HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ VE BAKIM GEREKSİNİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ VE BAKIM GEREKSİNİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Neslişah YAŞAR YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2016

2 T.C İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ VE BAKIM GEREKSİNİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Neslişah YAŞAR Tez Danışmanı Doç. Dr. Semiha AKIN YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL, 2016

3

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. ÖZET 1 2. SUMMARY 2 3. GİRİŞ VE AMAÇ 3 4. GENEL BİLGİLER KÖK HÜCRE HEMATOLOJİK MALİGNİTELER Akut Lösemiler Kronik Lösemiler Lenfomalar Multiple Miyelom HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SÜRECİ Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Türleri Kök Hücre Kaynağı ve Kök Hücre Transplantasyonu İçin Donör 18 Seçimi Kök Hücre Toplanması, İşlenmesi, Saklanması Rejimleri ve Kök 19 Hücre Transplantasyonu Hematolojik Malignansili Hastalıklarda Yoğunlaştırılmış Hazırlama 21 Rejimleri Engrafman ve Kimerizm Tayini HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 26 UYGULANAN HASTALARDA TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN SORUNLAR VE YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI VE HEMŞİRENİN ROLLERİ Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu ile ilişkili Akut 26 Komplikasyonlar Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu ile ilişkili Geç 34 Komplikasyonlar 4.5. YAŞAM KALİTESİ Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu ve Yaşam Kalitesi 42

5 5. MATERYAL VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN AMACI VE TİPİ ARAŞTIRMADA YANITLARI ARANAN SORULAR ARAŞTIRMANIN BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLERİ ARAŞTIRMANIN YERİ VE ÖZELLİKLERİ ARAŞTIRMA EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ ARAŞTIRMANIN ETİK YÖNÜ VERİLERİN TOPLANMASI Veri Toplama Yöntemi Veri Toplama Araçları VERİLERİN ÇÖZÜMLENMESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ BULGULAR HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 56 UYGULANAN HASTALARIN SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ 6.2. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 59 UYGULANAN HASTALARIN SAĞLIK DURUMU VE HASTALIĞA İLİŞKİN ÖZELLİKLERİ 6.3. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 65 UYGULANAN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİNE İLİŞKİN BULGULAR 6.4. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 72 UYGULANAN HASTALARIN DENEYİMLEDİĞİ SEMPTOMLARA İLİŞKİN BULGULAR 6.5. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 77 UYGULANAN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ PUAN ORTALAMALARININ KİŞİSEL ÖZELLİKLERİNE GÖRE KARŞILAŞTIRILMASINA İLİŞKİN BULGULAR 7. TARTIŞMA HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 104 UYGULANAN HASTALARIN SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN TARTIŞILMASI 7.2. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 105

6 UYGULANAN HASTALARIN SAĞLIK DURUMU VE HASTALIĞA İLİŞKİN ÖZELLİKLERİNİN TARTIŞILMASI 7.3. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 106 UYGULANAN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİNE İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI 7.4. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 110 UYGULANAN HASTALARIN DENEYİMLEDİĞİ SEMPTOMLARA İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI 7.5. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU 113 UYGULANAN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ PUAN ORTALAMALARININ KİŞİSEL ÖZELLİKLERE GÖRE KARŞILAŞTIRILMASINA İLİŞKİN BULGULARIN TARTIŞILMASI 8. SONUÇ TEŞEKKÜR KAYNAKLAR 126 EKLER

7 SİMGE ve KISALTMALAR AKHN ALL AML ATG BEAM BU/CY CBV CMV CY/TBI DİC DMSO EBV GCV G-CSF GVHH GVHD Hbs Ag HES HKHT HL HLA HIV NHL KİT KLL KML MM Allojenik Kök Hücre Nakli Akut Lenfoblastik Lösemi Akut Miyeloblastik Lösemi Anti-Timosit Globülin Karmustin, Etoposid, Ara-C, Melfalan Busulfan / Siklofosfamid (Endoksan) Karmustin / Siklofosfamid / Etoposid Sitomegalovirüs Total Beden Işınlaması Damar İçi Koagülasyon Dimetil Sülfoksit Ebstein Barr Virüs Gansiklovir Granülosit Koloni Stimüle Edici Faktör Graft Versus Host Hastalığı Graft Versus Host Desease Hepatit B Yüzey Antijeni Hidroksietil Starch Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Hodgkin Lenfoma Human Lökosit Antijen İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü Non- Hodgkin Lenfoma Kemik İliği Transplantasyonu Kronik Lenfositik Lösemi Kronik Miyeloid Lösemi Multiple Miyelom

8 OKHN SF SPSS TBI VOH VOD Otolog Kök Hücre Nakli Serum Fizyolojik Statistical Package For Social Sciences Total Body İrridation Veno Okluziv Hastalık Veno Okluziv Desease Yüksek Lisans Tez Projesi Numarası: HEM/YL/ İstanbul Bilim Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan etik kurul izni alınmıştır. Karar No: /27-192

9 TABLOLAR LİSTESİ Tablo No Tablo Adı Sayfa No Tablo Hematolojik Malignansili Hastalıklarda Doz Yoğunluklarına 23 Göre Hazırlama Rejimleri Tablo FACT-BMT Ölçeği Madde-Alt Boyut ve Ölçek Puanı 54 Korelasyon Katsayıları ve Cronbach Alfa Değerleri (N=100) Tablo Verilerin Analizinde Kullanılan İstatistiksel Testler 55 Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Sosyo-Demografik Özellikleri (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Sağlık Durumu ile İlişkili Özellikleri (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Sağlık Algısı ve Sigara Alışkanlığına İlişkin Bulgular (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Hastalık ve Tedaviye İlişkin Özellikleri (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Ölçümsel Hastalık Özellikleri (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastalarda FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Dağılımı (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamaları (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçek Puan Ortalamaları Arasındaki İlişki (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Tedavi Sürecinde Deneyimlenen Hastalık

10 Semptomları Sıklığı (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan 74 Hastaların Tedavi Sürecinde Deneyimlenen Hastalık Semptomları Görülme Sıklığı Puanları (N=100) Tablo Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan 76 Hastaların Taburculuk Sonrası Eğitim Gereksinimleri (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların 78 Cinsiyetine Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Yaşı 79 Gruplarına Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamaları ile Hastaların Yaş 80 Ortalama Değeri Arasındaki İlişki (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Medeni 81 Durumuna Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Eğitim 82 Durumuna Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Mesleğine 84 Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Gelir 86 Durumu Algısına Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Aile 88 Tipine Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastalarda Kronik 89 Hastalık Öyküsüne Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Ailesinde 90 Kronik Bir Hastalık Öyküsüne Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Son Bir 92 Yıldaki Sağlık Durumu Algısına Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Sağlık 93

