VERTEBRO-MED YARALANMALAR. Prof. Dr. Murat Hancı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

Transkript

1 VERTEBRO-MED MEDÜLLER YARALANMALAR Prof. Dr. Murat Hancı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

2 Primum Nihil Nocere

3

4

5 ETİYOLOJİ

6 YÜKSEKTEN DÜŞME

7 AGIRLIK ALTINDA KALMA

8 KAZA GELİYORUM DER!!!!!

9 TAŞIT ARACI KAZALARI

10 ŞİDDET EYLEMLERİ

11

12 Ev kazaları Osteoporotik ve yaşlı hastalar yüksek risk grubunu oluşturur

13 SU SPORLARI

14 Hobiler

15 TARİHÇE

16 EDWİN-SMİTH PAPİRUSU

17 Hipokrates

18 Hipokrat es

19 Leonardo Da Vinci

20 Ambroise

21 Fabricius Hiladanus

22 Spinal yaralanmalarda konservatif tedavi etkin bir alternatiftir Sir Charles Bell (1807)

23 Kaybedecek hiçbir şeyi olamayan paraplejikler için erken cerrahi girişim denenmelidir Sir Astley Cooper (1824)

24 Nühayi şevkinin taziyiki ile müterafik bilumum amudu fukari afatında cerrahi mevz-u bahstir

25 Sir Ludwig Guttman

26 Perry & Nickel

27

28 PATOLOJİ

29

30 PRİMER HASARDIR Primer Hasar OLAY ANINDA ORTAYA ÇIKAR Akut kompresyon (kemik, disk, hematom) Gerilme (whiplash injury) Yırtılma (shearing) Isı (kurşunlanma) MEDÜLLER YARALANMADA SONUCU BELİRLEYEN ASIL FAKTÖR

31 Sekonder Hasar Vasküler değişiklikler: Otoregülasyon, sistemik hipotansiyon, vazospasm, tromboz Elektrolit değişiklikleri: İntrasellüler Ca ++ artışı, ekstrasellüler K + artışı Biokimyasal değişiklikler: Araşidonik asit serbestleşmesi, katekolamin birikimi, glutamat artışı, serbest radikal birikimi, PG artışı, lipid peroksidasyon Ödem Enerji metabolizması kaybı ATP azalması

32 BİYOMEKANİK

33 BİYOMEKANİK Kolumna vertebralis Medulla Spinalis

34 Travma Stabilite?

35 Dennis Üç Kolon Hipotezi

36 DEFORMİTE

37

38 Homojen solid bir yapı olan medulla spinalis, subkritik basılara incelme ve uzama şeklinde yanıt verirken bunu aşan düzeydeki gerilmeler enine yırtıklara neden olacaktır Alf Breig 1989

39 EPİDEMİYOLOJİ

40 İnisdans 30.2 / / Yıl Prevalans 906 /

41 2000 kişi/yıl hastaneye ulaşan 1300 kişi/yıl hastaneye ulaşmadan ex

42 2. ve 3. Dekadlarda en sık görülür

43

44 KURTARMA ve TAŞIMA

45

46 USULÜNE UYGUN TAŞIMA DİĞER BÜTÜN GİRİŞİMLERDEN DAHA DEĞERLİDİR!

47 Dikkat! bilinçsiz yardımsever

48

49 Şefkat gösterilerinin uygun taşıma prosedüründeki? yeri

50 Posttravmatik Boyun Sırt Bel ağrısı önemli bir uyarıdır

51 Kafa travmalı bütün olgular Bilinci kapalı olgular Politravmatize olgular Motorlu araç kazası kurbanları VERTEBROMEDÜLLER YARALANMA RİSKİ TAŞIR Nörolojik defisiti olan bütün olgularının kolumna veretbralis i instabildir ve uygusuz yapılacak her türlü girişim tabloyu ağırlaştıracaktır

52 %25 olguda medüller hasar uygun olmayan kurtarma ve taşımanın sonucudur Podolsky 1986 J Trauma 23: , 1983

