Anatomi GÖZ ACİLLERİ. Anatomi kemik yapı Orbita. Orbital içerik ( oküler kaslar, optik sinir, i retroseptal yağ) Glob 08/05/2012

Transkript

1 Anatomi Orbita GÖZ ACİLLERİ Orbital içerik ( oküler kaslar, optik sinir, i retroseptal yağ) 08/05/2012 Glob Anatomi kemik yapı Kemik yapının ( orbitanın) en zayıf yerleri lam. papirecea; globun (sklera) en zayıf yeri oküler kasların globa girdiği yerlerdir Orbital septum: Orbital rim periosteumundan başlayıp üst göz kapağının levator apenevrozuna, alt göz kapağında tarsal plate uzanan fasya tabakasıdır orbital rim boyunca uzanan fasyadır ( enfeksiyona karşı bariyer) 1

2 Göz apeksi Bütün damar sinir paketi tek alandan göze girer Aynı zamanda oküler kasların origosudur Alan dar Optik sinir kompresyona duyarlı ( kitle, abse, hematom ) İnt carotid arter oftalmik arter santral retinal arter Oftalmik ven santral retinal ven kavernöz sinüs ( kapak yok!!) 2

3 Kornea Anamnez muayene Şikayet( kimyasal maruziyet, travma, görme kaybı, görmede değişiklikler, ağrı sulanma kaşıntı kızarıklık, gözdeki değişiklikler parlamalar, uçuşan cisimcikler, Başlangıç süresi zamanı Ani, ağrısız görme kaybı, AF, DM, HT ( tıbbi özgeçmiş ) Akut izole 6. kranial sinir paralizisi? Öncesinde benzer şikayetler Tetanoz durumu Kullanılan protezler, ilaçlar, damlalar Sistemik sorgulama: Ek şikayetler ( baş ağrısı, laterilizan defisit, üretral akıntı, genitalhepesvs ) Allerjler Görme keskinliği Görme alanı Ekstroküler göz hareketleri Pupil reaksiyonu Göz kapakları ve adneksler Preauriküler lenf nodları Konjonktiva ve sklera Kornea Ön kamara İris Lens Vitreus Göz içi basıncı Fundoskopi Muayene Biyomikroskop yarıklı lamba/ florosein boyama Kimyasal yanıklarda önce irrigasyon 3

4 Görme Keskinliği En önemli sorundur (gözün vital bulgusudur ) İlk muayenedir Lens veya gözlükle birlikte yapılmalıdır ( yoksa iğne deliği ) 18 G iğne ile delinmiş kağıt veya özel plaka Snellen eşeli (20 ft 6m mesafede) 20/x ( x normal gözün bakılan sırayı okuyabildiği mesafe) En az yarısını okuyabildiği en küçük sıra görme keskinliğidir 20/x y ( y: yanlış okuduğu harf sayısı) Pinhole ya da gözlük numarası not edilmeli 40 yaş üstü hastalarda presbiyopi nedeniyle yakın kart testi (Rosenbaum chart; 14 inç 36 cm) Okuma yazma bilmeyenlerde E nin yönü veya resim <20/200 hastalara sırasıyla 3ft 1 m den parmak saydırma, cm den hareket algısı ve sonunda Işık algısına bakılır ( bütün ışıklar ve diğer gözü kapat) Histerik körlük ve çocuklarda 60 cm monitor kağıdına 3 cm kalınlığında siyah çizgiler İstemli horizontal nistagmus AiYFHqJXqBLa QkAh6dTkM8Dtj6_n1Xm _PfjpgPrU67ozfJr 4

5 Görme alanı Görme alanı Oküler motilite Okuler motilite: Obl.sup n.trochlearis(iv) Rec. Lat n.abducens (VI) Diğerleri n. Okulomotorius(III) Pupil Travma, restriksiyon, innervasyon sorunu Troid orbitopatisi Myasteni, myozitler Blow out kırıkları Stroke, DM, tm, anevrizma, travma,( penetran veya künt), enfeksiyon Diplopi Ne zaman başladı, ek bulgular ( SVO?) Monoküler diplopi varsa lenste veya korneda sorun?? Head tilt?? ( IV. Sinir) Düzensiz, gözyaşı pupil travmaya bağlı iris rüptürü Direkt indirekt ışık refleksi Marcus gunn pupil Fizyolojik anizokori ( >1 mm.) İlaca bağlı anizokori Toksidromlar 5

6 Cilt, kaşlar, göz kapakları, kirpikler, lakrimal aparat: Travma, YC, enfeksiyon, disfonksiyon, deformite, krepitasyon, subkutanamfizemamfizem Periorbital rimi palpe et Biyomikroskop Biyomikroskop Cihazın kontrolü Pozisyon, gerekirse anestezi Genel bakı ( adneksler, konjonktiva ) Kornea, iris, pupil, önkamara kamara, lens Florosein boyama Korneaya ışığa 45 açı ve 1 mm kalınlık vererek oblik muayene (optik kesi) Korneal penetrasyonun derinliği, Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir Ön kamarada hücreler, presipitat varlığı (irit, üveit,..) Işığa yana ye kadar açı verilerek pupil kenarı ile kornea arası odaklanarak ileri geri taranır 6

