Çocukluk Çağı Hematolojik Malignitelerinde Beslenme

Transkript

1 Dereme Review Türkiye Çocuk Hastaıkarı Dergisi Turkish Journa of Pediatric Disease Çocukuk Çağı Hematoojik Maigniteerinde Besenme Nutritiona Support in Pediatric Hematoogica Maignancies İbrahim EKER, Orhan GÜRSEL, Ahmet Emin KÜREKÇİ Gühane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Sağığı ve Hastaıkarı Anabiim Daı, Çocuk Hematoojisi Biim Daı, Ankara, Türkiye ÖzET Çocukuk çağı hematoojik maigniteerinin tedavisinde ede edien başarıarın ve sağ kaım oranarının artması ie destek tedavierinde ve tedavi ie iişkii morbiditenin azatımasında besenmenin roü de giderek artmaktadır. Daha yoğun tedavi protokoerinin kuanımı ve/veya tek başına birinci hastaık, çocukarın besinse durumarı üzerinde oumsuz etkiye sahip oabiir. Yetişkinerin tedavisi için kuanıan terapiere karşıaştırıdığında, hematoojik maignitei çocukarda çok modei terapier ve kombinasyon kemoterapieri etkin hae gemiş ve %90 civarında gene iyieşme oranı sağamıştır. Çocukar metaboik oarak yetişkinerden farkıdır, yıarca omasa bie, ayarca süren tedavieri boyunca büyüme ve geişimerinin de devam etmesi bekenmektedir. Yetersiz besenme ve maignite kaşeksisi pediyatrik hematoojik maigniteerin ve tedavisinin yaygın bir sonucudur. Kaşeksiye neden oan maignite varığında metaboik değişimerin ve besin dengesini korumanın öneminin iyi anaşıması bu çocukarın bakımını sağamanın önemi bir unsurudur. Benzer bir şekide besinse destek, tedavi başarısını artırabiir, kompikasyonarı azatabiir, immünoojik durumu iyieştirebiir ve sağ kaımı artırabiir. Besinse destek programarı, protein enerji manutrisyonunun etkierini engeemek veya tersine çevirmek ve çocuğun vücut sağığını güçendirmek için destek bakımın ana unsuru oarak değerendirimeidir. Anahtar Sözcüker: Besenme, Çocuk, Hematoojik maignite Abstract The roe of nutritiona support in ensuring higher surviva rates and ower treatment-reated morbidity rates in chidhood hematoogica maignancies has been increasing. The pediatric popuation is metaboicay different from aduts, and their growth and deveopment need to continue during their treatment. Manutrition and cachexia due to both the maignancy and its treatment is a common finding among pediatric patients with hematoogica maignancies. Prevention of cachexia and maintaining the chid s baanced nutritiona status is an exceptionay important part of the treatment in the presence of maignancy. Nutritiona support may increase the response to treatment, decrease compications, improve the immunoogica status and increase surviva. Nutritiona support programs shoud be regarded as the chief eement of supportive care to prevent protein-caorie manutrition and to strengthen the body in chidhood hematoogica maignancies. Key Words: Nutrition, Pediatric, Hematoogica maignancies GİRİŞ Çocukuk çağı hematoojik maigniteerinin tedavisinde ede edien başarıarın ve sağkaım oranarının artması ie destek tedavierinde ve tedavi ie iişkii morbidite nin azatımasında besenmenin roü de giderek artmaktadır. Daha yoğun tedavi protokoerinin kuanımı ve/veya tek başına birinci hastaık, çocukarın besinse durumarı üzerinde oumsuz etkiye sahip oabiir. Yetişkinerin tedavisi için kuanıan terapiere karşıaştırıdığında, hematoojik maignitei çocukarda çok modei terapier ve kombinasyon kemoterapieri etkin hae gemiş ve %90 civarında gene iyieşme oranı sağamıştır. Çocukar metaboik oarak yetişkinerden farkıdır, yıarca omasa bie, ayarca süren tedavieri boyunca büyüme ve geişimerinin de devam etmesi bekenmektedir. Yetersiz besenme ve maignite kaşeksisi pediyatrik hematoojik maigniteerin ve tedavisinin yaygın bir sonucudur. Kaşeksiye neden oan maignite varığında metaboik değişimerin ve besin dengesini korumanın öneminin iyi anaşıması bu çocukarın bakımını sağamanın önemi bir unsurudur. Benzer bir şekide besinse destek, tedavi başarısını artırabiir, kompikasyonarı azatabiir, immünoojik durumu iyieştirebiir ve sağ kaımı artırabiir. Besinse destek programarı, Yazışma Adresi / Correspondence Address: İbrahim EKER Gühane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Sağığı ve Hastaıkarı Anabiim Daı, Çocuk Hematoojisi Biim Daı, Ankara, Türkiye E-posta: ieker@gata.edu.tr Geiş tarihi / Received : Kabu tarihi / Accepted : DOI: /tjpd