53 KURTARMA Ne kadar zamanım var? Olay yeri ek tehlikeler içermekte (yangın, patlama riski, çökme tehlikesi vb.) Yaralının durumu çok hızlı davranmayı zorunlu kılmaktadır (üst solunum yolu obstrüksiyonu, dakika solunum sayısının ileri derecede azalması, nabız alınamaması, eksternal kanama) Rijit servikal kollar uygulaması ile en az dört kişi tarafından kolumna vertebralis açılandırılmadan kurtarılır, aciliyet yoksa standard kurtarma

54 KURTARMA-2 Yaralı kaza yerinde şıkışmış ise, solunum yolu güvence altına alınmalı, damar yolu açılmalı, omurganın immobilizasyonu sağlanmalı Standard kurtarma operasyonunda; boyun nötral pozisyonda tutulurken gövde splint ile tespit edilmeli daha sonra yaralı hareket ettirilmelidir Motosiklet kaskı en az iki kişi tarafından çıkartılmalıdır Su dan çıkartma için öncelikle solunumu dikkate alınmalı, mümkün ise splint suyun içinde uygulanmalı

55

56

57

58

59 TAŞIMA YALNIZCA UYGUN ARAÇLARLA ve DENEYİMLİ PERSONEL TARAFINDAN YAPILMALIDIR

60

61 KURTARMA-3 Yaralıyı soymak ve / veya ayrıntılı nörolojik muayene yapmak için zaman yitirilmemelidir Bu dönemde yapılan nörolojik muayenede defisit saptanmaması potansiyel olarak instabil serviakl yaralanma olasılığını reddettirmez Kardiopulmoner resüsitasyon yaplması gerekli ise orotrakeal entübasyon uygulanabilir Hipotansiyon sempatik tonus kaybına bağlı olabilir, kolloid + kristalloid başlanmalı, yetersiz olursa sempatomimetik ± atropin kullanılmalıdır

62 ACİL SERVİS Solunum yolu açıklığı tekrar kontrol edilmeli (yabancı cisim, kan, mide içeriği aspirasyonu) Kardiak monitorizasyon (servikal yaralanmalarda bradikardi nedeni ile kardiak debi azalır) Pulse oksimetri (devamlı olarak uygulanarak gelişecek hipoksiye karşı önlem alınır) Arteryel kan gazı analizi ve hemodinamik monitorizasyon içi kanülasyon Kalıcı idrar sondası (idrar miktarı ölçümü, detrusor adalenin korunması)

63 ACİL SERVİS-2 Nazogastik tüp yerleştirilmesi (paralitik ileus nedeniyle diafragma yukarıya itilip restriktif solunum yetersizliğine yol açabilir, mide içeriği aspirasyonu riski mevcuttur) Gerekli medikasyona başlanmalıdır: Metilprednisolon sodyum süksinat 30 mg/kg (bolus) 5.4 mg/kg/saat (drip infüzyon) ilk 3saatte başlanabilirse 24 saat, 3-8 saat arasında başlanırsa 48 saat e değin sürdürülmelidir?

64 ACİL SERVİS-3 Bradikardi Atropin İV bolus B1 stimulan (Alupent) Kardiak pace-maker ( geçici yada kalıcı) Hipotansiyon Kolloid + kristaloid ile sıvı replasmanı (santral venöz basınç / pulmoner kapiller basınç ölçümü ile) Alfa sempatomimetik ajan (metaraminol, efedrin) Kardiak debi düşük ise pozitif inotropik tedavi (dopamin, dobutamin, adrenalin)

65 ACİL SERVİS-4 Ağrı ve anksietenin giderilmesi Proflaksi Üst GİS kanamsı riskini azaltmak için H 2 reseptör blokeri veya proton pompası inhibitörleri Pulmoner emboli riskini azaltmak için düşük molekül ağırlıklı heparin, alt ekstremitelere elastik bandaj Diğer sistemik yaralanmalar için gerekli incelemeler (Kranial tomografi, toraks ve batın incelemeleri, ekstremitelerin radyolojik tetkikleri)

