Diz osteoartriti olan hastalarda Pilates egzersizlerinin rolü: bir pilot çal şma

Transkript

1 Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2006; 17(2):51-60 Diz osteoartriti olan hastalarda Pilates egzersizlerinin rolü: bir pilot çal şma Edibe Yakut, Naciye Vardar Yağl, Ali Akdoğan, Sedat Kiraz Yakut E, Vardar Yağl N, Akdoğan A, Kiraz S. Diz osteoartriti olan hastalarda Pilates egzersizlerinin rolü: bir pilot çal şma. Fizyoter Rehabil. 2006;17(2): Research Report E Yakut Hacettepe University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Ankara, Turkey, PT, PhD, Assoc Prof N Vardar Yağl Hacettepe University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Ankara, Turkey, PT A Akdoğan Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Rheumatology, Ankara, Turkey, MD, Assist Prof S Kiraz Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Rheumatology, Ankara, Turkey, MD, Prof Address correspondence to: Doç. Dr. Edibe Yakut Hacettepe University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Samanpazar Ankara, Turkey eyakut@hacettepe.edu.tr Amaç: Bu çal şman n amac diz osteoartritli hastalarda Pilates egzersizlerinin etkilerini araşt rmakt. Gereç ve yöntem: Diz osteoartritli 127 hasta değerlendirildi. Altm ş yedi hasta çal şmaya dahil edildi. Hastalar ağr yak nmalar na göre grup program ve ev program olarak iki gruba ayr ld. Pilates egzersiz programlar öncesi ve sonras diz ekstansiyon kas kuvveti, WOMAC Osteoarthritis Index, Oswestry Disability Index (ODI), Health Assessment Questionnaire (HAQ) ve Timed up and Go (TUG) testlerinin sonuçlar karş laşt r ld. Grup program haftada üç kez, dört hafta boyunca uyguland. Her seans yaklaş k 60 dakika sürdü. Ev program dört hafta boyunca her hafta kontrol edildi. Tüm hastalar ayda bir kez hasta eğitim seans na kat ld lar. Sonuçlar: Grup eğitimi ve ev program gruplar nda bütün parametrelerde, TUG testi hariç, eğitim öncesine göre anlaml bir düzelme kaydedildi (p<0.05). İyileşme oranlar grup eğitimi grubunda daha fazla bulundu (p<0.05). Tart şma: Bu çal şman n sonuçlar, diz osteoartritli hastalarda Pilates egzersizlerinin etkili ve klinik olarak uygulanabilir bir yaklaş m olduğunu, grup eğitimi ile daha etkili olabileceğini göstermektedir. Anahtar kelimeler: Osteoartrit, Diz, Pilates egzersizleri. The role of Pilates exercises in patients with osteoarthritis of the knee: a pilot study Purpose: The aim of this study was to investigate effects of Pilates exercises in patient with osteoarthritis of the knee. Material and method: One hundred twenty seven patients with knee osteoarthritis were evaluated. Sixty seven patients were included in the study. Patients were divided in two groups as a group program and home program according to their suffering pain. We compared knee extension muscle strength, WOMAC Osteoarthritis Index, Oswestry Disability Index (ODI), Health Assessment Questionnaire (HAQ), and Timed up and Go (TUG) scores, before and after Pilates exercise programs. Group program was applied three times a week for four weeks. Each session last approximately 60 minutes. Home program was controlled every week for four weeks. All patients were participated patient education sessions once a month. Results: An improvement was recorded statistically in all parameters according to pretreatment values (p<0.05) except for TUG in both group program and home program. Changes of the parameters with exercise education was higher in group program (p<0.05). Conclusion: These results showed that Pilates exercises are an effective and a clinically practicable approach for patients with osteoarthritis of the knee, and it may be more effective when group exercise is applied. Key words: Osteoarthritis, Knee, Pilates exercises.

2 52 Yakut Diz osteoartritinin (OA) tedavisi doğrudan ağr y azaltmaya yönelik olup fonksiyonda iyileşme amaçlan r. 1,2 OA da fizyoterapi, ilaçla tedavilerin yan s ra, kas zay fl ğ, hareket k s tl l ğ, propriosepsiyonda azalma, instabilite, ağr, fonksiyonel yetersizlik gibi semptomlar azaltmak ve yaşam kalitesini art rmak amaçl olarak American College of Rheumatology (ACR) ve European League Against Rheumatism (EULAR) taraf ndan önerilmektedir. 3,4 Bu öneriler daha çok egzersiz, manuel teknikler, bantlama ve hasta eğitim stratejilerini içermektedir. 1 Son y llarda yap lan meta-analizler de egzersiz terapilerini desteklemektedir. 