7 Lateralden ışık kaynağı ile korneal derinlik tahmin edilebilir Nazal iristeki gölgeye dikkat Korneal derinliğin değerlendirilmesi: Işık kaynağını 60 açıya getir Parlaklığı azalt, Işığı temporal limbusa düşür Korneal kalınlık ile ön kamara derinliği karşılaştır a/k < 1/4 ise daralmış açı ; artmış glokom riski > 1/2 ise normal açık açı anlamı taşır hipopiyon hifema Posterior synechiae from previous syphilitic uveitis. Also notice the coloboma, a congenital pupillary defect. 7

8 Florosein boyama Kontakt lens varsa çıkarılmalı, Kağıdın üzerine veya hastaya topikal anestezik damlatılabilir Wood lambası veya kobalt mavisi filtre Mikroskopik abrazyon/punktasyonlar y keskin ışık ş ( 1mm) kullanılmazsa atlanabilir Boyama yapmadan da ışık altında yeşil görünüm Pseudomonas Iridodialysis. The iris is pulled away from the ciliary body. The pupil is compressed and appears as a slit at the apex of the iridodialysis. Note the posterior synechiae. (Courtesy of Allen R. Katz, Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center.) Siedel Testi: Aköz humarön içine florosein boyanın sızması (tam kat korneal yaralanma perforasyon, glob yaralanması vs ) Muayene fundoskopi Positive Seidel test showing aqueous leaking through a full thickness corneal wound. Aqueous will turn fluorescein lime green under acobalt blue light as it oozes through the wound while being observed at the slit lamp Direkt oftalmaskop Kornea, lens, vitreus, optik sinir, makula ve retina Kornea için siyah ( + sayılı) ve daha derinler için kırmızı ( sayılı ) lensler Pupil dilatasyonu gerekebilir (açı kapanması varsa KE!!!) Öncesinde pupil çapı büyüklüğü not edilmeli İntraoküler yabancı cisim, santral retinal arter oklüzyonu, dekolman vs şüphesinde dilatasyon yapılmalı Lens opasiteleri, katarakt, vitreus kanaması (DM, travma vs..) varsa arka segment net değerlendirilemez USG gerekebilir Optik diskin şekli, optik çukurun büyüklüğü, sınırlarındaki bulanıklaşma, Arter ve venlerin rölativ büyüklükleri, spontan venöz pulsasyonlar, Makula; ödem, hemoraji, eksudasyon, Glokom, dekolman, travma, SMD, DM, HT Florosein boyamadan önce kontakt lensleri çıkar!!! İndirekt oftalmaskop 3 boyutlu görüntü sağlar Oftalmolojist tarafından yapılmalı The picture above shows the appearance of papilledema on fundoscopy with swelling of the optic nerve head, hemorrhages and exudates. 8

9 Papil ödemi retinalhemoraji makuler alan etrafında mikroanevrizmalar A V nicking Atılmış pamuk manzarası İntraoküler basınç tonometre İntraoküler basınç tonometre Akut açı kapanması, travma, irit, açık açılı glokom Normali mmhg > 30 mmhg ( özellikle anormal optik disk ya da görme alanı defektleri varsa) acil tedavi başlanmalı ve göz konsültasyonu istenmeli mmhg aralığında ğ acil konsültasyon ve takip Tonometri Penetre göz yaralanması şüphesi varsa KE Enfeksiyon, Korneal defekt, Uyumsuz hasta durumunda rölatif KE İyatrojenik korneal abrazyon nadir Schiotz tonometre Palpasyonla diğer göz karşılaştırılarak bakılabilir Bir çalışmada > 30 mmhg basınçta duyarlılığı 5/7 B aum J, Chaturvedi N, Netland PA, et al. Assessment of intraocular pressure by palpation. Am J Ophthalmol 1995;119(5):650 1 Bası yoluyla ölçüm prensibi: Schiotz tonometre Goldmann tonometre applanationmires for glaucoma video/ Pnömotonometre Akomodasyon, valsalva manevrası,vertikal bakış fazla ölçüm nedenidir, tekrarı gerektirir Oküler rijidite ölçümleri etkilemez 9

10 Goldmann tonometre Sıklıkla kullanılan metod Goldmann tonometre Biyomikroskop gerekir Fluoroscein boyama açıyla ışık düşürülür 10 mmhg ile basınç verilmeye başlanır Basınç etkisiyle yarım dairelerin ilişkisine göre oküler basınç hesaplanır mires for glaucoma video/ Goldmann tonometre Pnömotonometre 10

