Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download ""

Transkript

1 DÝYABETÝK AYAKTA CERRAHÝ TEDAVÝ: ÝZLEM FORMUNA DAYALI 500 HASTANIN ANALÝZÝ Muzaffer ALTINDAÞ, Uður Anýl BÝNGÖL, Ali KILIÇ, Özgür PÝLANCI Cerrahpaþa Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. ÖZET Týbbi yönü yanýnda, ekonomik ve insani yönüyle diyabetik ayak yaralarý ciddi bir toplumsal sorundur. Týpta uzun süre ilgisizliðe, bilgisizliðe, vurdumduymazlýða terkedilmiþ bir konudur. Eksiklikler, ciddi hatalar, aðýr ihmaller vicdanlarda gerekli tepkiyi henüz uyandýrabilmiþ deðildir. Yaklaþýk yýldýr yoðun biçimde diyabetik ayak yaralarý ile uðraþýyorum. Tedavi ettiðim hasta sayýsý arasýndadýr. Taþýdýðým misyonun sadece hasta tedavi etmek olmadýðýný, bunun yanýnda diyabetik ayak konusunda ülkemizle ilgili doðru ve güvenilir epidemiyolojik verileri elde etmeyi de gerektirdiðini anladým. Kazandýðým bilgi ve deneyimler doðrultusunda "Diyabetik Ayak Ýzlem Formu"nu oluþturdum. Ýzlem formuna bilgi ve bulgularýn kaydý 2000'li yýllardan itibaren hiçbir yanlýþlýða imkan tanýmayacak þekilde titizlikle yapýldý. Türk Diyabet Cemiyeti - Türk Diyabet ve Obezite Vakfý Özel Diyabet Hastanesi sadece diyabet hastalarýna hizmet veren yataklý bir kurumdur. Bu merkezde tedaviler diyabet ve ayak yarasýyla direkt ve dolaylý ilgili uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Bu hastanede uzun zamandýr iyi yetiþmiþ deneyimli bir uzman kadrosu çalýþmaktadýr. Hasta kabulü, týbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalýþmasý konularýnda ciddi bir sorun yaþanmamaktadýr. Verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir. Bu nedenlerle bu hastaneyle ilgili verilerin, bizim çalýþmalarýmýzý daha doðru ve gerçek boyutlarýyla ortaya koyacaðýný düþündük. Bu yazýda "Diyabetik Ayak Ýzlem Formunun" tanýtýmý ve Harbiye Diyabet Hastanesi'nde cerrahi giriþim yapýlarak tedavisi tamamlanan 500 hastayla ilgili verilerin analizi yapýlmýþtýr. SUMMARY Beside their medical aspects, with their economical and humane aspects diabetic foot wounds constitute a significant public health problem. This problem had long been left to ignorance and insensitiveness in medical practice. Defects, significant malpractices and negligences have not yet been induced needed reflections in consciences. I have been dealing with diabetic foot wounds in nearly 25 to 30 years. The number of patients I have treated is between 4000 and I considered that, my mission does not only constitute to treat patients, but also to collect correct epidemiological data about diabetic foot wounds in our country. In the light of my knowledge and experiences, I prepared "Diabetic Foot Follow-Up Form". Informations and findings have been recorded in this form meticulously since 2000, avoiding any mistake. Turkish Diabetes Association, Turkish Diabetes and Obesity Foundation Diabetes Private Hospital is a center serving only to diabetic patients. In this center, the patients are treated by professionals related directly or indirectly to diabetes and diabetic foot wounds in a multidisciplinary approach. A team of competent and experienced professionals has been working in a long period of time in this hospital. No considerable problem has been seen about acceptance and treatments of the patients and about team work. I believe, the best care is served at this center. Hence, we thought that presentation of the data gained in this hospital will reflect our work more precisely. In this paper, "Diabetic Foot Follow-Up Form" and the analysis of the data about 500 patients whose treatments were finished with surgical intervention at Turkish Diabetes Association Harbiye Hospital are presented. GÝRÝÞ 20. yüzyýlda týbbýn her alanýnda önemli geliþmeler, büyük atýlýmlar gerçekleþirken, diyabetik ayaðýn bu geliþmelerden ve yeniliklerden payýný aldýðý söylenemez. Geçen yüzyýlda, güç iyileþen yaralarýn tedavisinde kaydedilen önemli geliþmeler, bir türlü diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisine yaygýn olarak yansýtýlamamýþtýr. Ülkemizde diyabetik ayak yaralarýnýn kimler tarafýndan, nerede ve nasýl tedavi edileceði konusunda hala önemli bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardýr. Ayrýca güç iyileþen yaralarýn tedavisinde sürüp giden bu eksikliði ve boþluðu Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi:

2 DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ doldurma gayretlerinin önemli bir bölümü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliði yaparak çýkar saðlamaya yöneliktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de gözardý edilemeyecek bir baþka olumsuz boyutudur. Týbbi sorunlar yanýnda sosyal, ekonomik ve toplumu da ilgilendiren çok yönlü sorunlar nedeniyle diyabetik ayak yaralarý hakkýnda daha çok düþünmeye, daha iyi anlamaya ve anlatmaya ihtiyacýmýz vardýr. Türk Diyabet Cemiyeti - Türk Diyabet ve Obezite Vakfý Özel Diyabet Hastanesi'nde yaklaþýk 20 yýldýr yoðun biçimde diyabetik ayak yaralarý tedavi edilmektedir. Bu merkezde tedavi diyabet ve ayak yarasýyla direkt ve dolaylý olarak ilgili tüm uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Diyabetik ayak izlem formuna dayalý bu klinik çalýþmada 500 hastayla ilgili bulgularýn sunumu ve sonuçlarýn irdelenmesi amaçlanmýþtýr. YÖNTEM ve GEREÇLER yýllarý arasýnda Özel Diyabet Hastanesinde yatarak tedavi gören ve cerrahi giriþimle ayak yarasý iyileþtirilen hasta sayýsý 500 'e ulaþmýþtýr. Bu hastalarýn tümünde hastane tedavisi gerektirecek kadar ciddi bir diyabetik ayak yarasý vardý. Hastalarýn her biri tedavilerinin belli bir aþamasýnda cerrahi giriþim için ameliyathaneye alýndý. Ameliyathanede o zamana kadar toplanan bilgi ve bulgular bir kez daha gözden geçirildikten sonra ameliyat masasýnda hastanýn ayaðý yara ve dolaþým durumu açýsýndan yeniden deðerlendirildi. Elde edilen bilgi ve bulgular diyabetik ayak formuna kaydedildi. (Þekil 1 ve 2). Ayak ameliyatlarý ekstremiteye yükseklik kazandýran ve kansýz çalýþmaya imkan veren trapezoid yastýk üzerinde yapýldý ( Resim 1). Bu yükseklikte ameliyat alanýndaki kanamanýn nitelik ve niceliði, diðer ameliyat bulgularý ameliyat sonunda izlem formuna kaydedildi. BULGULAR Diyabetik ayak yarasý ile takip edilen 500 hastanýn geriye dönük olarak incelenmesi sonucu 335 (%67) hastanýn erkek, 165 (%33) hastanýn kadýn olduðu bulundu. Hastalarýn ortalama yaþý 62.3 yýl, ortalama diyabet yaþlarý 17 yýl, hastalarýn 16'sý (%3) Tip I diyabet, 484'ü (%97) Tip II diyabet idi. Hastalarýn ayak yaralarý incelendiðinde; lezyonlarýn baþlama yeri 387 (%77) hastada "ön ayakta", 36 (%7) hastada "orta ayakta", 43 (%9) hastada "arka ayakta", 34 (%7) hasta da ise 2 farklý bölgede birden baþladýðý tespit edildi. Lezyonlarýn 55 (%11) hastada yalnýzca yumuþak dokularda sýnýrlý olduðu, 445 (%89) hastada ise yumuþak dokularýn yanýnda kemik ve eklem tutulumlarýnýn da olduðu gözlendi. Baþvuru sýrasýnda hastalarýn yaralarýnýn yara ve enfeksiyon seyri esas alýnarak yapýlan deðerlendirmesinde; 215 (%43) hastada akut (progresif), 255 (%51) hastada kronik, 30 (%6) hasta da ise subakut gidiþli olduðu görüldü. Þekil 1 Þekil 2 88

3 500 hastanýn yapýlan damar muayenesinde; 150(%30) hastada A. Dorsalis Pedis ve A. Tibialis Posterior pozitif (+), 65 (%13) hastada A. Dorsalis Pedis pozitif (+) ve A.Tibialis Posterior negatif (-), 40 (%8) hastada A. Dorsalis Pedis negatif (-) ve A.Tibialis Posterior pozitif(+) bulundu. 245 (%49) hastada ayak nabýzlarý negatif (-) olarak saptanmýþtýr. Bu hastalarýn 155'inde (%63) A. Poplitea pozitif (+), 90'ýnda (%37) A. Poplitea negatif (-) bulunmuþtur. Popliteal arterin negatif (-) olduðu hastalarýn 75'inde (%17) ise A. Femoralis pozitif (+) ve 15'inde A.Femoralis negatif (-) olarak bulunmuþtur. 115 (%23) hastada intermitant kladikasyo, 75 (%15) hastada istirahat aðrýsý þikayeti mevcuttu (Tablo1). Yara oluþumuna yol açan faktörlerin etiyolojik olarak deðerlendirilmesi sonucunda; 195 (%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%11) hastada yanýk, 35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, 15 (%3) hastada cerrahi müdahale (nasýrla oynama, týrnak kesme vs.) saptandý. 125 (%25) hastada ise herhangi bir etiyolojik neden bulunamadý (Tablo2). CÝNSÝYET ORTALAMA YAÞ ORTALAMA DÝABET YAÞI DÝABET TÝPÝ 335 (%67) ERKEK 165 (%33) KADIN 62.3 YIL 17 YIL 16 (%3) TÝP I 484 (%97) TÝP II 387 (%77) ÖN AYAK YARA BAÞLANGIÇ ODAÐI 36 (%7) ORTA AYAK 43 (%9) ARKA AYAK 34 (%7) ÝKÝ AYRI ODAK TUTULUM 455 (%89) KEMÝK + EKLEM + YUMUÞAK DOKU 55 (%11) YUMUÞAK DOKU ÝNFEKSÝYON SEYRÝ KESÝK KESÝK TOPALLAMA ÝSTÝRAHAT AÐRISI 215 (%43) AKUT 255 (%51) KRONÝK 30 (%6) SUBAKUT 115 (%23) 75 (%15) 255 (%51) EN AZ BÝR DÝSTAL NABIZ POZÝTÝF 150 (%30) ADP(+) ATP(+) 65 (%13) ADP(+) ATP(-) 40(%8) ADP(-) ATP(+) PERÝFERÝK NABIZLAR 245 (%49) DÝSTAL NABIZLAR NEGATÝF 155 (%63) A.P. (+) 75 (%81) A.F. (+) 90 (%37) A.P. (-) 15 (%19) A.F. (-) Tablo 1: Bulgularýn özeti Nörotrofik ülser Travma Yanýk Uygun olmayan ayakkabý Cerrahi müdahale Sebebi Bilinmeyen 195 (%39) 95 (%19) 55 (%11) 35 (%7) 15 (%3) 115 ( %25) Tablo 2: Yara oluþumuna yol açan etiyolojik nedenler 89