2 Çocukuk Çağı Hematoojik Maigniteerinde Besenme 153 Tabo I: Röatif vücut ağırığına göre besenmenin değerendirimesi. Röatif vücut ağırığı (RVA)=Öçüen VAx100/İdea VA (Boya göre VA) RVA Besenme durumu RVA Besenme durumu >%120 Obez %80-89 Hafif manütrisyon % Faza kiou %60-79 Orta manütrisyon % Norma < %60 Şiddeti manütrisyon Tabo II: Vücut kite indeksine göre besenmenin değerendirimesi. Vücut kite indeksi (VKİ)=Vücut ağırığı (kg) / boy 2 (m 2 ) Yaşa göre VKİ Besenme durumu < 5 P Düşük kiou 5-85 P Norma P Faza kiou > 95 P Obez protein enerji manütrisyonunun etkierini engeemek veya tersine çevirmek ve çocuğun vücut sağığını güçendirmek için destek bakımın ana unsuru oarak değerendirimeidir (1). Hematoojik Maignitei Çocukta Manütrisyon Geişmesinde Ro Oynayan Faktörer Hematoojik maigniteerde yetersiz besenme insidansı tümörün tipi, safhası ve yeri ie tedavi yoğunuğuna bağı oarak %6 ia %50 arasında değişmektedir. Hodgkin dışı enfomaar, akut myeoid ösemier, yüksek riski akut enfobastik ösemier, reaps omuş ösemier daha faza manütrisyon riski ie biriktedirer. İaçara bağı gastrointestina sistem (GİS) toksisitesi, anemi, enfeksiyonar, maignite kaşeksisi, depresyon, radyoterapi, yoğun bakımda buunmak, vinkristine bağı çene ağrısı, iyon kayıparı, kas güçsüzüğü de besenme bozukuğuna katkıda buunabiirer. Tüm bu etmener içerisinde manütrisyona en çok katkıda buunan GİS toksisitesidir. Çocukar genede kemoterapi aırken, iaçarın emotejenik etkisine bağı ouşan buantı ve kusmaar nedeniye yemek yiyemezken, hastaneden çıktıktan sonra da tüm gastrointestina sistemde bekenen mukoziter nedeniye besenemezer. Ağızda ağrıı yaraar, yutma güçüğü, iştahsızık, karın ağrısı, kabızık veya isha çocuğun ora aımında değişikikere neden our. Yüksek doz kemoterapierden sonra derece mukozit görüme sıkığı %18-60 iken, naki üniteerinde bu oran neredeyse %100 dür. Ayrıca doksorubisin, metotreksat, sispatin, sikofosfamid gibi iaçar tad tomurcukarını da bozarar (2). Birinci hastaığa ve tedaviye bağı sebeper dışında hem hastaarın, hem de aieerinin psikoojik durumarı ve sosya ortamarındaki oumsuz etkienmeer de hematoojik maignitei çocukta manütrisyon geişmesinde ro oynayan faktörerdendir. Tüm bu nedenerden doayı hematoojik maignite tanısı aan ve sağatım gören çocukarda besenme önem kazanmaktadır. Amaç var oan uygun kioyu devam ettirmek, ya da kayıp varsa yerine koyarak manütrisyonu düzetmektir. Bu oay bir ekip çaışmasını gerektirir. Çocuk, anne/bakıcısı, hematooji-onkooji uzmanı, hemşire, diyetisyen, gastroenteroog ve çocuk cerrahı bu ekipte yer aırar. Hematoojik maignitei çocukarda nutrisyone destek girişiminin zamanaması, süresi ve yöntemi ie igii birçok uyguama vardır. Konu ie igii rehbererin hemen hepsinde bu çocukarın, teşhisten itibaren ve tüm tedavi süresince manütrisyon riski açısından izenmeerinin gerektiği bidirimektedir. Birinci hastaığın tanısının, prognozunun ve uyguanacak tedavi ve girişimerin bir arada değerendirimesi hastanın protein enerji manütrisyon riskinin beirenerek zamanında, gereki tedbirerin aınarak bu riskin önenmesinde yardımcı oabiir. Besenme Durumunun Beirenmesi Hematoojik maignite teşhisi konan bir çocuğun besin değerendirmesi; hastaığın tıbbi ve cerrahi öyküsünü, öngörüen tedavierini, antropometrik öçümerini, biyokimyasa parametreerini, kinik gözemerini, besenme öyküsünü ve besin ihtiyaçarının tahminini kapsamaıdır. Hastanın besenme durumu değerendiriirken, varsa kio kaybının tespiti ve iyi bir besenme öyküsünün aınması esastır. Daha sonra antropometrik öçümer ve bazı biyokimyasa testerden yararanıır. Yaşa göre vücut ağırığı (VA), boya göre VA ve yaşa göre boy en çok kuanıan parametreerdir. Bu öçümer standart sapma skorarına çevriirse (Z-skoru) antropometrik durumun tanımanmasında daha kesin bigi verir. Bir çocuğun, boy ve ağırık Z-skoru 2 standart sapmadan (SD) daha az veya çoksa beirgin besenme probemi oduğunu gösterir. Besenme yetersiziği döneminde ik etkienen kio aımıdır bunu zamana boy kısaığı takip eder. Boya göre idea VA yüzdesi de (Röatif vücut ağırığı, RVA), pratikte sık kuanıır (Tabo I). İkinci yaştan sonra, vücut kite indeksi Body Mass Index (VKİ) de çocuğun besenme durumunu gösteren iyi bir parametredir (Tabo II). Ancak çocukarda yaşa birikte VKİ değişeceği için yaşa göre persenti eğrierine göre değerendirimeidir. RVA ve VKİ ve birbireriye tam koreasyon gösteren iki parametre oup yeni tanı anında ve tedavi sırasında sıkça kuanımaktadırar (3). Yeni tanı amış ALL i çocuk hastaarda yapıan bir çaışmada, besenme durumunun değerendirimesinde yaşa göre VKİ persentierinin iyi bir gösterge oduğu, yeni tanı aşamasında yaşa göre VKİ nin norma osa da, 35 persentiin atında oan çocukarda manütrisyon geişme riskinin faza oduğu beirtimiştir (4).