11 Kırmızı göz Konjontivit İritis Keratitis/Yabancı cisim/abrazyon Semptomlar Bilateral (genellikle) Kum hissi-batma(ağrısız) Yapışkanlık Unilateral (genelde) Lakrimasyon Fotofobia (Ağrı!) Görme bulanıklığı Unilateral (genelde) Lakrimasyon Fotofobia (Ağrı!) Görme bulanıklığı Bulgular Konjunktival hiperemi Şişmiş göz kapakları Muköz akıntı Görmede azalma Silier kızarıklık (perilimbal) Konstrikte pupil Ön kamarada flare Görmede azalma Silier kızarıklık ( perilimbal) Lokalize korneal opasifikasyon, abrazyon ya da YC A) Ciliary Injection B) Episcleral Injection C) Conjunctival Injection Akut Glokom Unilateral (genelde) Lakrimasyon Fotofobia (Ağrı!) Görme bulanıklığı Baş ağrısı,hale, kusma Görmede azalma Silier şişkinlik Korneal ödem Dilate pupil Artmış IOP Periorbital Cellulitis (Preseptal Cellulitis) Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapakları Görme, pupiller, oküler hareketler normal Genellikle ÜSYE (sinüzit), Hordeolum, şalazyon, böcek ısırığı, travma, zona,.. <10 yaş çocukhastalığı ( Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptokok, anaeroblar, nadiren,haemophilus influenzae nadir,aşı) Küçük çocuklarda veya oküler tutlum şüphesinde h d BT, MR Tedavi: Augmentin veya 1.kuşak sefalosporin, sıcak uygulama, saatte kontrol Toksik görünüm, < 5 yaş çocuk göz konsültasyonu; yatış İV seftriakson/vanko < 5yaş çocukta bakteriyemi / menenjite uyanık ol 11

12 Orbital Sellülitis (Postseptal Sellülitis) Sadece sıcak, endüre, eritemli göz kapağı olabilir Paranazal sinüzit (etmoid), periobital sellülit, bakteriyemi, travma, cerrahi, YC Ateş, toksiste, proptozis, ağrılı oküler muayene, okuler hareket kusuru, görme kusuru, pupiller etkilenim Staphylococcus, hl streptokok k H.influenza ( küçük kçocuk), mukormukozis k ( immunsupresyon, DM) Acil göz kons, yatış, İV antibiyoterapi (2 3. kuşak sefalosporin, ampisilin sulbaktam, tikarsilin klavulanat, karbapenem, florokinolon ( penisilin alerjisi), metronidazol veya klindamisin (anti anaerobik) Kantatomi Varsa abse drenaji Opaklı/opaksız multi slice BT, MR Endoftalmit, kavernöz sinus trombozu, frontal kemik osteomyeliti, menenjit, subdural ampiyem, epidural abse, beyin absesi Arpacık it dirseği (Eksternal Hordeolum) Göz kapağı kenarındaki yağ bezlerinin infeksiyonu Tedavi: Ilık sıcak kompres Eritromisin merhem 2x1; 7 10 gün Sellülit varlığındasistemik antb. Şalazyon (internal Hordeolum) Meibomian bezi infeksiyonu (akut/kronik) Tedavi: (arpacık gibi) Ilık sıcak kompres Eritromisin merhem 7 10 gün + Doxycycline gün (uzamış vakalarda İnatçı vakalarda göz refere et ( insizyon/küretaj) Konjonktivit Blefarit Kirpik foliküllerinin kronik inflamasyonu uzamış kırmızı göz nedenidir Staf. epidermitis deltalike toksinine karşı immun cevap Seboreic dermatitis, atopic dermatitis, kirpik biti gibi infestasyonlar ya da S. Aureus infeksiyonu ile ilişkili Konjunktival hiperemi; kabuklanmış,şiş ve kaşınıtlı,göz kapağı, nadiren göz ağrısı Göz kapağı ve kirpik kenarlarının günlük düzenli temizliği. Ciddi vakalarda antibiotikli damla veya merhem Birçok nedeni var (viral, bakteriyel [gonococcal (GC) ve chlamydial dahil], parazitik, fungal infeksiyonlar; allerjik, toksik, kimyasal irritasyon) Kırmızı göz En sık alerjik, viral ve bakteriyel < 4 hafta akut konj. Ciddi bakteriyel veya herpetik korneal tutulum agresif tedavi gerektirir ( görme kaybı!!!) Keratokonjonktivit Kronik konjonktivit ( piyasa damlalar, kontakt lensler, klamidya, molluscum contagiosum, kollajen vasküler hastalıklar, diüretikler, antidepresanlar ) Tek taraflı kronik konjoktivit Keratit, nazolakrimal kanal tıkanıklğı, okült YC, oküler malignite 12