5-7 Diz OA l hastalarda kas kuvvetlendirme yöntemleriyle ağr, fonksiyon ve yaşam kalitesinde düzelmeler kaydedilmesine rağmen hangi tip kuvvetlendirme egzersizinin daha iyi olduğuna dair kan t yoktur. Bulgular, eklem çevresine uygulanan özel kuvvetlendirmelerin, genel kas kuvvetini, esnekliği ve fonksiyonelliği artt r c egzersizlerle birlikte verildiğinde daha etkili olduğu yönündedir. 8 Bu anlamda yürüme egzersizleri, su içi egzersizleri, su içinde yürüme, yüzme, yoga, Tai- Chi önerilen ve üzerinde çal şma yap lan egzersiz modelleridir. 9 Pilates egzersizleri de son y llarda oldukça popüler olarak karş m za ç kmaktad r. Pilates egzersizlerinin kronik bel ağr s, skolyoz tedavisi, hastanede yatan hastalarda mobilite, jimnastikçilerde aktivite gelişimi, esneklik ve vücut kompozisyonu üzerine etkileri makalelerde araşt rma konusu olurken, son y llarda kitap bilgisi olarak da romatizmal hastal klar da dahil pek çok hastal k için önerilen bir egzersiz modeli olduğunu görmekteyiz İlk kez Joseph Pilates ( ) taraf ndan sunulan Pilates egzersizleri günümüzde artan bir oranda, hasta ve sağl kl popülasyonlarda kullan lmaktad r. Pilates eğitimi, merkezi bir sütundan kaynaklanan hareketi, ak l ve vücut ile birleştirmeyi hedefler. Merkezi sütunu diyafragma, multufidus, transversus abdominis ve pelvik taban kaslar oluşturur. Solunum kontrolü, merkezi sütunu aktif k lar ve bu şekilde görsel imgelemelerin yard m yla yap lan kol ve bacaklar içeren egzersizler hastan n nöromusküler kontrolünü ve hareketin kinestetik fark ndal ğ n artt r r. Pilates eğitimi, kassal kuvvetin, esnekliğin, endurans n ve proprioseptif mekanizmalar n işlerliğinin yeniden kazan lmas nda ve sürdürülmesinde rol oynar. 14,15 OA l hastalarda Pilates egzersizlerinin uyguland ğ bir araşt rma makalesine rastlanamad. Çal şmam z n amac, diz OA tan l hastalarda Pilates egzersizlerinin uyguland ğ, grup tedavisi alan ve ev program ile takibi yap lan farkl ağr düzeyine sahip (yaln zca diz ağr s olan hastalar, diz ağr s na eşlik eden bel ağr s olan hastalar) iki grubun tedavi sonuçlar n sunarak Pilates egzersizlerinin bu hastal k grubundaki etkinliğini belirlemektir. Hipotezimiz belirlediğimiz parametrelerde farkl ağr yoğunluğuna sahip diz OA l hastalarda Pilates egzersizleri uygulamalar yla düzelme kaydedeceğimiz; bireysel egzersiz yapma al şkanl ğ n n zor kazan ld ğ n düşündüğümüz, ev program alan hastalarda iyileşmenin daha az olacağ ; grup ortam nda yap lan, tüm vücudu içeren Pilates eğitimiyle, belirlenen parametrelerdeki iyileşmenin daha iyi olacağ yönündedir. Çal şmam z n, ülkemizde Pilates egzersizlerinin kullan ld ğ ilk araşt rma makalesi olmas sebebiyle, yöntemi tan tmak amac yla tart şma bölümü geniş tutularak ilgili aç klamalara yer verildi. Gereç ve yöntem Birey: Çal şmam za, son bir y l içinde, romatoloji polikliniğinde ACR kriterlerine göre diz OA teşhisi konan, fizyoterapi değerlendirmesi yap lan 127 hastadan, son bir ay n pek çok gününde diz ağr s olan (görsel analog skalas na (VAS) göre 3 ve üstü değer alan), X-ray bulgusu olarak osteofitleri kaydedilen ve oturmadan kalkmaya gelmede, merdiven inip-ç kmada güçlük ve ağr s olan hastalar dahil edildi. Şehir d ş nda oturan, son bir y l içinde diz cerrahisi geçiren ve/veya fizyoterapi görmüş olan, yürüme yard mc s olmadan yürüyemeyen hastalar çal şmaya al nmad. 1 Bu kriterlere uyan hastalar n alt ekstremite tutulumuna bağl olarak beklenen bir bel ağr s bulgusu olup olmad ğ Oswestry Disability Index (ODI) uygulanarak sorguland. 16

3 Yakut Diz OA l 43 hastan n ciddi diz ağr s yan nda bel ağr lar n n da olduğu saptand. Hastalar n ağr yoğunluklar dikkate al narak, Pilates egzersizlerinin ayn zamanda lumbar omurga üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle yoğun diz OA s na eşlik eden ve bel ağr s olan hastalara grup tedavisine kat labilme seçeneği sunuldu. Bu tedaviye kat lmaya gönüllü olan hastalar grup tedavisine (Grup eğitimi grubu) al n rken (N=43), dizleri d ş nda ağr yak nmas olmayan hastalar haftal k kontrollerden oluşan ev program (Ev program grubu) ile takibe al nd lar (N=50). Hasta taraf ndan yap lan sübjektif değerlendirmeler: Her iki grupta bulunan hastalara fonksiyonel becerilerini değerlendirmek için Health Assessment Questionnaire (HAQ) 17 ve bel ağr lar için Oswestry Disability Index (ODI) 16 uyguland. Diz problemleri için Western Ontario ve Mc Master Üniversitesi nin WOMAC osteoartrit anketi uyguland. 