4 DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ Hastalarýn % 96'sýnda nöropati saptandý. Anestezisiz debridman ve ameliyat yaptýðýmýz hastalar ve yanýk hastalarýnýn toplamý 125 hastayý (% 25) bulmuþtur. Sayýlarý her geçen gün daha da artan bu hastalar klinik olarak aðýr nöropati grubu olarak adlandýrýldý. Tüm ayak ameliyatlarý ve majör amputasyonlar "Trapezoid Yastýk" üzerinde gerçekleþtirildi. Hastanýn pozisyonuna göre, 230 hasta "A" konumunda, 175 hasta "B" konumunda, 95 hasta "C" konumunda ameliyat edildi. Yapýlan cerrahi müdahalelere (ameliyat türleri) göre deðerlendirildiðinde ise; 70 (%14) hastaya "parmak amputasyonu", 166 (%33) hastaya "kenar ray (ýþýnsal) amputasyon", 47 (%9) hastaya "santral ray (ýþýnsal) amputasyon", 40 (%8) hastaya "transmetatarsal amputasyon", 17 (%3) hastaya "artrodez", 9 (%2) hastaya "angulasyon osteotomisi", 12 (%2) hastaya "Chopart amputasyonu", 12 (%2) hastaya "Boyd amputasyonu", 7 (%1) hastaya "adele transpozisyonu", 9 (%2) hastaya "Syme amputasyonu", 114 (%23) hastaya "cilt grefti" ile onarým yapýldý. 500 hastanýn 33'üne "majör amputasyon" yapýldý. Hastalarýn ameliyat sonrasý ortalama iyileþme süreleri 53,5 gün ( gün), hastanede kalýþ süreleri ise 24.1 gün (1-270 gün ) olarak saptandý. Hastalarýn tedavi süreleri incelendiðinde, 65 (%13) hastanýn 0-15 günde, 105 (%21) hastanýn günde, 205 (%41) hastanýn günde, 85 (%17) hastanýn günde, 20 (%4) hastanýn günde, 20 (%4) hastanýn günde tedavilerinin tamamlandýðý görüldü. 20 (%4) hastanýn alt ekstremitesine yönelik damarsal giriþim yapýldý. 40 (%8) hastanýn hastaneye baþvuru öncesi yada sonrasý (bizim yönlendirmemizle) hiperbarik oksijen tedavisi gördüðü saptanmýþtýr. TARTIÞMA A.B.D ve Avrupa ülkelerine ait verilerde, diyabetik ayak yaralarýnýn sýklýðý, klinik önemi, hastanede kalýþ süreleri, amputasyon oranlarý, iþ gücü kaybý, maliyet hesaplarý gibi epidemiyolojik bilgiler, yýllardýr tüm ayrýntýlarýyla ortaya konulmaktadýr 1,4. Uluslararasý Diyabet Federasyonu (IDF) ve Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) ayak yaralarýyla etkili mücadelenin eðitim ve ayak bakýmýnýn öðretilmesiyle mümkün olduðunu görmüþ, 2005 yýlýnýn 14 Kasým Dünya Diyabet Günü'nün diyabet ve ayak bakýmýna odaklanmasýný istemiþlerdir. Bu kampanyanýn sloganý: "put feet first, prevent amputations!"(ayaðý baþa koy, amputasyonlarý önle!) olmuþtur. 30 yýldan beri yara konusuna odaklýyým. Diyabetik ayak ise hep hekimlik hayatýmýn baþýnda yer aldý. Týpta eðitimin, bilmenin, doðru yapmanýn, bir hastalýktan korunma ve tedavide bu kadar etkili olduðunu ve hastalarýn kaderini bu denli deðiþtirdiðini sadece diyabetik ayakta gördüm. Diyabetik ayakta ufak bir ihmalin, gecikmenin veya yanlýþ tedavinin bedeli daima çok aðýr olmuþtur. Yüklendiðim misyonun, bu hastalara en üst düzeyde tedavi hizmeti sunmaktan ibaret olmadýðýný, öncü ve önderlik ettiðime inandýðým konuda ülkemizle ilgili güvenilir ve doðru epidemiyolojik bilgileri de elde etmeyi gerektirdiðine inandým. Bunun için kapsamlý bir "Diyabetik Ayak Ýzlem Formu" hazýrladým. Bu formlara tedavi edilen hastalara ait bilgi ve bulgular özenle kaydedildi. Böylece bugün için 500 hastaya ait zengin bir veri tabaný elde edildi. Bu yazýyla bu bilgileri sunma ve elde edilen bilgilere dayalý analizler yapma ve sonuçlar çýkarma sürecine girilmiþtir. NEDEN DÝYABETÝK AYAK ÝZLEM FORMUNA ÝHTÝYAÇ VARDIR? Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinde saðlýklý sonuçlara ulaþabilmek için mutlaka iyi hazýrlanmýþ bir diyabetik ayak izlem formuna ihtiyaç vardýr. Yaklaþýk 30 yýldýr üniversite kliniklerinde, Diyabet Hastanesi'nde ve bazý özel hastanelerde diyabetik ayak yarasý tedavi etmekteyim.hasta dosyalarýndan, ameliyat raporlarýndan yeterli ve saðlýklý bilgiler elde edemedim. Ýzlem formuna 2000 yýlýndan bu yana tüm bilgi ve bulgular düzenli olarak kaydedildi bu sayede hastalarla ilgili aradýðýmýz her türlü veriye kolayca ve tam olarak ulaþabileceðimiz bir kaynak oluþtu. DÝYABETÝK AYAK ÝZLEM FORMU NE ZAMAN VE NASIL DOLDURULMALI? Bu formu doldurmak için en uygun zaman hastalarýn ameliyathaneye alýndýðý zamandýr. Ameliyathaneler cerrahýn fizik ve zihinsel kondüsyonunun en iyi olduðu yerlerdir. Hasta ameliyathaneye gelinceye kadar bir süreç yaþanmýþ, bilgi ve bulgular bu süreç içinde daha da netleþmiþtir. Ameliyat öncesi hasta ayaðýnýn son bir kez daha muayene edilmesini ve bulgularýn bir kez daha kontrol edildikten sonra bu forma kaydedilmesini doðru buluyorum. Ameliyat sýrasýndaki gözlem ve bulgularýma ait notlarý ameliyatýn sonunda formlara kaydetmekteyim. Ameliyat sonrasý döneme ait kontrol bulgularýnýn eklenmesiyle kayýt iþlemi tamamlanmaktadýr. Hastalarýmýzýn (n:500), yaþ ortalamasý 62.3'tür. Bu bizim oldukça yaþlý bir diyabetik hasta grubuyla uðraþtýðýmýzý gösterir. Ayaðýnda yarayla hastaneye baþvurduðu sýrada, diyabetin ilk kez saptandýðý hastalarýn nadir olmadýðý ülkemizde, ortalama diyabet yaþýnýn 17 çýkmasý halk saðlýðý adýna hiç de karamsar görünmemektedir. A.B.D.'de ayaðýnda yarayla baþvuran hastalarýn ortalama yaþýnýn 55 ve diyabet yaþýnýn da 18 yýl olduðu bildirilmiþtir 2. Bu rakamlar diyabetlilerde ayak yarasýnýn ortaya çýkmasý için ortalama 15 yýlýn üzerinde bir sürenin geçmesi gerektiðini göstermektedir. Erkek hastalarýmýz kadýn hastalarýmýzýn iki katýdýr. Bunun, erkek yaþamýnýn daha çok dýþarýda geçmesi, erkek hastalarýn çok daha hareketli olmasý ve daha çok fiziksel aktivite göstermek zorunda kalmasýyla ilgili olduðunu düþünüyoruz. Serimizde Tip I diyabet hastalarýnýn oraný %3, Tip II'lerin oraný ise % 97'dir. Tip I diyabetlilerde nöropati ve ayak nabýzlarýnýn daha yüksek oranda pozitif olduðu, ayak sorunlarýnýn sýklýðýna raðmen major amputasyon oranlarýnýn daha düþük olduðu dikkatimizi çekmiþtir. LOKALÝZASYON VE DOKU TUTULUMU Hastalarýmýzda baþlangýç yaralarýnýn %77 oranýnda (387 hasta) ön ayakta, %7 oranýnda (36 hasta) orta ayakta, %9 (%34 hasta) oranýnda arka ayakta, %7 oranýnda (34 hasta) birden fazla ayak bölümünde yer aldýðý saptanmýþtýr. 90

