Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Transkript

1 Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

2 Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine, arteriyal veya venöz oluşuna, hastanın yaşına, altta yatan nedenlere, tromboembolizmin şiddetine ve ilgili organın fonksiyon kaybına göre değişmektedir. Komplikasyonlar da bu klinik durumlara göre değişmektedir Tromboza bağlı gelişen komplikasyonların sıklığı az sayıda çalışma olması nedeniyle henüz yeterli düzeyde değildir Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 2

3 En önemli komplikasyon Mortalite Kanada kayıtlarına göre yenidoğan sağ ventrikül, süperior vena cava trombozunda mortalite % 33 VTE ye bağlı mortalite % 2.2 Yenidoğan serebral sinüs trombozunda % Başka çalışmalarda yenidoğan Serebral sinüs trombozunda % 9 29, Sebire ve ark % 8 ALL li hastalarda serebral sinüs trombozunda %10 Akut iskemik inmede % Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 3

4 Sebire ve ark. serebral sinüs trombozu olan hastaların % 62 sinde komplikasyon (pseudotümör serebri, kognitif ve davranış bozuklukları, görme problemleri, hemiparezi ve epilepsi) Serebral sinüs trombozu olan ve yaşayan hastaların yarıdan fazlasında nörolojik defisit, başağrısı ve nöbet saptanırken motor defisit daha az gözlenmiş Arteriyel iskemik inmede motor veya davranış bozuklukları hastaların %30 80 inde gelişiyor Yenidoğan döneminde geçirilen arteriyel iskemik inmede % komplikasyon görülüyor Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 4

5 Van Ommen ve ark. Venöz tromboembolizmi olan 100 olgunun sonuçları incelendiğinde; altta yatan nedenler ile birlikte mortalite % 20, rekürrens % 11, alt ekstremitede tromboz olup yaşayan 33 hastanın 23 ünde (%70) posttombotik sendrom VTE rekürrens % 4 21 (Homozigot Faktör V Leiden, Protrombin gen mutasyonu olanlarda, Antifosfolipit antikor olanlarda, birkaç trombofilik faktör bir arada olanlarda ve D dimer, F VIII yüksekliği olanlarda) Gürgey ve ark. 95 katetersiz tromboz olgusunu ortalama 3.5 yıl takip etmişler. Mortalite % 12.5 (altta yatan malin olmayan hastalıkla beraber), % 20 önemli komplikasyon (amputasyon, epilepsi, rekkürrens, post trombotik sendrom, hemipleji) Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 5

6 Kanada çalışmasında 405 ekstremite trombozu olan hastaların % 16 sında mortalite (%86 sı alta yatan hastalık nedenli), % 2.2 si tromboembolik olay sonucu mortalite, %8.1 inde rekürrens, % 12.4 ünde post trombotik sendrom Kuhle S ve ark. Derin ven trombozu olan hastaların %63 ünde post trombotik sendrom Post trombotik Sendrom % Literatürde 19 uygun orijinal çalışmada 977 hastanın sonucuna göre üst ve alt ekstremitede gelişen derin venöz tromboz sonrası hastaların % 26 sında post trombotik sendrom görülmüş. Mayo klinikten Kumar R ve ark. 90 DVT hastasının %72 sinde PTS Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 6

7 Post trombotik Sendrom Derin ven trombozunu takiben gelişen kronik venöz yetmezlik sendromudur. Bulguları; ödem, ağrı, dilate yüzeyel kollateral venler, staz dermatiti ve ülserasyondur. Venöz hipertansiyon sonucu bulgular gelişmektedir Venöz hipertansiyon, trombotik veno oklüzyon, venöz valvuler kaçış ve diğer nedenlerle venöz dönüşün bozulması sonucu oluşmaktadır Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 7

8 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 8

9 Post trombotik Sendrom Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 9

10 Post trombotik Sendrom Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 10

11 Post trombotik Sendrom Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 11

12 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 12

13 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 13

14 A and B, Ödem ve hiperpigmentasyon C, PTS ileofemoral derin ven trombozundan 3 ay sonra, topallama, şişlik, mavimsi renk değişikliği, diğer ekstremiteye göre renk farklılığı D, DVT den 6 ay sonra PTS ödem, hiperpigmentasyon ve lipodermatoscleroz. E, Ödem, kırmızılık, hiperpigmentasyon ve lipodermatoscleroz. F, Hiperpigmentasyon ve iyileşmiş venöz ülser Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 14

15 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 15

16 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 16

17 Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 17

18 Tromboz tedavisi komplikasyonları Heparin: En önemli yan etki kanamadır, çocukluk çağında erişkindeki kadar sık görülmemektedir. Bir kohort çalışmada DVT ve pulmoner emboli için 65 hastada kullanılan anfraksiyone heparine bağlı % 1.5 major kanama saptanmış. Ancak dozun subterapötik olduğu belirtilmekte. Başka bir tek merkezli çalışmada Pediatrik yoğun bakımda anfraksiyone heparin kullanılan 38 hastada % 24 major kanama saptanmış. (DIC olan hastalar dahil) Bu konuda çalışma az Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 18

19 Heparine bağlı kanama olduğu durumda; minör kanama varsa heparin infüzyonunun kesilmesi yeterli, majör kanama varsa protamin sülfat kullanılmalı Protamine bağlı alerjik reaksiyon gelişebilir. Bu nedenle konsantrasyonu 10 mg/ml ve infüzyon hızı 5mg/dak.yı geçmemelidir. Maksimum doz 50 mg. Protamin hipersensitivitesine dikkat edilmelidir Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 19