18 WOMAC anketi 5 soru ile ağr y, 2 soru ile eklem sertliğini ve 17 soru ile limitasyon ve fiziksel fonksiyonu değerlendirir. WOMAC anketinin VAS versiyonlu tipi kullan ld. Hastalar her soruyu VAS üzerinde yan tlad lar. Hastalara anketler uygulanmadan önce, uygulama sebebi anlat ld ve yan tlamada gönüllü olup olmad klar sorguland. Hastalar m z n tamam anket doldurmada bir sak nca görmediklerini belirttiler. Kas kuvvet değerlendirmesi: Tüm olgulara, çift tarafl olarak, Nicholas el dinamometresi ile diz ekstansiyon hareketi için kas kuvvet ölçümü yap ld (Dr. Nicholas Manual Muscle Tester, USA). Ölçümün nas l yap lacağ hastaya anlat ld ktan sonra üç ölçümü takiben, sandalyede oturma pozisyonundan diz ekstansiyon hareketini tamamlad ğ noktadaki izometrik kontraksiyona verdiği cevaplar n ortalamas quadriceps femoris kas kuvvet değeri olarak kaydedildi. 19 Mobilitenin değerlendirilmesi: Hastalar n oturup kalkma ve transfer aktivitesi Timed up and go (TUG) testi ile değerlendirildi. Olgular standart yükseklikte bir sandalyede oturtuldular. Hastan n sandalyeden kalk p 3 m. yürüdükten sonra geri dönüp ayn sandalyeye oturmas na kadar geçen süre kaydedildi Pilates grup tedavisi: Grup tedavisine ayr lan hastalardan üç tanesi tamamlanmas gereken 4 haftay beklemeden kişisel sebeplerle program yar da b rakt klar ndan istatistiksel verilerin d ş nda tutuldular. Grup tedavisine tam devaml l k gösteren hastalar (N=40) haftada üç gün süreyle bir ay boyunca birer saat Pilates egzersiz eğitimine al nd lar. 15 Pilates program, on dakika s nmay takiben mat üzerinde 40 dakikal k süre içinde, yoğunluğu alt ekstremite egzersizleriyle, skapulotorasik ve lumbar stabilizasyonu sürdürmeye yönelik olan egzersizlerden oluşturuldu. Son 10 dakikada mat üzerinde soğuma hareketleri verildi. Tüm hareketlerde diz kontrolünün kinestetik fark ndal ğ n, mümkün olduğunca art rmak hedeflendi. Pilates ev program : Ev program ile izlenen hastalar haftada bir gün egzersiz kontrolleri ve ilave egzersiz önerileri için hastaneye çağr ld lar. Ev program, hastan n durumuna uygun düzey dikkate al narak, ayn etkiyi yapacak, farkl zorluk derecelerinde seçilen beş egzersizden oluşturuldu. Hastalar n kontrolleri ard ş k 4 hafta sürdürüldü. Haftal k kontrollerine düzenli olarak gelmeyen hastalar çal şmadan ç kar ld (23 kişi). Düzenli olarak her hafta ev program kontrolü için gelen hastalar n (27 kişi) çoğunun egzersizlerini yanl ş yapt ğ n n gözlendiği birinci haftan n sonunda gerekli düzeltmeler yap ld. Egzersizlerini tam olarak öğrenen hastalara ikinci haftan n sonunda ilave olarak üç egzersiz öğretildi. Kontrollerde hastan n yaparken veya yapt ktan sonra ağr duyduğu belirlenen egzersizler programdan ç kar ld veya say s azalt ld. Üçüncü haftada kontrollere devam edildi ve dördüncü haftan n sonunda değerlendirmeler tekrarland. Hastalara egzersizlerini her gün yapmalar önerildi. Egzersiz say s her iki grup için de başlang çtan itibaren haftalara göre s ras yla günde bir; her defada beş, yedi, dokuz ve on tekrar olmak üzere standartlaşt r ld. Yeni eklenen egzersiz, başlang ç için yine beş kez ile başlat ld. Hastalar, hareketleri art arda değil, gün içine yayarak yapmalar konusunda cesaretlendirildiler. Tüm ölçümler, iki grupta da bir ay sonra tekrar edildi. Grup eğitimi ve ev program s ras nda verilen egzersizler Pilates eğitmeni olan fizyoterapist

4 54 Yakut taraf ndan, tüm ölçümler ise çal şmada yer alan diğer fizyoterapist taraf ndan yap ld. İstatistiksel analiz: Çal şmada elde edilen veriler aritmetik ortalama±standart sapma (X±SD) olarak ifade edildi. İki grubun anketler d ş nda kalan verileri t testi ile, anketler ise Mann Whitney U testi ile karş laşt r ld. P değeri 0.05 olarak seçildi. Sonuçlar Hastalar n yaş ortalamalar grup tedavisine al nanlarda 51.08±5.4 y l, ev program ile takip edilenlerde 54.19±9.41 y l idi. Her iki grubun demografik verileri Tablo 1 de gösterildi. Grup egzersizi ve ev program gruplar nda, HAQ, ODI, kas kuvveti ve WOMAC değerlerinde, Pilates egzersizleri sonras nda eğitim öncesine göre düzelme gözlendi (p<0.05) (Tablo 2). TUG skorlar her iki grupta da eğitim sonras nda başlang ca göre değişiklik göstermedi (p>0.05). Quadriceps femoris kas kuvveti ve WOMAC ağr skoru d ş nda (p<0.05), başlang ç ölçümlerinde iki grup aras nda fark yoktu (p>0.05). Eğitim sonras nda grup egzersizi ve ev program gruplar verilerinin tümü benzer bulundu (p>0.05). Eğitim öncesi gruplar aras nda farkl l klar olmas nedeniyle, her iki grupta eğitim öncesi ve sonras aras ndaki iyileşme oran belirlenerek karş laşt r ld. TUG değişimi