DİSPEPSİYE İLK YAKLAŞIM. Dr. Rafet METE Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 DİSPEPSİYE İLK YAKLAŞIM Dr. Rafet METE Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 DİSPEPSİ Dys Pepsis zor, zorluk, kötü pişirmek, sindirmek Yunanca "dis" ve "pepsi" "sindirememe" durumu anlamına gelir. Dispepsi ile ilgili ilk kayıtlar XVIII. Yüzyılda Semptomlar topluluğundan oluşan klinik bir tablomu? Yada Sendrom olarak kabul edilebilirmi? W. Grant Thompson Dispepsi kendinin tanımlanmasına meydan okumaktadır

3 Dispepsi Semptomları Epigastrik ağrı Epigastrik yanma Postprandial dolgunluk, sıkıntı Erken doyma Üst abdominal şişkinlik Postprandial bulantı Geğirme Kusma Flatulans

4 Prevalans Ülkeler arası Bölgeler arası Şehirler arası değişmektedir. Araştırmayı yapan kişi/kişiler ve kuruma bağlı olarak sonuçlar değişebiliyor. Bazı araştırmacılar Roma kriterlerini Bazıları üst GİS semptomlarını ya da epigastrik ağrıyı Spiegel BM at all. Dyspepsia management in primarycare: Gastroenterology2002

5

6 Ülkeler Prevalans ABD( Kurum Tabanlı Çalışma) %29,2 İngiltere ( Ulusal Tabanlı Çalışma) %23,8 Norveç ( Belediye Tabanlı Anket) %14,7 Japonya( Şehir Tabanlı Çalışma) %17 Tayvan( Sağlık Kontrolüne Katılanlar Tabanlı Çalışma) %23,8 Küresel tahmin %11,5 - %29,2 Mahadeva S, Goh KL World J Gastroenterol 2006.

7

8 Ali Özden ve ark. Turk J. Gastroenterol,1996. Mehmet Bekdaş ve ark. Akademik gastroenteroloji dergisi, %30.8 üç aylık nokta prevalansı %62 altı aylık periyot için %32.4 (Roma II) üç aylık nokta prevalansı Aydın Şeref Köksal Akademik Gastroenteroloji Dergisi,2008. Gülersoy Özaydın AN %44 (Roma II ) birinci basamak sağlık kuruluşları %39

9 Dispepsi üç kategoriye ayrılabilir A. Peptik ülser, kanser, pankreatobiliyer hastalıklar gibi yapısal bozuklukların bulunduğu ve bu hastalıkların başarılı bir şekilde tedavisi ile semptomların kaybolduğu grup. B. Tanımlanabilir bazı bozuklukların var olduğu, ancak semptomlarla bozuklukların ilişkilendirilmesinde güçlük çekilen grup (Helikobakter pilori, gastrit, histolojik duodenit, idyopatik gastroparezi vb). C. Günümüzdeki olanaklar ile tanımlanabilir bir bozukluğun ortaya çıkarılamadığı grup.

10 Roma III Fonksiyonel Dispepsi

11 HER Hasta Araştırılsın Mı? Alarm bulguları 55 yaş (yeni başlangıçlı) Progressiv disfaji veya odinofaji Rektal kanama ya da melena Üst GI kanseri aile öyküsü Vücut ağırlığının>% 10 ağırlık kaybı Önceki mide ameliyatı ya da malignite Peptik ülser öyküsü Anoreksiya / erken doyma Sarılık Tekrarlayan kusma Anemi veya kanama Abdominal kitle ve/veya lenfadenopati

12 HER Hasta Araştırılsın Mı? Fonksiyonel Dispepsiyi Telkin Eden Durumlar Hastanın genel durumu iyidir. Kilosu genellikle sabittir. Yakınmaları kroniktir. Alarm faktörleri yoktur. Fizik muayene normaldir.

13 Araştırmış Dispepsi ORGANİK DİSPEPSİ FONKSİYONEL DİSPEPSİ Spiegel BM Dyspepsia management in primary care:gastroenterology 2002

14 A.Organik Dispepsi Yapılan tetkikler sonunda, organik lokal veya sistemik bir hastalığın varlığı ortaya konmuş ise organik dispepsi olarak değerlendirilir. Richter JE. Dyspepsia: Scand J Gasroenterol 1991.