20 Heparine bağlı diğer yan etki osteoporoz Çocuklarda yalnızca birkaç çalışma mevcut İki çalışmada beraberinde steroid kullanımı var Osteoporoz; heparinin osteoblastik aktiviteyi inhibe etmesi, kemiğin mukupolisakkarit matriksini bozması ve kalsiyum bağlayan ajan gibi davranarak hiperparatroidizme yolaçması yoluyla Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 20

21 Heparin ilişkili trombositopeni (HİT) Heparinle birbirinden tamamen farklı iki tip trombositopeni oluşmaktadır. HİT tip I oldukça selim, HİT tip II ise trombositopeni ile birlikte, bir antikoagulan olmasına rağmen paradoksal olarak heparinle başlatılan akut, immunolojik, protrombotik ve bir durumdur. HİT tip I immünolojik bir olay değildir ve tedavinin ilk gününde heparin trombosit ilişkisi ile hafif bir trombositopeni şeklinde kendini gösterir. Heparine devam edilse bile bir süre sonra trombosit sayısı kendiliğinden düzelir Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 21

22 HİT tip II Daha önce (son gün içinde) heparin almış çocukta ilk 48 saat içinde, ilk kez heparin alan çocukta heparine başladıktan sonra 5 10 gün içinde ortaya çıkan immünolojik kompleks bir tablodur. Trombosit sayısı genellikle / mm3 altındadır ve %50 den fazla azalır. Etkilenen çocukta venöz ve arterial tromboz riski artar. Heparin kullanılan erişkin hastaların %1 5 Çocuklarda daha az % Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 22

23 HİT tip II Heparin platelet faktör 4 kompleksine karşı gelişen antikorlar nedeniyle oluşur. Platelet faktör 4 (PF4) trombositlerin alfa granüllerinden salınır. IgG tipindeki antikorlar heparin PF4 kompleksine bağlanınca trombosit aktivasyonuna, mikropartikül oluşumuna, trombin yapımında artmaya neden olur. Ayrıca endotel aktivasyonu ve doku faktörünün açığa çıkması sonucu prokoagulan aktivite artar Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 23

24 4T skoru 0 3 puan: HİT olasılığı düşük 4 5 puan: HİT olasılığı orta 6 8 puan: HİT olasılığı yüksek Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 24

25 HİT tip II Tanı daha çok klinik olarak 4T skoru HİT antikoru (Heparin PF4 antikoru) (Spesivitesi düşük) Seratonin salınım testi (Gn.le çalışmalarda kullanılıyor) Trombosit normale gelmeden oral antikoagulan verilmesi kontrendike Heparin kesilerek anti Xa yı inhibe eden ilaçlar Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 25

26 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Anfraksiyone heparine göre kanama, osteoporoz ve trombositopeni riski daha azdır. Yenidoğanlarda enoksaparin kullanımı ile ilgili makalelerde toplam 240 olguda %5 majör kanama saptanmış. Prematürelerde kanama riskinin daha fazla olduğu belirtiliyor Başka bir 10 olguluk çalışmada prematürelerde hiç kanama gözlenmediği rapor edilmiş. Venöz trombozlu 308 olguda ise % 2.9 majör kanama, % 23.4 minör kanama bildirilmiş. Profilaktik dozda ise % 0.8 majör kanama, % 3 minör kanama görülmüş. Osteoporoz, HİT ve alerji görülmemiş Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 26

27 Oral antikoagülan (Warfarin) En önemli yan etkisi kanamadır. Kalp kapak ameliyatı geçirmiş ve warfarin kullanan hastalarda ciddi kanama yılda % hastalık bir seride majör kanama yılda % 0.5 Tek merkezli hemşire kontrollü antikogülan tedavi merkezinde ciddi kanama % 0.05 Trakeal kasifikasyon ve saç dökülmesi nadiren bildirilmiş İki çalışmada 1 yıldan fazla warfarin kullanan hastalarda kemik mineral dansitesinde azalma olduğu bildirilmiş Bu çalışmalar kontrol olmayan çalışmalar olduğu için sonuçlar açık değil Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 27

28 Oral antikoagülan (Warfarin) Warfarinin antidotu K vitaminidir. Warfarin nötralizasyonu: Hastada kanama yoksa, hızlı nötralizasyon ihtiyacı varsa; *Yakın zamanda oral antikoagülan ihtiyacı olacaksa K1 Vit mg sc iv *Yakın zamanda oral antikoagülan ihtiyacı olmayacaksa K1 Vit 2 5 mg sc iv Hastada anlamlı kanama varsa, hayati tehlike ve morbidite riski yoksa; K1 Vit mg ve TDP Kanama şiddetli ise; 5 mg K1 Vit yavaş infüzyon ve Protrombin Kompleks konsantresi veya TDP Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 28

29 Trombolitik tedavi En önemli komplikasyon Kanamadır 255 hastalık bir seride hastaların % 20 sinde ES transfüzyonu ihtiyacı olmuş 216 sında en sık karşılaşılan problem invazif işlem yapılan bölgede kanama olmuş. Tek büyük bir merkezdeki çalışmada hastaların % 68 ine kanama bildirilmiş. %39 unda transfüzyon ihtiyacı olmuş. Uzamış trombolitik tedavi zamanının kanama riskini arttırdığı görülmüş. Zenz ve ark. Kanama nedenli transfüzyon ihtiyacını hastaların % 18 inde saptamış Başka bir çalışmada kanama nedenli transfüzyon ihtiyacı %11.5, minör kanama % 42 saptanmış Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 29

30 Trombolitik tedaviye bağlı ciddi kanama olduğu zaman; İnfüzyonun durdurulması Heparin kesilir gerekirse protamin sülfat Kriopresipitat veya TDP Antifibrinolitik Türk Pediatrik Hematoloji Okulu 30