66 ACİL SERVİS-5 Kolumna vertebralis in ve medulla spinalisin radyolojik incelenmesi Lateral servikal grafi ile başlanmalı Torakal ve lomber grafiler mutlaka alınmalı Kemik lezyonların değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi Medulla spinalis ve ligamanların görüntülenebilmesi için magnetik rezonans görüntüleme Fonksiyonel grafiler

67 ACİL SERVİS-6 EŞLİK EDEN YARALANMALAR Kafa travması Kranial tomografi Toraks travması AP akciğer grafisi Toraks CT, anjiografi, tüp torakostomi Batın travması Batın + Pelvis CT Paraplejik olgularda periton lavajı, US Ekstremite travması Direkt grafiler

68 NÖROLOJİK MUAYENE

69 LEZYON KOMPLET Mİ? İNKOMPLET Mİ?

70 MEDULLA SPİNALİSDE Mİ? KAUDA EKİNADA MI?

71

72

73

74

75

76 C 5

77 T 1

78 L 2

79 PERİANAL KORUNMUŞ DUYU BÖLGESİ

80 BULBOKAVERNÖZ REFLEKS

81 ANAL SFİNKTER TONUSU

82

83 RADYOLOJİK İNCELEMELER

84

85 Posterior ark kırığı C 7 spin proc. kırığı

86 6.9 mm i aşmayan yana kayma

87 Jefferson kırığı

88

89

90

91 Meduller kanalın işgal edilen alanı ile başlangıç nörolojik tablo arasında basit direkt bir bağıntı yoktur JS Keene & SP Fischer Spine 14: , 1989 WP Shuman & JV Rogers AJNR 6: , 1985

92 TEDAVİ

93 Uygulanacak girişim yöntemi objektif kriterlere göre seçilmelidir

94 TEDAVİ KONSERVATİF Kapalı repozisyon İskelet traksiyonu Stabilizasyon Ortotik Alçı vs. CERRAHİ Açık repozisyon Dekompresyon Füzyon

95 $ / Y I L

96 ÖLÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜM Güncel tedavi yöntemleri ile!!!!!!!!!!!!!!!!!!

97 Medüller hasarı onaracak drog arayışı günümüzde de sürmektedir

98 HEMŞİRELİK HİZMETLERİ OMURGA VE OMURİLİK YARALANMALARININ HER AŞAMASINDA TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ BÖLÜMÜNÜ OLUŞTURUR

99 İSKELET TRAKSİYONU

100

101 POSTÜRAL REDÜKSİYON

102 Alçılama günümüzde de yerini korumaktadır

103 Ortotiklerin önemli bir tedavi seçeneği olduğu unutulmamalıdır

104 Cerrahi Cerrahi Cerrahi Cerrahi Cerrahi Cerrahi

105 CERRAHİ GİRİŞİM Vertebro - Medüller Yaralanma

106 Spinal travmada cerrahi; deformitelerin ve komplikasyonların cerrahisidir

107 CERRAHİ GİRİŞİMİN ZAMANLANMASI

108 PROGRESİF NÖROLOJİK DEFİSİT ACİL GİRİŞİMİ GEREKLİ KILAR

109 ACİL CERRAHİ GİRİŞİM HASARLI MEDULLAYI DAHA DA TRAVMATİZE ETMEKTEDİR

110 Uygun dekompresyon basının olduğu yerden yapılandır

111 CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

112 Posterior Yaklaşım Anterior Yaklaşım

113 Posterior Girişim im

114

115 Anterior Girişim im Direk Anterior Yaklaşım Antero Lateral Yaklaşım

116

117 FÜZYON

118 Spinal füzyonlar; Cerrahların yaralanmış kolumna vertebralisin instabil olduğunu düşünmeleri üzerine yapılır. Bu düşünüş cerrah için güvenlidir ama ya hasta için.!!!! H Feur Arch Surg 111: , 1076