3 154 Eker İ ve ark. Tabo III: Besenmenin değerendirimesinde kuanıan biyokimyasa tester. Norma değer araığı Yarıanma ömrü Abümin (gr/dl) 3, gün Transferrin (mg/dl) gün Preabümin (mg/dl) gün Retino bağayıcı protein (mg/dl) 2,7-7,6 12 sat Tabo IV: Nütrisyone durumun değerendirimesinde kuanıan yöntemer ve önerien değerendirme sıkıkarı. Öçüm yöntemi Vücut ağırığı Yüksekik/uzunuk Başçevresi BMI(Vücut kite indeksi) Vücut kompozisyon araçarı Biyoeektrikse Empedans Dua energy X-ray absorptiometry İzotopdiüsyonyöntemi Enerji tüketimi İndirekt kaorimetri Değerendirme sıkığı Günük,haftaık Ayık Ayık İkiyıık Ayık Haftaık,ayık Haftaık, ayık Ancak tüm bu öçümer büyük soid tümörü oan çocukarda, (özeike topam vücut ağırığının %10 unu geçen, karın içi tümörü oan çocukarda) yanıtıcı oabimektedir. Böye hastaarda, tümör kitesinden bağımsız oduğu için triseps citatı yağ dokusu kaınığı ve orta-üst ko çevresi öçümeri manütrisyonu beiremede daha anamı oabimektedir (5,6). Tabo III de hematoojik maignitei hastaarda nütrisyone durumun değerendirimesinde kuanıan yöntemer ve önerien değerendirme sıkıkarı verimiştir. Besenme durumunun beirenmesinde biyokimyasa testerden de yararanımaktadır. Abümin rutinde sık kuanısa da yarıanma ömrü uzun oduğundan erken dönemde manütrisyonun tanımanmasında yetersiz kaır. Preabümin, transferrin ve retino bağayıcı protein yarıanma ömürerinin kısa oması nedeniye erken dönem (subkinik) protein-enerji manütrisyonunun beirenmesinde kuanıabiir. Tabo III de besenme durumunun beirenmesinde kuanıan proteinerin yarıanma süreeri ve norma değer araıkarı verimiştir (3). Preabümin düzeyerinin antropometrik parametreer etkienmeden düştüğü ve hastanın besenme durumu hakkında erken dönemde fikir verdiği, ayrıca preabümin takibinin hastaarın izeminde de anamı oduğu, özeike parentera besenmeye geçiş kararını vermede odukça kuvveti bir beirteç oduğu bidirimiştir (7,8). Akut ösemii çocukarda yapıan bir çaışmada da, tanı anında antropometrik öçümerde değişikik omasa da biyokimyasa oarak manütrisyonu saptanan hastaarın iereyen dönemerde beirgin manütrisyona girme riskinin çok daha yüksek oduğu gösterimiştir (9). Ancak manütrisyon tanısında yo gösterici oan bu proteinerin aynı zamanda akut faz reaktanarı oduğu, düzeyerinin ateş, enfeksiyon ve diğer enfamasyon durumarından etkienebieceği de unutumamaıdır. Sonuçta; hematoojik maignitei çocuk hastaarın besenme durumunu tek başına gösteren atın standart bir yöntem yoktur. Tabo IV de hematoojik maignitei hastaarda nütrisyone durumun değerendirimesinde kuanıan yöntemer ve önerien değerendirme sıkıkarı verimiştir (1). Diyet öyküsü, antropometrik öçümer ve biyokimyasa tester bir arada değerendirierek sonuca varımaıdır. Günümüzde henüz pratik kuanıma girmese de, Dua energy X-ray absorptiometry (DEXA) ie çocukarda vücut yağ dağıımı ve yağsız kite öçümü yapıabimekte, bu da çocuğun besenme durumu hakkında fikir vermektedir. Bugüne kadar yapımış çaışmaar daha çok ALL hastaarı üzerinedir ve özeike krania radyasyon amış hastaarda vücut yağ oranında artış oduğu gösterimiştir. Bu da, tedavisi sonrası, özeike krania radyasyon aan ve gukokortikoid kuanan hastaarda ieri dönemerde obezitenin de karşımıza besenme bozukuğu oarak çıkabieceğini düşündürmektedir (3). Besenme Desteği Gerektirme Kritererinin Değerendirimesi Besenme durumunun değerendirmesi tamamandıktan sonra, besinse destek ie igii bir bakım panının yapıması hayati öneme sahiptir. İdea hedef yetersiz besenmeyi tersine çevirmek, immün fonksiyonarı düzetmek ve kemoterapideki gecikmeeri azatmaktır. Bu hedef kişise oarak tasaranması gereken yöntem kombinasyonarını içermeidir. Henüz yetersiz besenmeyen çocukar ve gençer için bie erken müdahae, sonuçarı iyieştirecektir. Amerikan Pediatri Akademi sine göre besenme desteği gerektirme kritereri şöye beirenmiştir (10): Serum abümin düzeyinin 3,2 gr/dl atında oması, Ko yağ öçümerinin ve subskapuar cit kaınığının yaş ve cinsiyete göre 10 persentiin atında oması, Öçüen boy ve VA persentierinin, önceki değere göre 2 persenti düşmüş oması, Röatif VA nın %90 ın atında oması, Hastaık öncesi VA na göre %5 in üzerinde kio kaybı oması. Uygun Nütrisyone Desteğin Pananması Besenme desteğine ihtiyaç oduğu beirenen hasta için, bes-

