SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE

Transkript

1

2

3 İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ FLORENCE NIGHTINGALE HEMŞİRELİK FAKÜLTESİ SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Editör Prof. Dr. Nuray Enç Editör Yardımcısı Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal Yazarlar Prof. Dr. Nuray Enç Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal Yard. Doç. Dr. Zeliha Tülek Dr. Havva Öz Alkan İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

4 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Editör: Prof. Dr. Nuray Enç Editör Yardımcısı: Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal ISBN: ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Özkan Kaya Baskı Tarihi : Şubat İstanbul

5 Önsöz Sağlığın değerlendirilmesi hemşirelik sürecinin ilk ve en önemli basamağıdır. Değerlendirme eksiksiz bir biçimde yapıldığında, bu alanda elde edilen bilgiler hemşireler tarafından süreci uygulama aşamasında kullanılarak hasta bakım sonuçları üzerine en iyi şekilde yansıyacaktır. Eksiksiz değerlendirme, hastanın semptomlarının tanılanmasını sağlar ve semptomların nasıl geliştiği konusunda veya herhangi bir fiziksel bulguyu belirlemede hemşireye yardımcı olur. Değerlendirmede hem subjektif hem de objektif veriler kullanılır. Subjektif değerlendirme hasta tarafından rapor edilenlerdir. Objektif değerlendirme gözlenebilir ya da ölçülebilir olan verileri içerir. Bu kitapta subjektif değerlendirme, vücut sistemlerine göre Gordon un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri doğrultusunda önemli sağlık bilgisi ve sağlık hikayesinin alınmasıyla, objektif değerlendirme ise fiziksel muayene ile yapılmaktadır. Ayrıca sistemlere ilişkin anormal fiziksel muayene bulguları da yer almaktadır. Bu kitabın amacı: hemşirelik öğrencilerinin sağlık hikayesi verilerini toplayıp, fiziksel muayene yaparak ve toplanan bu verileri analiz ederek değerlendirme yapması için bilişsel ve psikomotor becerilerini geliştirmesidir. Sağlığın değerlendirilmesi hemşirelik bakım ve uygulamalarında kalite için temel oluşturan bir hemşirelik uygulamasıdır. Bu sadece hemşirelik öğrencileri için değil, aynı zamanda çalışan hemşireler için de klinik uygulamalarında gerekli bilgileri güncellemeleri için önemli bir kitaptır. Faydalı olması dileğiyle sevgi ve saygılarımı sunarım. Prof. Dr. Nuray Enç Editör İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Başkanı III

6 İçindekiler BÖLÜM 1 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 1.1. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ İnspeksiyon Boyun Ven Dolgunluğunun Değerlendirilmesi ve İnternal Jugular Venöz Basınç Ölçümü Beden Kitle İndeksinin Değerlendirilmesi Bel/Kalça Oranının Değerlendirilmesi Palpasyon Nabız Değerlendirmesi Karotis nabız değerlendirmesi Brakiyal nabız değerlendirmesi Radiyal nabız değerlendirmesi Femoral nabız değerlendirmesi Popliteal nabız değerlendirmesi Dorsalis pedis nabız değerlendirmesi Posteriyor tibial nabız değerlendirmesi Defisid nabız değerlendirmesi Kapiller Geri Dolum Zamanının Değerlendirilmesi Oskültasyon Kan Basıncı Ölçümü Kalp Seslerinin Oskültasyon İle Değerlendirilmesi V

7 VI İçindekiler 1.3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR BÖLÜM 2 SOLUNUM SİSTEMİNİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 2.1. SOLUNUM SİSTEMİNİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi SOLUNUM SİSTEMİNİN FİZİKSEL MUAYENESİ İnspeksiyon Oskültasyon SOLUNUM SİSTEMİNİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI DERİN SOLUNUM ÖKSÜRME EGZERSİZLERİ Diyafragmatik Solunum Egzersizi Büzük Dudak Solunumu Segmental Solunum Egzersizi Lateral kostal genişleme Posteriyor bazal genişleme Öksürme Egzersizi KAYNAKLAR BÖLÜM 3 HEMATOLOJİK SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal, Dr. Havva Öz Alkan 3.1. HEMATOLOJİK SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi

8 İçindekiler VII 3.2. HEMATOLOJİK SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ Derinin Değerlendirilmesi Baş ve Boyun Değerlendirmesi Solunum Değerlendirmesi Kardiyovasküler Değerlendirme Renal ve Üriner Değerlendirme Kas-İskelet Değerlendirmesi Karın Değerlendirmesi Santral Sinir Sistemi Değerlendirmesi HEMATOLOJİK SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR BÖLÜM 4 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 4.1. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ Ağız ve Farenks İnspeksiyon Palpasyon Gözlerin Muayenesi Ellerin Muayenesi Karın Bölgesi Muayenesi İnspeksiyon Oskültasyon Karında Asit Değerlendirmesi Rektum ve Anüs GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR

9 VIII İçindekiler BÖLÜM 5 ÜRİNER SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE...91 Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal, Dr. Havva Öz Alkan 5.1. ÜRİNER SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi ÜRİNER SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ Genel Görünümün Değerlendirilmesi Deri Deri turgorunun değerlendirilmesi Tırnaklar Ağız Yüz ve Ekstremiteler Ödem değerlendirmesi Abdomen Kilo Takibi ve Sıvı Dengesi Aldığı-çıkardığı izlemi Genel Sağlık Durumu Böbrekler, Üreterler ve Mesanenin Fiziksel Muayenesi İnspeksiyon Oskültasyon ÜRİNER SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR BÖLÜM 6 ENDOKRİN SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZiKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Dr. Havva Öz Alkan 6.1. ENDOKRİN SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi ENDOKRİN SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ Yaşam Bulguları Deri

10 İçindekiler IX Baş Boyun Göğüs Karın Genital Bölge Ekstremiteler Diyabetik ayak muayenesi Boy Uzunluğu ve Vücut Ağırlığı Mental-Duygusal Durum ENDOKRİN SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR BÖLÜM 7 NÖROLOJİK SİSTEM TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Yard. Doç. Dr. Zeliha Tülek 7.1. NÖROLOJİK SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi NÖROLOJİK SİSTEMİN FİZİKSEL MUAYENESİ Hastanın Muayeneye Hazırlanması: Hastanın ve Ortamın Hazırlığı Mental Durum Değerlendirmesi Genel görünüm ve davranışların değerlendirilmesi Bilinç/ uyanıklık düzeyinin değerlendirilmesi Oryantasyon Entellektüel kapasite Bilişsel İşlevler Düşünce içeriği Duygudurum Mini mental durum değerlendirmesi Duyu Değerlendirmesi Motor Değerlendirme Kranial Sinir Değerlendirmesi