119 GEREKSİZ FÜZYON SORUNLARI BİRLİKTE GETİRECEKTİR

120 KOMPLİKASYONLAR

121 BASI YARALARI

122 DEKUBİTUS ÜLSERLERİNİ ÖNLEDİĞİ İDDİA EDİLEN YATAKLARA ASLA GÜVENMEYİNİZ

123 Bası yaralarının oluşmaması bakım kalitesinin göstergesidir 2 saat aralıkla pozisyon değiştirilmesi bası yarası açılmasını engelleyecek yegane yöntemdir

124 Yüksek torakal yaralanmalarda interkostal adale paralizisi, eşlik eden toraks travması sonucunda restriktif tipte solunum yetersizliği gelişebilir Dakika solunum sayısı izlenmeli Pulsoksimetri Arteryel kan gazı örneği alınmalı Erken entübasyon / trakeotomiden kaçınılmamalıdır

125 ARDS Hipostatik pnömoni Pulmoner emboli Karbondioksit üretimini azaltmak için düşük karbonhidrat yüksek lipid içerikli enteral beslenme Mukolitik + bronkodilatatör inhalasyonu Postüral drenaj Solunum fizyoterapisi

126 HETEROTOPİK OSSİFİKASYON Zorlu pasif egzersizlerden kaçınma Didronatlar Cerrahi girişim ile eklem açıklığının sağlanması

127 Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli Düşük molekül ağırlıklı heparin Varis çorapları Oral antikoagülan tedavi Emboli şüphesi varlığında akciğer ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi

128 Akut dönemde paralitik ileus NGT ile drenaj Barsak peristaltizmi başlayıncaya değin parenteral hiperalimentasyon Persitaltizmi uyarmak için rektal tuşe, iritan suppozituarlar Mide içeriğinin boşalımını artırmak amacıyla metoklopramide Aspirasyon riskini azaltmak ve GİS kanaması riskini azaltmak için proton pompası inhibitörleri AKUT BATIN Paralitik olgularda rebound, defans olamaz; periton lavajı en önemli tanı aracıdır

129 Detrusor-sfinkter dissinerjisi nedeniyle idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı İdrar çıkımı izlenmesi amacı ile ilk üç gün silikon kaplı foley kateter uygulanmalı tercihen 14F. Aşırı sıvı replasmanı hızla akut akciğer ödemine yol açar, fizyopatolojisi açıklanamayan ADH yetersizliği! Mümkün olduğu an steril intermitan kateterizasyon uygulanması (self lubricated) Posttravmatik 3. ay videoürodinami nörojen mesanenin incelenmesi Asemptomatik bakteriüri tedavi gerektirmez Kalıcı sonda ASLA klampe edilmez. Mesane jimnastiği!!! SAÇMALIKTIR

130 Uretra darlıkları, urolithiasiz, kronik pyleonefrit ve kronik renal yetersizlik, mesane tümörleri önümüze çıkacak önemli sorunlardır US ile postvoiding residü izlenmeli Yıllık bazda yapılacak İVP ile böbreklerin durumu takip edilmelidir

131 VEZİKOURETERAL REFLÜ

132 Şok un ayrıcı tanısı yapılmalıdır Nörojenik şok kolloid replasmanı ile tedavi edilemez, sempatomimetik replasmanı gereklidir Bradikardi çoğunlukla vagotoniye bağlıdır ve atropine yanıt verir, yetersiz kalırsa orsiprenalin infüzyonu, geçici pacemaker uygulaması gereklidir Kardiak ritm, gerekli olgularda santral venöz basınç / kardiak debi monitorizasyonu mutlaka yapılmalıdır İkincil kanama riski ortadan kalktığı an düşük molekül ağırlıklı heparin ile proflaksi başlanmalıdır Tromboz proflaksisine oral antikoagülan ile devam edilmelidir