13 BAKTERİYEL KONJUNKTİVİT Ağrısız, unilateral ya da bilateral mukopürülan akıntı ( sabah yapışıklığı), kızarık konjonktiva, florosan boyanmayan normal kornea, kemozis Preauricular LAP genelde olmaz ( gonokok hariç) Staphylococcus py ve Streptococcus türleri Florosein boyama!!! ( özellikle infantlarda ) Ciddi vakalarda kültür, sensivite testleri gerekebilir Hızlı( saat) hiperakut pürülan konjonktivit: n. gonore (acil göz kons) Topikal antibiyotik ( 4x1 ; 5 7 gün) Geniş spektrumlu antibiyotikler > 2 ay hastalarda rahatlıkla kullanılabilir Sulfa ve neomisin alerjisi olanlarda Trimethoprim ve polymyxin B Yumuşak kontakt lens kullananlarda fluorokinolon (Ciloxan, Ocuflox) ya da aminoglikozid (Tobrex) (Pseudomonas) Gentamicin okuler iritasyon YD da gonokok ( oftlamia neonatarum) ve kalmidyal infeksiyonlara dikkat!!! VİRAL KONJUNKTİVİT En sık adenovirus ( ılımlı foliküler konjonktivit) Sistemik viral hastalıklar da etken ( kızamık, suçiçeği, kabakulak) Sıklıkla kendiliğinden düzelir ama herpes simpleks ve herpes zoster e dikkat!!! (keratokonjunktivit) korneal skar ve görme kaybı Genelde ağrısız, ğ sulu, kırmızı göz ( ağrı ğ varsa korneal tutulum) ÜSYE sonrası bir gözde başlayıp diğerine geçen semptomlar tipiktir Konjunktival hiperemi, nadiren kemozis ve küçük subkonjunktival hemoraji, ve preaurikuler LAP Biyomikroskopta inferior palpebral konjunktivada folliküller (küçük, düzenli, translusent şişilikler) Biyomikroskop ve florosein boyama önemli Nadiren punktat korneal tutlumla giden keratit yapar Herpetik denritik keratit HSV Keratokonjonktiviti Suni gözyaşı, soğuk kompres, topikal dekonjestan, Steroid verme!!! Topikal antibiyotik verilebilir ( bakteriyel ayrımı zor, sekonder enfeksyon ) Sık yıkama, kişisel eşyalara dikkat ( hızlı bulaş muayneye dikkat!!!) 7 10 günde gerilemeyen vakaları göze refere et Viral konjonktivit bulgularına ek ağrı, yabancı cisim hissi, yanma, fotofobi Genellikle yalnız korneal bulgular ile başvuru Soğuk algınlığı,hiv, immunsüpresyon, herpetik keratit öyküsü cilt bulguları ( genital herpes, eritamatöz tabanlı veziküler döküntüler) Korneada dentritik keratit, geografik ülser ( amip benzeri ülser), düz kenarlı nörotrofik ülser Ilımlı punktat keratit, glokomun eşlik ettiği izole üveit kadar değişken tablo 13

14 HSV Keratokonjonktiviti Sadece konjonktival tutulum varsa trifluridine (trifluorothymidine) (TFT Thilo)1% dml ya da vidarabine??? 3% merhem 5x1; ek olarak eritromisin merhem 2x1 3 5 gün içinde kontrole çağır Cilt tutlumu( göz kapağı) ve/ veya fotofobi görme kaybı varsa daha agresif Trifluridine dml (Viroptic ) 9x1, ve vidarabine (Vira A ) merhem 5x1 veya alerjisi olanlarda idoxuridine (Stoxil ) dml gündüz saat başı, gece 2 saate bir Çocuk gibi uyum sorunu olan hastalarda oral preparatlar Yeni başlangıçlı (2 3 gün) göz kapağı tutulumu varsa asiklovir veya famsiklovir verilebilir Asiklovir, korneal tutulumun storma veya üveaya ilerlemesini engellemez!!! Ön kamara tutlumu varsa sikloplejikler saat içinde oftalmolojist tarafından görülmeli ( steroid!!!) Herpes zoster (HZV) ophthalmicus Trigeminal sinirinde aktive olan virus Ciltte ağrılı döküntü, kızarıklık, parestezi, ateş,baş ağrısı, halsizlik, görme bozukluğu, fotofobi Zoster vakalarının %10 25 inde oküler tutulum Nazosilier sinirde aktivasyon Konjonktivit, epitelyal keratit, stromal keratit, irit, üveit, retinit, koroidit Hutchinson bulgusu gelişen hastalarda risk 2 kat artar Okuler tutlum olanların 1/3 ünde hutchinson yok Kemozis, kızarıklık, sıklıkla peteşiyel hemorojiler, Genellikle 1 haftada iyileşir ( ikincil bakteriyel konjonktivit gelişmediyse) Topikal antibiyoterapi, Soğuk kompres, oküler lubrikanlar Korneal tutulumda medusa başı paterni ( dentritik) Saatlik yapay gözyaşı, gecelik oküler lubrikan Göz konsültasyonu ( sistemik/ topikal antiviral veya streoid) < 1 haftalık döküntüyle gelen hastalara 5x 800 mg asiklovir( 7 10 gün) veya 3x500 mg famsiklovir veya 3x1000 mg valasiklovir Basitrasin veya eritromisin merhem Topikal sikloplejikler Orbita, optik ve diğer kranial sinir tutlumu, immunsüpresyon, sistemik hastalık yatış ve İV asiklovir psödodentritik Faringokonjonktival ateş ve epidemik keratokonjonktivit( adenovirus): Faringokonjonktival ateş, kışın okul yazın kamplarda Çocuklarda ani başlangıçlı farenjit, ateş, bilat. konjonktivit Kendiliğinden iyileşir, destek tedavi Epidemik keratokonjoktivit, ÜSYE semptomlarını takiben belirgin kırmızı göz, fotofobi, batma hissi, epifora İpsilateral oreauriküler LAP, eritem, kemozis, inferior palpebral konjunktivada kaldırım taşı, nadir küçük ya da diffüz subkonjunktival hemoraji Biyomikroskopta difüz, superfisiyel keratit, ülser yok!!! 2 3 hafta sürer, destek tedavi Yapay göz yaşı, soğuk kompres ciddi fotofobi varsa sikloplejik ajanlar. Virüs alkol bazlı dezenfektanlarda 5 hafta yaşayabilir Çift eldiven, muayene aletlerini agresif yıkama 14