5 Bu sonuçlardan ön ayaðýn travmaya ne kadar açýk olduðu ve travmadan korunmak için önü kapalý ayakkabý, terlik giymenin ne denli önemli olduðu anlaþýlmaktadýr. Bizim serimizde kemik - eklem tutulum oraný (% 89) çok yüksek bulunmuþtur. Sadece yumuþak doku tutulumu ise çok düþük orandadýr (%11). Böylece diyabetik ayak yarasý denilince yumuþak doku yanýnda, kemik ve eklem tutulumunu da düþünmek gerekir. Kemik ve eklem tutulumlu yaralarýn ise cerrahi dýþý bir tedavi ile iyileþmeyeceði ve sonunda bu yaralarýn tedavisi için cerrahi tedavi yapmanýn zorunlu olduðunun bir kere daha vurgulanmasý gerekir. Bizim cerrahi dýþý konservatif yolla tedavi ettiðimiz hasta oraný %5'tir. Sadece yumuþak doku tutulumlu hastalarýn (%11) yaklaþýk yarýsýný pansuman ve yara bölgesindeki yükü, travmayý azaltma "off-loading" gibi konservatif yollarla tedavi edebiliyoruz. Geri kalan %6'sýnýn tedavisi yine cerrahi yolla tamamlanmýþtýr. YARANIN SEYRÝ Akut Seyir 215 (% 43) hasta bize akut ilerleyici enfeksiyonla gelmiþtir. Bunlarýn yaklaþýk 1/3'ünde yarada gaz ve aðýr koku saptanmýþtýr. Bu grup hastalarýmýzýn % 90'ýnýn damarlarýnýn açýk olmasý ilginç bir saptamadýr. Bu saptama, diyabet hastalarýnda ayak nabýzlarýnýn pozitif olmasýnýn yara ve infeksiyonun ortaya çýkmasýna karþý bir güvence olmadýðýný göstermektedir.ancak iyi bir kanlanmanýn ayak yaralarýnýn iyileþmesinde belirgin bir üstünlük saðladýðý da unutulmamalýdýr 5. Ayrýca bakterilerin hýzla çoðalmasý ve akut ilerleyici enfeksiyon yapabilmesi için iyi bir kan akýmýna ihtiyaclarý olduðu þeklindeki görüþümüz yukarýdaki bulgularla doðrulanmýþtýr. Kronik Seyir Kronik seyirli hastalarýn oraný %51'dir (n:255). Bu hastalarýn önemli bir bölümünü arteriyel dolaþým bozukluðu olan hastalar oluþturmuþtur. Daha çok parmaklarda baþlayan ve yavaþ ilerleyen kuru gangren hastalarýn tamamýnda aðýr arteriyel dolaþým bozukluðu olmasý rastlantý deðildir. Kronik seyirli hastalarýn ikinci önemli grubunu, sessiz seyirli nörotrofik ülserler oluþturmaktadýr. Nörotrofik ülserlerin ne zaman, nerede ve nasýl ortaya çýkacaðý, neleri alýp götüreceði bilinmeyen akut seyirli, ilerleyici, aðýr infeksiyon tablolarýna dönüþme olasýlýklarý asla unutulmamalýdýr. DAMAR DURUMU Ayak yaralarýnýn damar hastalýðýnýn bir sonucuymuþ gibi düþünülmesine raðmen, 500 hastalýk serimizde ayak nabýzlarýnýn her ikisinin de pozitif olduðu hasta sayýsý 150 (% 30) dir. Ayak nabýzlarýndan birinin pozitif olduðu 105 hasta da (%21) bu sayýya eklenince, ayak nabýzlarýndan her ikisinin veya birinin pozitif olduðu hastalarýn sayýsý 225'lere (% 51) ulaþmaktadýr. Böylece hastalarýn yarýsýndan biraz fazlasýnýn ciddi bir arteriyel dolaþým bozukluðunun olmadýðý anlaþýlmaktadýr. Bu % 51'lik grupta her türlü ayak ameliyatýný baþarýyla gerçekleþtirmeye yetecek bir kan akýmý olduðunu düþünmekteyim. Bu hastalarda yara tedavisinde bir baþarýsýzlýk, daha çok tedavi eden hekimin yara tedavisindeki yetersizliðinin bir sonucudur diye deðerlendirilmelidir 5. Ayak nabýzlarýnýn ikisinin de negatif olduðu hasta sayýmýz 245 (%49) idi. Bunlarýn yaklaþýk 2/3'ünde popliteal nabýz pozitif bulunmuþtur. Bu hastalarda ayak yarasý iyileþtirmek zordur. Uzun sürer, ama çoðu zaman mümkündür. Popliteal nabýz negatif olan hasta sayýmýz 90 (%37) 'dýr. Bunlarýn önemli bir bölümünde femoral arter nabýzlarý pozitif olarak bulunmuþ, 15 (%17) hastamýzda femoral arter nabýzlarý ise negatif idi. Popliteal nabzýn negatif olduðu hastalarda ise yara tedavisinde baþlayan zorluk femoral nabzýn negatif olduðu hastalarda daha da artar. Tedavinin uzun süreceði bilinmelidir. Bu hastalarda yara tedavisinden baþarýlý sonuç alabilmek, büyük ölçüde tedaviyi yürüten doktorun iyileþtirme sanatýnýn tüm inceliklerini bilmesine baðlýdýr. Baþarýlý sonuç sýrat köprüsünün öbür ucundadýr. Zor ve tehlikeli yolculuðu birlikte tamamlamalarý için hasta ve hekimin sýký bir iþbirliði yapmasý gerekir. Hiçbir yanlýþ yapmadan, yara iyileþtirme enstrümanlarýnýn tümünü kullanarak baþarýya ulaþmak mümkündür. YARAYI BAÞLATAN NEDENLER Nöropati ve anjiyopati diyabetik hastalarýn alt ekstremitelerinin iki ana bozukluðudur. Hastalarýmýzda bu zeminde yarayý baþlatan dýþ etmenlerin neler olabileceðini tesbit etmeye çalýþtýk. Yanýk, travma, uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, nasýr tedavisi ve týrnak kesme gibi yarayý baþlatan nedenleri bilmekteyiz. Bunlarýn dýþýnda, nörotrofik ülserlerin, yarayý baþlatan bir neden mi yoksa bazý bozukluklarýn bir sonucu mu olduðu tartýþýlabilir. Bizim serimizde yara nedenleri arasýnda nörotrofik lezyonlarýn %39'la (N:195) baþta gelmesi bizi þaþýrtmadý. Bu küçük ve sessiz yaralar (saðýr ve dilsiz yaralar) hemen hemen daima aðýr nöropatisi olan hastalarda ortaya çýkýp, kemiðe ve ekleme dek uzanan kronik bir yara halini almaktadýrlar. Pek çok akut ilerleyici enfeksiyonun arka planýnda, hiçbir þikayete neden olmayan, sessiz ve gözden kaçmýþ veya önemsenmeyen bir nörotrofik ülser olduðunu gördük. NÖROPATÝ SIKLIÐI NE KADARDIR? Hastalarýmýzda nöropati, bir nöroloji uzmaný tarafýndan araþtýrýlmaktadýr. Kýzýltan ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýna göre, diyabetik ayak hastalarýn tamamýna yakýnýnda, elektrofizyolojik incelemelere göre, orta veya ciddi düzeylerde polinöropati bulunmuþ, hastalarýn %48'inde negatif duyu semptomlarý, %26'sýnda ise motor disfonksiyon bulgularý gözlenmiþtir 7. Hastalardaki nöropatiyi klinik olarak da iyi deðerlendirdiðimizi düþünüyoruz. Örneðin, kronik nörotrofik ülseri olan hastalarýn pek çoðunun aðýr nöropatik hasta olduðunu düþünerek debridman ve minor amputasyon gibi giriþimleri tamamen anestezisiz yapabiliyoruz. 3 yanýk olgularýmýzý da aðýr nöropatik hasta olarak kabul ediyoruz. Biz bu iki gurubu topladýðýmýz zaman 125 hasta (%25) yapmaktadýr. Bu hastalar aðýr nöropati grubu olarak kabul edildi. 91

6 DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ TRAPEZOÝD YASTIK VE AMELÝYATLAR Biz tüm hastalarýmýzýn ameliytalarýný fizyolojik ve kansýz çalýþmaya imkan veren trapezoid yastýk üzerinde yapýyoruz (Resim 1). Ameliyat olan alt ekstremiteye belli bir yükseklik kazandýran bu trapezoid yastýk sadece ameliyat alanýndaki kanamayý azaltarak anatomik yapýlarý daha iyi görmemize, atravmatik çalýþmaya olanak saðlamakla kalmaz, ayný zamanda doku viabilitesi ve doku kanlanmasý hakkýnda da bize çok deðerli bilgiler vermektedir. Ayrýca, bu yastýk sayesinde turnike uygulamalarýnýn iyi bilinen komplikasyonlarýndan da kaçýnýlmýþ olunur 8. AMELÝYATLAR Ayakta yapýlan ameliyatlar çoðu zaman amputasyon seviyelerine göre adlandýrýlýr. Artrodez ve angulasyon (dorsifleksiyon) osteotomisi gibi ameliyatlar yapýlan iþleme göre isimlendirmelerdir. Chopart, Syme ve Boyd gibi ameliyatlar, ameliyatý ilk kez yapan kiþinin adýyla anýlýrlar. Parmak amputasyonu 70 (%14), kenar ray amputasyonu 166 (%33,2) ve santral ray amputasyonu 47 (%9,2) olmak üzere toplam 283 (%56,4) hastada minör amputasyon yapýldý. Buna göre tedavi ettiðimiz hastalarýmýzýn yarýdan fazlasýna parmak amputasyonlarý yapýlmýþtýr. Santral ray amputasyonu hastalarýnda, distal metatars baþýnýn eksizyonundan sonra ortaya çýkan ölü boþluðun primer iyileþmeyi ciddi biçimde olumsuz etkilediðini gözlemledik. Bu ölü boþluðu doldurarak primer iyileþme saðlamak için ayak tabanýndan hazýrladýðýmýz plantar dermo -fat pad fleple yeni bir onarým yöntemi tanýmladýk 9. TRANSMETATASAL AMPUTASYON Ön ayaðýn kemik ve eklem tutulumlu yaralarýnda enfeksiyonu durdurmak ve yarayý iyileþtirmek için çok önemli bir ameliyattýr. Ayak nabýzlarýndan birinin pozitif olmasý ameliyat baþarýsý için yeterlidir. Ayak nabýzlarý negatif olan hastalarda ve hatta popliteal nabzýn da negatif olduðu hastalarda da baþarý oranýmýz oldukça yüksektir. ARTRODEZ Daha çok izole eklem tutulumlu baþparmak yaralarýnýn tedavisinde uyguladýðýmýz bir ameliyattýr. Bu ameliyatý yapmak için hastalarda ayak nabýzlarýndan en az birinin pozitif olmasý gereklidir. ANGULASYON (DORSÝFLEKSÝYON) OSTEOTOMÝSÝ Genç hastalarda kemik ve eklem tutulumu olmayan distal metatars baþý plantar yüzde lokalize kronik nörotrofik ülserlerde severek yaptýðýmýz bir ameliyattýr. Yapýlan kama-osteotomi ve Kirschner tel tespitiyle distal metatars baþýnýn ayak dorsaline doðru yer deðiþtirmesi saðlanýr (Resim 2). Metatars baþýna binen yükün kaldýrýlmasýyla yeni bir ülser oluþumu radikal biçimde önlenmiþ olur. Angulasyon osteotomisi yaptýðýmýz hasta sayýsý 9, yaþ ortalamasý 50'dir. Hastalarýmýzýn hiçbirinde geç dönemde nüks görülmemiþtir. LÝSFRANK AMPUTASYONU Bizim serimizde Lisfrank amputasyonu yoktur. Kanaatime göre, Lisfrank eklemindeki kemik ve eklem yapýsý bu ameliyatýn baþarýsýný engelleyen en büyük etkendir. Resim 1: Trapezoid yastýk; ameliyat masasýndaki farklý pozisyonlarýn görünümü; standart pozisyonumuz " A "(orta), B" pozisyonu(üstte)", "C" pozisyonu(altta) CHOPART AMPUTASYONU Chopart amputasyonu, orta ayaðýn kemik ve eklem tutulumlu durumlarýnda uygulanan önemli bir ameliyattýr yýlýna kadar tercih ettiðimiz bir ameliyat olmuþtur (Resim 3). Ancak bugün bu ameliyatýn baþarý oranýnýn daha düþük olduðuna, iyileþme sürecinin daha zor 92