15 Kardiyak Gastrik Hepatik Biliyer Pankreatik İntestinal İskemik İlaç yan etkisi vb. Hayır Fonksiyonel Dispepsi

16 B. Fonksiyonel Dispepsi Fonksiyonel dispepsi, organik lezyonun eşlik etmediği dispepsidir. Dispepsili hastaların %66 sını(%27-83) oluşturmaktadır. Roma kriterleri ile tanımlanmıştır. Tack J, Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006

17 Roma kılavuzunda, erişkinlerde Fx Gastro-intstinal fonksiyonel disorders GİS hastalıkları 6 kategori Rome III (2006) oluşturulmuştur B. Functional A.Özofagial gastroduodenal disorders B.Gastroduodenal B1. Functional C.Bağırsaklara dyspepsia ilişkin B1a. Postprandial D.Fonksiyonel distress syndrome karın agrısı B1b. Epigastric E.Safra pain kesesi syndrome ve Oddi Sfinkteri bozuklukları F.Fonksiyonel anorektal bozukluklar

18 Klinik fonksiyonel dispepsi tanısı 1991 de Rome I kurulu, dispepsiyi persistan veya rekürren üst gastrointestinal rahatsızlık olarak tanımlamıştı 1999 da Alt tipteki belirti kümeleri, en fazla rahatsızlık veren baskın bir belirtiye göre değiştirilmiştir. Bunun amacı nedeni belirlemek ve tedaviye odaklanmaktır da süre ve kriterler ile ilgili değişiklikler yapılmış ve dolayısıyla alt tipleride değişmiştir

19 Epigastrik ağrı: epigastrik bölgedeki tam açıklanamayan rahatsız edici ağrı olarak ifade edilir. Epigastrik yanma: Tam izah edilemeyen rahatsız edici sıcaklık, yanma hissi olarak ifade edilir. Yemek sonrası dolgunluk: Mide de gıdaların uzun süre kalıyormuş gibi rahatsız edici durum hissedilmesi olarak tanımlanır. Erken doygunluk: Yemek porsiyonun büyüklüğünden bağımsız olarak yemeğe başladıktan sonra midede aşırı yemek yemiş hissinin hissedilmesi ve yemeğin bitirilememesi durumu olarak ifade edilir.

20 Subgruplar Post-prandiyal Distres Sendromu (PDS) Postprandial dolgunluk Erken doyma Epigastrik Ağrı Sendromu (EAS) Epigastrik ağrı Epigastrik yanma

21 Fonksiyonel Dispepsi ve Overlap GİS Hastalıkları ile Olan Overlap Üst GİS: GÖRH, fonksiyonel heartburn, nonkardiak göğüs ağrısı, kronik idiopatik bulantı Alt GİS: IBS GİS Dışı Hastalıklar ile Olan Overlap Fonksiyonel ağrı sendromları (fibromiyaji, kronik yorgunluk, ağrılı mesane sendromu ve aşırı aktif mesane sendromu)

22 Otonom Sinir Sisteminde Aktivite Bozukluğu Gastro- İntestinal Aşırı Duyarlılık SSS Aşırı Duyarlılığı Gastroduodenal Motolite Bozukluğu Genetik Yatkınlık DİSPEPSİ Psikolojik Faktörler Enfeksiyonlar GİS Hormonları Aside Artmış Gastroduodenal Duyarlılık Çevresel Faktörler H.Pilori

23 Gastrik Asit Sekresyonu FD li hastaların gastrik asit sekresyonu normaldir (Sadece %20). Asite karşı aşırı duyarlılık söz konusudur. Gastrointestinal Dismotilite Gastrik kompliyansın azalması Akomodasyonun bozulmasıdır. Samsom M et all. Gastroenterology 1999

24 Psikososyal Faktörler FD hastalarda anksiyete, depresyon ve somatizasyon sıktır. Deneysel olarak oluşturulan anksietenin midede motilite ve visseral sensitiviteyi değiştirdiği gözlenmiştir. Viseral Aşırı Duyarlılık Mide proksimalinde ağrı eşiğinin düşük olduğu gösterilmiştir. Periferik gastrik mekanoreseptorlerin veya kemoreseptörlerin duyarlı hale gelmesi suçlanmıştır.

25 Helicobacter Pylori (H. Pylori) HP ile ilişkili netlik kazanmamıştır. İlişki Yoktur; Çünkü, HP prevalansı, normal populasyondaki prevalansla benzerdir. İlişki vardır; Çünkü, metaanalizler HP eradikasyon tedavisinin fonksiyonel Dispepsi hastasında semptomlarda iyileşme sağladığını gösteriyor..

26 The role of H pylori infection in FD has been controversial, but recent meta-analyses suggest a small benefit from H pylori eradication in infected patients.

