oluşturur. Anaplastik karsinoma özellikle yaşlılarda görülür ve bu yaş grubunda tiroid malignitelerinin %6 sını oluşturur. Lenfoma ve metastatik kanserler nadirdir. 1 Yaşlıda çoğu tirod nodülü belirti vermez ve genelde başka bir nedenle istenen radyolojik tetkik (karotis ultrasonografisi, boyun MR gibi) neticesinde rastlantısal olarak tespit edilir. Haftalar veya aylar içinde büyüdüğü görülen bir nodülde maligniteden şüphelenilmelidir. Sert ve yapışık nodül büyük olasılıkla maligndir, ancak çoğu papiller tümör ve foliküler tümör yumuşak ve kistiktir. Yaşlılarda boyunda lenfadenopati, obstruktif belirtiler ve yeni oluşan ses kısıklığı (larengeal sinir paralizi) tiroid malignitelerinin göstergesi olabilir. 3 Tiroid nodülü olan olguların (palpasyonla, karotis ultrasonu, boyun tomografisi veya MR ı ile tespit edilen) başlangıçta öyküsü sorgulanmalı, serum TSH düzeyi ölçülmeli ve boyun ultrasonu yapılmalıdır. 13 Tiroid sintigrafisi serum TSH düzeyi düşük olan ve muhtemel hiperfonksiyone nodülleri olan olguların tespitinde kullanılır. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en kesin method ince iğne aspirasyon biyopsisidir (İİAB). Biyopsi 1 cm den büyük hipoekoik ve solid tiroid nodüllerine yapılmalıdır. 14 Bunun yanında, İİAB 1 1,5 cm aralığındaki izoekoik ve solid veya hiperekoik nodüllere, 1,5 2 cm arası şüpheli ultrasonografi görüntüsü olan nodüllere veya 2 cm den büyük kistik ve solid nodüllere yapılmalıdır. 2 cm den büyük spongioform nodüllerde İİAB ile ayırıcı tanıya gidilebilir veya alternatif olarak biyopsi yapmadan izlenebilir. Ultrasonografi ile yüksek şüpheli malignite bulguları olan 1 cm den büyük nodüllere İİAB yapılmalıdır. 15 Tiroid nodüllerinin tedavisi nodülün fonksiyonel durumuna ve İİAB sonucuna göre belirlenir. Hiperfonksiyone, yani sıcak nodüller RAİ veya cerrahi ile tedavi edilir. Bu tedavileri tercih etmeyen yaşlı olgular anti-tiroid ilaçlar ile tedavi edilebilirler. 3 Tiroid nodüllerinin çoğu benigndir ve özel bir tedavi gerektirmez. 6 veya 12. aylarda fizik muayene ve/veya ultrasonografi ile izlem gerekir. Eğer nodül büyür ise (%50 den fazla büyüme veya en az iki nodülde %20 büyüme), ekosunda değişiklik olursa veya nodüle bağlı yeni belirtiler ortaya çıkarsa tekrar İİAB tetkikinin yapılması gerekir. 3 Eğer biyopsi sonucu maligniteyi gösteriyor veya klinik olarak fazlasıyla malignite şüphesi varsa nodül cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Malignite şüphesi olup cerrahiye yönlendirilen olguların %25 inde malign lezyon tespit edilmiştir. Bununla beraber tiroid nodüllerinin %5-10 u maligndir. 3 Tiroid cerrahisi yaşlılarda güvenlidir, komplikasyon oranları gençlerdekine benzerdir. 16 Sonuç Yaşlılarda tiroid hastalıkları sık görülmekle birlikte, sıklıkla atipik prezentasyonlarla seyrettiği için büyük önem taşımaktadır. Özellikle subjektif şikayetleri olan yaşlı hastada, hiper veya hipotiroidinin atipik belirti ve bulgularla seyretmesi tanıyı koymada zorluklara, neticede gerekli tedavinin yapılamamasına neden olmaktadır. Hipotiroidi ve daha az sıklıkla hipertiroidi, tedavisi olan demans nedenlerinden biri olması açısından klinik olarak çok önemlidir. Yaşlı bireyi değerlendirirken özellikle tiroid fonksiyon testlerinin istenmesi bu anlamda büyük önem taşımaktadır. Kaynaklar 1. Gambert RS, Miller M. Endocrine disorders. In: Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB, Lyons W, eds. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. 1th ed. New York: McGraw-Hill Companies; p Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients. South Med J 2005;98(5): Hershman JM, Hassani S, Samuels MH. Thyroid diseases. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, eds. Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2009.p Tan ZS, Beiser A, Vasan RS, Au R, Auerbach S, Kiel DP, et al. Thyroid function and the risk of Alzheimer disease. Framingham study. Arch Intern Med 2008;168(14): Toft AD. Clinical Practice. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;345(7): Bacon-Green Y, Robinson BE. An elderly patient with tremors and depression. Hosp Pract (Off Ed) 1985;20(12):68C 68D. 69

5 2012; 25: Aronow WS. The heart and thyroid disease. Clin Geriatr Med 1995;11(2): Olsen CG. Myxedema coma in the elderly. J Am Board Fam Pract 1995;8(5): Mokshagundam S, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. J Am Geriatr Soc 1993;41(12): Gupta KL. Neoplasm of the thyroid gland. Clin Geriatr Med 1995;11(2): Mazzaferri E. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;328(8): Diez JJ. Goiter in adult patients aged 55 years and older: etiology and clinical features in 634 Patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(7): Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000,133(9): Haqaq P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpabl thyroid nodules. Thyroid 1998;8(11): American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11): Seybt MW, Khichi S, Terris DJ. Geriatric thyroidectomy: safety of thyroid surgery in an aging population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(10):