7 Resim 2: 42 yaþ, erkek hasta, 5 yýllýk DM. : ayak tabanýnda nörotrofik ülser(solda), angulasyon osteotomisi þematize edilmiþ (ortada), geç dönem (3 yýl) sonuç (saðda) Resim 3: 73 yaþ, erkek hasta, 20 yýllýk DM. : 7aydýr devam eden akýntýlý yara(solda), orta ayak kemiklerinde infeksiyonun yaptýðý tahribat (ortada), Chopart amputasyonu geç dönem (6 yýl) sonucu (saðda) Resim 4: 54 yaþ, erkek hasta: yapýlan ameliyatlar sonucu orta ve arka ayaða kadar ilerlemiþ diyabetik ayak yarasý (solda), Boyd amputasyon geç dönem (15 ay ) sonucu (saðda) tamamlandýðýna inanýyorum. Ayrýca ameliyatýn baþarýlý olduðu hastalarda da geç dönemde, ayakta deformasyon ve ekin (equines) deformitesine baðlý yaralar ortaya çýkmaktadýr. BOYD AMPUTASYONU Bu ameliyatta talus tamamen çýkarýlmakta, tibia, fibula ve kalkaneusta kalan tüm eklem yüzeyleri eksize edilmektedir. Ameliyat tibio-kalkaneal tespitle sonlanmaktadýr. Ameliyat sonunda iyileþmeyi engelleyecek hiçbir hipovasküler - avasküler doku kalmamýþtýr. Boyd ameliyatý endikasyon, planlama ve cerrahi teknik açýdan ayaðýn zor ve karmaþýk ameliyatlarýnýn en baþýnda gelir. Bu bakýmdan ayaðýn diðer ameliyatlarýndan kazanýlan bilgi, deneyim ve performansla ancak üstesinden gelinebilecek bir ameliyattýr. Boyd ameliyatý yaptýðýmýz hastalarda ayak yapýsý, geride kalan doku kompozisyonu, yara iyileþmesi açýsýndan olduðu kadar fonksiyonel ve geç sonuçlar açýsýndan en uygun yapýya sahiptir. Major amputasyona gidiþin kaçýnýlmaz olduðu 16 hastada Boyd ameliyatý baþarýyla gerçekleþtirdi (Resim4). 93

8 DÝYABETÝK AYAK TEDAVÝSÝNDE ÝZLEM FORMUNA DAYALI ANALÝZ Resim 5: 79 yaþ, erkek hasta, 15 yýllýk DM. : zýmba telinin batmasý ve uzun süre üzerine basma sonucu geliþen yara ve infeksiyon, 3 aylýk konservatif tedaviye raðmen iyileþme saðlanamadý ve kas flebi onarýmýna karar verildi. (solda), kas flebinin hazýrlanmasý (ortada), üzeri greftlenmiþ flebin geç dönem (10 ay ) sonucu (saðda) ADELE TRANSPOZÝSYONU Orta ve arka ayaðýn kalkaneus kemiðine kadar uzanan lezyonlarýnda baþarýyla uygulanan bir ameliyattýr. Abduktor digiti minimi adelesi dolaþýmý yeterli kalacak þekilde defekte transpoze edilmekte ve kasýn üzerine ince kalýnlýkta deri grefti konulmaktadýr (Resim 5). Dikkatli, titiz ve atravmatik çalýþmayý gerektiren flep cerrahisinin tüm inceliklerinin olduðu bir ameliyattýr. Geç dönem sonuçlarý çok iyi bulunmuþtur. SYME AMPUTASYONU Bu ameliyatta, topuk derisi ve yað yastýklarý yerinde kalacak þekilde, ayak kemikleri, talus ve kalkaneus dahil tümüyle uzaklaþtýrýlýr. Kalýn yumuþak dokular tibia ve fibula alt ucuna adapte edilir.orta ve arka ayaðýn yumuþak doku, yaygýn kemik ve eklem tutulumlu lezyonlarýnda transtibial (dizaltý) major amputasyona alternatif bir ameliyattýr. Hastalarýn protez gereksinimi olsa da, ev içinde kýsa mesafeleri protez kullanmadan yürüyebilme avantajýna sahip olduðunu gördük. GREFT VE FLEPLER Sadece greftle kapadýðýmýz yaralar yanýnda, primer ve sekonder sütürün bir tamamlayýcýsý olarak, ayrýca dolaþým bozukluðu nedeniyle fleplerin daha riskli olduðu durumlarda deri grefti kullandýk. Örtücü dokunun, dayanýklýlýðýný kazanana kadar korunmaya ve desteklenmeye ihtiyacý vardýr. Hastayý sarsmayan, var olan sorunlarý büyütmeyen, hastaya ek bir yük getirmeyen en basit cerrahi giriþim olduðu için sýklýkla cilt grefti kullanarak onarým yaptýk. Ayak ameliyatlarýnda dolaþým yeterli kalacak þekilde dokulara bir mobilizasyon kazandýrdýðýmýz için, hemen hemen her zaman bir veya birden fazla flep uygulamasý vardýr. Ayaðý üzerinde ince, zor birtakým cerrahi iþlemler yapýlan, arteryel dolaþýmý zayýf, random bir flep gibi görmek ve dokulara dikkatli, atravmatik bir cerrahi teknikle yaklaþmak gerekir. MAJOR AMPUTASYONLAR Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinde major amputasyon oranlarý genellikle baþarýnýn bir ölçüsü gibi algýlanmaktadýr. Ayrýca diyabetik ayak sorununun büyüklüðü ve önemi vurgulanýrken hep major amputasyon oranlarý verilir. "Dünyada, diyabet hastalýðýndan dolayý her 30 saniye bir ayak kaybý" ifadesi, hem olayýn ciddiyetini hem de bu alandaki baþarýsýzlýðý simgelemeye yeter. Biz 500 hastalýk seride major amputasyon oranlarýmýzý verirken hastalarý 2 guruba ayýrýyoruz arasýnda tedavi ettiðimiz 378 hastada major amputasyon oranýmýz % 8 idi yýllarý arasýnda tedavi ettiðimiz 122 hastada ise bu oraný % 2'nin altýndadýr. Son iki yýlda amputasyon oranlarýnda bu kadar düþüþ olmasýnýn öncelikle rastlantýsal olduðunu düþünüyoruz. Bunun yanýnda, bu dönemde major amputasyona gidiþi önlediðine inandýðýmýz Boyd ameliyatýný daha çok yaptýk. Bu nedenlerle major amputasyon oranlarý son iki yýlda tahminimizin de altýnda gerçekleþmiþtir. TEDAVÝ SÜRESÝ Ýzlem formunda iyileþme süreleri 15 gün ve katlarý olmak üzere belirli zaman dilimlerine bölünerek, hastalar bu zaman dilimlerindeki doðru yerlerine yerleþtirildi. Bu þekilde diyabetik ayak yaralarýnýn tedavi süreleri deðerlendirildi. Hastalarýmýzýn (n: 500) %13'ünün 15 gün, %34'ünün 30 gün, %75'inin 60 gün, % 92'sinin 120 gün içinde tedavisinin tamamlanmýþ olduðu tespit edildi. Tedavi süresi 120 günün üzerinde olan hastalarýn oraný % 8 olarak bulundu. Belirli zaman dilimleri içinde ayak yaralarýnýn ne oranda iyileþtiðinin bilinmesi çok önemlidir. Bu tablodan elde edilen bilgilerle özellikle diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisinin uzun sürdüðü þeklindeki genel kanýnýn hiç de doðru olmadýðý gösterildi. Daha da önemlisi; belli zaman dilimleri içerisinde ne oranda bir iyileþme saðlandýðýnýn bilinmesi yaraya bakýþý ve tedavi tarzlarý birbirinden farklý gruplarýn uygulamalarýndan elde edilen sonuçlarýn deðerlendirilmesinde güvenilir bir gösterge niteliði taþýmaktadýr. YARDIMCI GÝRÝÞÝMLER HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ Hiperbarik oksijen ( HBO) tedavisi gören hasta sayýsý 40'týr. 20 gün ve daha az HBO tedavisi gören hastalar bu 94

9 sayýya dahil edilmemiþtir. Bu hastalarýn 1/3'ünden daha azý HBO tedavisine bizim tarafýmýzdan yönlendirilmiþtir. Geri kalan 2/3'ten fazla hasta ise bize baþvurularýndan önce HBO almýþ hastalardý. Bu hastalarýn çoðunluðunda ayak nabýzlarýnýn biri veya her ikisi palpe edilebilmekteydi. Ayaktaki kan akýmýnýn iyi olduðu bu hastalarda HBO tedavisine neden gerek duyulduðunun týbbi bir açýklamasý yoktur. Bunun yanýnda seans HBO tedavisi gören hastalarýn durumu týbbi olmaktan daha çok etik, ahlaki hatta hukuki bir sorun olarak görülmektedir. HBO tedavisi konusunda ülkemizde bu yöntemin en yetkili akademik temsilcilerinden biri olan Dr. Çimþit (ÝÜ ÝTF Sualtý Hekimliði AD) " Geleneksel yara tedavi yöntemleri uygulandýðý halde 1 ay içinde iyileþmeyen yaralara HBO tedavisi endikasyonu vardýr" demektedir. Kendisinin yara tedavisi ile ilgili toplantýlarda sýk sýk dile getirdiði bu prensibi referans olarak almak doðru olacaktýr. Çünkü bugün hiçbir tedavi yapýlmadan pek çok hastaya doðrudan HBO tedavisi uygulanmaktadýr. Sonuç; tedavide baþarýsýzlýk, zaman kaybý ve devletin ödemek zorunda kaldýðý yüklü bir faturadýr. HBO tedavisinde endikasyon dýþý uygulamalarýn ve istismarlarýn önüne mutlaka geçilmelidir. Dr. Muzaffer Altýndaþ Cerrahpaþa Týp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. KAYNAKLAR 1. Reiber GE. : Epidemiology of the Diabetic Foot. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 5 th ed. St. Louis: Mosby Year Book 1993 : Lee BY., Guerra VS., Madden RE. : A Comprehensive Approach in Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores eds. Lee BY., Herz BL. International Thomson Publishing Pendsey S. : Diabetic Foot A Clinical Atlas, Taylor & Francis Group London and New York, Altindas M., Kiliç A., Cinar C. : Retrospective analysis of 378 consecutive "Diabetic Foot Evaluation Form" : 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, Altýndaþ M. : Diyabetik Ayak Nobel Týp Kitabevi Altindas M., Kiliç A., Cinar C. : Is Boyd amputation a last solution that may prevent major amputation in diabetic foot patients?: 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, Kýzýltan M., Savrun FK., Uzun N. : Diyabetik ayak yaralarý ve nöropati iliþkisi. Yeni Symposium 41(2):64-70, Altindas M., Cinar C., Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, Altindas M., Cinar C. : Promoting primary healing after ray amputations in the diabetic foot: the plantar dermofat pad flap. Plast. Reconstr. Surg. 116(4): ,