4 Çocukuk Çağı Hematoojik Maigniteerinde Besenme 155 enme bozukuğunun derecesine, gastrointestina sistemin kuanııp kuanıamamsına göre Şeki 1 deki gibi bir agoritmaya göre tedavi panı yapıır ve aşağıdaki yoardan biri seçiir (10). 1) Ora aım isteğini artırma 2) Entera besenme desteği 3) Parentera besenme desteği 4) Kombinasyon seçenekeri. Şeki 1: Uygun nutrisyone destek pananma agoritması.

5 156 Eker İ ve ark. Düşük besinse riske sahip oarak tanımanan çocukar için, yeteri besineri tüketebiiyorarsa, ora beseme en iyi yöntemdir. Bununa birikte çoğunuğu yüksek enerji takviyeeri ve tedavinin yan etkieri ie aakaı yeme sorunarı konusunda öze tavsiyeere ihtiyaç duyacakardır. Bununa birikte, çoğunuğu yüksek enerji takviyeeri ve tedavinin yan etkieriye aakaı yeme sorunarı konusunda öze tavsiyeere ihtiyaç duyacakardır. Çocuk, ebeveyner ve sağık uzmanarı arasında yemek ve öğün zamanarı bir mücadee aanı ouşturabiir. İdea oarak menü seçimi, öğün zamanı ve parenta katııma igii esnekik omaıdır. Hastanın röatif vücut ağırığı (RVA) ve serum abümin düzeyi norma, kio kaybı %5 in atındaysa, kaori ve protein ihtiyacının %50 sini diyetten karşıayabiiyorsa besenmesi izenir ve gerekirse destekenir. Hastanın; Besenmesi bozuk, RVA %81-90, Abümini gr/dl arasında, Kio kaybı %5-10 civarında, Aacağı kemoterapinin besenme durumunu etkiemeyeceği düşünüüyorsa izenir, gerekirse destekenir. Hastanın aacağı kemoterapinin besenme durumunu etkieyeceği düşünüüyorsa ve/veya hastanın; Besenmesi bozuk, RVA <%80, Abümini < 3.2 gr/dl, Kio kaybı > % 10, GİS fonksiyone ise entera destek yapıır. Gereksinim <3 ay ise nazogastrik veya nazoduedona besenme başanır, gereksinim >3 ay ise gastrostomi besenmesi düşünüebiir. Hastanın aacağı kemoterapinin besenme durumunu etkieyeceği düşünüüyorsa ve/veya hastanın; Besenmesi bozuk, RVA <%80, Abümini < 3.2 gr/dl, Kio kaybı > % 10, GİS fonksiyone değise, Nutrisyone destek ihtiyacının > 7 gün oacağı düşünüüyorsa parentera besenme desteği başanır; nutrisyone destek ihtiyacının <7 gün oacağı düşünüüyorsa hasta izenir ve gerektiğinde müdahae ediir. Hastanın tedavi panı yapıırken her ne kadar standardizasyon getirimeye çaışısa da her hastanın kendine özgü farkı gereksinimeri oabieceği unutumamaıdır (3,10). Ora Besenme Desteği Hematoojik maignitei çocukarda toere edebidikeri öçüde ora yo kuanımı öneriir. Fakat maignite tedavisi sırasında iştah kaybı, buantı-kusma ve mukozit gibi hastanın ora aımını engeeyen birçok yan etki ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkierin sonuçarını en aza indirgeyecek bir destek tedavisi yapımaı ve aienin de işbiriği sağanmaıdır. Kemoterapi sırasında az az ve sık sık besenimesi, keskin kokuardan ve tatı besinerden kaçınıması, besinerin ısak, serin, hafif tuzu, yumuşak veya püre şekinde verimesi ora aımı artırır. Katı gıda yerine sıvı gıdaarın verimesi ve yavaş yemek yenimesi de aynı etkiyi sağar. Besinerin göze hoş geecek şekide ve yüksek kaorii oması tercih edimeidir. Gün içerisinde meyve suyu tüketimi de azatımaıdır. Kemoterapi araarında ise, çocuğa sevdiği besinerin daha çok verimesi uygun our. Çocukarın hastanede kadıkarı sürece ora aımarının daha az oduğu, bunda da hastane yemekerini sevmemeerinin roü oduğu, hastanede yatarken evden getirien yemekeri hastane yemekerine göre daha iyi tükettikeri gözenmiştir. Bu sebepe kinikerde ortak kuanıma açık bir mutfak ouşturuarak anneerin çocukarına yemek pişirmeeri teşvik edimeidir. Besiner içindeki bakteriye kontaminasyonu önemek için, şişeenmiş içeceker tercih edimei, yiyeceker taze iken pişirimei, soyuamayacak veya yıkanamayacak