27/04/16. An0biyo0k kullanımı

Transkript

1 An0biyo0k kullanımı Yoğun Bakımda ampirik an0biyo0k tedavisi Dr. Özlem Acicbe Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eği<m ve Araş?rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi Profilak0k: Enfeksiyonu önlemek için an0biyo0k kullanılması. Ampirik: Klinik enfeksiyon tanısı konmuş, fakat etken henüz tespit edilmemiş. Etkene yönelik: Etken belirlenmiş, fakat an0biyo0k duyarlılık sonucu henüz bilinmiyor. Duyarlılık sonucuna yönelik: Etken ve duyarlılığı biliniyor. An0biyo0k başlamadan önce sorular Endikasyon? Kültür ve diğer mikrobiyolojik incelemeler için örnek alındı mı? Enfeksiyon toplum kökenli mi, hastane kökenli mi? Hastam daha önce an0biyo0k almış mı? En olası etken ne olabilir? Epidemiyolojik verilerim var mı? En uygun an0biyo0k hangisidir? Hangi dozda vermeliyim? Kombinasyon yapmalı mıyım? Enfeksiyon bölgesine yeterli dozda ulaşıyor mu? Konak faktörleri neler? Kültür sonucuna göre değişiklik? De- eskalasyon? Tedavi süresi ne olmalı? Konak faktörleri: Yaş Böbrek fonksiyonları Karaciğer fonksiyonları Gebelik/laktasyon Enfeksiyonun yeri Dirençli bakteri riski Kullandığı diğer ilaçlar/etkileşim Ne zaman? «Sep0k şok (grade 1B) ve sep0k şok olmaksızın ağır sepsis (grade 1C) tanısının ilk saa<nde etkin intravenöz an0mikrobiyallerin uygulanması tedavinin amacı olmalıdır.» «Sep0k şoklu hastalarda, sağkalımı belirleyen en önemli faktör, hipotansiyon başlangıcından i0baren etkin an0biyoterapi başlanmasına kadar geçen süredir.» Sepsiste Sağkalım Kampanyası: Uluslararası Ağır Sepsis ve Sep7k Şokun Yöne7mi Kılavuzu:

2 Empiric An<bio<c Treatment Reduces Mortality in Severe Sepsis and Sep<c Shock From the First Hour: Results From a Guideline- Based Performance Improvement Program. Sep0k şoklu hasta. İlk an0biyo0k dozunun gecik0rilmesi mortalite ar_şı ile ilişkili. Her bir saatlik gecikme, mortalitede lineer ar_ş ile birlikte. Ferrer R et al. Crit Care Med 2014 ;42(8): An0bio0c review: Sepsis from pulmonary source Infec<on Example an<bio<c regimens CAP β- lactam 1 + azithromycin β- lactam 1 + respiratory FQ 2 HCAP an0pseudomonal β- lactam 3 + aminoglycoside 4 or an0pseudomonal FQ 5 + vancomycin or linezolid 1 cefriaxone, cefotaxime, ampicillin/sulbactam 2 levofloxacin, moxifloxacin 3 piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem, doripenem 4 gentamicin, tobramycin, amikacin 5 levofloxacin, ciprofloxacin Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 Am J Respir Crit Care Med 2005;171: An0bio0c review: Sepsis from catheter- related bloodstream infec0on (CRBSI) Infec<on Example an<bio<c regimens CRBSI Fungemia risk factors vancomycin or daptomycin 1 + an0pseudomonal β- lactam 2,3 +/- aminoglycoside 4 + fluconazole or echinocandin 5 1 if high rates of vancomycin MIC 2 µg/ml 2 piperacillin/tazobactam, cefepime 3 meropenem, imipenem, doripenem 4 gentamicin, tobramycin, amikacin 5 caspofungin, micafungin, anidulafungin An0bio0c review: Sepsis from urinary source Infec<on Urosepsis Urological interven0ons or MDR risk factors 1 cefriaxone, cefotaxime 2 gentamicin, tobramycin, amikacin 3 levofloxacin, ciprofloxacin 4 piperacillin/tazobactam, cefepime 5 meropenem, imipenem, doripenem Example an<bio<c regimens 3 rd genera0on cephalosporin 1 +/- aminoglycoside 2 or FQ 3 an0pseudomonal β- lactam 4,5 Clin Infect Dis 2009;49:1-45 Int J Urol 2013 Farmakodinamik parametreler Zamana bağlı an0biyo0kler Beta laktamlar Glikopep0dler Konsantrasyona bağımlı an0biyo0kler Aminoglikozidler Kinolonlar Polimiksinler (kolis0n) 2