15 Alerjik konjonktivit Kaşıntı, kemozis Alerjenden uzaklaşma, soğuk kompres, topkial dekonjestan/antihistaminik Topkial steroid verme Kornea Ülseri Korneal ülseri tüm dünyada en sık görme bozukluğu ve körlük nedeni Erken tanı ve etyolojinin belirlenmesi morbititeyi önemli ölçüde azaltır Stromal tutulum Travma, deskuamasyon, yabancı cisim, kimyasal iritasyon, iskemi, enfeksiyon, keratit, sonucu epitelyal bariyerin bozulması ile enfeksiyöz ajanların stromal tabakaya ulşaması sonucu oluşur Tam kapanmayan göz kapağı: Belss palsisine dikkat!!! Özellikle S. Pneumoniae; kontakt lens kullanımının artması sonucu Pseudomonas En sık neden artık kontakt lens kullanımı özellikle onunla uyuma İmmunsuoreselerde fungal ve viral TANI: Kontakt lens kullanımı, travma, okuler cerrahi, genital herpes sorgulanmalı. Topikal veya sistemik immunsupresan kullanımı Topikal anestezikler!!! Kırmızı, şişmiş göz, mukopürülan akıntı, batma, fotofobi ( irit, silier spasm), bulanık görme Görme alanına giren ülser veya uveit geliştiyse görmede azalma İrite bağlı miyozis Korneada beyaz tabanlı yuvarlak veya düzensiz lezyonlar Biyomikroskopta irit bulguları sıktır ( kar yağdı manzarası, hipopiyon) Agresif topikal antbiyoterapi gerekir Göz konsültasyonu ( kültür ve takip) Fluorokinolon siprofloksasin (Ciloxan) veya ofloksasin (Ocuflox) saat başı 1 dml Mantar veya viral şüphesi varsa topikal antiviral ( natamycin,amphotericin B, veya fluconazole) irite bağlı ağrı varsa sikloplejikler (cyclopentolate 1% vs ) Topikal steroidler rölatif KE ( viral enfeksiyonlarda skar ve perforasyonu azaltabilirler göz kons!!! Gözü kapatma!!! Pseudomonas saatte göze refere et Komplikasyonları: Korneal skar perforasyon, post ant. sineşi, glokom, katarkt ÜVEİTİS/İRİTİS İritis, üveal bileşkenin ön kısmının enflamasyonu ( lokal sistemik nedenler) Genç orta yaş, bayan Gerçek bir oküler acil değildir; göz takibi gerekir Siliyer sinirler ve siliyer kas spazmı nedenli iritasyona bağlı ağrı Siliyer spasma bağlı trigeminal iritasyon ve fotofobi gelişebilir İndirekt fotofobi= iritis Biyomikroskopide ön kamarda proteinoaköz transüda ya bağlı parlama, keratotik depozitler ve hücre presipitatları, lökositler karyağdı manzarası Pupil genelde miyotik, yavaş reaksiyon. Görme keskinliğinde enflamasyona ve aköz hümorda bulanıklaşmaya bağlı azalma Karyağdı manzarası, hipopiyon, kronik vakalarda ön arka sineşi Siliyer cisimcik tutulumuna bağlı aköz hümor yapımında azalma, göz içi basınçta düşüş Fluorescein boyamada korneada abrazyonlar,, ulserler,dentritik lezyonlar görülebilir KLİNİK Tek taraflı göz ağrısı ( sistemik hastalıklarda çift taraflı), konjonktival hiperemi, fotofobi, görmede değişiklikler/ azalma posterior üveit Akıntı genelde olmaz Sistemik yakınmalar sık değildir Artrit üretrit GİS semptaomları hematüri vs Artrit, üretrit, GİS semptaomları, hematüri vs Tbc, genital herpes, önceki benzer semptomlar sorgulanamlı Yeni travma veya kaynak ışığı maruziyeti Ask about recent Mükopürülan akıntı olmaksızın sadece perilimbal veya yaygın kızarıklık Fotofobi sıktır. 15