ince kabuku meyve ve sebzeerden kaçınımaı, küfenmiş peynirden ve pastörize omamış sütten uzak durmaı, kurutumuş meyve ve yemişer verimemeidir. Hastanede yatan hastaarda, kemoterapinin neden oduğu iştah kaybını azatmak için tedavi saateriye yemek dağıtım saaterinin çakışmamasına özen gösterimeidir. Ayrıca hastanın refakatçisiye birikte yemek yemesinin, hastanın ve hasta aiesinin memnuniyetini arttırdığı gösterimiştir. Hastanın diyeti, besenme öyküsü ve kaori-protein ihtiyacına göre besin değeri yüksek, sevien gıdaara zengineştirmeye çaışımaıdır. Entera ikit ürüner diyete ekenebiir ancak bunar da çocuğun öğünerdeki aımını azattığı için öğün araarında ve öğün öncesi deği, öğünerden sonra verimesi önerimektedir. Yapıan birçok çaışmada, gutaminin diyete ekenmesiye gastrointestina fonksiyonarda düzeme gösterimiştir. Gutamin, norma koşuarda esansiye bir aminoasit değidir ancak kataboik stres atında ihtiyaç arttığı için yetersiz kaabiir. Ayrıca standart protein soüsyonarında stabi kamadığından, ieri hastaık durumunda besenmesi sadece parentera yoa sağanan hastaarda eksikiği gözenir. Nötropenik besenme veya düşük-mikrobiya besenme gibi öze besenmeer patojenik organizmaarın gastrointestina sisteme girişini azatmak amacıya immünsupresse hastaar için etkin besenme oarak öneriebiir. Bununa birikte, yakın dönemi çaışmaar ie ortaya konuduğu üzere, bu besenme nötropenik çocukarda enfeksiyon insidansını engeememektedir. Tüm bu önemere rağmen aınması gereken enerjiye uaşıamıyorsa entera ve/veya parentera destek yapımaıdır (1-3,10) Entera Besenme Desteği Gastrointestina sistemi (GİS) sağam oan hastaarda, aynı zamanda intestina mukozanın bütünüğünü de koruduğu için entera besenme ik tercih ediecek yodur. Entera besenmenin, tota parentera besenmeye (TPN) göre bazı avantajarı vardır;

6 Çocukuk Çağı Hematoojik Maigniteerinde Besenme 157 kuanımı daha koay ve pratiktir, daha ucuzdur, kompikasyonarı daha azdır, çok daha fizyoojiktir. Eğer besenme desteği 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (NG) tüp ie daha uzun sürecekse gastrostomi açıarak entera besenme yapıabiir. Nazogastrik tüp ie besenme siikon nazogastrik, nazoduedona, nazojejuna besenme sondası takıarak yapıabiir. Takıan siikon besenme sondaarına bağı buantı, kusma, mide boşamasında gecikme, diyare ve tüpün yer değiştirmesi gibi sorunar görüebiir. Entera besenme çocuğun durumuna ve ihtiyacına göre ayaranır. Ora aımı var ama yetersiz ise, gece devamı infüzyon ie destekenebiir. Hiç ora aımı yoksa tota aması gereken miktar devamı infüzyon veya araıkı bous tarzında veriebiir. Gastrointestina sorunarı (örneğin buantı veya kusma) oan çocukarda araıkı bous besenmesine nazaran süreki besenme şeması daha iyi toere edimektedir. Bununa birikte, araıkı bous beseme şeması daha faza fizyoojiktir ve norma besenmeye benzemektedir. Süreki NG ie besenmeye 1-2 ml/kg/saat hızında başatıabiir, toere edidiğince günük 1-2 ml/kg/saat artırıabiir. Besenme ve metokopromid gibi prokinetik medikasyonarın sırasında ve sonrasında yatak başı 30 derecenin üstünde kadırımaıdır, böyece gecikmiş gastrik boşatım süresi nedeniye ouşan yüksek gastrik rezidüeerin azatımasına yardımcı ounabiir. Ürün seçimi de hastaya göre ayaranır. Sindirim ve emiim fonksiyonarı norma oan hastaarda tam protein, karbonhidrat ve uzun zinciri yağ asidi içeren poimerik formüaar kuanıır, konstipasyon varığında if içeren ürüner tercih ediebiir. Bu ürüner gereki miktarda eektroit, vitamin ve eser eement buundururar, kaori içerikeri standart ürünerde 1 kca/ml, konsantre oanarda da 1.5 kca/ ml dir. Konsantre oanar sıvı kısıtaması durumarında tercih ediebiir. Maabsorbsiyon omadıkça öze mama endikasyonu yoktur. Bazı maabsorbsiyon durumarında ya da duodena / jejuna besenme gereken durumarda hidroize edimiş peptit ve orta zinciri yağ asiterinden zengin, aktoz içermeyen oigomerik formüaar kuanıabiir. Tamamen sindirimiş besin içeren