11 Kontrollerini Yaptırma Sıklığına Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Tedavi/İzlem Yerine Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastalık Teşhis Zamanı Arasındaki İlişki (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamaları ile Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyon Sonrası Görüme Tarihi Arasındaki İlişki (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Geçirdiği Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Türüne Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hazırlık Rejimi Protokolüne Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamaları ile Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Tedavi Süresi Arasındaki İlişki (N=100) Tablo FACT-BMT Ölçeği Puan Ortalamalarının Hastaların Otolog/Allojenik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Süreci ve Sonrası Hakkında Eğitim ve Bilgi Alma Durumuna Göre Karşılaştırılması (N=100) Tablo FACT-BMT Puan Ortalamalarının Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanan Hastaların Taburculuk Sonrası Hastalıkla İlişkili Bir Nedenle Tekrar Hastaneye Yatma Durumuna Göre Karşılaştırılması (N=100)

12 1. ÖZET HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANAN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ VE BAKIM GEREKSİNİMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bu çalışma hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan yetişkin hastaların transplantasyon sonrası dönemde yaşam kalitesi ve bakım gereksinimlerinin değerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı nitelikte planlandı. Araştırma örneklemini bir vakıf üniversite hastanesinde hematopoietik kök hücre transplantasyonu yapılan 100 hasta oluşturdu. Yaşam kalitesi Kanser Tedavisi Fonksiyonel Değerlendirme Ölçeği-Kemik İliği Transplantasyonu (Functional Assessment of Cancer Therapy-Bone Marrow Transplant [FACT-BMT], 4.Versiyon) değerlendirildi. Örneklemin %54 ü erkek ve %37'si ilköğretim mezunudur. Cinsel fonksiyonlarda azalma, saç dökülmesi, tat kaybı, iştahsızlık ve uyku düzensizliği en sık gözlenen semptomlar iken, sırasıyla baş dönmesi, kaşıntı ve konstipasyonun ise en az görülen semptomlar olduğu belirlendi. FACT-BMT toplam ölçek puanı (81,38±21,91) hastaların yaşam kalitesinin orta düzeyde etkilendiğini işaret etmektedir. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastalarda en az düzeyde etkilenen yaşam kalitesi alanının Sosyal Yaşam ve Aile Durumu alt boyutu (20,81±4,26) olduğu belirlendi. Faaliyet Durumu (13,95±4,61), Duygusal Durum (12,70±6,41) ve Bedeni Durum alt boyutlarının (12,13±6,88) en olumsuz etkilenen yaşam kalitesi alanı olduğu saptandı. Serbest meslek sahibi olan, sağlık durumunu kötü olarak nitelendiren, transplantasyon sonrası akut dönemde olan ve transplantasyon sonrası herhangi bir nedenle hastaneye yatış öyküsü olan hastalarda yaşam kalitesinin daha olumsuz etkilendiği belirlendi (p<0,05). Araştırma bulguları doğrultusunda, yaşam kalitesindeki olası olumsuz etkilenmeler yönünden hastaların yakından izlenmesi, semptom kontrolüne yönelik hemşirelik girişimleri ve eğitimin planlanması, fonksiyonel durumun geliştirilmesi ve desteklenmesi, transplantasyon sürecinde duygusal destek verilmesi ve boş zamanlarının etkin şekilde değerlendirmesi için teşvik edilmesi, sosyal izolasyonu önlemek amacıyla nötropenik süreçte ve taburculuk sonrası hastaların aile ve arkadaşlar ile telefon gibi alternatif iletişim cihazlarıyla iletişiminin sürdürülmesi önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Yaşam kalitesi, hematopoetik kök hücre transplantasyonu, bakım gereksinimleri. 1

13 2.SUMMARY EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AND CARE NEEDS OF PATIENTS UNDERGOING HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION This study was plannedin descriptive term to assess the quality of life and care needs of adult patients after hematopoietic stem cell transplantation performed. The sample of the research consists of 100 patients with hematopoietic stem cell transplantation in a foundation university hospital. Quality of Life was assessed by using Functional Assessment of Cancer Therapy-Bone Marrow Transplant Scale [FACT-BMT] (4th Version). More than half (54%) of the sample was male and 37% were primary school graduates. While decrease in sexual functions, loss of hair, loss of taste, loss of appetite and sleep disturbances were the most common symptoms, dizziness, itching and constipation were found to be the least common symptoms, respectively. FACT-BMT scale total score (81.38±21.91) suggests that the quality of life of patients were affected at moderate level. Social/Family Well-Being subscale of quality of life of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation were the least negatively affected dimension (20.81±4.26). Functional Well-Being (13.95±4.61), Emotional Well-Being (12.70±6.41) and Physical Well-Being (12.13±6.88) subscales were most adversely affected quality of life dimensions. The quality of life of self-employed patients, patienst who described their health as poor, and patients with the history of hospitalization in the acute phase of transplantation was affected more negatively (p<0.05). In accordance with research findings, it is recommended to assess the patients for possible negative effects on the quality of life, to develop nursing care interventions and education program for symptom management, and improve and support of the functional status and to provide emotional support during the transplantation process. It is also advised to enable the effecitve communication of patients with their family and friends using alternative communication devices such as phones in order to avoid social isolation during neutropenic process and after discharge, and encourage patients for developing effective leisure time activities. Keywords: Quality of life, hematopoietic stem cell transplantation, care needs. 2

14 3. GİRİŞ VE AMAÇ Amerikan Kanser Birliği tarafından 2015 yılında kişinin lösemi tanısı alacağı, 24,450 kişinin lösemi nedeniyle yaşamını yitireceği bildirilmektedir. Tüm kanser ölümlerinin %80 inin 65 yaş üzeri hastalarda görüldüğü ve 2030 yılında tümörlerin %70 inin 65 yaş üzeri kişilerde görüleceği öngörülmektedir (1). Benzer şekilde, diğer hematolojik malignitelerin (multiple myeloma, Hodgkin dışı lenfoma, akut miyelositer lösemi, miyelodisplastik sendrom) sıklığı yaş artışıyla paralel olarak artmaktadır (2). Hematolojik maligniteler kan, kemik iliği ve lenf nodlarını etkileyen neoplazmlar olup myeloid ve lenfoid kan hücrelerinden birisinde ortaya çıkabilmektedirler (3). Hematolojik maligniteler kemoterapi, radyoterapi, otolog veya allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu gibi tedavi modaliteleri kullanılarak tedavi edilmektedir (3). Kemik iliği ya da hematopoietik kök hücre nakli, kemik iliğinin benign ve malign hastalıklarının, solid tümörlerin, genetik bozuklukların ve immünolojik hastalıkların tedavisinde tercih edilmektedir (4). Hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) özellikle lösemiler, aplastik anemiler, lenfomalar, solid tümörler, talasemiler, kemik iliği yetmezlikleri, immün yetmezlikler gibi malign ve malign olmayan birçok hastalıkta sıklıkla uygulanan bir tedavi yöntemi olup, günümüzde bu tedaviden yararlanan hasta sayısı hızla artmaktadır (5). Ülkemizde Türk Hematoloji Derneği (THD) ve Avrupa Kemik İliği Nakli Merkezleri Birliği (European Group for Blood and Marrow Transplantation-EBMT) bünyesinde faaliyet gösteren hematopoietik kök hücre transplantasyonu merkezi sayısının 30 a yakın olduğu bildirilmektedir. Bu merkezlerin potansiyeli Batı Avrupa ve Kuzey Amerika daki organizasyonlara benzer bir işbirliği ve dökümantasyon alt yapısı oluşturmaya son derece uygunluk ve yeterlilik göstermektedir. Ülkemizde hematolojinin dünyada hak ettiği yere ulaşmasında son yıllarda önemli adımlar atılmıştır (6). Türkiye de hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hasta sayısı incelendiğinde, transplantasyon sayılarının hızla arttığı, 2012 yılına gelindiğinde toplam 2500 ün hastaya HKHT uygulandığı, bunlardan %54,6 sına otolog kök hücre nakli, %34 üne allojenik kök hücre nakli yapıldığı bildirilmektedir yılının sadece ilk 6 ayında 1500 e yakın transplantasyon gerçekleştiği, 10 yıl önce 300 tane transplantasyon yapılırken günümüzde yılda 3000 transplantasyon yapıldığı bildirilmektedir (7). 3