3 Yoğun bakım hastasının özellikleri İnters-syel alana sıvı geçişi Sistemik inflamatuar yanıt Endotelyal hasar/kapiller geçirgenlik ar_şı/üçüncü boşluğa sıvı geçişi Yüksek volümlerde sıvı resüsitasyonu Hidrofilik an0biyo0klerin dağılım hacminde (V d ) ar_ş (aminoglikozidler, beta- laktamlar, glikopep0dler, linezolid) Hipoalbuminemi Albumin düzeyi düştükçe, proteine bağlı olmayan fraksiyonda ar_ş olur. Proteine yüksek oranda bağlanan an0biyo0klerin dağılım hacminde ar_ş (sefriakson, ertapenem, daptomisin) Yoğun bakım hastasının özellikleri Dağılım hacmi ar_şı, konsantrasyona bağımlı an0biyo0klerde tepe konsantrasyonu, (C max ) azal_r. Zamana bağlı an0biyo0klerde, MİK üzerinde geçirilen zaman azalır. Subterapö0k konsantrasyonlar tedavi başarısızlığına ve direnç gelişimine yol açar. Tedavi sürecinde dağılım hacmi normale yaklaş_kça dozu gözden geçirmek gerekebilir. Hidrofilik ve lipofilik an0biyo0kler Med Intensiva 2015;39(9): Uzamış infüzyon Özellikle karbapenem ve piperasilin/tazobaktam gibi beta laktam an0biyo0klerin uzamış veya kon0nü infüzyonla verildiği hastalarda daha yüksek kür ve sağkalımı gösteren çalışmalar var. Clin Infect Dis 56: 272, 2013 Clin Infect Dis 56:236, 2013 An0biyo0klerin oda sıcaklığındaki stabilitesi sorun: Sefepim 24 saat, Meropenem 4 saat, Piperasilin/tazobaktam 24 saat. Sefepim 25 mg/kg yükleme dozu, ardından 6 g/24 saat Meropenem 1 g yükleme, 3 x 2 g (3 saatlik infüzyon) Piperasilin/tazobaktam 4.5 g yükleme dozu, 3 x ( 4 saawe) Sanford Guide to An7microbial Therapy

4 Obezite Aminoglikozidler: Adjusted body weight Daptomisin: Actual body weight Levofloksasin: Doz değişikliği yok Linezolid: Doz değişikliği yok Meropenem: Doz değişikliği yok Piperasilin/tazobaktam: 3 x 6.75 g (4 saawe) Gebelik/laktasyon Doğurganlık çağındaki tüm kadınlar gebelik olasılığı açısından değerlendirilmeli ve gerekirse an0biyo0k seçimi gebelik risk kategorisine göre yapılmalıdır. Renal fonksiyonlar Artmış renal klirens: Krea0nin klirensi > 130 ml/dk Renal disfonksiyon: Renal yolla a_lan an0biyo0klerde krea0nin klirensi hesaplanarak doz değişikliği yapılmalıdır. Renal replasman tedavisi: an0biyo0klerin diyaliz membranları tarazndan adsorbsiyonu hesaba ka_larak doz belirlenmelidir. Artmış renal klirens (ARC) % 51.6 oranında, genç yaş ve erkek cinsiyewe daha sık Tedavi başarısızlığı ARC de %27, olmayan grupta %13 Uzamış ya_ş günü Renal replasman tedavisi Renal yolla a_lan an0biyo0kler, CVVHF ile daha çok uzaklaş_rılır. Bir an0biyo0k plazma proteinlerine ne kadar çok bağlanırsa, CVVHF ile o kadar az uzaklaş_rılır. An0biyo0kler konveksiyon yoluyla uzaklaş_rılabilir. Diyaliz membranına yapışabilir. Kullanılan membrana göre değişiklik gösterebilir. CRRT membranlarında an0biyo0k eliminasyonu ve doz önerileri Annual update in Intensive Care and Emergency Medicine