133 OTONOM DİSREFLEKSİ T 5 ve daha yüksek medüller lezyon Ağrılı uyaran, sonda tıkanması, fekalom, tırnak batması vb. tetikleyici Abartılı sempatik deşarj Hipertansiyon, kaz derisi görünümü, kızarma, lezyon bölgesi üzerinde aşırı terleme Sublingiual nifedipin ve oturu pozisyona getirme Komplikasyonu; akut sol kalp yetersizliği, intrakranial kanama

134 POİKİLOTERMİ ÖZELLİKLE YÜKSEK SEVİYELİ MEDÜLLER YARALANMALARDA SORUN OLUŞTURUR

135 TETRAPLEJİK EL Tutma ve yakalama fonksiyonunu tekrar kazandırmak için Tendon transferleri Artrodez Stimulatör implantasyonu

136 Erektil disfonksiyon, medüller yaralanmalarda kaçınılmaz olarak karşımıza çıkacaktır Pudental SEP incelemesi ile prognozu hakkında bilgi edinilebilir

137 Sildenafil sitrat olguların büyük çoğunluğunda etkindir

138 Medüller yaralanmalı gebeler yüksek oranda otonom hiperrefleksi riski taşır ise de spontan vaginal doğum yapabilirler Retrograd ejekülasyon nedeniyle yardımcı üreme metodlarına gereksinim duyulacaktır

139 Psikoterapi, danışmanlık, antidepresan droglar tedavinin önemli bir komponentidir SSRI + Benzodiazepin ilk hafta içinde başlanmalıdır

140 Ağrı Akut dönemde narkotik analjezik kullanımından kaçınılmamalıdır Santral ağrı kozaljik niteliktedir ve geç dönemede ortaya çıkar Spastisite Kronik dönemde ortaya çıkar Lokal (Botulinum, fenol injeksiyonları) Sistemik (Oral / intratekal baklofen ile tedavi edilir)

141 PROGRESİF POST- TRAVMATİK KİSTİK MİYELOPATİ

142 İnsidens: %0.3 - %8 meduller yaralanma İnterval : 2 ay - 30 yıl Progresif postravmatik kistik miyelopati multifaktoryal etyolojiye bağlı olmasına karşın belirgin neden tethering ve lokal araknoidit olarak düşünülmektedir KLİNİK Ağrı His kaybı Motor Kayıp Tendon Refleksleri Otonomik disfonksiyon

143 Posttravmatik Deformite

144 Ayak ve el bileğinde kontraktür oluşumunu engellemek için istirahat atelleri derhal uygulanmalıdır

145 Tekrar yürüyebilecekmiyim

146 NONAMBULATUAR Lezyon seviyesi = T 2 ve üzeri Tekerlekli Sandalye Ambulasyonu TERAPÖTİK AMBULASYON Lezyon seviyesi = T 2 -T 10 Tekerlekli Sandalye Ambulasyonu Kısa mesafe, yüksek enerji gereksinimli yürüme FONKSİYONEL AMBULASYON Lezyon seviyesi = T 11 -L 2 Ortezle ambulasyon Ev dışında tekerlekli sandalye bağımlı SOSYAL AMBULASYON Lezyon seviyesi = L 3 ve altı Gün boyu ortezle ambulasyon Tekerlekli sandalye gerekmez Merdiven inip-çıkar

147 Hastane Tedavisi Sonrası

148 Çevre bedensel engelli olgunun gereksinimlerine uygun hale getirmek

149 Engelliler için spor aktiviteleri düzenlemek

150

151

152

153 MULTİDİSİPLİNER ELEKTİF TEDAVİ MEDÜLLER YARALANMA ÜNİTESİNDE

154

155 Vertebromedüller travmayı tedavi etmeye çalışan ekip duyarlı olduğu kadar girişimci de olmalıdır

156 Vertebromedüller yaralanmalarda ötanazi alternatif olmamalıdır

157