DİYABETİK K AYAK YARALARININ

DİYABETİK K AYAK YARALARININ DİYABETİK K AYAK YARALARININ CERRAHİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Muzaffer Altında ndaş Cerrahpaşa a Tıp T p Fak. Plastik Cerrahi A.D. Türk Diyabet Cemiyeti Konsültan Doktoru KONU PLANI Konunun onemi Egitim ve Korunma

Detaylı

Diyabetik Ayak Cerrahi Yaklaşım

Diyabetik Ayak Cerrahi Yaklaşım ENDO KURS 2011 Diyabetik Ayak Cerrahi Yaklaşım Dr. Ulunay Kanatlı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD Diyabetik Ayak Multidisipliner yaklaşım gerektirir Endokrinoloji, Enfeksiyon

Detaylı

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi,

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, 5 Prof. Dr. Semih KESKÝL Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, yaþlýlarýn acil hastalýklarý diye bir durum yoktur. Bizimde burada söz konusu edeceðimiz yaþlýlar arasýndaki acil týbbi durumlardýr.

Detaylı

MedYa KÝt / 26 Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetimi konusunda Türkiye nin ilk dergisi HR DergÝ Human Resources Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetim Dergisi olarak amacýmýz, kurulduðumuz günden bu yana deðiþmedi: Türkiye'de

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA GÜNCEL DURUM > 6330 Aile Sağlığı Merkezi

Detaylı

BİLİMSEL ÇALIŞMALARIM

BİLİMSEL ÇALIŞMALARIM BİLİMSEL ÇALIŞMALARIM A. K İ T AP YAZARLIĞI VE EDİTÖRLÜĞÜ Altındaş M.:Diabetik Ayak ve Tedavisi,Diyabetes Mellitus Ed.Hüsrev Hatemi.Yüce gazetecilik ve Matbaacılık A.Ş. l988 İstanbul. Altındaş M.:Yara-Açık

Detaylı

Aile Hekimliðinde Genogram

Aile Hekimliðinde Genogram Aile Hekimliðinde Genogram Prof. Dr. Ýsmail Hamdi KARA, Düzce Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði AD, Düzce Aile Hekimliði Dersleri - 02.06.2010 15:30 1 I. Tanýmlar Hastalarý yalnýz bir birey olarak

Detaylı

11 KLÝNÝK ARAÞTIRMA Deri Kanserleri: 10 Yýllýk Deðerlendirme Skin Cancers: Retrospective Analysis of 10 Years Yrd.Doç.Dr.Arif TÜRKMEN Dr.Ömer BERBEROÐLU Doç.Dr.Mehmet BEKERECÝOÐLU Prof.Dr.Mehmet MUTAF

Detaylı

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum ÇEVRE VE TOPLUM 11. Bölüm DOÐAL AFETLER VE TOPLUM Konular DOÐAL AFETLER Dünya mýzda Neler Oluyor? Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum Volkanlar

Detaylı

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr.

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr. MALÝYE DERGÝSÝ Temmuz - Aralýk 2011 Sayý 161 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Yayýn Kurulu Baþkan Füsun SAVAÞER Üye Ali Mercan AYDIN Üye Nural KARACA

Detaylı

Olgu Sunumu. Olgu-1. 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde

Olgu Sunumu. Olgu-1. 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Olgu Sunumu Mustafa SAÇAR Olgu-1 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Diyabet, HT, hiperkolesterolemi, geçirilmiş CABG, aktif sigara kullanımı. Travma öyküsü yok, İstairahatte

Detaylı

Mart 2010 Otel Piyasasý Antalya Ýstanbul Gayrimenkul Deðerleme ve Danýþmanlýk A.Þ. Büyükdere Cad. Kervan Geçmez Sok. No:5 K:2 Mecidiyeköy Ýstanbul - Türkiye Tel: +90.212.273.15.16 Faks: +90.212.355.07.28

Detaylı

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi Dr.Özalp KARABAY DEÜTF Kalp Damar Cerrahisi A.B.D - Diyabetli olgular agresif bir ateroskleroz gösterirler. - Diyabetli olgularda kompensatuar arteryel genişleme

Detaylı

KAMU MALÝYESÝ. Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr. KONSOLÝDE BÜTÇE ÝLE ÝLGÝLÝ ORANLAR (Yüzde)

KAMU MALÝYESÝ. Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr. KONSOLÝDE BÜTÇE ÝLE ÝLGÝLÝ ORANLAR (Yüzde) V KAMU MALÝYESÝ 71 72 KAMU MALÝYESÝ Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr. A. KONSOLÝDE BÜTÇE UYGULAMALARI 1. Genel Durum 1996 yýlýnda yüzde 26.4 olan

Detaylı

Koroner Arter Bypass Reoperasyon Adaylarýnda Mortalite ve Morbiditenin EuroSCORE ile Retrospektif Analizi

Koroner Arter Bypass Reoperasyon Adaylarýnda Mortalite ve Morbiditenin EuroSCORE ile Retrospektif Analizi Koroner Arter Bypass Reoperasyon Adaylarýnda Mortalite ve Morbiditenin EuroSCORE ile Retrospektif Analizi RETROSPECTIVE RISK ANALYSIS OF MORTALITY AND MORBITIDY IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT REOPERATION

Detaylı

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Fibromiyalji hasta görüntüleri Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Aðrýyý görüntüleme ve patolojisini tanýmlamada baþarýlý yöntemdir. Aðrý kaynaðýnýn vücudun neresinde olduðunu gösterebilir.

Detaylı

Fiskomar. Baþarý Hikayesi

Fiskomar. Baþarý Hikayesi Fiskomar Baþarý Hikayesi Fiskomar Gýda Temizlik Ve Marketcilik Ticaret Anonim Þirketi Cumhuriyetin ilanýndan sonra büyük önder Atatürk'ün Fýndýk baþta olmak üzere diðer belli baþlý ürünlerimizi ilgilendiren

Detaylı

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi 1 Özet Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi Mehmet Ali MALAS, Osman SULAK, Bahadýr ÜNGÖR, Esra ÇETÝN, Soner ALBAY Süleyman Demirel

Detaylı

Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi IV. UDAIS 5-7 MAYIS 2016, ISTANBUL Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi Güncel kanıtlar MESUT MUTLUOĞLU GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Sualtı Hekimliği Ve Hiperbarik Tıp Servisi Diyabetik Ayakta

Detaylı

Ovacýk Altýn Madeni'ne dava öncesi yargýsýz infaz!

Ovacýk Altýn Madeni'ne dava öncesi yargýsýz infaz! Asýlsýz iddia neden ortaya atýldý? Ovacýk Altýn Madeni'ne dava öncesi yargýsýz infaz! 19 Haziran 2004 tarihinde, Ovacýk Altýn Madeni ile hiçbir ilgisi olmayan Arsenik iddialarý ortaya atýlarak madenimiz

Detaylı

Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde

Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde 7 Prof. Dr. Ali KUTSAL Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde temizlenen kan kalbin sol tarafýna gelir ve buradan kalbin kasýlmasý ile atardamar sistemine geçer.kapiller adý verilen ve doku

Detaylı

Kayseri Ýl Merkezinde Bir Saðlýk Ocaðýna Baþvuran Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Durumu ve Eþlik Eden Faktörler

Kayseri Ýl Merkezinde Bir Saðlýk Ocaðýna Baþvuran Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Durumu ve Eþlik Eden Faktörler ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Kayseri Ýl Merkezinde Bir Saðlýk Ocaðýna Baþvuran Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Durumu ve Eþlik Eden Faktörler Metabolic Regulation and Related Factors in Diabetic

Detaylı

ÝNSAN KAYNAKLARI VE EÐÝTÝM DAÝRE BAÞKANLIÐI

ÝNSAN KAYNAKLARI VE EÐÝTÝM DAÝRE BAÞKANLIÐI ÝNSAN KAYNAKLARI VE EÐÝTÝM DAÝRE BAÞKANLIÐI MEMUR PERSONEL ÞUBE MÜDÜRLÜÐÜ GÖREV TANIMI Memur Personel Þube Müdürlüðü, belediyemiz bünyesinde görev yapan memur personelin özlük iþlemlerinin saðlýklý bir

Detaylı

Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý

Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý Spor Bilimleri Derneði Ýletiþim Aðý Spor Bilimleri Derneði, üyeler arasýndaki haberleþme aðýný daha etkin hale getirmek için, akademik çalýþmalar yürüten bilim insaný, antrenör, öðretmen, öðrenci ve ilgili

Detaylı

EKSTREMÝTE AVULSÝYON YARALANMALARI

EKSTREMÝTE AVULSÝYON YARALANMALARI KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 13, No. 3, (145-152), 2002 EKSTREMÝTE AVULSÝYON YARALANMALARI 3 Olgu Sunumu Orgun DEREN*, Meltem AYHAN*, Macide YAKUT**, Bülent ERDOÐAN*** Sualp TURAN****, Gökhan

Detaylı

Kemoterapi alan hastalarýn sosyodemografik ve tanýsal özellikleri

Kemoterapi alan hastalarýn sosyodemografik ve tanýsal özellikleri ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Kemoterapi alan hastalarýn sosyodemografik ve tanýsal özellikleri Sociodemographic and diagnostic characteristics of patients treated with chemotheraphy Gamze Gököz Doðu,

Detaylı

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları Olgu Sunumu. Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf. Hst. ve Kl. Mik. Srv - Istanbul