15 Kemik iliğinde hasar veya defektif olan hastanın normal ilik fonksiyonunun yerine getirilmesi için hematopoietik hücrelerin intravenöz yoldan uygulanması işlemine Kemik İliği Transplantasyonu Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu denir (8). Hematopoietik hücre transplantasyonu önemli oranda mortalite ve morbiditeyi beraberinde taşıyan, buna karşın birçok ciddi hastalıkta yüz güldürücü sonuçlara sahip olan bir tedavi seçeneğidir (9). Hematopoietik kök hücreler genel anestezi ile kemik iliğinden elde edilmesinin yanı sıra periferik kandan veya umblikal kordon kanından elde edilebildiği için terminoloji Kemik İliği Transplantasyonu yerine Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu şeklinde kullanılmaya başlanmıştır (8). Periferik kan kök hücreleri ve kordon kanı kök hücre kaynakları olarak kullanılmaktadır (10). Periferik kan kök hücre kullanımıyla beklenen nötrofil ve trombosit engrafman sürelerinin daha kısa olması ve sonucunda enfeksiyöz sorunların, hastanede kalış süresinin ve transfüzyon gereksiniminin daha az olmasıdır. Bunların tümü transplantasyon maliyetini doğrudan etkileyen etmenlerdir. Ancak toplama işleminin kendisi, uygun venöz yol sağlama ile ilgili sorunlar, mobilizasyonda kullanılan ilaçların (neupogen) olası kısa ve uzun vadeli yan etkileri ve artmış Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) riski, göz ardı edilmemesi gereken temel noktalardır (11). Kordon kanının üstünlüğü kök hücre kaynağı olarak kolay erişilebilirliği, viral bulaş ve GVHH riskinin az olmasıdır. Ayrıca verici hazırlığı için zaman gerektirmeksizin hemen kullanılabilmekte, özellikle nadir doku grubuna sahip olgular için 1-2 İnsan Lökosit Antijeni (Human Leucocyte Antigens: HLA) uygunsuzluğu olsa dahi kullanımı mümkündür (12). Hematolojik malignitelerin tedavisinde kullanılan yöntemler vücuttaki birçok doku, organ ve sistemde çeşitli toksik etkilere neden olmaktadır. Bağışıklık sistemi, kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal, nöroendokrin ve kas iskelet sistemi, karaciğer, böbrekler ve deri gibi birçok organ ve sistem uygulanan tedavilerden etkilenmektedir (3). GVHH, Allojenik Kemik İliği Transplantasyonu (Allo KİT) sonrasında gelişebilen en ciddi komplikasyondur ve donörden alınan T hücreleri ile hasta dokusu antijenleri arasında immün reaksiyon oluşması sonucu gelişir. HLA uyumsuzluğu, yaş, cinsiyet uyumsuzluğu, altta yatan hastalığın tip ile evresi ve kullanılan profilaksi GVHH için risk oluşturan faktörlerdir. Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) otolog kök hücre naklinde ender olarak ortaya çıkabilmektedir (13). 4

16 HKHT sonrası dönemde neredeyse tüm major organ sistemleri etkilenebilmekle birlikte, transplantasyon ilişkili geç komplikasyonlar arasında kronik GVHH ile ilişkili endokrinolojik bozukluklar (hipotiroidi, gonad yetmezliği gibi) önemli yer tutar (13). HKHT sonrası dönemde ortaya çıkabilecek diğer geç dönem sorunlarına; otoimmün bozukluklar ve hematolojik komplikasyonlar, solunum yolları ve akciğer ile ilgili hastalıklar (interstisyel fibrozis, bronşiolitis obliterans, pnömoni), kardiyovasküler hastalıklar, oküler komplikasyonlar (katarakt, keratokonjonktivit gibi), kas-iskelet sistemi sorunları ve kemik mineralizasyon bozuklukları (osteopeni, osteoporoz, avasküler nekroz, miyopati gibi), oral mukoza ve diş sorunları (oral mukozada kuruluk ve diş çürükleri), genitoüriner sistem sorunları (nefropati, hemorajik sistit sonrası skar gibi), gastrointestinal ve hepatik komplikasyonlar (kronik GVHH, hepatit B ve C enfeksiyonu, hepatik demir birikimi gibi), metabolik problemler (glikoz dengesi bozuklukları, dislipidemi ve metabolik sendrom gibi), santral ve periferik sinir sistemi bozuklukları (lökoensefalopati, periferik nöropati gibi), sekonder maligniteler ve psikososyal sorunlar örnek verilebilir (14,15,16,17). Kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda trombositopeni, nötropeni ve anemiye bağlı semptomlar en sık karşılaşılan sorunlardır (18). Günümüzde teknolojik gelişmelere paralel olarak tıptaki ilerlemeler, insanların sağlık bakım ihtiyaçlarının değişmesi, kronik hastalıkların artması ile paralel olarak hastaneye başvuran kişilerin sayısının artması ve bunlara bağlı olarak sağlık gereksinimlerinin kişi ve ülke ekonomisine güçlük getirmesi gibi nedenler ile sağlık bakım sistemleri tarafından yaşam kalitesini geliştirmeye yönelik girişimlerin öneminin fark edildiği dikkat çekmektedir (15). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaşam kalitesini bireylerin kültürel bağlamları içindeki yaşamlarını ve yaşamlarındaki değer sistemlerini, hedeflerini, standartlarını ve ilgilerini algılamaları olarak tanımlamaktadır (15). Yaşam kalitesi genel olarak iyilik hali nin bir derecesi olarak tanımlanmaktadır. Kişinin kendi durumunu, kendi kültürü ve değerler sistemi içinde algılayış biçimi olarak ifade edilmektedir. Yaşam kalitesi kavramı soyuttur, farklı birçok tanımı vardır, görecelidir ve ölçülmesi zordur. Özetle yaşam kalitesi bireyin kendi yaşamına ilişkin subjektif doyumdur şeklinde de tanımlanabilir (10). Çalışmalar hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastalarda yaşam kalitesinin birçok boyutunun farklı düzeyde etkilendiği ve öncelikli bakım sorunlarının karşılanması sürecinde desteklenmeye gereksinimleri olduğu belirlenmiştir (13,14,17,19). 5