ürün gereken durumarda monosakkariter, aminoasiter ve orta zinciri yağ asiterinden ouşan eementa formüaar tercih ediir. İhtiyaç duyuan sıvı ora besenme veya tüp ie besenme (TF) ie karşıanamadığında iâveten serbest suya yıkama gerekebiir. Tüp tıkanıkığını engeemek için iaçar veya formüden ouşan bous öncesi ve sonrası beseme tüperi daima su ie yıkanmaıdır. Kemoterapi rejimerine bağı oarak hastaar potasyum, fosfor, kasiyum veya magnezyum katkıı ek takviyeere ihtiyaç duyabiirer. Bu takviyeere ihtiyaç duyuduğunda gastrointestina kompikasyon ihtimaini en aza indirmek için gün içine dağıtımaı ve besenme ie karıştırımaıdır. Tortuyu engeemek için kasiyum ve fosfor takviyeeri ayrı verimeidir. Bu takviyeer yüksek osmoaiteidir ve GİS i tahriş edebiirer Bazı merkezerde kemoterapi başanımadan önce NG yereştirierek proaktifentera besenme tercih edimeke birikte, bu yöntemin daha yüksek enfeksiyon riski ie birikte oduğu göz önünde buundurumaıdır (1-3,10,11). Parentera Besenme Parentera besenme (PN) proteiner, karbonhidratar, ipider, eektroiter, vitaminer ve mineraer dahi besinerin intravenöz uyguamasıdır. Yayınanmış rehbererin önerierine göre gastrointestina sistem çaışmadığında veya ora besenme ya da entera besenme ie yeteri şekide besenemeyen hastaarda besenme sağanamadığında PN kuanımaıdır. GİS fonksiyone değise parentera yodan besenme desteği sağanır. GİS cerrahisi gerektiren tümörer, darık, ieus, bağırsağın graftversus-host hastaığı, radyasyon enteriti, şiddeti isha, ieri evre mukozit ve inatçı kusmaar parentera besenmeyi gerektiren bei başı endikasyonardır. Ayrıca kemik iiği transpantasyonunun (KİT) birçok merkezde yapıdığı günümüzde PN de sıkça kuanımaktadır. Transpantasyonda hem vücuttaki stres katsayısına parae kaori ihtiyacı arttığından, hem de kemoterapinin etkisiye çocuğun iştahı ve ora aımı azadığından PN ye ihtiyaç duyumaktadır. Parentera besenme entera besenmeye göre daha pahaıdır, ayrıca voüm yükenmesi, hipergisemi, venöz tromboz ve enfeksiyon gibi kompikasyonar daha sık görüür, bu nedene daha yakın monitörize edimedir. Eğer kısa sürei düşünüüyorsa (7-10 gün) periferik venöz yo, uzun sürei düşünüüyorsa (10 günden uzun) santra venöz yo kuanıır. Günük sıvı ihtiyacı hastanın hidrasyonuna, kinik durumuna, idrar dansitesine ve adığı-çıkardığı sıvı izemine göre değişmeke birikte ortaama değerer Tabo V de beirtidiği gibi hesapanabiir. Sıvı kısıtaması omayan hastaarda günük kaorinin tümünün periferik venden sağanması mümkündür, ancak dekstroz konsantrasyonunun %10 ie %12,5 üzerine çıkmamasına dikkat edimeidir, çünkü PN formüasyonunun osmoaritesini 1000 mosm/l nin atında tutmak için gukoz konsantrasyonarı %12, 5 ie sınıranmıştır. Santra yo kuanıdığında dekstroz konsantrasyonu arttırıabiir. Infanti dönemde kaori gereksinimi kca/kg/gün gibi yüksek düzeyerdeyken, çocuk büyüdükçe azaır (Tabo VI). Ancak norma çocukar için önerien bu miktarar hematoojik maignitei çocukar için her zaman uygun omayabiir. Özeike tedavi sırasında aktiviteeriye birikte enerji ihtiyaçarı azaan hastaarın, enfeksiyon ve maabsorbsiyon durumarında ihtiyaçarı artar. Soid tümörü hastaarda, baza metaboik hızın (BMH) tanı anında yüksek oduğu, uygun tedavi sonrası, tümör cevabıya birikte BMH ın da düştüğü ve norma düzeyere indiği gösterimiştir. Bu nedenere, kaori gereksiniminin her hasta için ayrı hesapanması en iyisidir. Aınması gereken günük kaorinin; %50-60 ı gukozdan, %35-45 i yağdan (ipid soüsyonu g/kg/gün) geecek şekide hazıranmaıdır. Protein (aminoasit soüsyonu), geneike 1 yaş üstü çocukarda 1-2 g/kg/gün miktarında yeteri omaktadır. Stres durumarında bu gereksinim g/kg/gün düzeyine çıkar. TPN soüsyonarı formüe etmek için kuanıan birçok üründe aüminyum kontaminasyonu buunmaktadır. Temmuz 2004 tarihinde ABD Gıda ve İaç Dairesi (FDA) PN bieşiminde kuanıan ürünerin tüm üreticierinin aüminyum miktarını öçmeeri ve bidirmeerini isteyen bir direktif yayınamıştır.

