Gebelik ve Laktasyonda İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları

Transkript

1 Gebelik ve Laktasyonda İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları Dr. İsmail Hakkı KALKAN Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği

2 İnflamatuar bağırsak hastalığı (İBH) da Olguların yaklaşık %50 si 35 yaş altında tanı almakta %25 olgu ise tanı sonrası ilk gebeliğini yaşamaktadır

3 Hasta eğitimi ve farkındalığı başarılı gebelik süreci için hayati önem arz etmektedir Fertilite, Gebelik sürecinin hastalık aktivitesi üzerine etkisi Hastalığın gebelik süreci ve fetus üzerine olan etkisi Gebelik sürecinde kullanılan ilaçların güvenilirliği tartışılması gereken en önemli başlıklardır.

4 FERTİLİTE ve İBH Geçmişte, çoğu klinisyen İBH li olguların subfertil olduğunu düşünmekte idi 1965 te De Donbal ve ark* %31 fertilite oranı saptamışlardır 1980 de Willoughby ve ark**; yaşa ve gebelik isteğine göre düzeltmeler yapıldıktan sonra fertilite oranlarını normal bulmuşlardır (%92) *DeDombal FT, Watts JM, Watkinson G, et al: Ulcerative colitis and pregnancy. Lancet 1965; 2: **Willoughby CP, Truelove SC: Ulcerative colitis and pregnancy. Gut 1980; 21:

5 İBH DA İNFERTİLİTE NEDENLERİ CH lı kadınlarda aktif inflamasyon Fallop tüpleri ve overde inflamasyon, perianal hastalıkta disparoni İlaçlar erkek infertilitesini tetikleyebilir Mtx; geri dönüşümlü oligospermi Sulfasalazin; azalmış sperm motilitesi ve anormal sperm morfolojisi Cerrahi Proktokolektomi ile erkeklerde impotens ve ejekülasyon zorluğu Restoratif proktokolektomi ve ileoanal anastomoz ile disparoni ve adneksiyal adhezyonlar

6

7 CH-KADIN İNFERTİLİTESİ

8 ÜK-KADIN İNFERTİLİTESİ

9 CH-ERKEK İNFERTİLİTESİ

10 ÜK-ERKEK İNFERTİLİTESİ

11 İPAA vs. MEDİKAL TEDAVİ LİTERATÜR Yıl Ülke ÜK İnfert. ÜK Fert Medikal İnfert Oranı (%) İPAA İnfert İPAA Fert İPAA İnfert Oranı (%) Wikland et al 1989 İsveç Oresland et al 1994 İsveç Counihan et al 1994 ABD Sjögren et al 1995 İsveç Hudson et al 1997 İskoçya Olsen et al 2002 İsveç Gorgun et al 2004 ABD Johnson et al 2004 Kanada Total Total (Gorgun Hariç) Waljee et al. Gut 2006

12 GEBELİK ÖNCESİ KONSÜLTASYON Heredite Hastalık kontrolü Medikasyon Nutrisyon ve beslenme Folik asit Fe B12 İleal tutulum Sulfasalazin

13 GEBELİĞİN İBH ÜZERİNE ETKİSİ

14 GEBELİĞİN ÜK SEYRİ ÜZERİNE ETKİSİ Gebeliğin ÜK üzerine olan etkisi ile ilgili olarak Abramson ve ark.* ın yapmış oldukları sınıflama 1. Konsepsiyon anında daha önceden ÜK tanısı olan ve remisyonda olanlar 2. Konsepsiyon anında aktif hastalığı olanlar 3. Gebelik süreci içerisinde ÜK gelişenler 4. Puerperiumda (Gebelik sonlandıktan sonraki 3 ay içerisinde) *: Abramson et al. Am J Obstet Gynecol 1951; 61:

15 Gebelik esnasında ÜK in klinik seyri konsepsiyon anındaki hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. Çoğu relaps ilk trimestr da gözlenmektedir Hastaların gebeliğin başında ilaç kullanımını bırakması ile ilişkilendirilmiş Konsepsiyon anında ilaç tedavisiz aktif ÜK in gebelik süreci içerisinde daha da kötüleşme riski vardır Nielsen OH et al. Scand J Gastroenterol 1983; 18: Katz et al. Inflamm Bowel Dis 2001; 7 (2):

16 Bazen de gebelik, hastalık aktivitesinde düzelme veya klinik remisyonla gidebilir ÜK in ilk olarak gebelikle prezentasyonu da nadir değildir Ek olarak bazı olgular ise sadece gebe iken semptomatik olmaktadırlar, bu olgular gebelikler arasında iyi iken, sonraki gebeliklerinde de aktivasyonlar gösterebilmektedirler

17 KONSEPSİYON ÖNCESİ VE GEBELİK DÖNEMİ HASTALIK AKTİVİTE İLİŞKİSİ Konsepsiyon Anında Remisyon Konsepsiyon Anında Klinik Olarak Aktif Remisyon Devamı Relaps 1. Trimestr 2. Trimestr 3. Trimestr Puerperium Toplam Remisyon Düzelme Değişiklik Yok Kötüleşme Puerperium Döneminde Kötüleşme Toplam 90 (%69.8) 18 (%14.0) 7 (%5.4) 8 (%6.2) 6 (%4.6) 129 (%61.7) 13 (%23,6) 9 (%16.4) 15 (%27.3) 14 (%25.5) 4 (%7.2) 55 (%26.3) Gebelikte İlk Atak 1. Trimestr 2. Trimestr 3. Trimestr Toplam 8 (%50.0) 7 (%43.8) 1 (%6.2) 16 (%7.7) Puerperiumda İlk Atak 9 (%4.3) Toplam 209 (%100) Willoughby ve Truelove.Gut 1980

18 GEBELİĞİN CH AKTİVİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ Gebelikte CH ın seyri ÜK inki ile benzerdir Konsepsiyon anında ve gebeliğin sonlandığı dönemdeki hastalık aktivitesi oldukça önemlidir. Konsepsiyon esnasında hastalığı remisyonda olan olguların %70 inde gebelik boyunca remisyon Heetun ZS et al. AP&T 2007

19 Konsepsiyon Sırasında Aktif Hastalık vs. İnaktif Hastalık (ÜK) Abhyankar et al. AP&T 2013

20 Konsepsiyon Sırasında Aktif Hastalık vs. İnaktif Hastalık (CH) Abhyankar et al. AP&T 2013

21 İBH IN GEBELİĞİN SEYRİ ÜZERİNE ETKİSİ

22 Popülasyon bazlı çalışmalarda; İBH lı gebe olgularda, doğumla ilgili komplikasyonlardan* Preterm doğum DDA SGA gelişimi için artmış risk olduğu tespit edilmiştir Her ne kadar, konjenital anomalilerde artış olsa da bunun gebelik sürecinde kullanılan İBH ilaçları ile ilgili olup olmadığı net değildir** *Fonager K. Am J Gastroenterol 1998; 93 (12): **: Kornfeld D. Am J Obstet Gynecol 1997; 177 (4):942-6

23 Kuzey Kaliforniya da Kaiser bölgesinde* 461 İBH lı, 495 kontrol grubu Spontan abortus, OR:1.65 ( ) Gebelik komplikasyonları için: OR:1.54 ( ) Ölü doğum Erken Doğum SGA Bununla birlikte ne ÜK li olgularda ne de CH lı olgularda konjenital malformasyon gelişimi için risk saptanmamıştır *Mahadevan U et al. Gastroenterology 2007; 133 (4):

24 Eski çalışmalarda; hastalık aktivitesinin gebelikle ilgili gelişebilecek komplikasyonlar için bir prediktör olduğu düşünülmekte idi. Bu çalışmalarda Konsepsiyon anında aktif hastalığı olanlarda* Fetal kayıp Preterm doğum riskinde artış Gebelik sürecinde aktif hastalığı olanlarda ise;** DDA Preterm doğum risklerinde artış olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir *:Nielsen OH, et al. Scand J Gastroenterol 1983; 18 (6): **: Federkow DM, et al. Am J Obstet Gynecol 1989; 160 (4):

25 Kaiser popülasyonunda Aktif hastalık varlığı, gebe ÜK li olgularda, gebelikle ilgili komplikasyonların hiçbiri için prediktif olarak bulunmamıştır Hatta hafif-orta şiddetli ÜK i olanlarda, bu komplikasyonların görülme oranları daha yüksek saptanmıştır

26 Danimarka dan, popülasyon bazlı başka bir çalışmada ise; DDA, preterm doğum ve konjenital anomaliler için hesaplanan düzeltilmiş risk değerleri (OR,%95CI) ; sırasıyla 0.2 ( ), 2.4 ( ) ve 0.8 ( ) idi. Bununla birlikte, orta-ciddi hastalığı bulunanlarda, preterm doğum riski (OR,%95CI) ; 3.4 ( ) idi. Norgard B et al. AJG 2007

27 Yine başka bir retrospektif vaka kontrol çalışmasında Konsepsiyon anında aktif hastalığı olan olgularla, hafif hastalığı olan olgular arasında Spontan abortus, intrauterin fetal ölüm, preterm eylem ve konjenital malformasyon oranları benzer tespit edilmiş Bortoli ve ark. Journal of Gastroenterology and Hepatology.2007

28

29 PRETERM EYLEM ve İBH O Toole A et al. Dig Dis Sci 2015

30 SGA Konj. Anomali Fetal Kayıp

31 İBH DA GEBELİĞİN SONLANDIRILMA ŞEKLİ İBH lı olgularda, sezaryen ile doğum oranlarında artış sözkonusudur Sezaryen kararı esasında obstetrik açıdan değerlendirilerek ele alınması gereken bir durumdur. Bunun 2 istisnası* Perianal Hastalık Aktif perianal hastalığı olanlarda, vajinal doğum, perianal hastalığı agreve edebilir** İPAA varlığı *: Mahadevan U et al. Gastroenterology 2007; 133 (4): **: Ilnyckyji et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (11):

32 İPAA Varlığı İPAA sı olanlarda, poş zarar görmeden, vajinal yolla doğum yapılabilir Gebelik sırasında poş fonksiyonları bozulsa da, doğum sonrası dönemde düzelmektedir Ancak, vajinal doğum nedeniyle sfinkter hasarı, yaşlanmanın etkisi eklenince, inkontinans ve barsak hareketlerinde artış ile sonuçlanabilir Bu nedenle, İPAA lı olgularda, doğum şeklini; kadın doğum uzmanı-gastroenterolog ve hastanın ortak kararı ile belirlemek gerekmektedir Hahnloser D et al. Dis colon Rectum 2004

33 GEBE İBH LILARDA KULLANILAN İLAÇLARIN GÜVENİLİRLİĞİ

34 Gebelikte Kullanılan İlaçların FDA Tarafından Kullanılan Güvenlik Sınıflandırması Kategori A: Kadınlarda kontrollü çalışmalarda, 1. trimestrda fetus için riskli olduğu gösterilememiştir. Sonraki trimestrlarda kullanımı için de kanıt yoktur. Fetusa zararlı olma ihtimali uzak görünmektedir. Kategori B: Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde fetal risk ortaya çıkarmayan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvanlarda fertilitede azalma dışında başka olumsuz etkiler saptanmasına rağmen bu bulgunun insanlar üzerinde ilk trimesterda kullanılarak yapılan kontrollü çalışmalarda saptanmadığı ilaçlar Kategori C: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar. Bu kategorideki ilaçlar gebelikte sadece gerçekten gerekli olduğunda yani potansiyel yararın potansiyel zararından fazla olduğu durumlarda verilmelidir Kategori D: Fetus üzerinde olumsuz etki riski yarattığı konusunda kanıtlar olan ancak gebe kadınlarda kullanımından elde edilecek yararın bilinen bu riske karşın kabul edilebilir olduğu ilaçlar. Örneğin anne adayının hayatını tehdit eden ciddi bir hastalık sırasında kullanılması gereken ilaçlar Kategori X: Hayvanlarda ya da insanlarda yapılan araştırmalarda fetal anomalilere neden olduğu kanıtlanmış ya da deneyim ve gözlemlerde fetusta risk yarattığı konusunda kanıtlar bulunan ilaçlar ile gebelikte kullanımında ortaya çıkabilecek olan zararın olası yararından fazla olduğu bilinen ilaçlar. Bu tür ilaçlar gebe ya da gebelik şüphesi olanlarda kesinlikle kontraendikedir. Federal Register 1980;44:

35 FDA Sınıflaması na Göre İBH İlaçlarının Güvenilirliği Güvenilir Oral 5-ASA (B) Topikal 5-ASA (B) Sulfasalazin (B) Kortikosteroid (C) Güvenilir Olduğu Düşünülen AZT (D) 6-Mercaptopurine (D) Metronidazole (B) Florokinolon (C) Infliximab (B) Adalimumab (B) Siklosporin (C) Güvenilir Olduğu Düşünülmeyen Tacrolimus (C) Mtx (X) Kontrendike

36 Gebelikle İlgili Komplik. 5-ASA META-ANALİZ SONUCUNDA 5-ASA KULLANIMININ GEBELİKLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR IN GELİŞMİ İÇİN RİSK DURUMU Odds Ratio %95 CI P Değeri Konjenital Anomali Ölü Doğum Spontan Abortus Preterm Doğum DDA Rahimi R. Reproductive Toxicology 2008

37 Mesalazin preperatları içerisinde dibutyl fitalat içeren formun kullanılması ile ilgili dikkatli olunmalıdır Deney farelerinde kullanımı ile ürogenital malformasyonlar Ancak farelerde kullanılan dozun insanlarda kullanılan dozun çok üzerinde olduğunu da belirtmek gerekir Vermeire S. Et al. JCC 2012

38 KORTİKOSTEROİDLER (KOS) KOSler in tümü Kategori C dir Plasenta yı geçebilmektedir Hayvan çalışmalarında ilk trimestrda KOS maruziyeti ile yarık damak ve dudak arasında güçlü ilişki tespit edilmiştir 3 küçük-kontrollü insan çalışmasında da ilk trimestrda KOS maruziyeti ile yarık dudak-damak gelişim riskinde artış tespit edilmiştir Ancak bu komplikasyon rölatif olarak nadir olduğu ve hayatı tehdit eden bir komplikasyon olmadığından; çoğu otör tarafından anneye faydasının bebeğe zararından daha fazla olacağı düşünülmektedir *Moffatt DC. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007

39 KOS-KONJ. MALFORMASYON META-ANALİZE DAHİL EDİLEN ÇALIŞMALARDA KOS KULLANAN VE KULLANMAYAN OLGULARIN BEBEKLERİNDE KONJENİTAL MALFORMASYON GELİŞİMİ SIKLIĞININ KARŞILAŞTIRILMASI Çalışma KOS (+) Olgular KOS (-) Olgular OR, %95 CI Popert 1/15 0/7 1,55 ( ) Warell and Taylor 2/35 0/ ( ) Heinonen 6/ / ( ) Mogadam 3/143 1/ ( ) Mintz 0/86 0/ ( ) Park-Wyllie 4/111 3/ ( ) Total (Heinonen Dahil) 16/ / ( ) Total (Heinonen Hariç) 10/390 4/ ( ) Park-Wyllie L. Teratology 2000

40 Daha yakın zamanlı prospektif çalışmada, 311 kortikosteroid maruziyetli gebelik ile 790 kontrol gebelik Gebelikte kortikosteroid alımı ile Konjenital malformasyon riskinde artış yok [(%4,6 vs. %2,6, p=0,1) Kortikosteroid alan hiç bir annenin bebeğinde yarık damak veya yarık dudağa rastlanmamıştır Gur C. Reprod Toxicol. 2004

41 BUDESONİD Oral budesonidin gebelikte kullanımı ile ilgili sınırlı veri bulunmaktadır Fazla miktarda karaciğerden ilk geçiş metabolizmasına uğradığından fetal maruziyetin anlamlı ölçüde olmayacağı düşünülmektedir Nitekim, CH lı 8 olguda günlük 6-9 mg budesonid kullanımı ile herhangi bir fetal anormallik gözlenmemiştir Beaulieu DB. IBD 2009

42 SULFASALAZİN Sulfasalazin sulfapiridin molekülüne azo bağı ile bağlı 5-ASA dır İBH tedavisinde 50 yıldır kullanılan B kategorisinde bir ilaçtır Kendisi ve metabolitleri plasentayı geçebilir Geçmişte; gebelik sırasında Sulfasalazin maruziyetinin KVS-GÜS ve Nörolojik teratojenite ile ilişkili olduğu düşünülmekte idi, ancak yakın zamanlı popülasyon bazlı çalışmalar böyle bir ilişki olmadığını göstermiştir*,** Sulfapridin, Folat Konjugaz enzimini kompetetif olarak inhibisyona uğrattığından gebe kadınların 2 mg/gün Folat almaları önerilir *:Craxi A & Pagliarello F. Arch Intern Med 1980; 140: **:Hoo JJ, et al. N Engl J Med 1988; 318: 1128.

43 SULFASALAZİN VE KONJ. ANOMALİLER Kullanıldığı Trimestra Göre Sulfasalazin Kullanımının Konjenital Anomali Gelişimi İçin Risk Düzeyi (Kontrol Grubu: ) İzole Konjenital Anomali Yarık Dudak Yarık Damak (OR-%95 CI) Kardiyovasküler Konjenital Anomali (OR-%95 CI) Çarpık Ayak (OR-%95 CI) 1. Trimestr n= ( ) 0.8 ( ) 1.5 ( ) Trimestr n= ( ) 0.6 ( ) 2.3 ( ) Tüm Gebelik n= ( ) 0.7 ( ) 2.0 ( ) Diğer İzole Konjenital Anomaliler 0.3 ( ) 1.5 ( ) 1.0 ( ) Multipl Konjenital Anomaliler ( ) 1.8 ( ) Norgard B et al. AP&T 2001

44 TİOPÜRİNLER Azathioprine (AZA) ve metaboliti 6-mercaptopurine (6-MP), D Kategorisindedirler Hayvan çalışmalarında, parenteral AZA veya 6-MP maruziyetinin; yarık dudak, iskelet sistemi, ürogenital sistem ve SSS anomalilerine sebep olduğu gösterilmiştir İnsan çalışmalarında; tutarlı bir malformasyon tespit edilmemiştir Malformasyon oranları; insan çalışmalarında %0-%12 arasında bildirilmiştir Polifka JE & Friedman JM. Teratology 2002.

45

46 PREMATURİTE ve AZA

47 KONJ. MALFORM. VE AZA

48 Siklosporin C Kategorisindedir SİKLOSPORİN Plasentayı yüksek miktarda geçtiği bilinmektedir. Ancak yenidoğanda hızla elimine olmaktadır Hayvan modellerinde teratojen olduğu gösterilememiştir Çoğu insan çalışması organ transplantasyonu literatürü kökenlidir 15 küçük çalışmayı içeren meta-analizde fetal malformasyon açısından anlamlı risk artışı tespit edilememiş (OR:3.83, 95% CI )* İBH ile ilgili genelde vaka bildirimleri bulunmaktadır Obstetrikal literatürde ise prematür doğum oranlarında hafif artış ve gebelik sonlandırımları bildirilmiştir** *:Bar Oz B, et al. Transplantation **:Nagy S, et al. Obstet Gynecol 2004.

49

50 Retrospektif Çalışma GETAID (Groupe d Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif) 35 ayrı merkezden yılları arasında Siklosporin ile tedavi ettikleri ÜK li gebe olguların verileri istenmiş

51 Gebelik Sırasında Siklosporin le Tedavi Edilen Olguların Karakteristikleri Hasta No Yaş Aktivite Haftası i.v. Sth (Gün) i.v. Cyc (Gün) Oral Cyc (Gün) Klinik Yanıt Doğum Haftası Doğum Ağırlığı (gr) Malfor masyon Anne YE Kolekto mi Var 32, SVD Gebelik Sonrası Var Gebelik Sonrası Var Var 33, SVD Var 22.Hf Fetal Kayıp Yok 35, c/s CH, Var 37, SVD Var 37, SVD

52 TACROLIMUS Tacrolimus C Kategorisindedir Hem CH da hem de immün supresan olarak kullanılabilmektedir Transplantasyon literatüründeki veriler kabul edilebilir düzeydedir* Prematür doğuma yatkınlık Tutarlı paternde olmayan konjenital malformasyon Moffatt DC. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007

53 Literatürde; Cerrahi tedaviyi reddeden refrakter ÜK li 31 yaşında bir olguda, 2. gebeliği sırasında oral Tacrolimus (0.1 mg/kg dozda başlanarak serum düzeyi 4-6 ng/ml olacak şekilde ayarlanmış) Bu olgu sağlıklı bir bebek doğurmuştur 40 hf, 3500 gr, 51 cm boyunda Baumgart et al. Gut 2005

54 Metronidazol Kategori B dir Hayvan çalışmalarında METRONİDAZOL Meme-Pulmoner ve hepatik tm gelişimi ile ilişki Orta hat Fasiyal defekt ve Yarık dudak (İnsan çalışmalarında çok nadir) Geniş prospektif çalışmalarda ve meta-analizlerde genel popülasyonla karşılaştırıldığında majör veya minör malformasyon gelişimi için anlamlı risk taşımadığı gösterilmiştir Greenberg FAm J Med Genet 1985 Diav-Citrin O, et al. Teratology 2001 Caro-Paton T, et al. Br J Clin Pharmacol 1997

55 Siprofloksasin in Kategorisi C dir KİNOLONLAR Hayvan çalışmalarında; yük binen eklemlerde artropati ve entesopati ile ilişkilendirilmiştir 2 ayrı insan çalışmasında (1 prospektif, 1 retrospektif), insan gebeliklerinde bu etki gösterilememiştir Ancak bu çalışmalarda tedavi süresi kısa isi (1-14 doz) Bu nedenle Siprofloksasin gebelikte güvenilir gibi görünse de uzun süre tedavi gerektiren İBH da eğer mümkünse alternatif tedaviler tercih edilmelidir Berkovitch M, et alobstet Gynecol 1994 Lobstein Ral. Antimicrob Agents Chemother 1998 Moffatt DCBest Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007

56 METOTREXAT (MTX) Kategorisi X tir MTX; kesinlikle hayvan ve insan modellerinde teratojendir Spontan Abortus NTD MTX Embriyopati IUGG Kraniyal Anormallikler Hipoplastik Supraorbital Kabarıklıklar Düşük Kulak Mikrognatti Ekstremite Anormallikleri Mental retardasyon MTX; KC de 3 ay boyunca sebat edebildiği için, tedavi bitiminden 3-4 ay sonrasına kadar gebe kalınmaması önerilmektedir MTX alırken gebe kalınırsa; günlük 5 mg Folat alınması ve mümkünse gebeliğin sonlandırılması önerilir Del Camp M, et al. Teratology 1999 Donnenfield A, Teratology 1994

57 INFLIXIMAB ve ADALIMUMAB Kategori B dirler Moleküllerinin geniş boyutu ve antikorların geç gebelik dönemine kadar plasentayı geçmemeleri nedeniyle, mantıksal olarak gebeliğin ilk trimestr inde güvenli olmaları gerekir Geniş prospektif veri havuzları ve Infliximab güvenlik veri tabanları obstetrik sonuçların genel popülasyondan farklı olmadığını ortaya koymaktadır Her ne kadar geniş moleküller plasentayı gebeliğin erken evrelerinde geçemese de doğumda fetal serumda ölçülebilen düzeylerde Infliximab tespit edilmesi, 3. Trimestrda diffüzyon yolu ile geçiş olabileceğini göstermektedir Lichtenstein G, et al. Gastroenterology 2004 Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005 Vasiliauskas ED, et al. Gastroenterology 2005

58

59 Gebelik Komplikasyonları (Anti-TNF ler)

60

61 İBH ve LAKTASYON Emzirme ancak laktasyon döneminde İBH ilaçları kesilirse hastalık seyri üzerine olumsuz etki göstermektedir Laktasyon dönemindeki olguların %56 sı ilaç kullanmıyor Klinisyen önerisi Kişisel tercih İlaç etkileşimi korkusu

62 Laktasyon Döneminde Kullanılan İlaçların Güvenilirliği 5-ASA, Sulfasalazin, Prednisone, Prednisolone ve AZA/6-MP in laktasyon döneminde kullanımı güvenlidir 5-ASA kullanan annelerin infantlarında barsak alışkanlığı değişikliği açısından dikkatli olunmalıdır Prednison-Prednisolone-AZA/6-MP kullanan anneler, ilaç kullandıktan sonraki 4 saat içinde bebeklerini emzirmemelidirler Siklosporin, Tacrolimus, MTX ve Metronidazol ün laktasyon döneminde kullanımı kontrendikedir Infliximab ve Kinolonların laktasyon döneminde kullanılmalarının güvenli olduğu düşünülmektedir, ancak bu konuda yetersiz veri olduğundan zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdırlar

63 GEBE İBH LIDA TEDAVİ ALGORİTMASI İBH lı Gebe Gebelik Öncesi Tedavi ile Remisyon Gebelik Öncesi Tedavi ile Hasta Aktif Gebelik Öncesi Tedavi Almayan Hasta Tedaviye Devam İmm.mod. Alan Hasta İmm.mod.ör Almayan Hasta Hastalık Aktivite Derecesine Göre Tedavi Başlangıcı Doz Maksime Et Biyolojik Ajan Başla Biyolojik Ajan Başla

64 SONUÇ İnflamatuar Bağırsak Hastalığı olan olgularda fertilite oranları genel popülasyondaki gibidir, ancak gönüllü infertilite söz konusudur İleal-poş anal anastomoz operasyon hikayesi olan ülseratif kolitlilerde ve aktif CH ı olan kadınlarda azalmış fertilite oranları mevcuttur İnflamatuar bağırsak hastalığı olan olguların remisyonda iken gebe kalmaları hastalığın gebelikte aktive olmaması açısından oldukça önemlidir Gebelik süresince aktif Crohn hastalığı veya ülseratif kolit varlığının obstetrik komplikasyon veya konjenital malformasyon gelişimi ile ilişkili olabileceğini düşündüren yayınlar mevcuttur

65 İBH da 5-ASA ve AZA gebelik boyunca, Anti-TNF ilaçlar(ifx, Adalimumab, Certolizumab) ise 26. gebelik haftasına kadar da kullanılabilir Gebelik sırasında aktif hastalık varlığında steroid kar/zarar oranı göz önünde bulundurularak kullanılabilir 5-ASA preperatları, Sulfasalazin, Prednison, Prednisolon, Anti-TNF ajanlar laktasyon döneminde kullanılabilirken, AZA/6-MP kullanımı için fayda/zarar oranı göz önünde bulundurulmalıdır.