11 X İçindekiler Reflekslerin Değerlendirmesi Derin tendon reflekslerin değerlendirilmesi Yüzeyel reflekslerin değerlendirilmesi Viseral reflekslerin değerlendirilmesi Meningeal iritasyonun değerlendirilmesi NÖROLOJİK SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR BÖLÜM 8 KAS-İSKELET SİSTEMİNİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 8.1. KAS-İSKELET SİSTEMİNİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Önemli Sağlık Bilgisi Sağlık Hikayesi KAS-İSKELET SİSTEMİNİN FİZİKSEL MUAYENESİ İskelet, Ekstremite ve Kasların İnspeksiyonu Majör Eklem ve Komşu Kasların İnspeksiyonu Palpasyon Eklem Açıklığının Değerlendirilmesi Kas Gerginliği Testi ve Uygulaması KAS-İSKELET SİSTEMİNİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI KAYNAKLAR DİZİN

12 Bölüm 1 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 1.1. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Kardiyovasküler sistemin tanılanmasında yorgunluk, sıvı tutulumu, düzensiz kalp atımları, dispne, ağrı, bacaklarda hassasiyet, senkop, nörolojik fonksiyonlarda bozulma gibi subjektif veriler değerlendirilmelidir Önemli Sağlık Bilgisi Geçmiş sağlık hikayesi: Birçok hastalık direkt ve indirekt olarak kardiyovasküler sistemi etkiler. Hasta göğüs ağrısı, nefes darlığı, alkol ve/veya sigara kullanımı, anemi, romatizmal ateş, streptokokal boğaz infeksiyonu, konjenital kalp hastalığı, inme, senkop, hipertansiyon, tromboflebit, intermittant kladikasyon, varisler ve ödem hikayesi hakkında değerlendirilmelidir. İlaçlar hakkında bilgi: Hastanın geçmiş ve şimdiki kullandığı reçeteli, reçetesiz ve bitkisel ilaçların değerlendirilmesi yapılmalıdır. Cerrahi ve diğer tedaviler: Hastaya kardiyovasküler sistem hastalığı ile ilişkili olarak özel tedavileri, geçmiş operasyonları ya da hastaneye yatış durumları sorulmalıdır. Önceki bilgilerini öğrenmek için geçmişte çektirdiği Elektrokardiyografi (EKG) veya göğüs filmi olup olmadığı sorulmalıdır.

13 2 SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Sağlık Hikayesi Gordon un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri Modeli ne göre hastanın fonksiyonel sağlık durumunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Değerlendirmede sağlık hikayesinin öğrenilmesinin amacı, kardiyovasküler sistem sorunları olan hastanın şimdiki sağlık sorunlarıyla ilişkili durumlarını tespit etmektir Sağlığı algılama-sağlığın yönetimi - Hastadan kardiyovasküler risk faktörleri hakkında bilgi elde edilmelidir. Önemli kardiyovasküler risk faktörleri; birinci derece bir yakında erken yaşta koroner arter hastalığı tanısı olması, serum kolesterol yüksekliği, Yüksek Dansiteli Lipoprotein Kolesterol (HDL-K) düşüklüğü, Hipertansiyon, tütün/sigara içmek, sigara dumanına maruz kalmak, alkol kullanmak, egzersiz yapmamak, diyabet varlığı, obesitedir. - Hastanın alerjileri ya da alerjik reaksiyon yaşayıp yaşamadığı sorgulanmalıdır. Ayrıca obesite, solunum, böbrek ve karaciğer hastalıkları gibi kardiyovasküler sistemi etkileyebilen durumlar hakkında kalple ilgili olmayan aile hastalık hikayesi değerlendirilmelidir. Sağlığı algılama-sağlığın yönetimi örüntüsüne göre hastayı değerlendirirken sorulacak sorular: - Kalp ve damar hastalığı risk faktörlerinizi azaltmak için önlem alıyor musunuz? Eğer evet ise, nasıl önlemler alıyorsunuz? - Göğüs ağrısı ya da nefes darlığı gibi şikayetlerde artma yaşıyor musunuz? - Kalp ve damar hastalığınız öz-bakımınızda kısıtlama yaratıyor mu? - Sigara kullanıyor musunuz? Eğer evet ise, günde kaç paket ve kaç yıldır içiyorsunuz? - Sigarayı bırakmayı düşünüyor musunuz? Eğer evet ise, hangi yöntemi kullanmayı düşünüyorsunuz? - Hangi sıklıkla ve ne kadar alkol içersiniz? Beslenme-Metabolik durum - Aşırı kilolu olmak olası kardiyovasküler hastalığın gelişmesini kolaylaştırabilir. Bu nedenle hastanın kilosu değerlendirilmelidir. - Günlük beslenme şekli hastanın yaşam şekline uygun olarak belirlenmelidir. - Hastanın diyetindeki tuz miktarı, doymuş yağ oranı ve trigliseridler belirlenmelidir. - Ayrıca geleneksel gıda alışkanlıkları, kilo yönetimi araştırılmalıdır.