17 Kanser hastalarda görülen semptomların, etyolojisi ile aralarındaki ilişki ve etkileyen faktörlerin araştırılması; daha etkili semptom kontrolüne, yaşam kalitesinin geliştirilmesine ve hematopoietik kök hücre transplantasyonu ilişkili komplikasyonların önlenmesine katkılar sağlayacağı için bu konuda yapılan araştırmalar ayrı bir önem taşımaktadır. Kemoterapi alan kanser hastalarında, iyi bir hemşirelik bakımı hastanın hastalıktan kaynaklanan önemli etkenlerle mücadele edebilmesine yardım etmeyi amaçlar. Bu nedenle hemşirelerin ilk olarak yaşam kalitesinin korunması, geliştirilmesi, iyileştirilmesi için sorumluluk almaları ve yaşam kalitesini etkileyen faktörleri belirlemeleri, bunların ışığında hastaya bakım vermeleri önemlidir (15). Hastanın ve bakım verenin ihtiyacı olan bakımı vermenin yanı sıra sağlığı ve yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik çalışmaların yapılması, hemşirelik bakımının kalitesini arttırarak hemşirelik mesleğin gelişmesine katkı sağlayacaktır (15). Kisecik in (2014) HKHT uygulan 82 çocuğun ebeveynleri üzerinde yaptığı çalışmada (5) transplantasyon sonrası enfeksiyon gibi geç dönem komplikasyonlar için gerekli önlemlerin alınması ve ebeveynlerin eğitilmesini önerdiği görülmektedir (5). Öz ün (2006) 91 hasta ile yaptığı çalışmada HKHT öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında hemşirelik bakımında hastalara yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülen semptom yönetimi ve bakım gereksinimleri konusunda gerekli bilgi ve desteğin verilmesi, ev ziyaretleri ile yaşam kalitesinin devamlılığına dikkat çekilmektedir (10). Hemşirelik bakımında uygulanacak girişim ve destekleyici yaklaşımlar hastaların performans durumları, yaşları, hastalıklarının evreleri, hazırlık rejimi, naklin otolog/allojenik olma durumu (CMV enfeksiyonu ya da GVHH na yönelik koruyucu önlemler), ilaçlara duyarlılıkları ve sağlık güvence kurumlarıyla yakından ilişkilidir (20). Literatür incelendiğinde; hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastaların yaşam kalitesi ve bakım gereksinimlerinin değerlendirilmesine ilişkin çalışmaların son yıllarda artmakla birlikte, oldukça sınırlı olduğu görülmektedir. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastaların yaşam kalitesi ve bakım gereksinimlerinin saptanması taburculuk sonrası dönemde hastaların yaşam kalitesinin geliştirilmesi ve bakım gereksinimlerinin erken dönemde karşılanmasına yönelik öneriler geliştirilmesine rehberlik edecektir. Bu araştırma; kanser tanısıyla hematopoietik kök hücre transplantasyonu uygulanan hastaların yaşam kalitesi ve öncelikli bakım sorunlarının saptanmasına ve gereksinimler doğrultusunda uygun bakım gereksinimlerinin planlanması adına önem taşımaktadır. 6

18 4. GENEL BİLGİLER 4.1. KÖK HÜCRE Kemik iliğindeki uygun ortamlarda ve daha düşük oranda da periferik kan dolaşımında bulunan, kendi kendini yenileyebilme, farklı hücre dizilerine (eritropoietik, granülopoietik, megakaryositik ve lenfositik) ve hücre tiplerine dönüşebilme özelliğine sahip hücrelere kök hücre adı verilmektedir (21). Hastanın kendisinden ya da doku grubu uyumlu kişiden kök hücrelerin toplanıp, hazırlama rejiminden sonra hastaya verilmesine kök hücre nakli denir (22). Kanda dolaşan tüm hücreler kemik iliğindeki çok yönlü hematopoietik kök hücre adlı hücrelerden kaynaklanır ve çok yönlü hücreler periferik kan hücrelerini oluşturmak üzere birbiri ardına bölünür (22). Kemik iliği hasarlanmış veya defektif olan hastanın normal ilik fonksiyonunun tekrar yerine getirilmesi için hematopoietik progenitör (öncül) hücrelerin intravenöz yoldan uygulanması işlemine Kemik İliği Transplantasyonu Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu denir (23). Hematopoietik kök hücre kemik iliğinde, bebek göbek kordon kanında ve periferik kanda bulunan ve özel yöntemlerle, erişkinde sadece omurga, pelvis, omuz kemikleri, kaburgalar ve kafatası kemiklerinde bulunan ilik kan hücrelerinin yapımını sağlayabilir (8,23). Büyüme faktörlerinin (CD34+) yardımı ile üretilebilen ve kan hücrelerine dönüşebilen hücrelerdir (24). İnsan kemik iliğinin bir tedavi seçeneği olarak anemi, lösemi ve sarılık gibi çeşitli hastalıklarda kullanılması 1800 yıllarının sonlarına dayanmaktadır (22). HKHT ile ilgili ilk çalışmaların 19. yüzyılın sonlarında başlandığı görülmektedir. Dünyada ilk HKHT uygulaması 1891 de Brown-Sequard ve d Arsonaval tarafından, kemik iliği yetmezliği olan bir hastaya oral yolla kemik iliği verilerek yapılmıştır (25). Kök Hücre Nakli, birçok hastalık/kanserde (Akut Miyeloid Lösemi (AML), Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), Hodgkin Lenfoma (HL), Multiple Miyelom (MM), Kronik Miyeloid Lösemi (KML), Non-Hodgkin Lenfoma (NHL), anemi) çok önemli bir tedavi şeklidir lı yıllardan günümüze birçok gelişme sağlanmıştır. Kök hücre nakli allojenik (kardeş, akraba ve HLA uygun akraba dışı donörlerden kök hücre nakli), otolog (solid 7

19 tümörlerde hastanın kendi kök hücrelerinin kullanılması) ve sinjeneik (ikiz kardeşlerden) yapılmaktadır (5). Başlangıçta, kök hücre kaynağı olarak sadece kemik iliği kök hücreleri kullanılırken, 1990 yılından sonra periferik kan kök hücreleri ve daha sonrada kordon kanı kök hücreleri kullanılmaya başlanmasıyla daha önceleri kemik iliği nakli olarak kullanılan isim, günümüzde kök hücre nakli olarak kullanılmaya devam etmektedir (26,27). İlk kayıtlı başarılı kemik iliği nakli, 1965 yılında bir akut lenfoblastik lösemi hastasına kemoterapi ve radyoterapiyi takiben altı ayrı kardeşten yapılmıştır (27). İnsan lökosit antijen (HLA) sistemini ve doku gruplarını tanımlamasıyla allojenik HKHT (Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu) için yeni bir dönem başlamıştır. Kemik iliği vericisi olarak HLA özdeş kardeşlerin seçilmesi, rejeksiyon ve GVHH riskinin azalmasını sağlamıştır (25,26). Dünyada ilk başarılı allojenik kemik iliği transplantasyonu 1968 de Gatti ve arkadaşları tarafından, başarılı ilk Otolog HKHT Appelboum ve arkadaşları tarafından 1978 de yapılmıştır (5,27). Türkiye de ilk allojenik HKHT 1978'de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde, ilk otolog HKHT 1984 yılında, ilk otolog periferik HKHT ise 1992 yılında uygulanmıştır. Ülkemizde kayıtlı ilk pediatrik HKHT 25 Ocak 1988 tarihinde talasemi majörlü bir çocuğa Gülhane Askeri Tıp Akademisi nde yapılmıştır (5). ABD li bilim adamı James Thomson ve ekibi 1998 yılında, insan embriyonik kök hücrelerini kısırlık tedavisi amacıyla yapay döllenme ya da tüp bebek yöntemiyle laboratuvar koşullarında elde edilen embriyonlardan ayrıştırdılar (27). Sonraki birçok çalışmayla bu hücrelerin vücuttaki hemen tüm hücre çeşitlerine dönüştürebileceği saptandı (25,26) de başarıyla gerçekleştirilen kemik iliği naklinden bugüne kadar hastalar için halen tek tedavi yöntemi hematopoietik kök hücre naklidir (28). Hematopoietik kök hücre nakli malign ve benign hematolojik hastalıklarda yaygın kullanılan küratif bir tedavi seçeneğidir (29). Hematopoietik kök hücre nakli kemik iliğinin benign ve malign hastalıklarının, solid tümörlerin, genetik bozuklukların ve immünolojik hastalıkların tedavisinde tercih edilmektedir (4). 8