16 TANI Tipik öykü, özgeçmiş ve muayenede ön kamarada hücre görülmesi Ayırıcı tanıda travma, sistemik hastalıklar, immunsupresyon Tedavi: İnflamasyonu azaltmak ve posterior sineşi (glokom) gibi komplikasyonlar engellemek Göz konsültasyonu Uzun etkili sikloplejikler pupiller pupiller sfinkter ve siliyercisimcik blokajı ağrıyı azaltır, sineşiyi engeller homatropine (2 4gün etkinlik) tropicamide (24 saat) saatte göze refere et CC: 89 y.o. woman with a history of gradual redness and proptosis OD over 3 weeks. HPI: Redness and proptosis OD worsened on 10 days of IV vancomycin & ceftriaxone. PMH/FH/POH: mitral valve regurgitation, advanced Alzheimer's disease, heart disease, glaucoma, schizophrenia, diabetes, and myopia. Patient has had trabeculectomies OD and OS. EXAM Best corrected visual acuities: NLP OD and 20/125 OS. Pupils: large RAPD OD by reverse (Relative Afferent Pupillary Defect / marcus gunn) Confrontational VF: unable to assess EOM: underaction in all directions of gaze OD. IOP: 29 mmhg OD, 8 mmhg OS Anterior segment: see photos, OS normal with superior trabeculectomy bleb. DFE: no view OD, OS normal. Hertel: 16 mm OD, 10 mm OS (marked proptosis OD) CT scan: marked proptosis OD with thickened sclera OD A different view demonstrating thickened sclera OD wth adjacent areas of possible abscess and/or inflammation. 16

17 ENDOFTALMİTİS The optic nerve separated from the globe during enucleation. There is a rim of Area of globe perforation from pan endophthalmiti necrotic tissue at the lamina cribrosa. Göz acilidir Aköz ya da vitreous humorün genellikle enfeksiyöz enflamasyonu ( post septal sellülüt!!!) Sıklıkla görme kaybı olur Cerrahi sonrası ( en sık), penetre oküler yaralanma, nadiren hematojen yayılım Baş ağrısı, ğ göz ağrısı, ğ fotofobi, f akıntı, göz kapaklarında kl şişlik, lk konjonktival ve skleral kanlanma, kemozis, hipopiyon, üveit bulguları her zaman olmayabilir Acil göz konsültasyonu ve post operatif vakalar hariç yatış Vitrues veya pars plana aspirasyonu Vitrektomi İntravitreal antibiyoterapi, steroid, Sistemik antibiyoterapi VİTREOUS KANAMASI Cryptococcal endophthalmitis Vitreus avaskülerdir Önde ora serrata, arkada optik sinir başı ve major retinal damarlara yapışarak uzanır Bu alanlardaki travma veya patolojik neovaskularizasyona bağlı gerim sonucu viteus içine veya arkasına kanama Ety: Diyabetik proliferatif retinopati, posterior vitreal dekolman ( yaşlı, bağ dokusu hastalığı), travma ( silkelenmiş bebek send) SAK a bağlı subhiyaloid kanama Tek taraflı ani,ağrısız siyah noktacıklanma örümcek ağı, puslu görüş, görme kaybı. Orak hücre anemisi ve diaybet öyküsü Kanamaya bağlı etkilenen gözde retina muayenesi zordur Karşı göz ipuçları verebilir Ayrıcı tanıda orak hücre, diabetik retinopati, retina dekolmanı, santral retinal ven oklüyonu, SAK, SLE. Göz konsültasyonu INR düzeyi Oküler US retina dekolmanı için SUBKONJUNKTİVAL HEMORAJİ Öykü önemli!!! Travma, valsalva, hipertansiyon, Spontan Göz muaynesi normal İzole ise 2 haftada normale döner Tekrarlayan vakalarda kanama profili 17