Diyabetik Ayak Enfeksiyonları Olgu Sunumu. Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf. Hst. ve Kl. Mik. Srv - Istanbul Diyabetik Ayak Enfeksiyonları Olgu Sunumu Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Enf. Hst. ve Kl. Mik. Srv - Istanbul Olgu I 78 yaşında erkek hasta Emekli öğretmen Sağ ayak 1.parmakta kötü kokulu

Detaylı

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula BACAK YARALANMALARI Gülçin BACAKOĞLU Giriş Alt bacak yaralanmaları daha sık görülür Tibia en sık kırılan kemiktir Beraberinde önemli yumuşak doku yaralanmaları oluşabilir Değerlendirmede hikaye ve FM önemlidir

Detaylı

2014 2015 Eðitim Öðretim Yýlý ÝSTANBUL ÝLÝ ÝLKOKULLAR ARASI 2. Zeka Oyunlarý Turnuvasý 7 Mart Silence Ýstanbul Hotel TURNUVA PROGRAMI 09.30-10.00 10.00-10.45 11.00-11.22 11.35-11.58 12.10-12.34 12.50-13.15

Detaylı

Erciyes Üniversitesi Hastanesi nde Yatan Hastalarýn Hasta Haklarý Konusundaki Bilgi Düzeyi

Erciyes Üniversitesi Hastanesi nde Yatan Hastalarýn Hasta Haklarý Konusundaki Bilgi Düzeyi ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Erciyes Üniversitesi Hastanesi nde Yatan Hastalarýn Hasta Haklarý Konusundaki Bilgi Düzeyi The level of knowledge of inpatiens at Erciyes University hospital on the patient

Detaylı

Bir Hastane Bilgi Sistemi Çaðrý Merkezine Gelen Ýsteklerin Türkiye deki Hastane Bilgi Sistemi Profili Açýsýndan Analizi

Bir Hastane Bilgi Sistemi Çaðrý Merkezine Gelen Ýsteklerin Türkiye deki Hastane Bilgi Sistemi Profili Açýsýndan Analizi Bir Hastane Bilgi Sistemi Çaðrý Merkezine Gelen Ýsteklerin Türkiye deki Hastane Bilgi Sistemi Profili Açýsýndan Analizi Yrd. Doç. Dr. Kemal TURHAN a, Neslihan KALAYCI b, Serbülent ÜNSAL b, Vildan KAYIKÇI

Detaylı

BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ

BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ IPA Cross-Border Programme CCI No: 2007CB16IPO008 BÝLGÝLENDÝRME BROÞÜRÜ SINIR ÖTESÝ BÖLGEDE KÜÇÜK VE ORTA ÖLÇEKLÝ ÝÞLETMELERÝN ORTAK EKO-GÜÇLERÝ PROJESÝ Ref. ¹ 2007CB16IPO008-2011-2-063, Geçerli sözleþme

Detaylı

Depo Modüllerin Montajý Öncelikle depolarýmýzý nerelere koyabileceðimizi iyi bilmemiz gerekir.depolarýmýzý kesinlikle binalarýmýzda statik açýdan uygun olamayan yerlere koymamalýyýz. Çatýlar ve balkonlarla

Detaylı

Alzheimer Hastalarý. P r o f. D r. Ý s m a i l T u f a n

Alzheimer Hastalarý. P r o f. D r. Ý s m a i l T u f a n Alzheimer Hastalarý D u r u m - Ö n g ö r ü - Ö n e r i P r o f. D r. Ý s m a i l T u f a n Alzheimer hastalarý örneðinde bakýma muhtaçlýk sorunu ele alýnacak, gelecek üzerine öngörüler ortaya konulacak

Detaylı

T.C. MÝLLÎ EÐÝTÝM BAKANLIÐI EÐÝTÝMÝ ARAÞTIRMA VE GELÝÞTÝRME DAÝRESÝ BAÞKANLIÐI HANGÝ OKULDA OKUMAK ÝSTEDÝÐÝNE KARAR VERDÝN MÝ? Genel Liseler Fen Liseleri Sosyal Bilimler Anadolu Spor Güzel Sanatlar Askeri

Detaylı

Bakým sigortasý - Sizin için bilgiler. Türkischsprachige Informationen zur Pflegeversicherung. Freie Hansestadt Bremen.

Bakým sigortasý - Sizin için bilgiler. Türkischsprachige Informationen zur Pflegeversicherung. Freie Hansestadt Bremen. Gesundheitsamt Freie Hansestadt Bremen Sozialmedizinischer Dienst für Erwachsene Bakým sigortasý - Sizin için bilgiler Türkischsprachige Informationen zur Pflegeversicherung Yardýma ve bakýma muhtaç duruma

Detaylı

Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon

Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon ARAÞTIRMA Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon Gülten Karadeniz 1, Serdar Tarhan 2, Emre Yanýkkerem 3, Özden Dedeli 3, Erkan Kahraman 4 1 Yrd.Doç.Dr., 3

Detaylı

ALT EKSTREMÝTE KRONÝK PERÝFERAL ARTER TIKANIKLIKLARINDA AMPUTASYON PRENSÝPLERÝ

ALT EKSTREMÝTE KRONÝK PERÝFERAL ARTER TIKANIKLIKLARINDA AMPUTASYON PRENSÝPLERÝ DERLEME / REVIEW Vol. 14,, No. 4,, (241-247 247), 2003 ALT EKSTREMÝTE KRONÝK PERÝFERAL ARTER TIKANIKLIKLARINDA AMPUTASYON PRENSÝPLERÝ Bahtiyar DEMÝRALP*, A. Sabri ATEÞALP**, Doðan BEK* Barbaros BAYKAL***

Detaylı

3. Çarpýmlarý 24 olan iki sayýnýn toplamý 10 ise, oranlarý kaçtýr? AA 2 1 1 2 1. BÖLÜM

3. Çarpýmlarý 24 olan iki sayýnýn toplamý 10 ise, oranlarý kaçtýr? AA 2 1 1 2 1. BÖLÜM 7. SINIF COÞMAYA SORULARI 1. BÖLÜM DÝKKAT! Bu bölümde 1 den 10 a kadar puan deðeri 1,25 olan sorular vardýr. 3. Çarpýmlarý 24 olan iki sayýnýn toplamý 10 ise, oranlarý kaçtýr? 2 1 1 2 A) B) C) D) 3 2 3

Detaylı

Yaþlanma ile birlikte deri ve saçlarda görülen

Yaþlanma ile birlikte deri ve saçlarda görülen 9 Prof. Dr. Selçuk BÖLÜKBAÞI Yaþlanma ile birlikte deri ve saçlarda görülen deðiþiklikler gibi vücut duruþunda ve yürüyüþünde de deðiþiklikler meydana gelir. Kas-iskelet sistemi vücudun destek ve temelidir.

Detaylı

0 KLÝNÝK ARAÞTIRMA Romatolojik Sorunu Olan Hastalarda Yaþam Kalitesi ve Bazý Semptomlarla Ýliþkisi Quality Of Life Patients With Rheumatologic Problems And Its Correlates With Some Symptoms Arþ.Gör. Seda

Detaylı

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti Filtre Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip proses filtreleri ile, siklonlar, seperatörler çalýþma koþullarýna göre anti nem,anti statik seçenekleri, 1-200m2 temizleme alaný ve

Detaylı

1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn

1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn 4. SINIF COÞMAYA SORULARI 1. BÖLÜM 3. DÝKKAT! Bu bölümde 1 den 10 a kadar puan deðeri 1,25 olan sorular vardýr. 1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn toplamý kaçtýr? A) 83 B) 78 C) 91 D) 87

Detaylı

3. Tabloya göre aþaðýdaki grafiklerden hangi- si çizilemez?

3. Tabloya göre aþaðýdaki grafiklerden hangi- si çizilemez? 5. SINIF COÞMY SORULRI 1. 1. BÖLÜM DÝKKT! Bu bölümde 1 den 10 a kadar puan deðeri 1,25 olan sorular vardýr. Kazan Bardak Tam dolu kazandan 5 bardak su alýndýðýnda kazanýn 'si boþalmaktadýr. 1 12 Kazanýn

Detaylı

ALPER YILMAZ KIZILCAÞAR MAHALLESÝ MUHTAR ADAYI

ALPER YILMAZ KIZILCAÞAR MAHALLESÝ MUHTAR ADAYI Kýzýlcaþar Geleceðe Hazýrlanýyor Gelin Birlikte Çalýþalým ALPER YILMAZ KIZILCAÞAR MAHALLESÝ MUHTAR ADAYI Mart 2014 ALPER YILMAZ Halkla Bütünleþen MUHTARLIK Ankara Gölbaþý Kýzýlcaþar Köyünde 4 Mart 1979

Detaylı

Depresyon, Pratisyen Hekimler ve Depresyon Eðitimi

Depresyon, Pratisyen Hekimler ve Depresyon Eðitimi Depresyon, Pratisyen Hekimler ve Depresyon Eðitimi Dr. Sema Ýlhan Akalýn* Dr. Can Cimili**, Dr. Esma Kuzhan*** Giriþ: Depresyon birinci basamakta en yaygýn görülen ruh saðlýðý sorunudur, çok azýnýn ikinci

Detaylı

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler 3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler Beþ tipin saðladýðý üç büyük avantaj: Uyumlu, güçlü, ekonomik Devre-kesicileri günümüzde, trafolarýn, enerji nakil hatlarýnýn, kablolarýn, kondansatörlerin, reaktör

Detaylı

Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý

Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý 4 Prof. Dr. Yeþim GÖKÇE-KUTSAL Yýllar bizi bulduklarý gibi býrakmýyorlar Owen Meredith Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý temel özellikler klinisyen hekimlerce mutlaka önüne alýnmalýdýr.ýleri

Detaylı

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller:

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller: Ayna-Gazetesi-renksiz-11-06.qxp 26.10.2006 23:39 Seite 2 Çocuklarda Ateþ Deðerli Ayna okuyucularý, bundan böyle bu sayfada sizleri saðlýk konusunda bilgilendireceðim. Atalarýmýz ne demiþti: olmaya devlet

Detaylı

DİYABETİK AYAĞIN CERRAHİ MÜDAHALEYE HAZIRLANMASI, AMELİYAT SONRASI BAKIMI VE TAKİBİ

DİYABETİK AYAĞIN CERRAHİ MÜDAHALEYE HAZIRLANMASI, AMELİYAT SONRASI BAKIMI VE TAKİBİ DİYABETİK AYAĞIN CERRAHİ MÜDAHALEYE HAZIRLANMASI, AMELİYAT SONRASI BAKIMI VE TAKİBİ Uzm.Hem.Şerife ERDOST İ.Ü.CTF.Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD. 25.Mayıs.2012 Diyabetes Mellitus (DM) Dünyada