20 4.2.HEMATOLOJİK MALİGNİTELER Akut Lösemiler Akut lösemiler, olgunlaşma ve farklılaşma özelliğini kaybetmiş hematopoietik öncü hücrelerin kontrolsüz çoğalması ile karakterize bir hastalık grubudur (30). Akut lösemilerde stem hücrede gelişen patolojiler sonucunda olgunlaşma yeteneğini yitirmiş ve kontrolsüz bir şekilde hızla çoğalan hücreler (blastlar) gelişir. Bu hücreler kemik iliğinde normal kan hücrelerinin yerini alarak kan elemanları olan eritrositler, granülositler ve trombositler yapılamaz yani hematopoezi baskılar (10,30,31). Hızla artan blastlar kemik iliği, kan, dalak, lenf bezleri ve diğer dokulara yayılarak organlarda fonksiyon bozukluklarına yol açarlar (10). Tedavi ve prognozun birbirinden farklı olması nedeniyle ALL ve AML tanıların doğru konması önemlidir (30). Akut lösemiler tanı koydurucu hücreleri blastlara göre Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve Akut Miyeloblastik Lösemi (AML, aynı zamanda Akut Nonlenfoblastik Lösemi: ANLL) olarak da isimlendirilir ve iki büyük alt gruba ayrılırlar. İkinci adım olarak alt grupların ayrımı yapılmalıdır. Akut lösemilerin biyolojik olarak farklı gruplarda sınıflaması, morfoloji, sitokimya ve immünofenotipleri ile sitogenetik ve moleküler tekniklere göre yapılır (10). ALL genellikle çocuklarda görülür. AML, çoğunlukla bir erişkin hastalığıdır ve insidansı yaşla birlikte artar. İleri yaş (>60) kadınlarda erkeklere göre ALL ve AML daha sık görülür (10,31). Akut Miyeloblastik Lösemi (AML); myeloid, monosit, eritroid ve megakaryositik hematopoietik olgunlaşmanın erken döneminde durakladığı malign bir hastalıktır (30). Akut miyeloblastik lösemilerde başlangıç belirtileri kısa sürede ortaya çıkar ve belirtilerin şiddeti hafiften ağıra kadar değişebilir. Genellikle anemi, trombositopeni, lökositoz, lökopeni veya fonksiyon bozukluğu sonucu olan nonspesifik semptomlar ortaya çıkar. Halsizlik, solukluk, yorgunluk, uyku eğilimi, baş ağrısı, baş dönmesi, çarpıntı, nefes darlığı ve ileri yaşlarda anjina pektoris vb. semptomlar ile anemiyi gösterir. AML de iştahsızlık ve kilo kaybı sıktır (10,32). Nötropeni sonucu hematolojik maligniteli hastada ciddi ve ağır bakteriyel enfeksiyonların gelişmesine neden olur. Ateş, ağız, boğaz, solunum sistemi başta olmak üzere çeşitli sistemlerde organ enfeksiyonları görülebilir. Trombositopeni sonucu 9

21 hematolojik maligniteli hastada kanama artışına neden olur. Deri ve mukoza kanamaları, peteşi, purpura, ekimoz, hemoraji, burun ve diş eti kanamaları görülebilir (10,30,32). Tanı; kemik iliğinde 500 çekirdekli hücre sayılması önerilir. Akut lösemi tanısının konulabilmesi için DSÖ sınıflamasına göre kemik iliğinde blast oranının >%20 olması gerekir. Kesin tanı için kemik iliği aspirasyonu önemlidir. Gerekirse kemik iliği biyopsisi uygulanabilir (17,34). Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL); immatür (olgunlaşmamış) lenfoid hücrelerin kontrolsüz çoğalması, kemik iliği ve lenfoid organlarda birikimi ile karakterize biyolojik, klinik ve prognostik olarak heterojen özellikler gösteren bir hastalık grubudur (30,33). Tüm ALL olgularının üçte ikisi çocuklarda görülür. ALL 15 yaş altı çocuklarda en sık rastlanan neoplastik hastalıktır. Erişkin grubunda ise hastalığın insidansı 1-2/ arasında değişmektedir. Çocukluk çağında pik yaptığı yaş grubu 5 yaş iken erişkin dönemde 50 yaş civarında pik yapar. Akut lenfoblastik lösemide lenfoblastların olgunlaşma ve farklılaşma fonksiyonu kaybolmuştur. Bu hücreler hızla çoğalıp normal hücrelerin yerini aldıkça kemik iliğinde eritrosit, trombosit ve lökositlerin yapımı bozulur (30,32,33). Bazen hastaların kemik ağrısı, deride kabarık ve kaşıntısız lezyonlar, lenfadenopati, nonspesifik öksürük, terleme ve organ kitle lezyonlarından kaynaklanan şikayetleri olabilir. Kemik ağrıları özellikle çocukluk çağı ALL de yürümeyi engelleyebilecek boyutlara ulaşabilir. Organomegaliler, merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu özellikle ALL de sık görülebilir (10). Akut lösemili (AML (Akut Non-Lenfoblastik Lösemi [ANLL]), ALL) hastanın asıl tedavisi kemoterapidir, ancak semptomatik tedaviler, önleme tedavileri ve komplikasyonların tedavisi de en az kemoterapi kadar önemlidir (30). Akut lösemili (AML (Akut Non-Lenfoblastik Lösemi [ANLL]), ALL) hastanın destek tedavisi (semptomatik tedavi); metabolik ve enfeksiyöz komplikasyonların tedavi sırasında oluşabilecek yan etkilerin (bulantı, kusma, ağrı vb.) en kısa ve en etkili bir şekilde tedavisinin sağlanmasıdır. Hematopoietik kök hücre nakli tedavisi hastanın yatışı esnasında uygulanan girişimlerin (örneğin kateter takılması, invaziv girişimler, kateter pansumanı, aldığı çıkardığı takibi için idrar biriktirme, kişisel hijyen) kolaylaştırılması, hasta ve hastaya bakım verenin bilgilendirilmesi ve psikolojik destek verilmesi sürecini içerir (10,32). 10