14 Vücut Vücut ağırlığının ve ve boy boy uzunluğunun ölçülmesi, beslenme durumunun değerlendirilmesinde 8 SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE - Yatak başının yüksekliği hastanın sistolik kan basıncına (SKB) göre değişiklik gösterebilir: Normal SKB olanlarda yatak açısı derece ayarlanır. Yüksek SKB olanlarda açı 45 dereceden fazla ayarlanır. Ciddi venöz konjesyonu olanlarda tam görüntü sağlayabilmek için 60 derece veya daha dik pozisyonda oturtulur. Düşük SKB olanlarda ise yatak açısı 0 ile 30 dereceye ayarlanır. Boyunda internal jugular ven boyunca nabız atışının en iyi görülebildiği en yüksek seviye ve - Hastanın göğüs bölgesi mahremiyete özen gösterilerek açılır. dolgunluk - Hastanın belirlenir. başı Yüzeyin sola doğru teğet aydınlatılması çevrilir ve sternomastoid yardımcı olacaktır kasının (Şekil gevşek 1-1). olmasına - Boyunda internal jugular ven boyunca nabız atışının en iyi görülebildiği en yüksek seviye ve İki cetvel dikkat kullanarak edilir. ölçüme başlanır. Öncelikle bir cetveli sağ atrium 0 noktası olarak kabul dolgunluk belirlenir. Yüzeyin teğet aydınlatılması yardımcı olacaktır (Şekil 1-1). edilerek - Boyunda sağ 2.interkostal internal jugular aralık ven hizasında boyunca dik nabız olarak atışının göğüs en iyi üzerine görülebildiği yerleştirilir. en yüksek Diğer cetvel - İki cetvel seviye kullanarak ve dolgunluk ölçüme belirlenir. başlanır. Yüzeyin Öncelikle teğet bir aydınlatılması cetveli sağ atrium yardımcı 0 noktası olacaktır olarak (Şekil 1-1). sağ kabul vücuda edilerek paralel olarak 2.interkostal yerleştirilir aralık (Şekil hizasında 1-1). dik olarak göğüs üzerine yerleştirilir. Diğer cetvel Paralel vücuda - İki olarak paralel cetvel yerleştirilen olarak kullanarak yerleştirilir cetvelin ölçüme (Şekil bir başlanır. ucu 1-1). internal Öncelikle jugular bir cetveli venöz dolgunluğun sağ atrium 0 en noktası üst noktasına - gelecek Paralel olarak şekilde olarak kabul dik yerleştirilen olan edilerek cetvelle cetvelin sağ kesiştirilir. 2. interkostal bir ucu internal aralık jugular hizasında venöz dik dolgunluğun olarak göğüs en üzerine üst noktasına İki yerleştirilir. Diğer cetvel vücuda paralel olarak yerleştirilir (Şekil 1-1). gelecek cetvelin şekilde göğüs dik üzerinde olan cetvelle kesiştiği kesiştirilir. noktadaki değeri santimetre (cm) cinsinden belirlenir. Ölçülen - Paralel olarak yerleştirilen cetvelin bir ucu internal jugular venöz dolgunluğun en - değer İki cetvelin internal göğüs jugular üzerinde venöz basıncı kesiştiği gösterir. noktadaki Normal değeri sağlıklı santimetre yetişkinlerde (cm) cinsinden jugular belirlenir. venöz Ölçülen basınç 4 üst noktasına gelecek şekilde dik olan cetvelle kesiştirilir. cm değer ve/veya - İki internal cetvelin altında jugular olmalıdır. göğüs venöz üzerinde basıncı kesiştiği gösterir. noktadaki Normal sağlıklı değeri yetişkinlerde santimetre jugular (cm) cinsinden venöz basınç 4 Değerlendirme cm ve/veya belirlenir. altında sonuçları Ölçülen olmalıdır. hasta değer dosyasına internal kayıt jugular edilir venöz sonucu basıncı değerlendirilir. gösterir. Normal sağlıklı - İşlem Değerlendirme sonrası yetişkinlerde hastanın sonuçları jugular rahat hasta etmesi venöz dosyasına basınç sağlanır, 4 kayıt cm eller edilir ve/veya tekrar sonucu yıkanır. altında değerlendirilir. olmalıdır. - - Değerlendirme sonuçları hasta dosyasına kayıt edilir ve sonucu değerlendirilir. Eğer İşlem sonuçlarda sonrası hastanın anormallikler rahat varsa etmesi hekime sağlanır, bildirilir. eller tekrar yıkanır. - İşlem sonrası hastanın rahat etmesi sağlanır, eller tekrar yıkanır. - Eğer sonuçlarda anormallikler varsa hekime bildirilir. - Eğer sonuçlarda anormallikler varsa hekime bildirilir. Venöz basınç Sternum açısı Eksternal Jugular ven İnternal Jugular ven 30 ŞEKİL 1-1. Boyun Ven Dolgunluğu ve İnternal Jugular Venöz Basınç Ölçümü ŞEKİL1-1. ŞEKİL1-1. Boyun Boyun Ven Ven Dolgunluğu Dolgunluğu ve ve İnternal İnternal Jugular Jugular Venöz Venöz Basınç Basınç Ölçümü Ölçümü Beden Beden Kitle Kitle İndeksinin Değerlendirilmesi

15 12 SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE ritim varlığında, hasta sadece radiyalden değil apikalden de değerlendirilerek defisid nabız ölçümü yapılmalıdır (bknz bölüm 1; defisid nabız değerlendirmesi) Karotis nabız değerlendirmesi - İşleme başlamadan önce hastayı nazokomiyal infeksiyonlardan korumak için eller yıkanır. - Hasta uygulama hakkında bilgilendirilir. - Hasta sırt üstü pozisyonda TABLO 1-4. yatarken iki parmağımızı (işaret ve orta parmak) kullanarak, boynun karşılıklı her iki tarafında bulunan sternomastoid kasın medialinde Nabız Değerlendirme Bölgeleri yer alan karotis arterler Karotis bulunup nabız palpe edilir (Şekil 1-3). - Önce sol sonra sağ Brakiyal karotis nabız arter, nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-4) dolgunluk açısından Radiyal nabız en az 10 ar saniye değerlendirilir. - Karotis arter üzerine Femoral gevşek nabız bir şekilde nazikçe basınç uygulanarak nabzın hissedilmesi beklenir. Popliteal nabız - Fazla basınç yapmaktan kaçınılır. Fazla basınç vagal stimülasyon yaparak kalp hızını azaltır. Posteriyor tibiyal nabız Dorsalis Pedis nabız - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. sadece radiyalden değil apikalden de değerlendirilerek defisid nabız ölçümü lüm 1; defisid nabız değerlendirmesi). erecelendirme Ölçeği ez dilebilir ilir edilebilir Brakiyal nabız değerlendirmesi dan önce hastayı nazokomiyal infeksiyonlardan korumak için eller yıkanır. - Hastanın kolu uzatılır ve bileğin iç kısmı yukarı gelecek şekilde pozisyon verilir. - Hastanın kolu yatarken ya da koltukta otururken alttan desteklenir. - İşaret ve orta parmak arteriyal atımı hissedecek şekilde ante-cubital bölgenin (dirsek çukurunun) iç kısmına yerleştirilir (Şekil 1-4). - Nabzı hissetmek için damar üzerine güçlü baskı uygulanmaz, gevşek bir şekilde nazikçe basınç uygulanarak nabız hissedilmeye çalışılır. - Önce sol sonra sağ brakiyal arter, nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-4) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. uygulanarak nabız hissedilmeye çalışılır. - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. hakkında bilgilendirilir. pozisyonda yatarken iki parmağımızı (işaret ve orta parmak) kullanarak, boynun tarafında bulunan sternomastoid kasın medialinde yer alan karotis arterler bulunup il 1-3). sağ karotis arter, nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk 10 ar saniye değerlendirilir. erine gevşek bir şekilde nazikçe basınç uygulanarak nabzın hissedilmesi beklenir. - Nabzı hissetmek için damar üzerine güçlü baskı uygulanmaz, gevşek bir şekilde nazikçe basınç pmaktan kaçınılır. Fazla basınç vagal stimülasyon yaparak kalp hızını azaltır. uç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. - Önce sol sonra sağ brakiyal arter, nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. ŞEKİL 1-3. Karotis Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-3. Karotis Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-4. Brakiyal Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-4. Brakiyal Nabız Değerlendirmesi Radiyal nabız değerlendirmesi l nabız değerlendirmesi - Hastanın kolu uzatılır ve bileğin iç kısmı yukarı gelecek şekilde pozisyon verilir. zatılır ve bileğin iç kısmı yukarı gelecek şekilde pozisyon verilir.

16 ç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. BÖLÜM 1 Kardiyovasküler Sistemin Tanılaması ve Fiziksel Muayene Radiyal nabız değerlendirmesi - Hastanın kolu uzatılır ve bileğin iç kısmı yukarı gelecek şekilde pozisyon verilir. - Hastanın kolu yatarken ya da koltukta otururken alttan desteklenir. - El başparmağı boyunca bileğe doğru ilerlenir, işaret ve orta parmak arteriyal atımı hissedecek şekilde yerleştirilir (Şekil 1-5). - Nabzı hissetmek için damar üzerine güçlü baskı uygulanmaz, gevşek bir şekilde ŞEKİL 1-4. Brakiyal Nabız Değerlendirmesi nazikçe basınç uygulanarak nabız hissedilmeye çalışılır. - Önce sol sonra sağ radiyal arter, nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo nabız değerlendirmesi 1-4) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. atılır ve bileğin - Daha iç kısmı sonra yukarı sonuçlar gelecek dosyaya şekilde pozisyon kayıt edilir verilir. değerlendirilir. tarken ya da koltukta otururken alttan desteklenir. yunca bileğe doğru ilerlenir, Femoral işaret nabız ve orta değerlendirmesi parmak arteriyal atımı hissedecek ir (Şekil 1-5). - Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır. için damar üzerine - Mahremiyetine güçlü baskı uygulanmaz, özen göstererek gevşek hastanın bir şekilde önce nazikçe sol sonra basınç sağ inguinal (kasık) bölgesi çalışılır. açılarak femoral arterler nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-4) ız hissedilmeye sağ radiyal arter, dolgunluk nabız derecelendirme açısından en ölçeği az 10 ar kullanılarak saniye palpe (Tablo edilir 1-3) (Şekil dolgunluk 1-6). - Daha sonra sonuç dosyaya 10 ar kayıt saniye edilir palpe ve edilir değerlendirilir. (Şekil 1-6). 10 ar saniye değerlendirilir. - İşlem sonrası hastanın - kıyafetleri Daha sonra düzeltilir sonuç dosyaya ve rahat kayıt edilir etmesi ve değerlendirilir. sağlanır. çlar dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. - Mahremiyetine özen göstererek hastanın önce sol sonra sağ inguinal (kasık) bölgesi femoral arterler nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk açısın - İşlem sonrası hastanın kıyafetleri düzeltilir ve rahat etmesi sağlanır. ŞEKİL 1-5. Radiyal Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-5. Radiyal Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-6. Femoral Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-6. Femoral Nabız Değerlendirmesi Popliteal nabız değerlendirmesi - Hasta sırt üstü pozisyonda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde uzatılır. - Üç parmak kullanılarak hastanın diz arkasındaki popliteal arter palpe edilir ve nabzı h nabız değerlendirmesi Popliteal nabız değerlendirmesi zisyonda yatırılır. - Hasta sırt üstü pozisyonda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde uzatılır. en az 10 saniye beklenir (Şekil 1-7). - Üç parmak kullanılarak hastanın diz arkasındaki popliteal arter palpe edilir ve nabzı hissetmek için en az 10 saniye beklenir (Şekil 1-7). açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. - Önce sol sonra sağ popliteal arter nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. 1-4) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. - Önce sol sonra sağ popliteal arter nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-

17 14 SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Dorsalis pedis nabız değerlendirmesi - Hasta sırt üstü pozisyonda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde yatırılır. - İki ya da üç parmak kullanılarak hastanın başparmağı ve ikinci parmağı arasındaki bölgeden ayağın sırt bölgesine doğru ilerlenir (Şekil 1-8). - Parmaklar nazikçe çok güçlü bastırmadan yerleştirilir, nabzı hissetmek için en az 10 saniye beklenir. - Önce sol sonra sağ dorsalis pedis arteri sırasıyla nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-4) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. Palpe edilen nabızların azalması veya alınamaması dolaşım sorununu gösterir. - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. stererek hastanın önce sol sonra sağ inguinal (kasık) bölgesi açılarak erecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk açısından en az ir (Şekil 1-6). yaya kayıt edilir ve değerlendirilir. kıyafetleri düzeltilir ve rahat etmesi sağlanır Posteriyor tibial nabız değerlendirmesi - Hasta sırt üstü pozisyonda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde uzatılır. - Hastanın aşil tendonu ve tibiası arasındaki, ayağın iç tarafındaki boşluğa iki ya da üç parmak yerleştirilir. Bu bölgede palpasyonu biraz daha güçlü bastırarak yapmak gerekebilir (Şekil 1-9). - Önce sol sonra sağ posteriyor tibiyal arter nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-4) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. Daha önce rahatlıkla palpe edilen nabızların azalması veya alınamaması dolaşım bozukluğunu gösterir. - - Daha İki ya da sonra üç parmak sonuç kullanılarak dosyaya hastanın kayıt başparmağı edilir ve ve değerlendirilir. ikinci parmağı arasındaki bölgeden - İşlem ayağın sonrası sırt bölgesine hastanın doğru ilerlenir kıyafetleri (Şekil 1-8). düzeltilir ve rahat etmesi sağlanır. - - İşlem Parmaklar sonrası nazikçe eller çok güçlü yıkanır. bastırmadan yerleştirilir, nabzı hissetmek için en az 10 saniye - Eğer beklenir. sonuçta anormalik varsa hekime bildirilir. ŞEKİL 1-6. Femoral Nabız Değerlendirmesi z değerlendirmesi nda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde uzatılır. hastanın diz arkasındaki popliteal arter palpe edilir ve nabzı hissetmek için ir (Şekil 1-7). pliteal arter nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk aniye değerlendirilir. yaya kayıt edilir - ve Önce değerlendirilir. sol sonra sağ dorsalis pedis arteri sırasıyla nabız derecelendirme ölçeği kullanılarak (Tablo 1-3) dolgunluk açısından en az 10 ar saniye değerlendirilir. Palpe edilen nabızların azalması veya alınamaması dolaşım sorununu gösterir. - Daha sonra sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. ŞEKİL 1-7. Popliteal Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-8. Dorsalis Pedis Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-9. Posteriyor Tibial Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-7. Popliteal Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-8. Dorsalis Pedis Nabız Değerlendirmesi ŞEKİL 1-9. Posteriyor Tibial Nabız Değerlendirmesi nabız değerlendirmesi nda, ayakları gevşemiş rahat olacak şekilde yatırılır Defisid nabız değerlendirmesi Posteriyor tibial nabız değerlendirmesi - Hasta sırt üstü pozisyonda, ayakları gevşemiş Apikal rahat ve olacak periferal 22 şekilde nabızlar arasındaki fark olarak tanımlanır. Defisid nabız olma uzatılır. varlığını gösterebilir. - Hastanın aşil tendonu ve tibiası arasındaki, - İşleme ayağın başlamadan iç tarafındaki önce hastayı nazokomiyal infeksiyonlardan korumak için eller y

18 N U M BÖLÜM 1 Kardiyovasküler Sistemin Tanılaması ve Fiziksel Muayene Kalp Seslerinin Oskültasyon İle Değerlendirilmesi Kardiyak dalga hareketleri, normal kalp sesleri ile sonuçlanan kan akımında türbülansa neden olur. Bu sesler göğüs duvarına steteskop yerleştirilerek duyulabilir. - İşleme başlamadan önce eller yıkanır. - Hastanın yanına gitmeden önce steteskobun çalışıp çalışmadığı kontrol edilir. - Muayeneye başlamadan önce odanın sessiz olmasına özen gösterilir. - Steteskopla dinleme sırasında birçok alan dinleneceği için hastaya işlemin uzun süreceği söylenir. Aksi halde hasta tedirgin olabilir. - Daima hastanın sağ tarafından muayene etmeye başlanır (eğer mümkünse). - Hastanın - Hastaya rahatsız sırt olmaması üstü pozisyon için steteskop verilir ve hastanın başı hafifçe göğsüne kaldırmak yerleştirmeden için başının önce altına iki el arasına ince alınıp ısıtılır. bir yastık konur ve hastanın göğüs bölgesi mahremiyetine özen gösterilerek açılır. - Sırası - ile Hastanın steteskobun rahatsız diyaframı olmaması ile S için steteskop hastanın göğsüne yerleştirmeden önce 1 ve S 2 fizyolojik kalp sesleri dinlenir. Eğer seslerde çiftleşme, iki el arasına alınıp ısıtılır. üfürüm vb. anormal bugular varlığı tespit edilirse, daha sonra steteskobun çan kısmı ile S - Sırası ile steteskobun diyaframı ile S 1 ve S 2 fizyolojik kalp sesleri dinlenir. Eğer 3 ve S seslerde sesleri çiftleşme, değerlendirilir. üfürüm vb. anormal bugular varlığı tespit edilirse, daha sonra ste- 4 patolojik kalp - S teskobun çan kısmı ile S 3 ve S 4 patolojik kalp sesleri değerlendirilir. 1 kalp sesi, Mitral ve Triküspid kapakların kapanması ile duyulur. S 1 sesini duymak için - S 1 kalp sesi, Mitral ve Triküspid kapakların kapanması ile duyulur. S 1 sesini duymak steteskobun diyaframı ile mitral odak (Apeks: sol 5. interkostal aralığın klavikulanın orta hattı ile için steteskobun diyaframı ile mitral odak (Apeks: sol 5. interkostal aralığın klavikulanın (Şekil orta hattı 1-10; ile Şekil kesiştiği 1-15; nokta) Şekil 1-16.A) (Şekil 1-10; ve triküspit Şekil 1-15; odak Şekil (sol 1-16.A) 5. interkostal ve triküspit aralığın kesiştiği nokta) sternumla odak kesiştiği (sol 5. nokta) interkostal dinlenir aralığın (Şekil 1-16.B). sternumla Dinleme kesiştiği ile nokta) yüksek dinlenir perdeli yumuşak (Şekil 1-16.B). bir LUB Dinleme ile yüksek perdeli yumuşak bir LUB sesi sesi duyulur. duyulur. SAĞ SOL PULMONER ODAK (S2) AORTİK ODAK (S2) (Patolojik S3) S T E R TRİKÜSPİD ODAK (S1) MİTRAL ODAK (S1) (Patolojik S4) ŞEKİL S 1 ve S 2 Fizyolojik ve S 3 ve S 4 Patolojik Kalp Seslerinin Anatomik Değerlendirme Bölgeleri ŞEKİL S 1 ve S 2 Fizyolojik ve S 3 ve S 4 Patolojik Kalp Seslerinin Anatomik Değerlendirme Bölgeleri

19 24 SAĞLIK TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE 1.3. KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI 1.7. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANORMAL FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI 1.7. Kardiyovasküler sistemin anormal fiziksel muayene bulgularının tanımı, etiyolojisi 1.7. KARDİYOVASKÜLER KARDİYOVASKÜLER SİSTEM SİSTEM ANORMAL ANORMAL FİZİKSEL FİZİKSEL MUAYENE MUAYENE BULGULARI BULGULARI Kardiyovasküler sistem anormal fiziksel muayene bulgularının tanımı, etiyolojisi ve öneminin ve öneminin bilinmesi hastanın tam bir değerlendirmesinin yapılabilmesi için önem- Kardiyovasküler sistem sistem anormal anormal fiziksel fiziksel muayene muayene bulgularının bulgularının tanımı, tanımı, etiyolojisi etiyolojisi ve öneminin ve öneminin bilinmesi hastanın tam bir değerlendirmesinin yapılabilmesi için önemlidir. Anormal fiziksel muayene bilinmesi lidir. Anormal fiziksel muayene bulguları Tablo 1-5 te ayrıntılı olarak açıklandı. hastanın tam tam bir bir değerlendirmesinin yapılabilmesi yapılabilmesi için önemlidir. için önemlidir. Anormal Anormal fiziksel muayene fiziksel muayene bulguları 1.7. KARDİYOVASKÜLER Tablo 1-5 te ayrıntılı SİSTEM olarak ANORMAL açıklandı. FİZİKSEL MUAYENE BULGULARI bulguları Tablo 1-5 te ayrıntılı olarak olarak açıklandı. Kardiyovasküler sistem anormal fiziksel muayene bulgularının tanımı, etiyolojisi ve öneminin TABLO bilinmesi 1-5. hastanın Kardiyovasküler tam bir değerlendirmesinin Sistemin Anormal yapılabilmesi Fiziksel Muayene için önemlidir. Bulguları Anormal ve ve Özellikleri fiziksel muayene TABLO 1-5. Kardiyovasküler Sistem Anormal Fiziksel Muayene Bulguları ve Özellikleri bulguları 1-5. Tablo Kardiyovasküler 1-5 te ayrıntılı olarak Sistem açıklandı. Anormal Fiziksel Muayene Bulguları ve Özellikleri Bulgular Tanımı Tanımı Etiyolojisi Etiyolojisi ve Önemive Önemi Bulgular Tanımı Etiyolojisi ve Önemi İnspeksiyon Bulgular Tanımı Etiyolojisi Önemi İnspeksiyon TABLO İnspeksiyon Boyun 1-5. venlerinde Kardiyovasküler Sistem Hastanın Anormal yatak Fiziksel başı Muayene derecelik Bulguları Sağ ve Özellikleri atriyal basıncın yükselmesi; sağ sağ ven Etiyolojisi kalp Sağ sağ yetersizliği, atriyal kalp ve Önemi basıncın yetersizliği, triküspit yükselmesi; triküspit Hastanın Hastanın yatak yatak başı başı derecelik derecelik Sağ atriyal Sağ basıncın atriyal yükselmesi; basıncın yükselmesi; Boyun dolgunluk venlerinde dolgunluk Bulgular Hastanın pozisyonda iken yatak Tanımı iken boyun iken başı ven boyun dolgunluğunun pozisyonda dolgunluğunun 3 cm den 3 cm den fazla 3 iken cm den olmasıdır. fazla olmasıdır. fazla boyun olmasıdır. stenozu, ven sağ stenozu, kardiyak kalp yetersizliği, kardiyak tamponad ne-tamponad triküspit boyun ven derecelik Boyun venlerinde dolgunluk İnspeksiyon dolgunluğunun 3 cm den fazla olmasıdır. nedeniyle olabilir. deniyle stenozu, olabilir. nedeniyle olabilir. kardiyak tamponad Arteriyal desatürasyon sonucunda ortaya Alveolar hipoventilasyon, Hastanın Arteriyal yatak desatürasyon başı sonucunda derecelik ortaya Sağ atriyal nedeniyle Alveolar basıncın olabilir. yükselmesi; Santral Boyun venlerinde siyanoz dolgunluk hipoventilasyon, Arteriyal pozisyonda çıkar. Arteriyal Sıklıkla desatürasyon arteriyal sonucunda satürasyon %85 ortaya dolgunluğunun çıkar. moner arteriyovenöz fistüller, Alveolar pulmoner hipoventilasyon, arteriyovenöz fistüller, çıkar. Sıklıkla desatürasyon iken arteriyal boyun sonucunda satürasyon ven ortaya %85 sağ kalp Alveolar pulmoner yetersizliği, arteriyovenöz triküspit hipoventilasyon, pul- Santral siyanoz fistüller, veya derisi koyu renkli olanlarda hemoglobin anormallikleri %75 dir. veya Sıklıkla 3 cm den Dil, derisi arteriyal fazla konjonktiva, koyu satürasyon olmasıdır. dudakların renkli olanlarda %85 stenozu, pulmoner kardiyak iç hemoglobin arteriyovenöz tamponad anormallikleri fistüller, %85 veya tarafı %75 dir. veya gibi derisi santral Dil, koyu konjonktiva, koyu bölgelerde renkli renkli olanlarda renk mavimsi dudakların olanlarda nedeniyle hemoglobin iç hemoglobin olabilir. nedeniyle anormallikleri olabilir. anormallikleri Arteriyal nedeniyle pulmoner olabilir. arteriyovenöz fistüller, %75 dir. desatürasyon %75 dir. tarafı oluşur. gibi Dil, Dil, konjonktiva, santral konjonktiva, sonucunda bölgelerde dudakların ortaya Alveolar dudakların veya iç tarafı derisi gibi koyu santral renkli bölgelerde olanlarda hemoglobin anormallikleri mavimsi iç nedeniyle hipoventilasyon, Santral siyanoz olabilir. çıkar. Sıklıkla arteriyal satürasyon %85 tarafı renk oluşur. gibi santral bölgelerde mavimsi %75 dir. renk oluşur. Dil, konjonktiva, dudakların iç nedeniyle olabilir. mavimsi Lokalize renk kan oluşur. tarafı gibi santral akımında bölgelerde azalma nedeniyle mavimsi Kalp debisinde azalma, soğuk Periferik siyanoz Periferik siyanoz Lokalize renk normal Lokalize oluşur. kan arteriyal akımında kan oksijen akımında azalma saturasyonunda azalma nedeniyle kan akımında azalma saturasyonunda nedeniyle Kalp hava, debisinde arteriyel venöz azalma, tıkanıklık soğuk nedeniyle Kalp hava, debisinde arteriyel Kalp debisinde venöz azalma, tıkanıklık soğuk azalma, soğuk Periferik siyanoz azalma Lokalize sonucunda, burun ve kulaklarda nedeniyle olabilir. Periferik siyanoz ya da normal ekstremitelerde arteriyal siyanoz oksijen olmasıdır. saturasyonunda hava, arteriyel venöz tıkanıklık normal azalma arteriyal azalma sonucunda, oksijen sonucunda, burun saturasyonunda burun ve kulaklarda hava, nedeniyle nedeniyle arteriyel olabilir. olabilir. venöz tıkanıklık Lokalize azalma kan ya da ekstremitelerde sonucunda, akımında azalma burun nedeniyle siyanoz ve olmasıdır. kulaklarda Kalp debisinde nedeniyle azalma, olabilir. soğuk Periferik siyanoz ve normal kulaklarda ya arteriyal ekstremitelerde ya oksijen da ekstremitelerde saturasyonunda siyanoz olmasıdır. hava, arteriyel venöz tıkanıklık azalma sonucunda, burun ve kulaklarda nedeniyle olabilir. siyanoz Tırnakların olmasıdır. altında kırmızıdan siyaha Enfektif endokardit nedeniyle Splinter kanama ya da ekstremitelerde siyanoz olmasıdır. doğru değişen küçük kıymık tarzında olabilir. çizgilerin Tırnakların olmasıdır. altında kırmızıdan siyaha Enfektif endokardit nedeniyle Splinter kanama Tırnakların Tırnakların altında altında kırmızıdan kırmızıdan siyaha siyaha Enfektif Enfektif endokardit endokardit nedeniyle nedeniyle Splinter kanama doğru değişen küçük kıymık tarzında olabilir. doğru Tırnakların doğru değişen küçük kıymık tarzında olabilir. çizgilerin değişen altında olmasıdır. küçük kırmızıdan kıymık tarzında siyaha olabilir. Enfektif endokardit nedeniyle Splinter kanama çizgilerin doğru çizgilerin değişen olmasıdır. olmasıdır. küçük kıymık tarzında olabilir. çizgilerin olmasıdır. Tırnak ve deri arasındaki normal açının Endokardit, konjenital defektler, Çomak tırnak kaybolması, şişmesidir. uzamış oksijen yetersizliği nedeniyle olabilir. Tırnak ve deri arasındaki normal açının Endokardit, konjenital defektler, tırnak Tırnak ve deri arasındaki normal açının Endokardit, konjenital defektler, Çomak tırnak parmak Tırnak Tırnak kaybolması, kaybolması, ve ve deri deri arasındaki şişmesidir. şişmesidir. normal açının açının kaybolması, şişmesidir. uzamış oksijen nedeniyle Endokardit, uzamış uzamış konjenital oksijen oksijen defektler, yetersizliği yetersizliği Çomak tırnak nedeniyle oksijen yetersizliği olabilir. olabilir. yetersizliği nedeniyle nedeniyle olabilir. olabilir. Pozisyon değişikliği ile ekstremitelerde renk değişiklikleri Ülserler Pozisyon değişikliği ile Pozisyon değişikliği ile ile ekstremitelerde renk ekstremitelerde renk ekstremitelerde renk değişiklikleri değişiklikleri Ülserler Ülserler Ektremitelerin yükseltilmesi sonrasında solgunluk, siyanoz, deride beneklenme; parlak deri olmasıdır. Arteriyal perfüzyonda kronikleşmiş azalma olmasıdır. Ektremitelerin Venöz: Genellikle nekrotik lezyonlar ayak Zayıf venöz dönüş, varis venleri, bileği Ektremitelerin yükseltilmesi yan kemiği üzerinde yükseltilmesi sonrasında yara solgunluk, iyileşmesi siyanoz, ile siyanoz, deride sonrasında bulunur. Yavaş sonrasında Arteriyal yetersiz Arteriyal Arteriyal perfüzyonda venöz kapaklar perfüzyonda kronikleşmiş kronikleşmiş azalma nedeniyle; kronikleşmiş kronikleşmiş karakterizedir. deride deride beneklenme; beneklenme; parlak parlak deri deri olmasıdır. beneklenme; ateroskleroz, azalma olmasıdır. azalma azalma olmasıdır. diyabet, olmasıdır. venlerdeki parlak deri olmasıdır. 32 Venöz: Genellikle nekrotik lezyonlar ayak Zayıf venöz dönüş, varis venleri, Venöz: Genellikle nekrotik lezyonlar ayak ayak Zayıf Zayıf venöz venöz dönüş, varis varis venleri, venleri, bileği yan kemiği üzerinde bulunur. Yavaş yetersiz venöz kapaklar nedeniyle; yara bileği iyileşmesi yan kemiği ile karakterizedir. üzerinde bulunur. Yavaş ateroskleroz, yetersiz diyabet, venöz venlerdeki kapaklar nedeniyle; yara iyileşmesi ile ile karakterizedir. ateroskleroz, diyabet, venlerdeki

