Başvuru: Radical Cystectomy Patients. Kabul: Orjinal Arastirma

Transkript

1 Radikal Sistektomi Yapılan Hastalarda Preoperatif Oral Destek Nutrisyonun Cerrahi İyileşmeye Etkisi Effect of Preoperative Enteral Nutrition Support on Surgical Healing in Başvuru: Radical Cystectomy Patients Kabul: Orjinal Arastirma Yayın: Osman Köse 1, Salih Budak 1, Hüseyin Aydemir 1, Şükrü Kumsar 1, Orçun Çelik 2, Okan Nabi Yalbuzdağ 2, Hasan Salih Sağlam 1, Öztuğ Adsan 1 1 Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Özet Abstract Amaç: Bu çalışmada invazif mesane tümörü nedeni ile radikal sistektomi ve kontinan diversiyon (Studer prosedürü ile) operasyonu yapılan hastalarda arginin, nükleotidler ve balık yağı ilave edilmiş formülle (impact TM ) oral nutrisyon desteğinin, postoperatif yara iyileşmesi ve hospitalizasyon süreleri üzerine etkisi araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Nisan 2011-Aralık 2013 tarihleri arasında radikal sistektomiyle beraber kontinan diversiyon yapılan, hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Yaşları (62±12) arasında değişen 24 hasta çalışmaya alındı. Hastalara preoperatif 7 gün süresince, günde 3 defa normal beslenmelerinin yanında oral farmakonutrien diyet gıda (impact TM ) verildi. Bütün hastaların preoperatif ve postoperatif tam biokimyasal analizleriyle beraber serum protein, albumin düzeyleri, vücut kitle indeksi, ilişkili hastalıkları, postoperatif yara iyileşmesi ve hastane yatış süreleri değerlendirildi. Bulgular : Oral nutrisyon destek solüsyonu çalışmaya dahil edilen hastalar tarafından rahat tolere edildi. Hastaların hiçbirinde postoperatif tedavi gerektiren elektrolit dengesizliği, hipoproteinemi gelişmedi ve vücut kitle indekslerinde istatistiksel değişiklik saptanmadı. Ortalama hastane kalış süreleri 16 gün (14-18) idi. Hiçbir hastada yara yeriyle ilgili komplikasyon gelişmedi. Postoperatif en geç 4. günde normal diyete geçildi. Sonuç : Radikal sistektomi öncesinde farmakonutrien diyet gıda kullanımı rahat tolere edilebilmektedir. Oral nutrisyon desteği kolay uygulanabilir ve katabolik sürecin olumsuz etkilerini azaltabilir. Purpose: Effect of preoperative enteral nutrition with arginine, nucleotides and fish oil-enriched formula (impact TM ) on postoperative complication rates and duration of hospital stay in the patients that underwent radical cystectomy and Studer neobladder was analysed. Method: Twentyfour patients aged between 52 and 74 years, who underwent radical cystectomy with Studer neobladder between April 2011 and December 2013, were included in the study. In addition to normal diet, preoperative enteral pharmaconutrient-enriched diet was given to the patients three times daily for during seven days. As well as complete biochemical analysis, serum protein and albumin levels, body mass index, concomitant diseases, postoperative complications, and duration of hospital stay were evaluated. Results : Preoperative oral nutrition solution was welltolerated by all patients. None of the patients developed postoperative electrolyte imbalance or hyponatremia that required treatment. No statistical significant change was observed in body mass indexes. Mean duration of hospital stay was 16 (range 14 to 18) days. Neither of the patients developed wound site-related or another complication. Normal nutrition was on the postoperative 4th day. Conclusion : Use of pharmaconutrient-enriched diet before radical cystectomy can reduce development of wound complication and shorten duration of hospital stay. Anahtar kelimeler: Radikal Sistektomi, Farmakonutrisyon Mesane tümörü Keywords: Radical Cystectomy, Bladder tumor Pharmaconutrition Sorumlu Yazar: Osman Köse, Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı Beşköprü M. Beyaz Kent Sitesi D4 Girne C koseonk@yahoo.com.tr The Cystoscope ( ) Sayfa 136

2 Giriş Radikal sistektomi, major operatif prosedür olarak kabul edilen, ciddi potansiyel riskler taşıyan bir tedavi metodudur [1]. Prosedüre özgü mortalite ve morbidite beklendiği gibi yüksektir ve her ne kadar, perioperatif medikal bakım, anestezik müdahaleler ve cerrahi tekniklerin ilerlemesi, mortaliteyi %3 ten aşağı indirse de, erken postoperatif morbidite oranı (30 gün içinde) %30 u geçmektedir [2]. Genel olarak cerrahi uygulanan hastalarda nutrisyonel yetmezlik, enfeksiyon ve yara iyileşmesindeki bozukluk gibi erken dönem komplikasyonlar için iyi bilinen risk faktörüdür ve perioperatif mortaliteyi ve genel sağ kalımı etkileyebilir [3]. Son zamanlarda büyük cerrahi prosedürler için hastanede kalış süresini azaltmak, bakım kalitesini arttırmak için standart prosedürlerin dışında yöntemler denenmektedir [4]. Bu çalışmada radikal sistektomi ve Studer tip ortotopik yeni mesane yapılan hastalarda arginin, nükleotidler ve balık yağı ilave edilmiş formülle (impact TM ), preoperatif dönemdeki oral nutrisyon desteğinin, tolere edilebilirliği, postoperatif yara iyileşmesi ve hospitalizasyon sürelerine etkisi araştırıldı. Gereç ve Yöntemler Mesane kanseri nedeniyle Radikal sistektomiyle beraber Studer tip ortotopik yeni mesane yapılmasına karar verilen Nisan Aralık 2013 tarihleri arasında, yaşları (62±12) arasında değişen toplam 24 hastaya yazılı onamları alınarak hospitalize edilmeden, preoperatif 7 gün, günde 3 defa normal beslenmelerinin yanında oral farmakonutrien diyet gıda (impact TM ) verildi. Verilen farmakonutrien diyet gıdanın 250 ml lik her karton kutusu 250 kcal enerji değerinde arginin omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA) diyet nükleotidleri (RNA) ve glutamininin özel karışımını içermekteydi. Bütün hastaların preoperatif ve postoperatif tam biyokimyasal analizleriyle beraber serum protein, albumin düzeyleri, vücut kitle indeksi (VKİ), postoperatif komplikasyonlar ve hastane yatış süreleri incelendi. Preoperatif 7. Gün ve postoperatif 7. gün VKİ, total protein, albümin değerleri student t test SPSS 12.0 software (Chicago, IL, USA) kullanılarak kıyaslandı. Bulgular Hastaların preoperatif anestezi değerlendirilmesinde 15 tanesinin (%71) anestezi riski ASA II, sekiz tanesi (%25) ASA I, bir tanesi de (%4) ASA III olarak rapor edildi. Charlson-komorbidite indeksi hastaların 22 tanesinde (%91.7) 2, iki tanesinde de (%8.3) 3 olarak saptandı. Hastaların tamamının klinik evresi T2N0M0 idi. Hastaların özgeçmişlerinde abdominopelvik cerrahi öyküsü yoktu. Preoperatif oral nutrisyon destek solüsyonu bütün hastalar tarafından rahat tolere edildi. Hastaların hiçbirinde postoperatif dönemde tedavi gerektiren elektrolit dengesizliği, hipoproteinemi gelişmedi ve vücut kitle indekslerinde istatistiksel alamlı değişiklik olmadı (Tablo 1). Tablo 1 Preoeratif ve Postoperatif Nutrisyonel Değerlendirme Kriterlerinin The Cystoscope ( ) Sayfa 137

3 Ortalama hastane yatış süreleri 16 gün (14-18) olarak saptandı. Hiçbir hastada transfüzyon yapılmasını gerektirecek anemi ve yara yeriyle ilgili veya başka bir komplikasyon gelişmedi. Hastaların hiçbirinde postoperatif dönemde ileus gelişmedi. Postoperatif 1. günde hastaların nasogastrik sondaları alındı. Postoperatif en geç 4. günde normal diyete geçildi. Hastaların patolojik değerlendirilmesi yirmibiri (%87.5) PT2No, üçü (%12.5) ise PT2 N1 olarak rapor edildi. Tartışma ve Sonuç Kas invaziv mesane kanserinin standart tedavisi günümüzde radikal sistektomi ve üriner diversiyondur. Sistektomi ve üriner diversiyon hastaların fizyolojik rezervi için ağır bir cerrahi prosedürdür. Bu cerrahi sonrasında fiziksel ve birçok metabolik değişiklik meydana gelmektedir. Radikal sistektomi yapılan hastaların, 30 günlük postoperatif mortalitesi, %1-3 olarak değerlendirilmektedir ve 90 gün içinde %7 ye kadar yükselebilmektedir [5]. Hastaların ayrıca 2/3 ü, operasyondan sonraki 90 gün içinde bir veya daha fazla komplikasyonla karşılaşabilmektedir [6]. Perioperatif mortalite ve ciddi komplikasyon risklerini, ileri yaş, kan kaybı, önceki abdominopelvik cerrahi, ASA skorunun 2 den büyüklüğü, preoperatif stage ve cerrahi sınır durumu belirlemektedir [6]. Mesane kanseri, predominant olarak yaşlanan populasyonun hastalığıdır ve koroner arter hastalığı, ateroskleroz ve serebrovaskuler hastalıklar gibi komorbid durumların sıklıkla görüldüğü yedinci dekatta pik yapmaktadır. Buda radikal sistektomi gibi katabolik etkileri oldukça fazla olan bir cerrahinin preoperatif hazırlık dönemini ve hasta seçimi bir kat daha önemli hale getirmektedir [7]. Genellikle malnutrisyona, altta yatan hastalığın metabolik etkisi ve azalmış nutrisyonel alımı da içeren, birçok faktör neden olur. İleri yaş, çok sayıda ilaç kullanımı, hastanın eğitim seviyesi ve yaşam durumu gibi ek faktörler de nutrisyonel yetmezlik gelişimindeki genel riskleri arttırmaktadır [8]. Bunun yanında cerrahi girişimlerin, immün sistem üzerinde yaptığı değişiklikler bilinmekte ve bu değişiklikler, postoperatif komplikasyonların başlangıcında önemli bir rol oynayabilmektedir. Postoperatif bakımdaki gelişmelere rağmen, immün sistem disfonksiyonu, cerrahi ve travma hastalarını genel hastane popülasyonuna göre çok daha yüksek risk altına sokmaktadır. Bu dönemlerde, immun fonksiyonu düzeltmek, enfeksiyon nedeniyle gelişen komplikasyonları azaltabilmektedir. Kritik hastalıklarda, endojen protein depolarının kaybı, kaslarda ve iç organlarda, doku kitle kaybı ve immün yanıtta supresyon ile sonuçlanan, şiddetli protein yıkımı ve ağır katabolizma mevcuttur. Radikal sistektomi ameliyatlarında prosedürün yükünü hem fiziksel hem de metabolik olarak arttıran intestinal segmentlerin üriner rekonstrusiyon amacıyla kullanılmasıdır. Postoperatif ileus olarak nitelenebilecek, barsak fonksiyonlarının gecikmiş düzelmesi, radikal sistektomi serilerinde, uzamış hospitalizasyon için en sık nedenlerinden bir tanesi olarak durmaktadır [1]. Genel olarak erken postoperatif dönemde gaz ve gaita çıkışıyla, barsak fonksiyonlarının geri dönüşu ne karar verilene kadar, oral alıma izin verilmez. Amaç, barsak anastomozunun korunması ve bulantı-kusma gibi yan etkilerin önlenmesidir. Bununla birlikte, cerrahiden sonraki katabolik süreçte, protein ve enerji ihtiyaçları artmaktadır. Bu dönemde nutrisyonel desteğin önemini daha da artmaktadır. Son zamanlarda büyük cerrahi ve ürolojik prosedürler için hastane kalış süresini azaltmak, bakım kalitesini arttırmak amacıyla standart prosedürlerin dışında yöntemler denenmektedir [4]. Tıbbi pratikte yeni yaklaşım, enfeksiyonların ve postoperatif dönemde gelişebilecek muhtemel komplikasyonların, proaktif olarak önlenmesi üzerine odaklanmaktadır. İmmun sistemin aktivitesinin, spesifik gıdalar verilerek düzenlenmesi immunonutrisyon olarak tanımlanmaktadır [9]. İmmünonutrisyon kavramının ardındaki mantık, hastanın immün durumunu güçlendirmek ve enfeksiyonlara rezistansını arttırmaktır. Bazı spesifik besinlerin, günlük ihtiyaçların üzerinde alındıklarında, çeşitli enflamatuar, metabolik ve immün sistem proseslerini etkilediği yönünde kanıtlar vardır [10]. Nutrisyon desteğine erken başlanması, sitokinlere bağlı olarak oluşan stres yanıtta değişiklikler oluşturarak, metabolik anormalliklerin boyutunu sınırlandırmakta ve kritik hastalığa bağlı doku yıkımını azaltmaktadır. The Cystoscope ( ) Sayfa 138

4 Bireysel çalışmalar, malnoriş cerrahi hastalarında, nutrisyonel müdahalelerin, komplikasyon ve mortalite oranlarını düşürmekteyken, metaanalizler, faydanın komplikasyon oranlarını azaltmayla sınırlı olabildiğini göstermektedir [11]. Kliniğimizde, preoperatif dönemde farmakonutrien gıda verilip invaziv mesane tümörü nedeniyle radikal sistektomi ve ortotopik studer tip yeni mesane yapılan hastaların, tamamında postopeatif ileus gelişmemesi, erken sayılabilecek dönemde oral beslenmeye geçilebilmesi, hiçbirinde postoperatif dönemde yara yeriyle ilişkili komplikasyon gelişmemesi sevindiricidir. Bizim çalışmamızda farmakonutien diyet gıda verdiğimiz hastalarda mortalite gelişmedeği gibi komplikasyon da gözlenmemiştir. Morgan ve ark. nın yaptığı bir çalışmada; Radikal sistektomi sonrası düşük VKİ ve düşük serum albumin ve/veya preoperatif kilo kaybıyla ölçülen nutrisyonel yetmezliğin; 90 günlük mortalitedeki artış ve düşük genel sağ kalım için prediktif öneme sahip olduklarını göstermişlerdir [12]. Serum albumin düzeyi sıklıkla nutrisyonel değerlendirmenin parçası olmuştur ve radikal sistektomi dahil, farklı cerrahi hasta gruplarında, preoperatif düşük serum albumin düzeyi, mortalite oranındaki artmayla ilişkilendirilmektedir [13]. Bizim çalışmamızda da hastaların nutrisyonel durumunu değerlendirmek amacıyla VKİ total protein ve albumin kullanılmıştır. Bununla birlikte, preoperatif nutrisyonel risk açısından yapılacak değerlendirmede, standardize metodlar henüz belirlenmiş değildir [14]. Çalışmamızın en önemli kısıtlayıcı yönünü, kontrol grubunun olmaması ve hasta sayısının azlığı oluşturmaktadır. Sonuç Radikal sistektomi öncesinde oral nutrisyon desteği kullanımı rahat tolere edilebilmektedir. Radikal sistektomi uygulanan hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki serum albumin, total protein değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu. Ayrıca VKİ hesaplandığında istatistiksel anlamlı fark tespit etmedik. Oral nutrisyon desteği kolay uygulanabilir ve katabolik sürecin olumsuz etkilerini azaltabilir. Radikal sistektomi öncesinde farmakonutrien diyet gıda kullanımı postoperatif yara yeri enfeksiyonu ve hastanede kalım süresini azaltabileceği yönünde bulgular elde edilmiştir. Kaynaklar 1. Chang SS, Baumgartner RG, Wells N, Cookson MS, Smith JA JR. Causes of increased hospital stay after radical cystectomy in a clinical pathway setting. J Urol 2002;167: Chang SS, Cookson M, Baumgartner RG, Wells N, Smith JA Jr. Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway. J Urol 2002;167: Mullen JT, Davenport DL, Hutter MM et al. Impact of body mass index on perioperative out- comes in patients undergoing major intra-abdom- inal cancer surgery. Ann Surg Oncol 2008;15: Maffezzini M, Gerbi G, Campodonico F, Parodi D. A multi-modal perioperative plan for radical cystectomy and intestinal urinary reconstruction. II. Effects, limits, and complications of early artificial nutrition. J Urol 2006;176: Lowrance WT, Rumohr JA, Chang SS et al. Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol 2008;179: Shabsigh A, Korets R, Vora KC et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized report- ing methodology. Eur Urol 2009; 55: Hollembeck BK, Miller DC, Taub D, et al. Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy. J Urol 2005;174: Volkert D, Kruse W, Oster P, Schlief G. Malnutrition in geriatric patients: diagnostic and prognostic significance of nutritional parameters. Ann Nutr Metab 1992;36: Calder PC. Immunonutrition: May have beneficial effects in surgical patients. BMJ 2003;327: Heys SD, Schofield AC, Wahle KWJ, Garcia-Caballero M. Nutrition and the surgical patient: Triumphs The Cystoscope ( ) Sayfa 139

5 Powered by TCPDF ( e-issn: and challenges. Surgeon 2005;3: Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24: Morgan TM, Keegan, KA, Barocas DA, Ruhotina, N. Predicting the Probability of 90-Day Survival of Elderly Patients With Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy. J Urol 2011;186: Gibbs J, Cull W, Henderson W et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg 1999;134: Barbosa-Silva MC. Subjective and objective nutritional assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11: The Cystoscope ( ) Sayfa 140