18 Korneal Yaralanma Bullous subconjunctival hemorrhage in this patient resulted from a fall and may signify severe orbital trauma resulting in globe rupture. Korneal epitelin ağrı duyusu vardır saatte yüzeyel yaralanmalar iyileşir ancak antibiyoterapi gerekir Tedavi verilmeyen vakalarda hızlı gelişen irit az değildir Korneal abrazyon Kontakt lens, tırnak, makyaj malzemeleri, rüzgar, yabansı cisim yaralanması ( mekanizmayı sorgula) glob yaralanması Ağrı sonradan ortaya çıkabilir Batma,fotofobi, yaşarma Çıplak gözle ya da florosein tutulumda görünür Görme kusuru varsa veya 24 saatten fazla zaman geçmişse iriti ekarte et Biyomikroskopta korneayı tam kat tara ( lasersyon?) Tarsal yabancı cisimlere dikkat!!! ( vertikal, multipl lineer ve punktat çiziklerde üst göz kapağı,) Tedavide topikal antibiyoterapi Kapamanın etkisi yok ( bells parezisi haric) psödomonas riski!!! saat sonra kontrol Görme değişikliği olanlarda 24 saate göze yönlendir fotokeratit Korneal Laserasyon (= glob perforasyonu) Tam kat kesilerde iriste şekil bozukluğu, makro mikro hifema, görmede azalma, ön kamarada çökme Küçük çocuklarda oyuncaklar, ambalaj lastiği, rimel. Yüksek hızlı makine işi yapanlarda dikkat!!! ( gizli olabilir) Sadece görmede azalma veya açıklanamayan oküler semptomlar ile başvuru Küçük laserasyonlar ( Siedel ) spontan iyileşebilir Siedel testi!!! Biyomikroskopta korneayı tam kat tara Acil göz kons ve orbita BT Atlandığında endoftalmit, travmatik katarakt Endoftlamit bir oluştumu görme için büyük risk!!! enokülasyon Korneal epitel hücreler etkilenir Maruziyetten 6 12 saat sonrası semptomlar Gecenin bir vakti gelirler Diffüz punktat florosein tutulum Eritomisinli pomad, kapama, skloplejikler, oral analjezik saatte düzelir Korneal Yabancı Cisim Genelde yüzeyel, derin olanlarda glob yaralanması ve kalıcı görme kaybı Metal, ağaç, plastik Metaliklerde pas halkası temizlenmeli İnflamatuvar reaksiyon oluşturur; >24 saat sonra kornea ve ön kamaraya lökosit migrasyonu sonucu irit tablosu, yabancı cisim etrafında beyaz halka Batma, ödem, şişlik, diffüz/perilimbalkızarıklık kızarıklık, sulanma, fotofobi Öykü önemli Göz kapağı iyi muyene edilmeli Hifema, + siedel testi sonucu, görme bozukluğu =glob penetrasyonu, perforasyon göz konsültasyonu, MR hariç ileri görüntüleme Önce anestetik ( iki göze de), irrigasyon, Nemli pamuk Biyomikroskop ile penetrasyona bak Tam kat yabancı cisimlerde veya glob penetrasyonu şüphesinde hiç kurcalama göz konsültasyonu ( BT, USG ) 25 G iğne veya Alger fırçası (pek önerilmiyor) ile biyomikroskop altında çıkar Çıplak gözle hedefi belirle ve yaklaş, Nemli pamuk hazır bulunsun Pas halkasını da temizle (acelesi yok; 1 gün bekleyebilir sadece yüzeyel olanları ) Tetanoz Topikal antibiyotik, sikloplejik, topikal/oral analjezik Yabancı cisim görme alanın ortasında ise veya rezidüel pas halkası kaldıysa 1 gün sonra göz polk kontrolü öner 2 günden uzun süren semptom varsa kontrol öner 18

19 göz kapağının yağı olmaz Göz travmaları Göz kapağı yaralanmaları: Glob/orbita ve lakrimal kanal yaralanması ekarte edilmeli Medial kantal bölgeye 6 8 mm den yakın veya lakrimal kanal veya keseyi içeren İç yüzeyi içeren ( tam kat glob yaralanmasından şüphelen!!!) Kenarları içeren (<1 mm kapak kenarı yaralanmalarına sütür gerekmez) Tarsal plate ve kas yağ dokusu içeren Ptozisin eşlik ettiği yaralanmalarda acil göz konsültasyonu Lakrimal kanalikül yaralanması varsa saat içinde opere edilmeli Florosein boyanın yarada birikip gözden akması, Tam kat kesiler Oftalmolojist müdahale etmesi daha doğru. Kapak kenarı için Miebomian bezlerini belirteç olarak kullanarak 6 0 ipekle vertikal matress. Tarsus tamiri için 5 0 vicryl. Cilt kapamada 6 0 monofilaman veya ipek A through D. Full-thickness lid repair. 6-0 silk is used for lid margin. 5-0 Vicryl is used to approximate the tarsal plate. The Vicryl sutures should not pass through the conjunctiva on the inside of the eyelid to avoid mechanical abrasion of the cornea during blinking. 7-0 nylon is used for skin closure, and the lid margin silk suture tail can be incorporated into these sutures to avoid corneal irritation. One vertical mattress suture, using the meibomian gland orifices as a landmark, or two 6 0 soft sutures (one approximating the anterior and the other the posterior lamella) are used to repair the lid margin 19

20 Göz Yaralanması ÖNCE /HIZLICA glob etkilenimini,, ön kamarayı, görmeyi değerlendir Düz ön kamara veya kesin glob rüptürü varsa Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!) Acil göz kons. Oral stop Antibiyotik Tetanoz Antiemetik, analjezi, sedasyon, Hastanın başını dik tut Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Non depolorizan ajan veya premedikasyon??? Ön kamaranın bütünlüğü, pupil boyutu, şekli, hifema, monoküler körlük!!! Ödem varsa gözü açmak için zorlama ( ataç yöntemi, göz spekulumu ) Glob intakt gözüküyorsa oküler motiliteye bak Orbital rimin bütünlüğünü değerlendir İnf.orbital siniri muayenesi ( ipsilateral burun duyusu) Biyomikroskop: (abrazyon, laserasyon, YC, hifema, irit, üveal prolaps, lens dislokasyonu, iridodiyaliz Pupil reaksiyonu ( travma sonrası dilate veya konstrikte veya cevap yavaşlamış) şekli, bütünlüğü Ön kamara bütünlüğü doğalsa midriyatik verilebilir. Tam kat laserasyon ( Seidel testi ), intraoküler YC, görme kaybı iyi değerlendir. Görme ve oküler anatomi normalse 48 saat içinde göz polk. Kontrolü ile taburculuk Bütün hifemalar göz konsültasyonu gerektirir (İOB takibi ) Tedavide Başın elevasyonu ( hifemayı bir yerde toplamak ve kanlanmayı azaltmak için), Pupiller hareketi azaltmak için sikloplejik ( pupiller hareket kanamayı başlatabilir ş ), İOB kontrolü ( >30 mmhg ise timolol damlat!!) Topikal B blokerler, IV mannitol, topkial α agonist (apraclonidin), karbonik anhidraz inh. ( orak hücreler hariç) 3 5 günlerde tekrar kanama riski yüksektir cerrahi ön kamara yıkama Bazı gözcüler bütün hifemaları yatırır 20