7 158 Eker İ ve ark. FDA nın önerisine göre hastaar kemik ve merkezi sinir sistemi toksisitesini engeemek için günük 5 ug/kg den daha faza auminyum amamaıdırar. Mevcut formüasyonar ie bunu sağamak zordur, fakat sağık hizmeti kuruuşarı için önerien mümkün oduğunca en düşük miktarda aüminyum ihtiva eden PN bieşenerinin seçimesidir. TPN için mekanik, enfeksiyöz, metaboik ve besinse omak üzere 4 kompikasyon kategorisi vardır. Mekanik kompikasyonar Tabo V: Norma koşuarda, parentera besenmede sıvı ihtiyacı. Vücut ağırığı Günük sıvı miktarı < 10 kg 100 m/kg/gün kg 1000 m+50 m/kg (10 kg ın üzerindeki her kg için) >20 kg 1500 m+20 m/kg (20 kg ın üzerindeki her kg için) Tabo VI: Parentera besenmede yaşa göre ortaama günük kaori ihtiyaçarı. Yaş (yı) Günük kaori ihtiyacı (kca/kg/gün) erişim veya mazeme sorunarı nedeniye oabiir. PN soüsyonunun presipitasyonu veya tromboz nedeniye kataterer tıkanmış oabiir. Pompa bozukukarı veya tüp kırımaarı da PN uyguanmasını zoraştırabiir. En yaygın PN kompiakasyonu katater ie iişkii enfeksiyondur. En yaygın katater ie iişkii kan doaşımı enfeksiyonarı koagüez-negatif stafiokok, Staphyococcus aureus, aerobik gram-negatif basi ve Candida abicans dır. Santra yoa PN aan çocukarda enfeksiyöz kompikasyonarın 2.4 kat arttığı, özeike ösemii pediyatrik hastaarda kandida menenjit geişiminin PN ie önemi derecede iişkii oduğu gösterimiştir. PN nin çok önemi metaboik bir kompikasyonu oan refeeding sendromu, agresif besin rehabiitasyonu ie ouşabien ciddi ve hatta yaşamı tehdit edici bir kompikasyondur. Refeeding sendromu yetersiz besenme durumunda hızı besenmenin metaboik ve fizyoojik bir sonucudur; potasyum, magnezyum, fosfat veya gukoz seviyeerinde ve sıvı toeransında bozuma kardiyak, pumoner, hematoojik veya nöromüsküer disfonksiyona sonuçanabiir. Hematoojik maignitei pediyatrik hastaar refeedings sendromu geiştirme konusunda artan risk atındadırar. Refeeding sendromu riski atındaki hastaar beirenmei ve PN yavaş artırımaı ve yakın takip ie gerçekeştirimeidir. PN koestazı indükeyebiir. PN soüsyonunun konsantrasyonu, ora gıda aımının omaması, PN süresinin uzunuğu ve hasta yaşı dahi PN nın indükediği koestaza birçok unsur katkıda buunabiir. PN nin indükediği koestaz bebekerde daha şiddetidir. PN nin uzun dönemi kuanımında (1 aydan faza), çocukarın %30-60 kadarı PN ie iişkii hepatik disfonksiyon yaşamaktadırar. PN nin indükediği koestaz biiary siroz ve karaciğer yetmeziğine neden oabiir. Uzun dönemi kuanım gerektiğinde mümkünse PN aterne oarak tanımanan günün beiri saaterinde veriip, kaan Tabo VII: Örnek bir parentera besenme izem protokoü. Tetkik Sodyum Potasyum Üre Kreatin Gukoz Abümin Biirubin Karaciğer enzimeri Kasiyum Magnezyum Fosfor Serum ipideri Sıvı dengesi ve ağırık 2 haftadan faza sürede TPN için; Bakır Çinko Seenyum Manganez Sıkık Stabi hae geenedek günük, daha sonra hastanın durumuna göre Stabi hae geene dek günük, daha sonra haftada iki kez Başangıçta günük ve daha sonra stabi ise haftada üç kez Stabi hae geene dek günük, daha sonra gün aşırı Haftaık Günük Ayık