22 Akut lösemili (AML [ANLL], ALL) hastanın spesifik tedavi kemoterapi ve radyoterapiyi içerir. Tedavinin amaçı remisyon ve tedavinin kalıcılığını sağlamak, hastalığın tekrarlamasını engellemek ve yinelenmesi durumunda yeniden remisyonu sağlamaktır (10). Remisyon, lösemik genin geriletilmesi ve normal hematopoezin yeniden başlatılması olarak tanımlanır. Remisyon sağlanamayan hastalar kısa sürede kaybedilirler. Diğer yandan remisyon sağlanması da tek başına yeterli olmamakta ve hastalık bir süre sonra nüksetmektedir (30). Kemoterapide kullanılacak ilaçlar ALL ve AML de farklılıklar gösterir (31). Akut miyeloblastik lösemide ilk remisyon veya erken relaps veya geç remisyondaki vakalara otolog KİT (Kemik İliği Transplantasyonu) uygulanabilir. İlk remisyonda ve sitogenetik olarak iyi prognostik tip AML vakalarında allojenik KİT sonuçları otolog KİT sonuçlarına göre kimerizm oranı daha düşük ve cesaret kırıcı özellikte olmuştur (17). Allojenik KİT uygulanan AML vakalarında yüksek riskli grupta 45 yaş altı HLA uyumlu donörü olan standart ve yüksek riskli hastalarda halen ilk seçenektir. Yüksek riskli grupta allojenik transplantasyon ile %44 beş yıllık genel sağkalım elde edilmektedir (17,33). Erişkin akut lenfoblastik lösemi hastalarının tedavisinde karşılaşılan temel sorun tam remisyon sağlanamaması olmayıp, asıl güçlük elde edilen remisyonların genellikle kalıcı olmamasıdır. Nüks ALL olgularında kemoterapi ile sağ kalım çok güçtür. Allojenik kök hücre nakli (AKHN) uygun vericisi olan ve performansı transplantasyon için elverişli olan dirençli hastalarda yapılmalıdır (30). Allojenik kök hücre nakli (AKHN) vakalarında transplantasyonla ilişkili ve akut/kronik Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) AKHN sürecinin en önemli komplikasyonudur. Bu nedenle standart risk grubuna allojenik kök hücre nakli kararı verilmeden önce hastanın risk faktörlerini temelinde bireysel olarak değerlendirilmesi, hematopoietik kök hücre nakli sürecinde ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonları bilmesi ve kar zarar analizinin yapılması şarttır (30) Kronik Lösemiler Kronik lösemi hastalıkları yavaş seyirli olup, başlangıç aşamasında fazla klinik bulguya sebep olmadan bazen başka amaçla yapılan tam kan sayımları ile tespit edilebilirler (30). Kronik lösemilerde artmış hücre sayısı daha baskın ve daha olgun 11

23 lökositlerin olduğu malignitelerdir (10,30). Kronik miyeloid (granülositik) lösemi (KML) kronik lenfoid (lenfositik) lösemi (KLL) olmak üzere iki gruptan oluşur (10). Kronik Lenfositik Lösemiler (KLL); proliferasyon yeteneğini yitirmiş ve olgun görünümlü lenfositlerin kan, kemik iliği, lenf nodu, dalak ve diğer organlarda birikmesi ile karakterize neoplastik hastalıklar grubudur (10). Hücre kökenlerine göre %95 den fazlasında lenfositler B-lenfosit (B-KLL) ve <%5 ise T-lenfosit (T-KLL) tipindedir (30). Kronik lenfositik lösemi (diğer adıyla B- hücreli KLL), erişkinde en sık görülen lösemidir (1). KLL tüm lösemilerin %20-30 unu oluşturur. Buna karşılık uzak doğu ülkelerinde daha seyrektir. KLL ileri yaş hastalığıdır, ortanca yaşı 72 dir. Olguların %7-24 ünün 55 yaşın altında olduğu bildirilmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha az görülür (14). Amerika da 2015 yılında yeni KLL tanısı aldığı (erkek: kadın: 6.480) ve KLL bağlı (Erkek: Kadın: 1.820) kişinin yaşamını yitirdiği bildirilmektedir (1). Kronik lenfositik lösemi nin (KLL) nedeni bilinmemektedir (1). Hastalık genellikle sinsi gidişlidir ve çoğunlukla tesadüfen ortaya çıkar. Başka bir rahatsızlık nedeniyle gelen hastada lenf bezlerinde büyüme, splenomegali veya kan sayımında lökositoz/lenfositozun varlığı KLL nin ilk bulguları olabilir (35). KLL de rastlantısal tanı dışında hastada anemiye ait bulgular, ciltte kanama ve morarmalar görülebilir. Hastada fizik muayene ile splenomegali, lenfadenopati, hepatomegali, sternal duyarlılık ve ekimoz saptanabilir. En sık karşılaşılan fizik muayene bulgusu lenfodenopatidir (10). Lenfodenopati genellikle yaygın olmakla beraber, tek bir lenf nodu alanı da tutulabilir. Lenf nodları hemen her zaman ağrısız ve sert olup, palpasyonla kolayca hareket ettirilebilir. Hastalığın ilerlemiş dönemlerinde organ tutulumları, lenf bezlerinin büyümesine bağlı obstrüksiyon, lökositoza bağlı vazooklüzif komplikasyonlar gelişebilir. Hastalığın ilerleyen seyrinde enfeksiyon varlığına bağlı subfebril ateş ve hipertermi tablosu gözlenir (10,14,17,35). Kronik lenfositik lösemi nin (KLL) tedavisi palyatiftir. Amaç hastalara uzun ve kaliteli bir yaşam süresi sağlamaktır (36). Remisyon un erken döneminde kemoterapi yaşam süresini uzatmaz. KLL nin sistemik semptomların ortaya çıktığı ileri dönemlerde kortikosteroidler, kemoterapi, radyoterapi ve son olarak kök hücre nakli uygulanır. Hastaya uygulanan spesifik tedavilerin hepsinin beraberinde destek tedavisinin çok önemli bir yeri vardır, çünkü hasta tedavi görmekte olduğu malign hastalığından değil, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar sonucu kaybedilebilir (10,35,37). 12

24 Kronik miyelid Lösemi (KML); farklılaşma ve olgunlaşma kusurları olmaksızın proliferasyon kusuru gösteren hematopoietik kök hücre hastalığıdır (30). Granülositler, eritrosit ve trombositler yüksek bulunur, genellikle erişkin yaş hastalığıdır (10,30). Kronik Miyeloid Lösemi (Kronik granilositik lösemi) (KML); insanlarda bir spesifik kromozom anomalisi ile ilişkili, tespit edilen ilk hastalıktır (35). Pluripotent hematopoietik kök hücrenin neoplastik dönüşümü sonucu gelişir. KML belirgin klinik safhalar halinde görülür. Kronik Miyeloid Lösemi yi diğer lösemilerden ayıran en önemli özellik, olguların %90 ından fazlasında kök hücre genetik analizi ile Philadelphia kromozomunun (Ph) stem hücre kinetiğini bozarak hastalığın gelişmesine neden olmasıdır (14,30,32). KML nin belirgin 3 klinik safhası (fazı) vardır. Bunlar; 1. Kronik faz: Genellikle 3 ila 4 yıl süren kronik faz, hafif sistemik semptomlar, hepatosplenomegali ve lökositozla kendini gösterir. Granülosit üretimi sabit bir hızdan daha fazla veya daha düşük bir hızla artış gösterebilir. Az sayıda hastada granülosit sayısında spontan dalgalanmalar gözlenir. Kronik Miyeloid Lösemi tedavisi gören hastaların klinik ve laboratuvar anormallikler kemoterapi ile kolayca kontrol altına alınır (34). 2. Hızlanmış (Akselere) faz: Hastaların yaklaşık %15 i tedaviye dirençli olan bir akselere faza girer. Sitopeniler, splenomegalide artış, lösemik hücrelerin kemiklerde veya kemik dışı dokularda birikmesi, ateş, anoreksiya ve kilo kaybı sıktır. Kronik Miyeloid Lösemi tedavisi gören hastalar bu sorunlardan herhangi biri nedeniyle kaybedilir (34). 3. Blastik (Akut) Faz: Hastaların %85 i ya aniden ya da 3 ila 6 ay süren bir akselere fazdan sonra, akut lösemi (blastik kriz) gelişir. İster tanıdan sonrası ilk yıl isterse 10.yıl olsun KML olgularında blastik kriz riski her yıl için %25 dir. Blastik kriz, kemik iliği ya da kandaki myeloblast veya promiyelositlerin oranının %30 u geçmesi ile tanınır (34). KML nin blastik (akut) evresinde kemik iliğinin yerini blast hücrelerin alması, ilikte ve periferde normal olgun hücrelerin kaybolması ile akut lösemiye geçiş söz konusudur (10). KML; lösemilerin %15 ini oluşturur (10). Ortalama yaşında ve erkeklerde daha sık görülmektedir (37). Amerika da 2015 yılında KML (erkek: kadın:2.850) vakası ve 810 KML ye bağlı (erkek:550-kadın:260) ölüm olacağı tahmin edilmektedir (1). 13

25 Hastalar ilk tanı konulduğunda genellikle kronik fazındadır ve lökositler çok yüksektir. Lökosit sayıları bazen çok yüksek sayılara ulaşıp damar tıkayabilir ve böyle riskli durumlar oluştuğunda lökoferez uygulanabilir (30). KML de hastalığın tamamen ortadan kaldırılması ancak allojenik kök hücre nakli ile büyük oranda gerçekleştirilebilir (10). Altmış yaş altı KML li hastalarda, rutin olarak HLA uygun kardeşten allojenik KİT yapılabilir (17). Spesifik tedavide genellikle kronik fazda (1. faz) blastları ortadan kaldırmak veya en aza indirmek için kemoterapik ajanlar kullanılır (32) Lenfomalar Lenfomalar, lenfoid sistemi oluşturan hücrelerden kaynaklanan malign bir hastalıktır (17). Lenfomalı hastalarda en tipik ve en yaygın olarak görülen belirti lenfadenopatidir (38). Lenfoid dokuları tutan bir hastalık olmasına rağmen gastrointestinal sistem, akciğer, kemik gibi çeşitli doku ve organlardan kaynaklanabilir. En belirgin bulgusu lenf bezlerinin ağrısız büyümesidir. Lenfoid sistemi oluşturan hücrelere Hodgkin ve Non-Hodgkin Lenfoma olarak iki ana gruba ayrılırlar (39,40). Hodgkin Lenfoma; yaklaşık 150 yılın üzerinde geçmişi olan lenf bezi ve dalak hastalığıdır (41). Hodgkin Lenfoma (HL) adını, Dr. Hodgkin nin 1832 yılında lenf nodlarını içeren kanser semptomları olan birçok vaka tanımlamasından adını alır. Yirminci yüzyılın sonunda, hastalığın lenfosit DNA sındaki hasardan kaynaklandığına dair kanıtlar ortaya çıktığında resmi olarak Hodgkin lenfoma şeklinde adlandırıldı. DNA hasarı kalıtsal değildir, sonradan kazanılmıştır (doğumdan sonra ortaya çıkar). Malign lenfosit birikimi lenf nodlarında ve vücudun diğer bölgelerinde bulunan tümör kitlelerinin ortaya çıkmasına neden olur (42). Hodgkin lenfomanın mevcut tedavi yöntemleri ile tamamen iyileşebilir olması hastalığı diğer hematolojik malignitelerden ayıran en önemli özelliklerden birisidir (17). Hodgkin Lenfoma lenfoid malignitelerin yaklaşık %15 ini oluşturmaktadır (38). Hodgkin lenfoma yaş arası ve 50 yaş üzeri hastalığın en sık gözlendiği iki dönemdir, siyah ırkta beyaz ırka göre ve erkeklerde kadınlara oranla görülme sıklığı artar (10). Hodgkin lenfoma hastalığın etyolojisinin enfeksiyon etkenli olduğu düşülmektedir (38). Kesin olarak bilinmemesine rağmen genç erişkinlerde Ebstein Barr Virüs (EBV) enfeksiyonu geçirmiş kişilerde HL riskinde 3 kat artış saptanmıştır. HIV ile enfekte olanlar, tonsillektomi geçirenler, az çocuklu ve yüksek sosyoekonomik düzeye sahip 14

26 ailelerin çocuklarında Hodgkin Lenfoma görülme riski artar. Bunların yanı sıra çevresel ve genetik faktörler de etken olabilir. Bazı ailelerde birden fazla kişide görülebilir (17,39,42). Hodgkin lenfoma da gözlenen temel belirti en sık boyunda olmak üzere, yüzeyel lenf bezlerinin ağrısız büyümesidir. Genellikle mediastinal yerleşim ile başlar ve öksürük, nefes darlığı, stridor ve wheezing gibi solunum sistemi bulguları görülebilir (43). Olguların yaklaşık üçte biri ateş, gece terlemeleri ve kilo kaybı gibi sistemik şikayetlerle kliniğe başvururlar. Bir veya iki haftalık dönemlerle periyodik olarak seyreden ateşli ve ateşsiz dönemler Pel-Ebstein ateşi olarak adlandırılır ve Hodgkin Lenfoma nın tipik bulgularından birisidir (43,44). Antihistaminiklere cevap vermeyen ciltteki kaşıntı bulgusu genellikle hastalığın ilerlemiş dönemlerinde görülür (42,43,44). Tanısı koyulan HL hastaları öncelikle evrelendirilmelidir (Evre 1- Evre 2- Evre 3- Evre 4). Hastaların doğru evrelendirilmesi; tedavi planını, prognozu ve tedaviye yanıtı belirlemek açısından çok önemlidir. Hodgkin lenfoma, uygun ve tam doz tedavi programları ile yetişkin kanserleri içerisinde en yüksek oranda tedavi edilen hastalıktır. Hodgkin Lenfoma radyoterapi ve kemoterapiye duyarlıdır. Kemoterapi sonrası nüks olan yani tedaviye tam yanıt alınamayan ya da bir yıl içerisinde hastalığın tekrarlaması durumunda en uygun tedavi, hastanın yaşı ve genel durumu göz önüne alınarak kök hücre destekli (kök hücre nakli) yoğun kemoterapi (otolog KİT) verilmesidir (10,38). Allojenik KİT sonuçları, otolog KİT sonuçlarından daha iyi değildir ancak HLA uygun kardeş donörü olan ve otolog KİT sonrası nüks olan hastalara allojenik KİT yapılabilir (17,39). Non-Hodgkin Lenfoma (NHL); lenfoid sistemi oluşturan hücrelerden kaynaklanan B ve T lenfositlerinin Hodgkin dışı malign bir hastalığıdır. Morfolojik, immünfenotip, genetik ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılırlar (45). Spesifik bulgular lenfomanın tipine, bulunduğu yere, tümörün nodal ya da ekstranodal olmasına bağlıdır. Ekstranodal yerleşim hem santral hemde periferik başlama özelliğindedir. Nodal ya da ekstranodal tümör sıklıkla mide, baş-boyun, cilt ve beyinde görülmektedir (38). Kilo kaybı, ateş ve gece terlemeleri az görülür, görüldüğü olgularda ileri evre veya agresif tip NHL olabilir. Kemik iliğinde tutulum olursa anemi, nötropeni ve trombositopeniye yönelik belirtiler görülebilir (42). Non-Hodgkin Lenfoma (NHL) yaşlılarda ve erkeklerde daha sık görülür. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Enfeksiyöz ajanlar, kimyasal maddeler ve tıbbi tedaviler etken olarak gösterilmektedir (10). 15