20 Titreşim şeklinde nabız Damarda ya da göğüs duvarında titreşim Anevrizma, aort regürjita olmasıdır. arteriyovenöz fistül nedeniyle ol Rijidite Esnek olmayan ya da sert damar duvarıdır. Aterosikleroz nedeniyle olabilir. >100 atım/dk Taşikardi Egzersiz, anksiyete, şok, 26 debisinde artma, hipertroidi ned SAĞLIK TANILAMASI olabilir. VE FİZİKSEL MUAYENE <60 atım/dk Bradikardi İstirahat, Sinoatriyal (SA) y TABLO 1-5. Kardiyovasküler Sistemin Anormal Fiziksel Muayene Bulguları ve Özellikleri Atriyoventriküler (Devamı)(AV) düğüm h atletlerde gözlenen bir d Bulgular Tanımı Etiyolojisi ilaçların ve Önemi yan etkisi olabilir Ekstremiteler (devamı) blokerler gibi), hipotroidi ned olabilir. Apikal Genellikle nabız ılık 5.interkostal Eller ve ayaklar aralığın normalden klavikular fazla sıcak olmasıdır. nokta palpe edilir ya da dinlenir. nedeniyle olabilir. orta Tirotoksikoz hatla Sol olasılığı ventrikül dilatasyonu ned ekstremiteler kesiştiği Ekstremiteler Soğuk ekstremiteler Eller ve/veya ayaklarda soğukluk İntermittant kladikasyon, Genellikle ılık Eller olmasıdır. ve ayaklar normalden fazla periferik sıcak arterlerde Tirotoksikoz daralma, olasılığı ned ekstremiteler olmasıdır. kalp debisinde olabilir. azalma, ciddi Soğuk ekstremiteler Eller ve/veya ayaklarda soğukluk olmasıdır. anemi nedeniyle İntermittant olabilir. kladikasyon, pe Sakral alanda ya da alt Parmakla kuvvetli basınç sonrası Kalbe venöz arterlerde dönüşün daralma, kesilmesi nedeniyle olabilir. kalp deb azalma, ciddi anemi nedeniyle o ekstremitelerde ödem parmak şeklinde girinti oluşmasının gözlenmesidir. Sakral alanda ya da alt Parmakla kuvvetli basınç sonrası parmak Kalbe venöz dönüşün kes ekstremitelerde ödem şeklinde girinti oluşmasının gözlenmesidir. nedeniyle olabilir. Pozitif Homan s bulgusu Bacak Bacak dizden dizden kıvrılır ve ayak geriye geriye Tromboflebit, doğru Tromboflebit, derin ven trombozu derin ven trom bulgusu nedeniyle nedeniyle olabilir. olabilir. gerdirilir. doğru gerdirilir. Baldırda Baldırda ağrı ağrı olup olup olmadığına bakılır. olmadığına bakılır. İşlem sonrası eller yıkanır. Eğer sonuçlarda anormallikler varsa hekime bildirilir Kapiller Geri Dolum Zamanının Değerlendirilmesi Kapiller geri dolum, ekstremitelere arteriyal akımın değerlendirilmesi için kullanılan bir ölçüm temidir. Kapiller geri dolum zamanın normal olması, periferal dolaşımın yeterliliğini gösterir. İşlem öncesi eller yıkanır ve hasta uygulama hakkında bilgilendirilir. Kapiller geri dolum zamanının değerlendirilmesi için, hastanın eli kalp seviyesine getirilir. Hastanın başparmağının tırnak yatağına 2-3 saniye süre ile bastırılır ve daha sonra bırakılır (Şekil 1-11). Bırakıldıktan sonra beyazlayan tırnağın tekrar eski rengine dönmesi beklenir (Şekil 1-11). Aradan geçen süre değerlendirilir. (Periferik dolaşımı normal olan hastalarda bu süre 1-2 sn iken, periferik dolaşımı bozulmuş olanlarda bu süre 3 sn den daha uzundur. Periferik dolaşımda bozulma ya da dehidratasyon varlığı düşünülmelidir.) Sonuç dosyaya kayıt edilir ve değerlendirilir. Anormal kapiller dolum Anormal kapiller dolum zamanı zamanı İşlem sonrası hastanın rahat etmesi sağlanır. İşlem sonrası eller yıkanır. Eğer sonuçlarda anormallikler varsa hekime bildirilir. Basınç bırakıldıktan sonra sn den daha Arteriyal kapiller perfüz Basınç bırakıldıktan sonra 3 sn den Arteriyal kapiller perfüzyonun fazla süre içinde tırnak yatağının eski halini azalması, anemi nedeniyle olab daha fazla süre içinde tırnak yatağının eski halini almasıdır. azalması, anemi nedeniyle almasıdır. olabilir..3. Oskültasyon (Dinleme) Ekstremite çevresinde asimetri ŞEKİL Kapiller Geri Dolum Zamanının Değerlendirilmesi Perküsyon Karotis, abdominal aorta ve femoral arterlerin dinlenmesi başlangıç kardiyovasküler sistemin değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır. Steteskop damar üzerine yerleştirilerek dinlendiğinde Anormal kardiyak sesler anormal kan akımı uğultulu olarak duyulabilir. Oskültasyon Defisid nabız Ekstremitelerin çevresinde ölçülebilir şişkinlik olmasıdır. Apeks bölgesinde perküsyonla doluluk sesidir. 25 Apikal kalp hızının periferal nabız hızından fazla olmasıdır. Trombofilebit, varis venleri, ekstremite ödemi nedeniyle olabilir. Koroner kalp hastalığı, Kalp yetersizliği, kardiyomiyopatinden dolayı kalpte büyüme nedeniyle olabilir. Kardiyak disritmiler nedeniyle olabilir.