Detaylı

Kanguru Matematik Türkiye 2015

Kanguru Matematik Türkiye 2015 3 puanlýk sorular 1. Aþaðýdaki þekillerden hangisi bu dört þeklin hepsinde yoktur? A) B) C) D) 2. Yandaki resimde kaç üçgen vardýr? A) 7 B) 6 C) 5 D) 4 3. Yan taraftaki þekildeki yapboz evin eksik parçasýný

Detaylı

2000-2005 Yılları Arası Bası Yaraları: Klinik Deneyimler

2000-2005 Yılları Arası Bası Yaraları: Klinik Deneyimler CERRAHİ BİLİMLER / SURGICAL SCIENCES Araştırma Yazısı / Research Article Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2007, 60(2) 2000-2005 Yılları Arası Bası Yaraları: Klinik Deneyimler Clinic Experiences

Detaylı

Türkiye: Gelecek Nesiller için Fýrsatlarýn Çoðaltýlmasý 11. Çocuk Geliþimi ve Çocuklarýn Karþýlaþtýðý Riskler Eþitsizliðin nesiller arasý geçiþinin bugün Türkiye nin en genç neslini ciddi ölçüde etkilediði

Detaylı

Alt Ekstremite Deformite Analizi (II) Oblik Plan ve Translasyon Deformiteleri

Alt Ekstremite Deformite Analizi (II) Oblik Plan ve Translasyon Deformiteleri Alt Ekstremite Deformite Analizi (II) Oblik Plan ve Translasyon Deformiteleri Mehmet Çakmak*, Korhan Özkan** Bu derginin bir önceki sayýsýnda yayýnlanan, alt ekstremite deformite analizi makalesine kaldýðýmýz

Detaylı

0.2-200m3/saat AISI 304-316

0.2-200m3/saat AISI 304-316 RD Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip hava kilidleri her türlü proseste çalýþacak rotor ve gövde seçeneklerine sahiptir.aisi304-aisi316baþtaolmaküzerekimya,maden,gýda...gibi

Detaylı

T.C. MÝLLÎ EÐÝTÝM BAKANLIÐI EÐÝTÝMÝ ARAÞTIRMA VE GELÝÞTÝRME DAÝRESÝ BAÞKANLIÐI KENDÝNÝ TANIYOR MUSUN? ANKARA, 2011 MESLEK SEÇÝMÝNÝN NE KADAR ÖNEMLÝ BÝR KARAR OLDUÐUNUN FARKINDA MISINIZ? Meslek seçerken

Detaylı

Diyabetik Ayak Risk Faktörleri; Riskli Bireylerin Taranması. Doç. Dr. Pınar Topsever Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Diyabetik Ayak Risk Faktörleri; Riskli Bireylerin Taranması. Doç. Dr. Pınar Topsever Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Diyabetik Ayak Risk Faktörleri; Riskli Bireylerin Taranması Doç. Dr. Pınar Topsever Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Tanım-I Diyabetik ayak diyabetin makrovasküler (PDH)

Detaylı

Kanguru Matematik Türkiye 2015

Kanguru Matematik Türkiye 2015 3 puanlýk sorular 1. Hangi þeklin tam olarak yarýsý karalanmýþtýr? A) B) C) D) 2 Þekilde görüldüðü gibi þemsiyemin üzerinde KANGAROO yazýyor. Aþaðýdakilerden hangisi benim þemsiyenin görüntüsü deðildir?

Detaylı

ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE Çukurova Bölgesi'ndeki Çocukluk Çaðý Zehirlenme Olgularýnýn Deðerlendirilmesi Doç. Dr. Hayri Levent Yýlmaz 1, Dr. Turan Derme 2, Doç. Dr. Dinçer Yýldýzdaþ 3, Prof. Dr. Emre Alhan

Detaylı

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta Mikro Dozaj Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta ve aðýr hizmet tipi modellerimizle Türk

Detaylı

Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu

Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu Diyb. Hemş. Dr. Selda ÇELİK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim

Detaylı

Diyabetik hastalarda retinopati sýklýðý ve risk faktörleri

Diyabetik hastalarda retinopati sýklýðý ve risk faktörleri Gülhane Týp Dergisi 2005; 47: 164-174 Gülhane Askeri Týp Akademisi 2005 ARAÞTIRMA Diyabetik hastalarda retinopati sýklýðý ve risk faktörleri Ahmet Taþ (*), M.Zeki Bayraktar (**), Üzeyir rdem (**), Güngör

Detaylı

GATA Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'ne 2002-2004 yýllarý arasýnda viral hepatit nedenli yatýþlarýn sýklýðý ve daðýlýmý

GATA Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'ne 2002-2004 yýllarý arasýnda viral hepatit nedenli yatýþlarýn sýklýðý ve daðýlýmý Gülhane Týp Dergisi 2006; 48: 125-131 Gülhane Askeri Týp Akademisi 2006 ARAÞTIRMA GATA Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'ne 2002-2004 yýllarý arasýnda viral hepatit nedenli yatýþlarýn sýklýðý ve Türker Türker

Detaylı

BASIN DUYURUSU (25.08.2002) 2002 Öðrenci Seçme Sýnavý (ÖSS) Yerleþtirme Sonuçlarý

BASIN DUYURUSU (25.08.2002) 2002 Öðrenci Seçme Sýnavý (ÖSS) Yerleþtirme Sonuçlarý BASIN DUYURUSU (25.08.2002) 2002 Öðrenci Seçme Sýnavý (ÖSS) Yerleþtirme Sonuçlarý 16 Haziran ve 23 Haziran 2002 tarihlerinde yapýlan Öðrenci Seçme Sýnavý (ÖSS) ve Yabancý Dil Sýnavý (YDS) sonuçlarýna aðýrlýklý

Detaylı

ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý. Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý

ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý. Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý ݺletmelerin Rekabet Gücünün Artýrýlmasý ve Dýºa Açýlmalarýna Mali Destek Programý 2010 içindekiler Orta Karadeniz Kalkýnma Ajansý Kalkýnma Ajanslarýnýn Kuruluþ Amaçlarý Vizyonumuz Misyonumuz Orta Karadeniz

Detaylı

DİYABETİK AYAK. Risk Faktörleri, Tanı ve Sınıflama. Dr.TAMER TETİKER Ç.Ü.T.F. Endokrin ve Metab.Hast.BD 51.Ulusal Diyabet Kongresi, ANTALYA, 2015

DİYABETİK AYAK. Risk Faktörleri, Tanı ve Sınıflama. Dr.TAMER TETİKER Ç.Ü.T.F. Endokrin ve Metab.Hast.BD 51.Ulusal Diyabet Kongresi, ANTALYA, 2015 DİYABETİK AYAK Risk Faktörleri, Tanı ve Sınıflama Dr.TAMER TETİKER Ç.Ü.T.F. Endokrin ve Metab.Hast.BD 51.Ulusal Diyabet Kongresi, ANTALYA, 2015 Sunum Planı Diyabetik ayak ülseri epidemiolojisi, Risk faktörleri,

Detaylı

KAMU MALÝYESÝ. Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr.

KAMU MALÝYESÝ. Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr. V KAMU MALÝYESÝ 73 74 KAMU MALÝYESÝ Konsolide bütçenin uygulama sonuçlarýna iliþkin bilgiler aþaðýdaki bölümlerde yer almýþtýr. A. KONSOLÝDE BÜTÇE UYGULAMALARI 1. Genel Durum 2000 yýlýnda uygulamaya konulan

Detaylı

Mardin ili ilköðretim okullarýnda 6-15 yaþ grubu öðrencilerde kilo fazlalýðý ve obezite prevalansý

Mardin ili ilköðretim okullarýnda 6-15 yaþ grubu öðrencilerde kilo fazlalýðý ve obezite prevalansý Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2007: 5 (1): 31-35 ARAÞTIRMA Mardin ili ilköðretim okullarýnda 6-15 yaþ grubu öðrencilerde kilo fazlalýðý ve obezite prevalansý Uz. Dr. Ayfer Gözü Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi,

Detaylı

Mýsýr Þekerine Ýliþkin Baþlýca Efsaneler Birçok gýda ve içecekte tatlandýrýcý olarak kullanýlan mýsýr þekeri, birkaç yýl önce beslenme komitelerinden bazý araþtýrmacýlarýn bu bileþeni obezite salgýnýnýn

Detaylı

Engeller del Lift ile aþýlýr... Adel Kaset Tip Engelli Lifti del Þirket Profili ADEL Otomotiv, 2005 yýlýnda otomotiv yan sanayisi olarak Sn. Kamil Sölpüker tarafýndan kurulmuþtur. TEMSA Global A.Þ.'nin

Detaylı

ÝÞ KAZASI NEDENÝYLE 1993-2003 YILLARI ARASINDA AÜTF ADLÝ TIP ANABÝLÝM DALINA BAÞVURAN OLGULARIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ*

ÝÞ KAZASI NEDENÝYLE 1993-2003 YILLARI ARASINDA AÜTF ADLÝ TIP ANABÝLÝM DALINA BAÞVURAN OLGULARIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ* ARAÞTIRMALAR (Research Reports) ÝÞ KAZASI NEDENÝYLE 1993-2003 YILLARI ARASINDA AÜTF ADLÝ TIP ANABÝLÝM DALINA BAÞVURAN OLGULARIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ* Evaluation of Occupational Injury Cases in the Department

Detaylı

DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA EVDE BAKIM HİZMETİ

DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA EVDE BAKIM HİZMETİ IV. ULUSAL DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI SİMPOYUMU, Mayıs 2016 DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA EVDE BAKIM HİZMETİ Doç. Dr. S. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Detaylı

ÝÞ KAZALARI VE MESLEK HASTALIKLARI 2010 YILI GENEL SONUÇLARI

ÝÞ KAZALARI VE MESLEK HASTALIKLARI 2010 YILI GENEL SONUÇLARI ÝÞ KAZALARI VE MESLEK HASTALIKLARI 2010 YILI GENEL SONUÇLARI Ankete Cevap Veren MESS Üyesi Ýþyeri Sayýsý 154 Toplam Çalýþan Sayýsý Erkek Çalýþan Sayýsý Kadýn Çalýþan Sayýsý Mavi Yakalý Çalýþan Sayýsý Beyaz

Detaylı

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 MALÝYE DERGÝSÝ Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Doç.Dr. Ahmet KESÝK Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Doç.Dr. Ahmet KESÝK MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER Yayýn

Detaylı

2007/82 Nolu SGK GENELGESÝ(Fatura Bedellerinin Ödenmesinde Karþýlaþýlan Sorunlar) Cuma, 26 Ekim 2007

2007/82 Nolu SGK GENELGESÝ(Fatura Bedellerinin Ödenmesinde Karþýlaþýlan Sorunlar) Cuma, 26 Ekim 2007 2007/82 Nolu SGK GENELGESÝ(Fatura Bedellerinin Ödenmesinde Karþýlaþýlan Sorunlar) Cuma, 26 Ekim 2007 GENELGE 2007/ 82 2007/46 sayýlý Fatura Bedellerinin Ödenmesi konulu Genelge gereði Kurum web sayfasýnda

Detaylı

Simge Özer Pýnarbaþý

Simge Özer Pýnarbaþý Simge Özer Pýnarbaþý 1963 yýlýnda Ýstanbul da doðdu. Ortaöðrenimini Kadýköy Kýz Lisesi nde tamamladý. 1984 yýlýnda Ýstanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Arkeoloji ve Sanat Tarihi Bölümü nü bitirdi.