5 ECMO ve an0mikrobiyal tedavi ECMO devrelerinde an0biyo0ğin sekestrasyonu Artmış dağılım hacmi Azalmış ilaç eliminasyonu İlacın membran tarazndan absorbsyonu Annual update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013 ECMO ve an0mikrobiyal tedavi Aminoglikozidler: Artmış dağılım hacmi daha düşük ilaç düzeylerine neden olur mg yükleme dozu önerilir. Karbapenemler: ECMO devresi tarazndan parçalanır ve tutulur. İnfüzyon süresi önemlidir. Meropenem için 4 g yükleme dozu, her 4-6 saawe bir 2 g (üç saatlik infüzyon) Piperasilin/tazobaktam: Oda ısısında 24 saat stabil kalabildiğinden sürekli infüzyon önerilir g yükleme dozu, 18 g (16+2) sürekli infüzyon ECMO ve an0mikrobiyal tedavi Vankomisin: Yükleme: 35 mg/kg 4 saawe, idame 30 mg/kg Teikoplanin: Yükleme: 15 mg/kg her 12 saawe bir 3 kez, idame 1x400 mg Linezolid: 3 x 600 mg Siprofloksasin: Yükleme 800 mg, idame 3 x 400 mg Tigesiklin: Yükleme 150 mg, idame 2 x 100 mg Kolis0n: Yükleme 9 MIU, idame 3 x 4.5 MIU Flukonazol: 2 x 600 mg Aerosol an0biyo0kler Par0kül büyüklüğü 1-5 mikron olmalı Düşük solunum frekansı yüksek 0dal volüm etkinliği ar_rabilir. Yüksek akım hızı Jet nebulizer, ultrasonik nebulizer, vibra0ng mesh nebulizer kullanılabilir Tobramisin, amikasin, gentamisi, vankomisin ve kolis0n bu yolla verilebilir İntravenöz preparatların içerdiği prezerva0fler ve hipertonik yapıları nedeniyle irritasyon, öksürük ve bronkoonstrüksiyona yol açabilirler. Öncesinde inhale albuterol verilerek bu etkiler önlenebilir. De- eskalasyon Sepsiste Sağkalım Kampanyası: Uluslararası Ağır Sepsis ve Sep7k Şokun Yöne7mi Kılavuzu: 2012 Direnç gelişimi ve mortalite üzerindeki etkisi olduğu yönünde çalışmalar var. J Curr Opin Infect Dis 2015;28(2):193-8 Clin Infect Dis 2016;62: Yoğun bakımda ampirik an0fungal tedavi Risk faktörleri olan hastalarda, başka bir odak saptanamamışsa, ampirik an0fungal başlanabilir. Ekinokandin tercih edilmeli: Kaspofungin: 70 mg yükleme, 50 mg/gün idame Anidulafungin: 200 mg yükleme, 100 mg/gün Mikafungin 100 mg/gün Azol kullanım öyküsü yoksa, dirençli candida türleri ile kolonize değilse, flukonazol kullanılabilir. 800 mg yükleme, 400 mg idame Tedavi süresi 2 hafa Clin Infect Dis. (2016) 62 (4): e1-e50. 5

6 İnvazif kandidiyasis için risk faktörleri Candida kolonizasyonu Hastalığın ağırlık derecesi Geniş spektrumlu an0biyo0k kullanımı Yeni geçirilmiş majör cerrahi, özellikle abdominal Nekro0zan pankrea0t Diyaliz Total parenteral nutrisyon Steroid Santral venöz kateter kullanımı Cumartesi gecesi ne yapalım? En kısa zamanda (mümkünse 1 saat) En uygun an0biyo0ği En uygun dozda başlayalım. Geniş spektrumlu başlayıp kültür sonuçlarına göre de- eskalasyon yapalım. Özellikle dirençli bakteri enfeksiyonlarının tedavisinde Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı ile birlikte karar verelim. Vankomisin Standart 2 x 1 g dozu yetersiz Yükleme dozu mg/kg, yoğun bakım hastası için mg/kg Aktüel vücut ağırlığı kullanılır Doz 2 g ı geçmemeli mg/kg her 8-12 saawe bir. İlaç düzeyi ile takip önerilir. Kolis0n 1 MIU kolis0metat =80 mg kolis0metat=30 mg kolis0n baz Kri0k hastada yükleme dozu 9 milyon ünite (300 mg kolis0n baz) Günlük doz 9 milyon ünite (300 mg kolis0n baz) iki veya üç doza bölünebilir (yani 2 x 150 mg olabilir) İnhalasyon için günde 2 veya 3 kez 1-2 milyon ünite (34-68 mg kolis0n baz, yaklaşık 75 mg ile kullanılabilir) Ülkemizde kullanılan Colimycin içinde 150 mg kolis0n baz var. Rybak M et al. Am J Heath- Syst Pharm 2009;66:8298 Meropenem Ağır sepsis ve sep0k şokta dağılım hacmi artmış_r. Renal klirens değişkendir. İnfüzyon süresi 4 saate uza_lmalıdır. Kri0k hastada doz 3 x 2 g a yüksel0lebilir. An7microb Agents Chemother 59;2995,