27 Duodenal Eozinofili ve İnflamasyon Duodenal eozinofilinin FD li hastalar için bir belirteç olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Roma III kriterlerine göre FD kabul edilen hastalarda doudenal eozinofili tespit edilmistir. HP negatif FD li hastalarda, interlökin-1ß ve interlökin-10 sitokin seviyelerinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Walker MM. et al. Gastroenterology. 2008

28 Diyet ve Çevresel Faktörler Gıda intöleransına sık rastlanmakla birlikte, diyet ve çevresel faktörlerin patogenezindeki yeri tam olarak ortaya konamamıştır. Bazı gıdalar sekretuvar, motor ya da allerjik cevabı tetikleyebilir. Aşırı yağlı öğünlerin karın ağrısı ve bulantıyı artırdığı ve bunun salınımı artan kolesistokinine bağlı olduğu düşünülmüştür. Sigara ve alkol ile de doğrudan bir ilişki bulunamamıştır. Pilichiewicz AN. et al. Gastroenterology. 2008

29 Genetik Yatkınlık Fonksiyonel dispepsi nedenini göstermek için birçok çalışma yapılmıştır. G-protein beta 3 (GNB3), Serotonin taşıyıcı promotor (SERT-P) gen polimorfizmi, İnterlökin-17F Katekol-o- Metil transferaz (COMT) Siklooksijenaz (COX-1) gen mutasyonu gibi Çeşitli genetik faktörler fonksiyonel dispepsiyle ilişkili bulunmuştur, ancak fonksiyonel dispepsi duyarlılığında genetiğin rolü tutarlı değildir ve iyi gösterilmemiştir. Holtmann G. et al. Gastroenterology 2004.

30 Enfeksiyon Sonrası Dispepsi Enfeksiyon sonrası proksimal mide akomodasyonunun bozulmasına neden olmaktadır. Salmonella gastroenteriti hem IBS hemde FD insidansında artışa neden olduğu gösterilmiştir. FD li hastalardan alınan gastrik antral biyopsilerde enterovirus infeksiyonu kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Tack J. et al.gastroenterology 2002

31 Tedavi Proton pompa inhibitörleri (PPI) Histamin reseptör blokerler (H2RB) Prokinetik ajanlar: Sisaprid, Domperidon, Metoklopromid, Tegaserod (5HT reseptör agonisti-zelmac) ve İtoprid (D2 antagonisti-zirid tb) Antidepresan Trisiklik antidepresan tedavisi yararlı olabilir. Visseral analjezi Serotonin reseptör antagonistleri..

32 Tedavi (Devam) Eritromisin : Motilin agonistidir, antrum kontraksiyonuna yol açar. Botulinum toksini enjeksiyonu tedavisi: Pilora endoskopik botulinum toksini enjeksiyonu yapılmaktadır. Yanıt oranı %43 tür ve etkisi yaklaşık 5 ay sürmektedir. H. Pylori eradikasyon tedavisi

33 Tedavi (Devam) Bitkisel ilaçlar: İberogast; Iberis amara (İberide Çiçeği), Nane şekeri ve Meyan kökü dahil olmak üzere dokuz bitki ekstresi içeren bitkisel bir ilaçtır. Gastrik fundusu rahatlatır. Gastrik elektriksel stimülasyon tedavisi: Mide antrumu duvarına iki elektrik kanallı subkutan elektriksel bir jeneratör cerrahi olarak yerleştirilerek uygulanır.

34 Tedavi (Devam) Akupunktur: fonksiyonel dispepsi belirtileri ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlamıştır. Psikolojik tedaviler: SSRI (Paroksetin, Venlafaksin) Davranışçı tedaviler (hipnoterapi) Gelecekteki beklenti, nörokinin antagonisti, opioid antagonisti, Grelin ve tetrasiklik antidepresan (Mianserin) kullanımı şeklindedir.

35 ÖZET Dispepsiye ilk yaklaşımda altı maddelik yönetim stratejisi önerilmektedir

36 1-Semptomların üst GİS den kaynaklandığına dair kanıt topla. 2-Alarm belirtileri mevcutsa ciddi bir hastalık olasılığına karşı araştırmayı düşün. 3-Aspirin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımını dışla. 4-Tipik reflu semptomları varsa, zayıf ihtimallede olsa reflu hastalığı olarak kabul et ve başlangıç tedavisi olarak PPI başla. PPI tedavisi nin başarısı GERH hastalığında, reflu semptomu içermeyen dispepsiden daha fazladır.

37 5-Noninvaziv testlerle H.pilori enfeksiyonunu tespit etmek endoskopi sayısını düşüremekte ve maliyet etkin olması açısından önerilmektedir. Test et-tedavi et stratejisi alarm belirtileri olmayan hastalarda ve H.pilori prevalansının yüksek olan yerlerde uygulanmalıdır. Prevalans düşükse başlangıçta asit baskılayıcı ilaç kullanılmalı. 6-Alarm belirtileri varsa veya belli bir yaş eşiği üzerindeki hastalarda (45-55 yaş) endoskopi uygulanmalıdır.

38 Rome Foundation Diagnostic Algorithms Jan Tack and Nicholas J Talley. Gastroduodenal Disorders The American Journal of Gastroenterology 105, (April 2010)

39

40 Announcing the Launch of Rome IV May 2016 A full 10 years after Rome III, Rome IV is set to be published in May 2016.

41