8 Çocukuk Çağı Hematoojik Maigniteerinde Besenme 159 saaterinde kesimesi bu kompikasyon riskini azatabiir. Gastrointestina sistem yine kuanıabiir oduğunda PN yi bırakıp ora veya tüpe besemeye başatmak için bir transisyone besenme panı gerekir. 1-5 ml/s kadar az miktarda TF bakteriye transokasyonu engeemek ve gastrointestina forayı ouşturmak için faydaı oabiir. Çoğu pediatrik hematooji-onkooji merkezi parentera besenmenin izenmesi için kendi protokoerine sahiptir. Başkaarı da kuanısa da Tabo VII böye bir stratejiyi göstermektedir. Hiçbir stratejinin diğerinden daha faydaı oduğu gösteriememiştir (1-3,10,11 ). Sonuç oarak, hematoojik maignitei çocukarda manütrisyon sık rastanan bir kinik tabodur. Tanı anında saptanmasa bie hastaığın seyrinde, kemoterapinin de etkisiye çoğu hastada manütrisyon geişmektedir. Bu hastaarın, antropometrik öçümer ve biyokimyasa testere yakın takip edierek erken dönemde manütrisyonarının tanımanması ve gerekiyorsa besenme desteğinde buunuması, hem hastaığının seyri hem de çocuğun hayat kaitesi açısından çok büyük önem taşımaktadır. Bu hastaarın besenmeerinin takibi ve sorunarın erken teşhisi çok önemidir. Bu çok disipini bir ekip çaışması ie ve ekibin tüm üyeerince gerçekeştirimeidir. Bunun bir parçası oarak da aieerin eğitimi zorunudur ve söze bigi veridikten sonra, anamanın takviyesi için yazıı bigi ie destekenmeidir. Bunarın arasında tedavinin potansiye yan etkieri hakkında bigi, karşıaşıabiecek besinse sorunar hakkında bigi ve tavsiye, besenmenin önemi, mevcut besinse takviye çeşiteri ie gene gıda güveniği yer amaıdır. Çoğu pediatrik hematooji merkezi kendi hasta ve aieerini bigiendirmek için kaynak ve broşürer hazıramış osa da, bu çaışmaarın igii merkezer tarafından bir konsensüs ouşturuduktan sonra uusa çapta yapıması, hematoojik maignitei çocuk hastaarın tedavi başarısının artırımasında, mortaite ve morbiditeerinin ise azatımasında çok daha faydaı ve etkii oacaktır. KAYNAKLAR 1. Sewood K, Ward E, Gibson F. Assessment and management of nutritiona chaenges in chidren s cancer care: A survey of current practice in the United Kingdom. Eur J Onco Nurs 2010;14: Kantar M. Kanseri çocuk besenmesi. Kinik Tıp Pediatri Dergisi 2012;2: Diner G. Çocuk Kanser hastaarında besenme Dereme. Günce Pediatri 2009; 7: Nething J, Ringwad-Smith K, Wiiams R, Hancock ML, Hae GA. Estabishing the use of body mass index as an indicator of nutrition risk in chidren with cancer. JPEN J Parenter Entera Nutr 2007;31: Oğuz A, Karadeniz C, Peit M, Hasanoğu A. Arm anthropometry in evauation of manutrition in chidren with cancer. Pediatr Hemato Onco 1999;16: Tazi I, Hidane Z, Zafad S, Harif M, Benchekroun S, Riberio R. Nutritiona status at diagnosis of chidren with maignancies in Casabanca. Pediatr Bood Cancer 2008;51: Ehasid R, Laor A, Lischinsky S, Postovsky S, Wey Ben Arush M. Nutritiona status of chidren with soid tumors. Cancer 1999;86: Kurugö Z, Egemen A, Cetingü N, Kavaki K, Nişi G, Oztop S. Eary determination of nutritiona probems in pediatric cancer patients. Turk J Pediatr 1997;39: Uderzo C, Rovei A, Bonomi M, Barzaghi A, Strada S, Baduzzi A, et a. Nutritiona status in untreated chidren with acute eukemia as compared with chidren without maignancy. J Pediatr Gastroentero Nutr 1996;23: Han-Markey T. Nutritiona considerations in pediatric oncoogy. Semin Onco Nurs 2000;16: Sacks N, Hwang WT, Lange BJ, Tan KS, Sander ES, Rogers PC, et a. Proactive entera tube feeding in pediatric patients undergoing chemotherapy. Pediatr Bood Cancer 2014;61:281-5.