27 Non-Hodgkin Lenfomalar, her zaman tedavi edilebilen ve çoğunlukla da iyileştirilebilen malignitelerdir. Kullanılacak ilaçlar ve yöntemler hastalığın evresine ve tipine göre belirlenir. Bu hastalığın heterojen bir yapıda olması evrelendirilmesinin zor ve karışık olmasına neden olmaktadır (10,13). Yüksek doz kemoterapi, radyasyon tedavisi veya her ikisini alabilirler ve ardından kök hücre transplantasyonu yapılabilir (17). NHL tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Lenfoma hücreleri radyoterapiye duyarlı olmasına rağmen sistemik bir hastalıktır. Bu nedenle kemoterapi tek başına ya da kemoterapi + radyoterapi şeklinde kullanılabilir. NHL tedavisine yaklaşımlardan bir diğeri de immünoterapidir. Hastalığın tedavi sonrasında tekrarlaması durumunda kök hücre nakli gündeme gelebilir (38,42) Multiple Miyelom Miyelom hücreleri bölgesel tümörler veya plazmasitomalar şeklinde gelişebilir. Plazmasitomalar tek veya çoğul ve medüller (kemik iliği ve kemik içinde sınırlı) veya ekstrameduller (kemik dışında) olabilirler. Kemiğin içinda veya dışında çok sayıda bulunduğunda bu tabloya multiple miyelom adı verilir (46). Multiple miyeloma (MM) kemik iliğinde plazma hücre artışı, hücrelerin salgıladığı M proteinlerinin serum/idrarda saptanması ve litik kemik lezyonları ile seyreden bir hastalıktır (47). Multiple miyeloma plazma B hücrelerinin malign proliferasyonu olarak tanımlanır (40). Amerikan Kanser Derneği verilerine göre 2015 de yaklaşık yeni MM hastasının olacağı ileri sürülmektedir (1). Cinsiyetler arasında farklılık gözetilmediği gibi erkeklerde kadınlara oranla hafif bir üstünlük olabilir. MM siyah ırkta beyaz ırka göre iki kat daha fazla görülür (46). Multiple miyeloma da hastalığın nedeni kesin olarak bilinememesinden dolayı risk faktörlerinin tam olarak ortadan kaldırılması veya önlenmesi mümkün olmamaktadır. MM da değiştirilebilen risk faktörleri: yaş, cinsiyet, ırk, radyasyon, aile hikayesi, kilo, plazma hücrelerinin diğer hastalıkları ve mesleki risk faktörleridir (47). Multiple miyeloma (MM) da gözlenenen sık rastlanan klinik semptom kemik ağrısıdır. Hareketle artan kemik ağrısı genellikle sırt ve kostaları tutar. Hastaların %70 inde patolojik kırıklar görülmektedir (47). Kemik iliği içerisinde plazma hücre artışı eritrosit, lökosit ve trombosit üretimini parçalar ve sırasıyla anemi, enfeksiyonlara karşı artan savunmasızlık ve kanama eğilimleri oluşumuna neden olur. Ayrıca aşırı ve anormal 16

28 miktarda sitokin üretir ve bu osteoporoz gelişiminde önemli rol oynar. Hücre yıkımı, renal sorunlar, poliüri, hiperürisemi, hiperkalsemi, gastrointestinal sorunlar ve nörolojik bulgulara sebep olur. İleri komplikasyonlar; hematopoietik baskılama, immünosüpresyon, kronik enfeksiyonlar, proteinüri ve yumuşak doku kitleleridir (40,47). Multiple miyelom tedavisinde hedef iskelet komplikasyonlarını önlemek, enfeksiyonları önlemek, anemiyi azaltmak ve böbrek yetmezliğini azaltmaktır (47). Miyelom iyileşemeyen bir hastalık olmasına rağmen kemoterapi ve özellikle kök hücre nakli, yaşam süresinin ve kalitesinin belirgin bir biçimde artmasını sağlar (46). Tedavi yaklaşımı bulgular ayırt edici ise, kemoterapi başlangıç tedavisi için tercih edilir (47). Miyeloma ilerlemesini kontrol etmek için sistemik kemoterapi ve hastalığın komplikasyonlarından kaynaklanan ciddi problemlerin önlenmesi için semptoma yönelik destek tedaviyi gerektirir (10). Hastalara otolog ve allojenik kök hücre nakli yapılmakta, hastalığın bölgesel kontrolünde, kemik veya ekstramedüller plazmositomu olan hastalarda lokal radyasyon tedavisiyle uzun süreli iyileşmeler sağlamaktadır (40,47) HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SÜRECİ Hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) birçok malign ve malign olmayan hastalıkta tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Hematolojik maligniteler, immün yetmezlikler, hemoglobinopatiler, kemik iliği yetmezlikleri ve konjenital metabolik hastalıklarda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (12). Hastalığın tipi, hastanın yaşı, tıbbi öyküsü önerilecek transplantasyonun tipini ve tedavi rejimini belirlemede önemli rol oynar. Transplantın tipi ve kullanılacak kemoterapi ilaçları hastanın yaşayacağı komplikasyonları gösterir. Bu aşamada komplikasyonların erken belirlenmesi ve uygun girişimlerin başlatılması önemlidir (48) Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Türleri Verici kaynağına göre dört tür hematopoietik kök hücre nakli bulunmaktadır: 1. Allojenik kök hücre transplantasyonu: Sağlıklı vericiden alınan hematopoietik kök hücrelerin bir başkası için kullanılmasıdır (49,50). Alıcıya malign hücreleri öldürmek 17