her iki grupta da benzer bulundu (p>0.05). TUG d ş nda kalan tüm parametrelerde grup eğitimi grubunda daha fazla iyileşme gözlendi (p<0.05) (Tablo 3). Tablo 1. Çal şmaya al nan gruplar n demografik özellikleri. Grup Egzersizi Ev Program (N=40) (N=27) X±SD X±SD Yaş (y l) 51.1± ±9.4 Boy (cm) 158.6± ±5.3 Vücut ağ rl ğ (kg) 70.1± ±8.6 Eğitim düzeyi (y l) 6.5± ±4.5 Tablo 2. Gruplarda tedavi öncesi ve sonras değerlendirme verileri. Grup Egzersizi Ev Program Eğitim Öncesi Eğitim Sonras Eğitim Öncesi Eğitim Sonras X±SD X±SD X±SD X±SD Quadriceps femoris kas kuvveti (kg) Sağ 7.6± ±1.6 * 6.6± ±1.2 * a,c Sol 7.4± ±1.7 * 6.4± ±1.2 * a,c HAQ 15.0± ±3.0 * 14.1± ±6.0 * b,c TUG (sn) 5.9± ±0.9 * 5.8± ±0.6 * b,c ODI 32.9± ±3.4 * 17.2± ±6.3 * b,c WOMAC Ağr 42.3± ±13.0 * 29.8± ±11.2 * a,c Sertlik 35.0± ±11.3 * 37.4± ±15.1 * b,c Fonksiyon 49.0± ±13.0 * 45.9± ±14.7 * b,c Toplam 126.3± ±24.2 * 113.1± ±33.7 * b,c * p<0.05. a Tedavi öncesi iki grup aras nda p<0.05. b Tedavi öncesi iki grup aras nda p>0.05. c Tedavi sonras iki grup aras nda p>0.05. HAQ: Health Assessment Questionnaire. TUG: Timed up and Go test. ODI: Oswestry Disability Index.

5 Yakut 55 Tablo 3. Gruplarda kas kuvveti, HAQ, TUG, ODI ve WOMAC tedavi öncesi-sonras değişim oranlar (%). Grup Egzersizi Ev Program X±SD X±SD Quadriceps femoris kas kuvveti Sağ 13.0± ±2.5 * Sol 12.1± ±3.5 * HAQ -50.0± ±11.0 * TUG -3.7± ±2.9 ODI -54.3± ±8.4 * WOMAC Ağr -28.1± ±2.7 * Sertlik -14.4± ±2.9 * Fonksiyon -17.2± ±12.0 * Toplam -19.9± ±17.0 * * p< değer: Tedavi öncesine göre azalma. Tart şma Literatürde Pilates egzersizlerinin OA daki etkinliğini inceleyen bir araşt rma makalesine rastlanamad. Bu çal şmada diz OA tan s konmuş hastalara Pilates egzersizleri uyguland. Bir ayl k egzersiz takibi sonunda bel ve diz ağr s olan grup egzersizine ald ğ m z hastalarla, izole diz ağr s olan ve ev program takibi yapt ğ m z hasta grubundan elde ettiğimiz sonuçlar, Pilates egzersizlerinin diz osteoartritinde uygulanabilirliğini gösterdi. Çal şman n sonunda her iki grupta da kas kuvveti, HAQ, WOMAC ve ODI skorlar nda ve mobilitede düzelmeler görüldü. Çal şmaya ald ğ m z hastalar n az veya çok bel ağr lar n n da olmas kompansatuar mekanizmalar n elastik özeliklerinin kayb nedeniyle olabilir. 21,22 Diz OA s nda kan ta dayal çal şmalar, grup egzersizleri ve ev program n n eşit şekilde etkili olduğunu ve hasta tercihinin göz önünde bulundurulmas gerektiğini vurgulamaktad r. 8 Çal şmam zda grup egzersizleri bir seçenek olarak hastalar m za sunuldu ve diz ağr s yan nda, bel ağr s da olan hastalar n hemen hemen tamam grup egzersizini tercih ettiler. Ağr lar n n şiddeti, gözetimli egzersiz uygulamas istemlerinde etken rol oynam ş olabilir. Bunun yan s ra, sadece diz ağr s olan hastalardan gruba dahil olmak isteyenler de gruba al nd. Bu hastalarda belirlenen parametrelerde benzer düzelmeler kaydedildi, ancak bu hastalar, belirgin olarak sadece diz ağr s yak nmalar olmalar sebebiyle, farkl yoğunluktaki ağr l durumlarda Pilates egzersizlerinin etkinliğini araşt rd ğ m z bu çal şmaya dahil edilmediler. Fonksiyonel durum skorlar aras nda başlang çta iki grup aras nda fark yokken, grup egzersizine al nan hastalar n HAQ skorlar nda istatistiksel olarak yans masa da daha fazla bir düzelme kaydedildi. Romatizmal alanda birçok problemde HAQ, üst ekstremite fonksiyonu yan nda alt ekstremite fonksiyonunu da değerlendirmek için kullan l r. 23 İki grup aras ndaki fark, ev program verdiğimiz gruba çift tarafl diz, kalça ve ayak bileği hareketlerini içeren Pilates egzersizleri öğretilmesine rağmen, üst ekstremiteyi içeren bir hareket verilmemesine bağlanabilir. Her iki grubun HAQ skorlar ndaki bu art ş, diz OA s nda sadece o ekleme yönelik değil, genel olarak bütün eklemlere yönelik bir egzersiz yaklaş m n n etkili olduğu yönündeki Bennell in makalesinde bahsettiği, diz OA s için sunulan kan ta dayal önerileri destekler nitelikte bulundu. 8 Pilates egzersizleri grup egzersizi şeklinde verilerek, spinal stabilizasyonun ve lumbopelvik kontrolün sağland ğ ve sürdürüldüğü pozisyonda, üst ekstremite ve alt ekstremitelerin kassal aktivasyonunun kontrolü amaçland. Pilates yönteminde lumbopelvik kontrol öğretilir ve bu aşamada tranversus abdominis ve torokalumbar fasia arac l ğ ile multifidus kaslar n n aktivasyonu esast r. Bu kaslar n aktivasyonu pelvik taban ve diyafragma kaslar nda sinerjistik bir kas lmaya neden olur Bu noktada oluştuğu varsay lan, gövde korsesi gibi işlev gören stabilite silindiri, Pilates yönteminde merkezi sütun olarak adland r l r ve bu sütunun kol ve bacak hareketleri s ras nda stabilizasyon etkisini sürdürmesi amaçlan r. 30 Sonuç olarak Pilates egzersizleri hastalara, multifidus, transversus abdominis, torokalumbar fasia ve merkezi sütunu meydana getiren diğer kas yap lar n n oluşturduğu kassal korseyi yürüme,