Detaylı

TEMÝZLÝK ÝÞÝNDE ÇALIÞAN KÝÞÝLERÝN TEMÝZLÝK VE SAÐLIK DAVRANIÞLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ

TEMÝZLÝK ÝÞÝNDE ÇALIÞAN KÝÞÝLERÝN TEMÝZLÝK VE SAÐLIK DAVRANIÞLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ ARAÞTIRMALAR (Research Reports) TEMÝZLÝK ÝÞÝNDE ÇALIÞAN KÝÞÝLERÝN TEMÝZLÝK VE SAÐLIK DAVRANIÞLARININ DEÐERLENDÝRÝLMESÝ The evaluation of hygiene and health attitudes of cleaning workers Elçin Balcý 1,

Detaylı

Erciyes Üniversitesi Öðrencilerinde Sigara Ýçme Durumunun 1985 2005 Yýllarý Arasýndaki Deðiþimi

Erciyes Üniversitesi Öðrencilerinde Sigara Ýçme Durumunun 1985 2005 Yýllarý Arasýndaki Deðiþimi ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Erciyes Üniversitesi Öðrencilerinde Sigara Ýçme Durumunun 1985 2005 Yýllarý Arasýndaki Deðiþimi Change of Smoking Prevalence among Erciyes University Students between 1985

Detaylı

DENÝZ LÝSESÝ KOMUTANLIÐI Denizcilik tarihin en eski ve en köklü mesleðidir. Bu köklü ve þerefli mesleðin insanlarýnýn eðitimi için ilk adým atacaklarý Deniz Lisesi, bu güne kadar Türk ve dünya denizcilik

Detaylı

Tehlikeli Atýk Çözümünde EKOVAR...

Tehlikeli Atýk Çözümünde EKOVAR... ARA DEPOLAMA www. ekovar.com info@ ekovar.com Hilal Mah. 50. Sokak, 4. Cad. No: 8/8 Yýldýz - Çankaya / ANKARA Tel : +(90) 312 442 13 05 +(90) 312 442 11 43 Faks : +(90) 312 442 13 06 Tehlikeli Atýk Çözümünde

Detaylı

Modüler Proses Sistemleri

Modüler Proses Sistemleri Ürünler ve Hizmetlerimiz 2011 Modüler Proses Makineleri Modüler Proses Sistemleri Proses Ekipmanlarý Süt alým tanklarý Süt alým degazörleri Akýþ transfer paneli Vana tarlasý Özel adaptör Tesisat malzemeleri

Detaylı

17-19 Aralýk 2010 Miracle Resort Hotel, Antalya 17-19 Aralýk 2010 - Miracle Resort Hotel, Antalya Deðerli Meslektaþýmýz, Kanser tedavisindeki hýzlý deðiþim ve geliþme farklý alanlarda uzmanlaþmýþ hekimlerin

Detaylı

Diyabetik Ayak Yaralarının Önlenmesinde ve Takibinde Hemşirenin Rolü

Diyabetik Ayak Yaralarının Önlenmesinde ve Takibinde Hemşirenin Rolü Diyabetik Ayak Yaralarının Önlenmesinde ve Takibinde Hemşirenin Rolü Ayak sorunlarının çoğu önlenebilir Alt ekstremite ampütasyonlarının çoğunun sebebi diyabetik ayak hastalığıdır. Ayak sorunlarının çoğu,

Detaylı

ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE Acil Servisine Baþvuran Zehirlenme Olgularýnýn Deðerlendirilmesi Dr. Gürkan Genç, Dr. Avni Saraç, Dr. Ülker Ertan Dr. Sami Ulus Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hastanesi, ANKARA

Detaylı

KOBÝ lerin iþ süreçlerini daha iyi yönetebilmeleri için

KOBÝ lerin iþ süreçlerini daha iyi yönetebilmeleri için NEDEN KOBÝ lerin iþ süreçlerini daha iyi yönetebilmeleri için SAP Business One çözümünü seçmelerinin nedeni 011 SAP AG. Tüm haklarý saklýdýr. SAP Business One müþterileri SAP'ye olan güvenlerini gösteriyor.000+

Detaylı

Birinci Basamakta Çalýþan Saðlýk Personelinin Aile Hekimliði Mevzuatýnda Yer Alan Bazý Konularý Benimseme Durumu

Birinci Basamakta Çalýþan Saðlýk Personelinin Aile Hekimliði Mevzuatýnda Yer Alan Bazý Konularý Benimseme Durumu ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Birinci Basamakta Çalýþan Saðlýk Personelinin Aile Hekimliði Mevzuatýnda Yer Alan Bazý Konularý Benimseme Durumu Opinions of Primary Care Health Workers on Family Medicine

Detaylı

A D H I G B C E F 75 lik servis arabasý 100 lük servis arabasý 120 lik servis arabasý 140 lýk servis arabasý 210 luk servis arabasý Çocuk arabasý 25 lik A B C D E F 730 840 780 900 990 560 640 730 690

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Yargýtay Kararlarý T.C Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Davalý þirketin ayný il veya diðer illerde baþka iþyerinin

Detaylı

Dr.Şua Sümer Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KONYA

Dr.Şua Sümer Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KONYA Dr.Şua Sümer Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KONYA 49 yaşında, erkek hasta Sol ayakta şişlik, kızarıklık Sol ayak altında siyah renkte yara

Detaylı

Dr. Emel Ege**, Msc. Sermin Timur***, Msc. Handan Zincir**** yeterince hizmet götürülemeyen kesimdir

Dr. Emel Ege**, Msc. Sermin Timur***, Msc. Handan Zincir**** yeterince hizmet götürülemeyen kesimdir Ebelik Son Sýnýf Öðrencilerinin Aile Planlamasý Eðitimi Etkinliðinin Deðerlendirilmesi* The Evaluation of the Educational Activitres of Pregraduate Midwifery Students on Family Planning Methods Dr. Emel

Detaylı

6. Büyük kan dolaþýmýnýn amacý nedir? Büyük kan dolaþýmýnda kanýn izlediði yolu kýsaca açýklayýnýz.

6. Büyük kan dolaþýmýnýn amacý nedir? Büyük kan dolaþýmýnda kanýn izlediði yolu kýsaca açýklayýnýz. Soru - Yanýt 10 1. Dolaþým sisteminin elemanlarý nelerdir? Yanýt: Dolaþým sisteminin elemanlarý kalp, damarlar ve kandýr. 2. Dolaþým sisteminin görevi nedir? Yanýt: Vücuttaki hücrelere oksijen ve besin

Detaylı

ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE Ýntoksikasyon Vakalarýnýn Dr. Ahmet Uyanýkoðlu 1, Dr. Emel Zeybek 1, Dr. Ýlker Cordan 1, Dr. Suzan Avcý 2, Dr. Tufan Tükek 1, 1 Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi 2. Ýç Hastalýklarý

Detaylı

Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri

Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri Orhan DOÐAN* ÖZET Bu çalýþmada mezuniyet öncesi ve/veya sonrasý psikiyatri eðitimi ve hizmeti veren

Detaylı

Mart 2010 Proje Hakkýnda NBÞ sektörünün ana girdisi olan mýsýrýn hasadý, hammadde kalitesi açýsýndan yetiþtirilmesi kadar önemli bir süreçtir. Hasat sýrasýnda gerçekleþtirilen yanlýþ uygulamalar sonucunda

Detaylı

Büyüme, İstihdam, Vasıflar ve Kadın İşgücü

Büyüme, İstihdam, Vasıflar ve Kadın İşgücü Türkiye Cumhuriyeti Devlet Planlama Teşkilatı ve Dünya Bankası Refah ve Sosyal Politika Analitik Çalışma Programı Çalışma Raporu Sayı: 6 Büyüme, İstihdam, Vasıflar ve Kadın İşgücü Erol Taymaz Ekonomi Bölümü

Detaylı

DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI

DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI Dr. Fatih YANAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi 2.Ulusal Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Sempozyumu

Detaylı

Dr. Erkan Kapaklý*, Dr. Zehra Soy Kök*, Dr. Kürþat Salgar*, Dr. Necla Ýcralar Emin*, Dr. Eylül Sevim Baþaran*, Dr. Ferdi Yaylý*

Dr. Erkan Kapaklý*, Dr. Zehra Soy Kök*, Dr. Kürþat Salgar*, Dr. Necla Ýcralar Emin*, Dr. Eylül Sevim Baþaran*, Dr. Ferdi Yaylý* Moda Saðlýk Ocaðý na Baþvuranlarýn Verilen Hizmetlerle Ýlgili Deðerlendirmeleri The Opinions of Patients Applying to Moda Health Center About the Health Services Provided Dr. Erkan Kapaklý*, Dr. Zehra

Detaylı

Kayseri il merkezinde çalýþan hekimlerin hasta haklarý konusundaki bilgi düzeyleri

Kayseri il merkezinde çalýþan hekimlerin hasta haklarý konusundaki bilgi düzeyleri ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Kayseri il merkezinde çalýþan hekimlerin hasta haklarý konusundaki bilgi düzeyleri Knowledge levels of physicians working in Kayseri on patient rights Ali Özer, Dr., MD.

Detaylı

15 Tandem Takým Tezgahlarý ndan Ýhtiyaca Göre Uyarlanabilen Kitagawa Divizörler Kitagawa firmasýnýn, müþterilerini memnun etmek adýna, standartý deðiþtirmesi yeni bir þey deðil. Bu seferki uygulamada,

Detaylı