21 The black arrow denotes an inferior iris tear from blunt trauma (iridodialysis). Okült glob rüptürü Künt skleranın zayıf olduğu yerler ( limbus, ekstraoküler kasların tutnduğu yerler) Dairesel yoğun, kanlı kemozisin eşlik ettiği yaygın subkonjonktival hemoroji varsa pek gözden kaçmaz Korneada spiralden fırlamış küçük metal penetrasyonu kolayca atlanabilir ve şüpheli yaklaşılmalı yüksek enerjili ve hızdaki periorbital yaralanmalara özellikle korneal abrazyonlara dikkat!!! Çap küçüldükçe gizli penetrasyon riski artar Biyomikroskopik muayene Uveal prolaps: beyaz sklerada siyah kahverengi renklenme Corneal laceration at limbus with uveal prolapse and iris FIGURE 3.: Extensive subconjunctival hemorrhage can be a sign of occult globe rupture. Öykü, FM, direkt indirekt oftalmoskopi Seçilmiş vakalarda BT, USG ( MR kontrendike) Gözü koru ( dokunma, dokundurtma!!!) Acil göz kons. Oral stop Antibiyotik Tetanoz up date Antiemetik,, analjezi, sedasyon, Hastanın başını dik tut Entübasyon gerektiren hastalarda süksinikolin??? Nondepolorizan ajan veya premedikasyon??? Gözde ağrı, görme sorunu, pupil düzensizliği, aferent pupil defekti, çökmüş ön kamara, geçirilmiş cerrahiyi sorgula!!! Periorbital ekimoz, maksillofasyal kırıklar ( göz hareketlerini kısıtlayan blow out dahil), üveal prolaps, İOP düşebilir ama ölçülmemelidir ( ekstrüsyon) Normal muayene bulguları Fundoskopi yeterli olmayabilir ( kanama) İyi sorgulanmalı/muayene edilmeli 21

22 Blow out kırıkları En sık inferior duvar ( maksiller sinüs) ve medial duvar ( ethmiod sinüs lam papyracea) Subkutan amfizem ( sümkürmek veya ıkınmakla artan), Yukarı bakış diplopisi (inf. Rektus kasının sıkışması) İzole blow out kırıklar diplopi olsun olmasın acil cerrahi gerektirmez 3 10 gün içinde iid tamir edilmelidir lidi Waters, maksillofasiyal BT( ince kesit alan) Oral antibiyoterapi ( cephalexin, 4x mg,10 gün) Normal göz muayenesi olan bütün hastalar tespit edilememiş retinal yırtık veya ayrılma açısından göz polikliniğine refere edilmelidir 1/3 oküler travma eşlik eder Abrazyon, irit, hifema, lens dislokasyonu/subluksasyonu, retinal yırtılma/ayrılma) dikkatli göz muayenesi (konsülte edelim mi?) Retrobulber hematom Sıklıkla künt travmalarda Artmış göz içi basıncı ve buna bağlı ikincil bulgular Ağrı( iskemi) Görmede azalma ve proptozis ( sinir basısı ve/veya iskemisi) 40 mmhg ve üzeri basınçta acil kantatomi gerekir (rüptür şüphesi yoksa ölç) BT Şüphe varsa bile acil göz konsültasyonuvitrektomi? Kimyasal Yanıklar Alkaliler daha riskli ( likefaksiyon nekrozu, protein denatürasyonu, yağ dokuda sabunlaşma penetrasyon) Acil irrigasyon En az 30 dakika ve ph kontrolü ile nötrleşene kadar tekrar Normal salin veya diğer izotonikler Periorbital cilt ve diğer dokular değerlendir ğ di Belirgin konjonktival kanlanma ve kemozis, Ciddi yanıklarda sklera ve korneada nekroza ( vazonstriksiyon) bağlı beyazlaşma,bulanıklaşma Görme ve İOB ı not et İrrigasyondan sonra etken sorgula, diğer yaralanmaları değerlendir Biyomikroskop İrrigasyon sonrası bulutlu kornea veya korneal defekti varsa acil göz konsültasyonu Sadece kemozisi olanlar (kimyasal konjonktivit) eritromisin merhem4x1/gün ve saat içinde göz polk. Kontrolü Topkial sikloplejikler Epitelyal defekt varsa ağrı kontrolü için Fenilefrinden uzak dur!!! ( vazokonstriksyon!!! limbus iskemisi)) Tetanoz 22