6 56 merdiven inip ç kma, ağ rl k taş ma gibi günlük fonksiyonel becerilerini sürdürürken aktif olarak kullanabilmeyi öğretmeyi hedefler. EMG çal şmalar yla gösterilen bu kassal ilişkinin yaratt ğ düşünülen korse etkisi, hastan n gün içinde travma ve ağr yaratan pozisyonlardan korunmas n sağlar. 21,22,30 Grup egzersizi uygulad ğ m z hastalar n ODI skorlar nda, bahsettiğimiz görüşü destekler nitelikte dikkat çekici oranda azalma kaydedildi. Hastalar m z bel ağr lar ndaki azalmay sübjektif olarak da ilerleyen egzersiz seanslar nda dile getirdiler. İlginç olan bir nokta, düzgün dik duruşu ifade eden Pilates görsel imgeleme teknikleri ve merkezi sütunun aktivasyonunu sürdürme öğretisi d ş nda aktivetelere uygun vücut mekaniği ile ilgili başka bir eğitim verilmedi. Ev program na ald ğ m z hastalar n başlang ç ODI skorlar düşüktü ve bu grupta da egzersizle düzelme kaydedildi. Ancak bu düzelme grup egzersiziyle k yasland ğ nda oldukça azd. Ev program alan hastalar n, egzersizler s ras nda merkezi sütunu sürdürme konusunda pasif kald klar n düşünüyoruz. Diz ağr lar yan nda, bel ağr lar da olan OA l hastalar n grup tedavisi ile izlenmesinin hastalar aras ndaki olumlu paylaş m ve fizyoterapist taraf ndan geliştirilen aktif kat l m etkisi nedeniyle daha anlaml bir iyileşmeye sebep olduğu görüşünü savunuyoruz. OA l hastalar m z, sadece ev program ile takip edeceksek, öğrendiklerinden emin olana kadar haftal k kontrollerle mutlaka izlememiz gerektiğini vurgulamak isteriz. Özellikle, ilk kontrolde hastalar n çoğunun egzersizlerini doğru yapamad ğ n görmek, ev program vermenin çok ciddiye al nmas gerektiğini hat rlatan çarp c bir bulguydu. Fizyoterapistin başl ca görevlerinden biri hastaya doğru egzersizi, doğru bir şekilde öğretmektir. Fizyoterapistler olarak hastalara egzersiz öğretirken, bir yandan da düzgün hareketin sağlanmas n amaçlar z. Bu nedenle dik durun, çengel pozisyonunu bozmay n, karn n z içe çekin, bacağ n z çok kald rmay n gibi pek çok uyar c ifadeyi kullan r z. Bütün bu ifadelerde düzeltici konumda olan fizyoterapisttir. Pilates egzersizlerini öğretme felsefesi, fizyoterapist taraf ndan hastaya yinelenen bilinen ifadelerin Yakut yerine, hastan n hareketi düzgün yapmas nda sorumluluğu kendisine veren, görsel imgelemeler yard m yla kişinin hayal gücünü kullanma ilkesine dayanan bir süreçtir. Örneğin hastaya yan yat şta kalça abduksiyonu yapacağ s rada elini yere bast r p, yerden yard m almamas gerektiğini, Pilates öğretme felsefesi elinizin alt nda bir parça kek var, hareketiniz s ras nda onu ezmemeye çal ş n ifadesi ile aç klar. Grup egzersizine ald ğ m z hastalarda ilk üç seanstan itibaren hareketlerdeki düzgünlük hastalar n görsel imgeleme kullan m ndaki çabalar ile büyük ölçüde sağland. Pilates eğitmeni, her seansta, her hareket için egzersize uygun görsel imgelemelerle hastan n aktif çaba ve dikkatini sürekli k lmaya özen gösterdi. Ev program grubunda da haftal k görüşmelerde o harekete özgü ayn ifadeler yinelendi. Ev program alan hastalar n ilgi çekici bir şekilde hemen hemen yar s n n kontrollere gelmediği saptand. Hastalar daha sonra kendilerine uygun bir zamanda ç kageldikleri gibi, çoğu uzak bir semtten gelme güçlüğü çektiğini veya evde torunlar na bakma gibi sorumluluklar nedeniyle merkezimize ulaşamad klar n ifade ettiler. Bu sonuç bize hastayla ilk karş laşmada en az egzersizle en etkili ev program n n planlanmas gerekliliğinin önemini vurgulad. Hedefe uygun, düzgün hareketlerle sağlanan kassal izolasyonun, o kas veya kas grubu için alfa motor nöron aktivasyonunda bir art şa yol açt ğ, dolay s yla proprioseptif duyu girdisinde önemli rolü olan gama motor nöron aktivasyonunda da art şa neden olduğu düşünülmektedir. 29 Kas n kuvvetlenmesi eğitim etkisiyle oluşan kastaki adaptasyonlar n yan s ra kuvvetteki art şla motor öğrenme etkisinde de art ş olmas veya kişilerin motor ünitelerini daha etkili veya tam olarak ateşlemesini öğrenmesini sağlayan nöral adaptasyonlar n sonucudur. 31 Diz OA s gibi eklem yüzeyi düzgünlüğünün kaybedildiği durumlarda ligamentlerin kontrolü azal r. Bu durumda dizi çevreleyen kaslar n oldukça kuvvetli olmas gereklidir. Ancak art r lm ş bir ko-kontraksiyon dizdeki kartilaj dejenerasyonunu h zland rabilir. Böyle bir eklemde gereken bölge için izole kas hareketleri, sertleşmiş eklem yap s n n çevresindeki tek yönlü bir ko-kontraksiyondan iyi olduğu ifade edilmektedir. 32