21 Bölüm 2 SOLUNUM SİSTEMİNİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 2.1. SOLUNUM SİSTEMİNİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Doğru tanılama, tam bir sağlık hikayesinin alınması ve dikkatli bir fiziksel muayene ile mümkündür. Solunum sisteminin değerlendirilmesi de diğer sistemlerde olduğu gibi kapsamlı bir fiziksel muayene ile yapılabilir. Ancak hastanın o anki durumuna ya da solunum sıkıntısının derecesine göre sağlık hikayesinin ve fiziksel muayenenin kapsamlı yapılıp yapılmayacağına hemen karar verilmelidir. Eğer solunum sıkıntısı ciddiyse, öncelikle hastadan uygun, yeterli bilgi elde edilmeli ve hastanın durumu normale dönene kadar kapsamlı değerlendirme ertelenmelidir Önemli Sağlık Bilgisi Geçmiş sağlık hikayesi: Hastanın üst solunum sistemi sorunlarının (soğuk algınlığı, boğaz ağrısı, sinüs sorunları, alerjileri vb.) sıklığı ve mevsimsel değişikliklerin bu sıkıntıları nasıl etkilediği tespit edilmelidir. Hastadan, kullandığı ilaçlar, polen, sigara içimi ya da sigara dumanına maruz kalmak, hayvanların tüylerine maruz kalmak gibi alerjisini tetikleyen faktörlerin neler olduğu hakkında bilgi alınmalıdır. Alerjik reaksiyonun karakteri ve şiddeti ( burun akıntısı, wheezing, gıcık şeklinde boğaz ya da gergin göğüs gibi) kayıt edilmelidir. Eğer biliniyorsa astım alevlendirici ve tetikleyicilerinin sıklığı da tespit edilmelidir. Geçmiş alt solunum sistemi hastalıkları [ astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), pnömoni ve tüberküloz gibi] hakkında hikaye de elde edilmelidir. Solunum sistemi sorunlarının belirtileri, sıklıkla

22 Bölüm 3 HEMATOLOJİK SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal, Dr. Havva Öz Alkan 3.1. HEMATOLOJİK SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Hematolojik sistemin değerlendirilmesi, hastadan sağlık hikayesinin alınmasına dayalıdır. Hemşire sağlık hikayesini alırken hematolojik sorunları ortaya çıkartmaya yardımcı olacak bilgiler edinmelidir Önemli Sağlık Bilgisi Geçmiş sağlık hikayesi: Hastanın geçmişte hematolojik sisteme ilişkin sorun yaşayıp yaşamadığı sorgulanmalıdır. Özellikle anemi, lösemi, kanama bozuklukları gibi önceki sağlık sorunları ile ilgili bilgi alınmalıdır. Malabsorpsiyon, karaciğer ( hepatit, siroz), böbrek ya da dalak hastalığı gibi hemotolojik sistemi ile ilgili diğer tıbbi durumlar öğrenilmelidir. Hastanın böbrek transplantasyonu geçirmesi, travmatik bir yaralanmada dalağını kaybetmesi ya da intravenöz ilaç kullanım hikayesi olması hemotolojik hastalıklar riskini etkileyebilir. Ayrıca tekrarlayan infeksiyonlar ya da kanama pıhtılaşma bozuklukları da değerlendirilmelidir. İlaçlar hakkında bilgi: Hastanın kullandığı reçeteli ve reçetesiz, bitkisel ve vitamin ilaçları öğrenilmelidir. Birçok ilaç hematolojik fonksiyonları etkiler. Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi kanama bozukluklarına yol açabilir. Kullanılan ilaçların ne amaçla, ne kadar süredir kullanıldığı ve dozu araştırılmalıdır. Bitkisel ilaçlar kanın pıhtılaşmasını etkileyebilir. Malign hastalıklarda kullanılan antineoplastik ajanlar

23 Bölüm 4 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN TANILAMASI VE FİZİKSEL MUAYENE Prof. Dr. Nuray Enç, Yard. Doç. Dr. Hilal Uysal 4.1. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN GORDON UN FONKSİYONEL SAĞLIK ÖRÜNTÜLERİNE GÖRE TANILAMASI Gastrointestinal (Gİ) sistemin temel fonksiyonu, vücut hücrelerine besin desteği sağlamasıdır. Bu durum, gıdanın vücuda girmesi, parçalanması ve emilmesi yoluyla gerçekleşir. Stres ve endişe gibi hem psikolojik hem de duygusal faktörler Gİ sistemin fonksiyonunu etkileyebilir. Stres, anoreksiya, epigastrik ve karın ağrısı ya da diyare gibi sorunlara neden olabilir. Peptik ülser hastalığı ve ülseratif kolit gibi Gİ sistemin bazı hastalıkları stres nedeniyle gelişebilir. Gastrointestinal yolu tahrip edici gıda alımı, alkol ve kafein içeren ürünlerin tüketilmesi, sigara içilmesi, yetersiz uyku ve yorgunluk da Gİ sistemin fonksiyonunu etkileyebilir. Bu nedenle hastada var olan sorunların nedenlerinin ortaya çıkarılması ve uygun tedavinin başlatılabilmesi için, hastanın tam bir sağlık hikayesinin alınması ve fiziksel muayenesinin yapılması önemlidir Önemli Sağlık Bilgisi Geçmiş sağlık hikayesi: Hastadan karın ağrısı, bulantı ve kusma, diyare, konstipasyon, karında doluluk hissi, sarılık, anemi, mide ekşimesi, hazımsızlık, iştahta değişiklik, hematemez, gıda intoleransı ya da alerjiler, aşırı gaz şikayeti, şişkinlik, melena, hemoroid, rektal kanama gibi gastrointestinal sistemle ilgili sorunların varlığı hakkında bilgi alınmalıdır. Ayrıca, hastadan gastrit, hepatit, kolit, safra kesesi, peptik ülser, kanser ya da fıtık gibi hastalıklarının varlığı hakkında bilgi alınmalıdır.