7 Yakut Pilates felsefesinde hareketlerde motor öğrenme ve izolasyon temel prensiplerdendir. Görsel imgelemelerin yard m yla, hasta sadece istenen kasta aktivasyon yapar, başka kaslardan kuvvet yay l m al nmaz. Tekrarl izole kas yan tlar, motor öğrenme üzerine olumlu etki sağlar. Bu bilgiler, Pilates egzersizlerinin oluşturduğu izolasyonla, hareketin kinestetik fark ndal ğ n art rd ğ görüşünü destekler ve proprioseptif duyu girdisinde art ş ve kazanç sağland ğ n doğrular. Diz eklemi etraf ndaki dinamik kas stabilitesini Hamstringler, Quadriceps femoris, Popliteus, Gastrocnemius, Soleus, Gluteus maksimus, Sartorius, Gracilis kaslar ve iliotibial bant ile eklem kapsülü sağlar. Dolay s yla, diz OA l hastalarda bu yap lar içine alan egzersizler tercih edilmelidir. 32 Tedavi sonunda hastalar m z n kas kuvvet değerlerinde art şlar kaydedildi. Çal şmam z n başlang c nda grup egzersizine ald ğ m z hastalar n Quadriceps femoris kas kuvvet değerleri diğer gruptan daha fazla idi. Kas kuvvet değerlerine diz tam ekstansiyonda iken bak lmas bu farkta etken olabilir. Tam ekstansiyon pozisyonu kas n k salm ş pozisyonudur ve bu noktada toplam kas gücünden çok patella hareketi önemlidir. Quadriceps femoris kas için en fazla güç aç ğa ç kan pozisyon, kas n uzam ş pozisyonu olan 60 derecelik diz fleksiyon pozisyonudur. 9 Çal şmam zda dizi 60 derecede sabitleyecek bir düzeneğimiz olmad ğ ndan bu pozisyondaki kas kuvvet değerini ölçemedik. Fitzgerald, makalesinde pek çok araşt rmac n n da üzerinde durduğu Quadriceps femoris kas zay fl ğ ile diz ağr s n n doğrusal ilişkisine değinmiştir. 9 Çal şmada, ağr lar daha fazla olan, ancak diz tam ekstansiyonda iken kas kuvvet değeri iyi olan grup hastalar n n tibiofemoral eklemde; ağr lar daha az olan ev program alan hastalar n ise kas kuvvet değerlerinin az ç kt ğ patellofemoral eklemde dejenerasyon bulgular olabileceği yorumuna gidebiliriz. Ancak bunu doğrulayacak bir kan ta sahip değiliz. Diğer bir aç dan sadece Quadriceps femoris kas n n kuvvet değerine bak l yor olmas bu alanda yap lan birçok çal şman n k s tl l ğ olduğunu düşünüyoruz. Bu kas n kuvveti, patellan n rolü dikkate al nd ğ nda farkl diz pozisyonlar ndaki ölçümlerde iyi 57 bulunurken, dizin stabilitesinde rolü olduğunu söylediğimiz diğer kaslar n kuvvet dengesizliği ağr y artt r c bir rol üstlenebilir. Dolay s yla dizi çevreleyen sayd ğ m z kaslar n tümüne kuvvet değerlendirmesi yap lmas gerektiğini vurguluyoruz. Çal şmam zda detayl kuvvet ölçümleri yap lamad ; ancak tek yönlü bir aktivasyon yerine, diğer kaslar n da izole çal şt r ld ğ Pilates egzersizleri uyguland. Hareketler s ras nda herhangi bir ağ rl k veya direnç uygulamad ğ m z, dört haftal k süre içinde, kas kuvvet art ş n n önemli bir nedeni olarak, motor öğrenme etkisinin kastaki istemli yan ta olan nöral adaptasyonunu düşünüyoruz. 31 Hastalar n WOMAC skorlar ağr, eklem sertliği ve fiziksel fonksiyon parametreleri değerlendirilerek belirlendi. İki grupta da say lan üç parametre için tedavi sonras nda istatistiksel olarak anlaml bir iyileşme gözlendi. Gruplardaki iyileşmeye yüzdesel olarak bak ld ğ nda, her üç parametre için grup egzersizine kat lan gruptaki düzelme daha fazla bulundu. Stratford, OA l hastalarda fonksiyonel durum ölçümü için en s k kullan lan değerlendirme yöntemleri aras nda, aralar nda TUG ve WOMAC da olan birkaç test kullanm şt r. 20 Fonksiyonel durumu test etmek için TUG ve WOMAC (fiziksel fonksiyon) çal şmam zda da kullan ld. Her iki gruptaki düzelmeyi, özellikle grup egzersizi alan grupta, WOMAC ile aç kça ortaya koyabilmemize rağmen, TUG skorlar, her iki grupta da tedavi sonras nda belirgin bir değişim göstermedi. Stratford un yorumuyla paralel olarak WOMAC yan tlar n n gün içindeki aktiviteleri yapabilme becerisini, TUG skorunun ise o anl k performans değerlendiriyor olmas n n bu farka neden olduğunu düşünüyoruz. Her iki grubun WOMAC fiziksel fonksiyon ve eklem sertliği parametrelerinde önemli bir farkl l k yokken, ağr skorlar tedavi öncesinde farkl idi. Grup egzersizine al nan hastalarda başlang çta, ev program na al nan hastalara göre daha fazla ağr yak nmas vard. Dizi daha çok ağr yan hastalar n bel bölgelerinin de ağr yor olmas n Panjabi nin görüşü ile destekleyebiliriz. Y llar önce Pilates, yaralanmalar n al şkanl ğa bağl yanl ş hareketler

8 58 ve kişilerin denge dağ l m ndaki bozukluklar nedeniyle olduğunu, tekrarlar n ve yaralanmalar n önlenmesi için vücut düzgünlüğünün sürdürülmesi gerektiğini vurgulam şt r. Panjabi yapt ğ çal şmalarla bir kişinin vücudunda yap sal ve kassal bütünlüğüne etki edecek bir patolojisi varsa, kişi belirli bir fonksiyonel aktiviteyi başarmak için başka bir vücut bölgesinde kompansasyon geliştirir ifadesiyle kan ta dayal sonuçlar sunmuştur. 21,22 Araşt rmam zda dizinde eklem dejenerasyonu ve buna bağl kassal aktivitede bozukluğu olan hastalar m zda da üst segmentlerde problemlerin görülmesi doğal bir sonuç olarak karş m za ç kmaktad r. Pilates egzersizleri vücut düzgünlüğüne, hareketin kinestetik fark ndal ğ na ve izole hareketin öğretilmesine olan katk lar nedeniyle olas problemleri en aza indirebilir görüşünü destekliyoruz. Hastalara takip edildikleri döneme uygun gelecek şekilde ayda bir kez hasta eğitim seans uyguland. Hasta eğitiminde romatolog, OA n n klinik özellikleri ve kullan lan ilaçlarla ilgili bilgi verirken, fizyoterapist de Pilates egzersizleri, yararlar, mekanizmas ve felsefesi hakk nda eğitim verdi. Hastalara kaslar n yerleri slaytlarla gösterildi ve egzersizler s ras nda, kaslar n çekiş yönleriyle, hangi kas n hangi evrede kulland ğ hakk nda basit bilgiler verildi. Hasta eğitim seanslar yla, egzersizleri uygulama aşamas nda hastan n merkezi sütun, solunum kontrolü, görsel imgeleme ifadelerini daha rahat anlamalar na katk sağland. Hasta eğitimi, OA tedavisinde önerilen bir yaklaş md r. 1 Ülkemizde romatizmal alanda hasta eğitim seanslar, yurtd ş ndaki merkezlere göre k yaslanmayacak kadar azd r. Çal şmam zda kulland ğ m z bu yöntemin başar s n sadece hastalar m z n sübjektif beğenileriyle değerlendirdik. Bundan sonraki çal şmalar m zda hasta eğitiminin tedaviye olan katk lar n objektif olarak da gösterebilmeyi amaçl yoruz. Pilates egzersizlerinin öğretme felsefesi içinde yer alan solunum kontrolü egzersizlerin her aşamas için geçerlidir. Solunum kontrolünün amac, kas işi s ras nda gerek duyulmayan diğer kas ve yap lar n aktivasyona kat lmamas n sağlamakt r. Egzersizin tüm aşamalar boyunca, hasta doğru nefes almay ve vermeyi öğrendiğinde Yakut diyafragma ve transersus abdominis kokontraksiyonuyla merkezi sütun aktive edilir ve hareketteki izolasyon sağlan r. Bu s rada doğru solunuma odaklanan hastan n ağr alg lamas, hareketlerin daha zor aşamalar na denk gelen nefes verme periyodunun gevşetici etkisi nedeniyle en aza inmektedir. Egzersizler s ras nda hastalar n ağr nedeniyle yapamad ğ bir hareketi, nefes kontrolüyle ağr s z ve daha fazla eklem aç kl ğ ile yapabildiklerini gördük. Grup egzersizlerine al nan hastalarda nefes kontrolü eğitimi, dört haftal k egzersiz döneminin ilk haftas nda tamamland. Birkaç seans n arkas ndan, hastalar solunum kontrolündeki zorluklar yendiler. Ev program alan hastalarda solunum kontrolü, hareketlerin düzgünlüğünün kontrol edildiği ikinci seansta öğretildi. Hastalar, hareketin düzgün yap lmas sağland ktan sonra öğretilen solunum kontrolüne oldukça kolay adapte oldular. Hastalar m z n uzun süreli takip sonuçlar n henüz veremememiz ve başka bir egzersiz modeliyle karş laşt ramamam z çal şmam z n k s tl l ğ n oluşturmaktad r. Çal şmam z n bir başka k s tl l ğ olgular n ağr seviyelerine göre iki gruba ayr lm ş olmalar d r. Bu nedenlerle çal şmam z pilot çal şma olarak yorumluyoruz. Ancak, çal şmam zla, ileride yap lacak çal şmalarda rastgele yöntemle seçilen OA l hasta gruplar na Pilates egzersizlerinin farkl bir egzersiz modeliyle karş laşt r labileceğini vurgulamak istiyoruz. Sonuç olarak, Pilates egzersizlerinin OA l hastalara ev program ve grup egzersizi olarak rahatl kla uygulanabilecek, güvenli bir yaklaş m olduğunu düşünüyoruz. İyileşme düzeyi, ağr lar daha fazla olmas na rağmen, grup egzersizi alan grupta daha fazla idi. Diz OA l hastalarda egzersiz planlarken, çok ciddi OA s olup, bireysel yaklaş mlar n gerektiği hastalar d ş nda, grup egzersizleri önemli bir seçenek olmal ve hastalar aras nda geliştirdiği, olumlu paylaş m etkisi dikkate al nmal d r. OA l hastalara ev program verirken, doğru egzersiz al şkanl ğ için haftal k kontrollerin gerekli olduğunu vurgulamak istiyoruz. Hastalar n ilk hafta sonunda, öğretilenlerden çok az n doğru yapabildiklerini gördük. OA l hastalarda hasta eğitiminin,

9 Yakut hastal ğ n kronik yap s nedeniyle gerekli ve önemli bir yaklaş m olduğunu düşünüyoruz. OA l hastalar n egzersizlerini ömür boyu yapmak zorunda olduklar ve fizyoterapistin olumlu- eğitici yaklaş m n n önemi ak ldan ç kar lmamal d r. Pilates egzersizleri, OA alan nda kullan lan farkl egzersiz modelleriyle karş laşt rmal çal şmalara ve uzun süreli takibi yap lan daha ileri araşt rmalara konu edilmelidir. Kaynaklar 1. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2005; 64: Hurwitz DE, Ryals AR, Block JA, et al. Knee pain and joint loading in subject with osteoarthritis of the knee. J Orthop Res. 2000;18; Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43: Fransen M, McConnell S, Bell M. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. J Rheumatol. 2002;29: Pelland L, Brosseau L, Wells G, et al. Efficacy of strengthening exercises for osteoarthritis (Part I): a meta analysis. Phys Ther Rev. 2004;9: Brosseau L, Pelland L, Wells G, et al. Efficacy of aerobic exercises for osteoarthritis (Part II): a meta analysis. Phys Ther Rev. 2004;9: Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17: Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ, et al. Quadriceps activation failure as a moderator of the relationship between quadriceps strength and physical function in individuals with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2004;51: Maher CG. Effective physical treatment for chronic low back pain. Orthop Clin North Am. 2004;35: Blum CL. Chiropractic and Pilates therapy for the treatment of adult scoliosis. J Manip Physiol Ther. 2002;25:E Mallery LH, MacDonald EA, Hubley-Kozey CL, et al. The feasibility of performing resistance exercise with acutely ill hospitalized older adults. BMC Geriatr. 2003;3: Hutchinson MR, Tremain L, Christiansen J, et al. 59 Improving leaping ability in elite rhythmic gymnasts. Med Sci Sports Exerc. 1998;30: Segal NA, Hein J, Basford JR. The effects of Pilates training on flexibility and body composition: an observational study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85: Jago R, Jonker ML, Missaghian M, et al. Effect of 4 weeks of Pilates on the body composition of young girls. Prev Med. 2006;42: Yakut E, Düger T, Öksüz Ç, et al. Validation of the Turkish version of the Oswestry Disability Index for patients with low back pain. Spine. 2004;29: Küçükdeveci AA, Şahin H, Ataman S, et al. Issues in cross-cultural validity: example from the adaptation, reliability, and validity testing of a Turkish version of the Stanford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum. 2004;51: Tüzün EH, Eker L, Aytar A, et al. Acceptability, reliability, validity and responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis Cartilage. 2005;13: Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM, et al. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sport Med. 2000;10: Stratford PW, Kennedy DM. Performance measures were necessary of obtain a complete picture osteoarthritic patients. J Clin Epidemiol. 2006;59: Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5: Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5: Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Factors associated with functional impairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2000;39: Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, et al. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine. 1995;20: Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 1994;19: Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, et al. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to 'a-specific' low back pain. Man Ther. 1998;3: Cresswell AG, Oddsson L, Thorstensson A. The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pressure while standing. Exp Brain Res. 1994;98: Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, et al. Coactivation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001;20: Hurley MV. The effects of joint damage on muscle

10 60 Yakut function, proprioception and rehabilitation. Man Ther. 1997;2: Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Man Ther. 1999;4: Barker K. Movement and immobility. In: Shamley D, ed. Pathophysiology: An Essential Text for the Allied Health Professionals. London: Elsevier; 2005: Snyder-Macker L, Lewek M. The Knee. In: Levangie PK, Norkin CC, eds. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 4th ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2005: