nflamatuvar Barsak Hastal klar n n Mukokutanöz Manifestasyonlar

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji nflamatuvar Barsak Hastal klar n n Mukokutanöz Manifestasyonlar Cem fiahan Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal, Samsun nflamatuvar barsak hastalıkları seyri sırasında ekstraintestinal manifestasyonlar %2 ile %36 sıklıkta olu ur ( -5). Bir çok organı etkileyebilir. Kutanöz manifestasyonlar sıklıkla görülen ekstraintestinal tutulumlardır. Kutanöz tutulum sıklı ı Samitz ve arkada larının çalı masında %34 olarak bildirilmi tir (6). Gegory nin çalı masında bu oran %9-9 arasındadır (7). Di er bir çalı mada kutanöz tutulum % 5 sıklıkta rapor edilmi tir (2). Fissur ve fistüller, oral manifestasyonlar, metastatik Crohn hastalı ı spesifik lezyon grubunu olu turur (8). Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum (PG), aftöz ülserler, pyoderma vegetans, nekrotizan vaskülit ve kutanöz poliarteritis nodosa (PAN) reaktif lezyonlar grubuna girer (8). Sweet snedromu, psöriasis, clubbing, epidermolizis bullosa, vitiligo, ackne fulminans, vaskülit, sekonder amiloidoz vakaları da nadir görülen birlikteliklerdir (Tablo ). SPES F K LEZYONLAR Fissür ve fistüller, oral Crohn hastalı ı ve metastatik Crohn hastalı ı inflamatuvar barsak hastalı ının spesifik kutanöz lezyonlarını olu tururlar. Oral Crohn Hastalı ı: lk kez 969 yılında Dudeney tarafından tanımlanmı tır (9). 973 yılında Varley intestinal hastalık olmadan oral lezyonların varlı ını rapor etmi tir ( 0). Basu ve arkada ları Crohn hastalı ında oral manifestasyonların sıklı ını %4 Tablo. nflamatuvar barsak hastalıklarının kutanöz manifestasyonları (Kaynak 8 den de i tirerek) SPES F K LEZYONLAR Fissür ve fistüller Oral Crohn hastalı ı Metastatik Crohn hastalı ı REAKT F LEZYONLAR Eritema nodosum Pyoderma gangrenosum Aftöz ülserler Pyoderma vegetans Nekrotizan vaskülit Kutanöz PAN ÇE TL B RL KTEL KLER Sweet sendromu Psörasis Clubbing Edinsel epidermolisis büllosa Vitiligo Akne fulminans Sekonder amiloidoz ile % 4 arasında bildirmi lerdir ( ). Oral Crohn hastalı ının oral kavitedeki iki klasik bulgusu ülserasyon ve kaldırım ta ı manzarasıdır. Bu ülserler 42 Güncel Gastroenteroloji 9/1

2 sıklıkla küçük herpetiform, bazen lineer ve aftöz lezyonlardır. Oral Crohn hastalı ı terimi sıklıkla, fasiyal ve labial i likler, oral ülserasyon, oral mukozal hiperplazi ve bazı vakalarda 7. sinir felci eklinde 4 önemli klinik özellik eklinde tanımlanır. Wiesenfeld ve arkada ları orafasiyal granülomatozis terimini kullanmı lardır ( 2). Dupuy daha çok erkeklerde ve erken ya ta ba layan hastalıkta sıklı- ın arttı ını belirtmektedir ( 3). Oral Crohn hastalı- ı sıklıkla anal ve özofagial mukoza tutulumu ile birliktedir. Plauth ve arkada ları 99 yılında 79 oral Crohn hastasının klinik özelliklerini rapor etmi lerdir ( 4). Ortalama ya 22, E/K oranı.85/ olarak bildirmi lerdir. Yüz ve dudaklarda ödematöz diffüz i lik, anguler elitis, mukozada kaldırım ta ı manzarası, linear ülserasyon, mukozal i me, hiperplastik gingivitis, aftöz ülserasyonları oral Crohn hastalı ının belirtileri olarak rapor belirtmi lerdir ( 4). Crohn hastalı ında oral manifestasyonlar a zın de i ik lokalizasyonlarında yerle ir. Genellikle ilk bulgu orafasiyal doku ve dudaklarda unilateral veya bilateral i liklerdir. Bukkal mukozada sıklıkla kaldırım ta ı manzarası mevcuttur. Gingival ve alveolar mukozada ince nodüler büyümeler mevcuttur ( 5). Dudaklar kuru, kabuklu, a rılıdır. Sıklıkla angüler elitis e lik eder. Anguler elitis genellikle anal fissür ile analogdur. Bukkal sulkusta lineer, derin ülserler olu abilir (6). Oral ülserlerle birlikte epiglot ve larenkste inflamasyon ve ülserasyon mevcuttur. Orafasiyal hastalı ın aktivitesi genel olarak intestinal hastalı ın aktivitesinden ba ımsızdır. Kontrast olarak aftöz ülserasyon aktive intestinal hastalık ile birliktedir ( 6). Aftöz ülserasyon %4-20 sıklıkta olu- ur ( 6-7). UCEDS çalı masında 569 hastanın 5 inde (% ) ba langıçta aftöz ülserasyon varken, sistemik tedavi sırasında 23 ünde (%4) aftöz lezyonlar mevcuttu (4). Oral Crohn hastalı ının ayırıcı tanısına bir çok hastalık girmektedir (Tablo 2). Hipersensivite reaksiyonları, Melkerson-Rosenthal sendromu, elitis granülomatosa, sarkoidoz ve mikobakteriyal infeksiyonlar ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Scully ve arkada ları oral Crohn hastalı ına benzeyen lezyonları olan T-hücreli lenfoma vakası rapor etmi tir ( 8). elitis granülomatoza dudaklarda i me ve kalıcı makro elia ile karakterize progressif bir hastalıktır. Genellikle ani bir ba langıç ile karakterizedir. Genellikle üst dudaktan ba lar. Melkerson-Rosenthal sendromu tekrarlayıcı fasiyal paralizi, gode bırak- Tablo 2. Oral Crohn hastalı ında ayırıcı tanı Hipersensivite reaksiyonları Melkerson-Rosenthal snedromu elitis granülomatosa Sarkoidoz Mikobakteriyel infeksiyonlar T-hücreli lenfoma Aktinik elitis Plazma hücreli elitis mayan dudak ödemi ve i mi dil triadından olu- ur. nflamatuvar barsak hastalıklarında oral Crohn hastalı ı dı ında di er oral lezyon sıklıkları da artmı tır (Tablo 3). Tablo 3. nflamatuvar barsak hastalıklarında oral lezyonlar (Kaynak 9 dan de i tirerek) Crohn Hastalı ı Ülseratif Kolit Kontrol (n = 77) (n = 2 ) (n = 89) TRAVMAT K 4 (% 8.2) 9 (% 5.7) 6 (% 7.9) LEZYONLAR NON-TRAVMAT K 3 (%40.2) 39 (%32.2) 2 (%23.5) LEZYONLAR Angüler elitis Aftöz lezyon Kandidiaisis 4 0 Benign tümör Lökoplaki 4 3 Glossit Herpes 3 Liken Pyostomatitis vegetans mukozal eritem ve ödemle birlikte küçük sarı pistüllerle karakterize nflamatuvar barsak hastalıklarının nadir görülen bir manifestasyonudur. Özellikle ülseratif kolitle ili kilidir, bir kaç vaka Crohn hastalı ında tanımlanmı tır (20-2 ). Tedavisinde sistemik kortikosteroidler seçilir. Metastatik Kutanöz Crohn Hastalı ı: Crohn hastalı ının non-kazefiye granülomları ile karakterize cilt lezyonlarıdır. Kutanöz Crohn hastalı ı çok nadirdir. Ülseratif ve eritema nodosum benzeri lezyonlara yol açabilir (22-24) Büyük taklitçi denilen metastatik crohn hastalı ı faktitial dermatitis, intertrigo, akne, hidroadenitis suppaurative, kronik sellülit, eritema nodosumu taklit edebilir (25). GG 43

3 Fissür ve Fistüler: Fissür ve fistülleri perianal deri lezyonları olarak de erlendirmek gerekir. Perianal Crohn hastalı ının ana komponentini olu tururlar. Perianal Crohn hastalı ı cilt plisi, hemoroid, fissür ve anal ülser, rektovajinal fistül, perianal fistül, abse, striktür, kanser patolojilerinden olu ur. Cilt plileri aktif Crohn hastalı ında belirgin olan, asemptomatik, ödemli ya da mor renkli sıklıkla fil kula ı eklinde tarif edilen, tromboze hemoroidler ile karı- abilen cilt lezyonlarıdır. Bu cilt plilerinden biyopsi yapılırsa granülomatöz reaksiyon saptanabilir (26). Fissürler cilt plileri ile birlikte en sık görülen patolojilerdir. Derin, a rısız ve bazen de atipik yerle- imlidir. Rankin in 569 Crohn hastasında yaptı ı çalı mada perianal fissür ve fistül sıklı ı %36 olarak bulunmu tur (4). REAKT F LEZYONLAR Eritema Nodosum: Yuvarlak, sert ve duyarlı, sıklıkla tibia ön yüzünde yerle en,, 5-2 cm çapında deri altı nodülleri olarak tanımlanır. Ya alt dokusunun septal panniküliti olarak tanımlanır. ki formu mevcuttur: akut ve kronik. Akut Eritema nodosum daha çok kadınlarda ve ya arasında olu ur. Erupsiyon genellikle bilateral, simetrik, derin, - 0 cm lik nodüllerdir. Lezyonların ilk olu um a amasında ü üme, titreme, ate, halsizlik, i tahsızlık gibi belirtiler olabilir. Lezyonlar 3-6 hafta içinde söner. Lezyon üzerinde ve çevresinde ödem vardır. Eritema nodosuma neden olan bir çok durum vardır (Tablo 4). Özellikle sarkoidoz, Crohn hastalı ı ile ayırıcı tanıya girer. Sulfonamid kullanım, oral kontraseptifler eritema nodosuma neden olabilir. Eritema nodosum prevelansı inflamatuvar barsak hastalıklarında % 0 ile %20 arasında rapor edilmektedir (2). Eritema nodosum barsak hastalı ının aktivitesi ile koreledir. Sıklıkla periferik artrit ile birlikte görülür. Daha çok ülseratif kolit ile birliktedir. Tablo 4. Eritema nodosum nedenleri Sarkoidoz nflamatuvar barsak hastalıkları laç reaksiyonu Behçet Hastalı ı Gebelik nfeksiyonlar (Tüberküloz, lepra Yersina, B-hemolitik streptokoklar) Takayasu artriti laçlar (sulfonamid, oral kontraseptifler) Eritema nodosum Crohn hastalı ı için iyi bir gösterge de ildir. Metastatik Crohn hastalı ı eritema nodosum benzeri lezyon yapabilir. Ayırıcı tanı patoloji ile yapılır. lginç bir bulguda ülseratif kolitli çocuklarda en sık gözlenen ekstaintestinal manifestasyondur (6). Pyoderma Gangrenosum: Pyoderma gangrenosum (PG) patogenezi belli olmayan, non-infeksiyöz kutanöz lezyonlardır. Bu lezyonlar tipik olarak alt ekstremitenin ekstansör yüzlerinde olu urlar. Fakat travma bölgelerini de içeren ba ka yerlerde de olu abilir. PG 4 ayrı variantı tanımlanmı tır. Ülseratif tip, klasik PG lezyonudur. nflamatuvar barsak hastalıklarında daha çok bu tip görülür. Bu lezyon daha çok hızla parçalanan papülo-püstüler lezyonlar olarak ba lar. Tipik olarak a rılıdır. Bullöz tip ülseratif tipten daha süperfisyal yerle ir. Bu lezyonlar atipik Swett sendromu ile overlap yapabilir. Genellikle lösemi ve polisitemia veralı hastalarda görülür. Vegetatif tip PG en az agresif olan formudur. Genellikle gövdenin cribriform kronik süperfisyal ülseratif lezyonlarıdır. A rılı de illerdir. Pustüler PG primer pistüler lezyonlardır. Ülseratif lezyonlara progresyon göstermezler. PG olan hastaların %50 sinde ikincil bir hastalıkla birliktedir (Tablo 5). PG inflamatuvar barsak hastalı ında sıklı ı % - 0 arasında rapor edilmektedir (6). Daha çok ülseratif tip, inflamatuvar barsak hastalı ı ile birliktedir. Genellikle hastalık aktivitesinden ba ımsızdır. Fakat pistüler tip PG barsak hastalı ının aktivitesi ile ili kili gibi görünmektedir. Mir-Madjlessi ve arkada ları kolektomiden yıl sonra PG olu umu rapor etmi lerdir (27). Ülseratif kolitte Crohn hastalı ından 3 kat daha fazla Tablo 5. Pyoderma gangrenosum ile birlikte olan hastalıklar Divertikülozis Gastrit ve gastrik ülser ntestinal polipozis Lösemi Multipl myelom Monoklonal gammopati Kronik aktif hepatit H V infeksiyonu SLE Gebelik Kolon ve meme kanseri PAPA sendromu (PG + pyojenik artrit) 44 Mart 2005

4 görülür (28). Fakat Paller in serisinde Crohn hastalı- ında yakla ık %8 sıklık bildirilmi tir (29). PG saptanan hastaların %50 sinde ülseratif kolit mevcuttur (6, 29). Patolojisinde belirgin derecede nötrofil infiltrasyonu, venöz ve kapiller tromboz, steril abse, hemoraji, nekroz mevcuttur. Kronik formlarda mononükleer hücreler egemendir. Pyoderma gangrenosum bulunan ülseratif kolitli hastaların üçte birinde asimetrik, seronegatif, büyük eklemlerin monoartiküler artriti görülür. Monoklonal gammopati ile birliktedir Daha çokta Ig A yükselmesi eklindedir. Hızla ilerleyebilen, sepsise ba lı ölüme yol açabilece i bilinen ve barsak hastalı ı ile ili kili olmadı ı için PG tedavisinin iyi bilinmesi ve uygulanması gerekir. Sistemik steroid tedavisi sıklıkla ba vurulan birinci basamak tedavidir. Sulfopiridin, sulfosalazin ve dapson tek ba larına veya steroid ile kombine kullanılabilirler. Di er immünosüpresif ajanlar, steroide direnç veya refrakter vakalarda denenebilir (30, 3 ). Tedavide hiperbarik oksijen tedavisi denenmi tir (32). Dwarakonoth ve arkada ları heparin ile ülseratif kolitli bir hastada PG tedavisini rapor etmi lerdir (33). Anti-TNF tedavisi ile refrakter PG da ba arılı iyile me rapor edilmi tir (34). Pyoderma Vejetans: Pyoderma vegetans, dermatitis vegetans ya da pemfigus vegetans olarak da adlandırılır. Büllerin olmadı ı benign püstuler lezyonlar ile karakterizedir. Mukozal tutulum olu abilir. Pyoderma vegetans ile ülseratif kolit birlikteli i tanımlanmı tır (35-36). Kutanöz Vaskülit ve PAN: Deri ile sınırlı PAN veya lökositoklastik vaskülit eklinde görülür. Deri ile sınırlı PAN sistemik vaskülitten viseral arter tutulu unun olmayı ı ile ayrılır. Ancak yalnız deriye sınırlı kalmaz. Ate, artralji, nöropati ve miyopati gibi deri dı ı tutulumlar gösterir. Sistemik PAN daki erkek üstünlü üne kar ın, her iki cinsiyette e it sıklıkla görülür. Öncelikle derialtında, a rılı, 0, 5-3 cm çaplı olabilen deri altı nodülleri ile karakterizedir. Basınç gören vücut bölgelerinde daha sık görülür. Bu lezyonlar klinik olarak eritema nodosum, metastatik Crohn hastalı ı ya da pyoderma gangrenosum ile karı abilir. Sınırlı PAN daha çok Crohn hastalı- ında olmak üzere, vena kava trombozları ve HBV infeksiyonları ile birlikte gözükebilir. Kutanöz PAN sıklıkla kronik gidi sergiler ve barsak hastalı ının aktivitesinden ba ımsızdır (37-38). Kutanöz PAN genellikle Crohn hastalı ı te hisinden sonra bulunur ancak te histen öncede olu abilir (37-40). Lökositoklastik vaskülit, sıklıkla palbabl purpura, ülserasyon ve nadiren gangren ile birliktedir. Bacaklar ve anal bölge sıklıkla tutulur. Mikst kriyoglobulinemi ile birlikte olabilir. Bu tür vaskülit ülseratif kolitli hastalarda yaygın iken, deri ile sınırlı PAN sadece Crohn hastalı ında rapor edilmi tir (7). ÇEfi TL B RL KTEL KLER Sweet sendromu akut febril nötrofilik dermatosis olarak da adlandırılır. Primer olarak adultları etkiler. 4 subtipi mevcuttur. Klasik tip %7, neoplazi ile birlikte olan tip %, inflamatuvar hastalıklarla olan tip % 6 ve gebelik ile olan tip %2 oranında görülür. Artrit, ate ve oküler manifestasyonlar birlikte görülebilir. Crohn hastalı ı ve ülseratif kolitin nadir bir manifestasyonudur (4-42). Majör tanı kriteri ani ba layan, a rılı vezikül, püstül ve büllerinde olabildi i eritematöz plak ve nodüllerin bulunması, lökositoklastik vaskülit olmadan dermiste yaygın nötrofil infiltrasyonudur. Genelikle gastrointestinal hastalı ın aktivitesi ile paraleldir (43). Paddo ve arkada ları Crohn hastalı ı olan, azathioprin kullanımı sırasında Sweet sendromu geli en bir vaka bildirmi lerdir (44). Sweet sendromu sistemik kortikosteroidlere iyi yanıt verir. (45). Doksosiklin ile tedavi edilmi bir vaka bildirilmi tir (46). Psöriasis genetik geçi li oldu u kabul edilen, çe itli klinik ekillerde kendini gösteren, kronik, tekrarlara giden, inflamatuvar ve proliferatif bir deri hastalı ıdır. Crohn hastalı ında psöriasis sıklı ı genel populasyona göre artmı tır (47-48). Çolako lu ve arkada ları ülseratif koliti pyoderma gangrenosum ve psöriasis ile izleyen 33 ya ında bir bayan olgu sunumu yapmı lardır (49). lginç bir bulgu, Crohn hastalarının akrabaları arasında psöriasis sıklı ı artmı tır (47). Psöriasiste HLA bölgesinde, kromozon 6q, 20q, 7q bölgelerinde üpheli lokuslar mevcuttur (50-5 ). 6q bölgesindeki lokus Crohn hastalı ı IBD I lokusu ile overlap yapabilir (52). Bu da her iki hastalı ın overlapını açıklayabilir. Ayrıca psöriasisli hastalarda HLA A-, DR-7, ve HLA B 7 sıklı ı artmı tır (47-48). Ayrıca psöriatik artritli hastalarda HLA B27 insidansı artmaktadır. Psörisiste epidermis ve dermiste a ırı miktarda aktive T hücresi ve makrofajlar mevcuttur. mmün mekanimayı dü ündüren bu bulgular Crohn hastalı ının IBD lokusundaki NOD 2 geni, bakteri-t hücre aktivasyonu ili kisi hipotezi ile uyumlu olabilir. Akiz epidermolizis bulloza ba lıca diz, dirsek, el ve ayaklarda meydana gelen kronik bül olu umu ile karakterize bir tablodur. Özellikle Crohn GG 45

5 hastalı ı ile birlikteli i mevcuttur. Dermoepidermal bile kede antikor birikimi ve immün aktivasyonla ili kilidir. Crohn hastalı ında genellikle barsak hastalı ı ba ladıktan sonra görülür (53-54). Mc Poland ve arkada ları kutanöz Crohn hastalı ı ile progressif vitiligo seyreden olgular bildirmi lerdir (55). Mc Auley ve arkada ları akne fulminans Crohn hastalı ı birlikteli i rapor etmi lerdir (56). Sonuç olarak, inflamatuvar barsak hastalıkları seyri sırasında spesifik ve reaktif bir çok deri ve mukoza bozuklukları olu abilir. Bu konuyla u ra an gastroenterelogların bu hususta deneyimlerini arttırmaları gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Farmer RG, Hawk WA, Turnbull Jr RB. Clinical patterns in Crohn s disease. A statistical study of 615 cases. Gastroenterology 1975; 68: Greensteein AJ, Janowitz HB, Sacher DB. The extraintestinal complications of Crohn s disase and ulcerative colitis. A stıdy of 700 patients. Medicine 1976; 55: Monsen U, Sarstad J, Hellers G, et al. Extracolonic diagnosis in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1990; 85: Rankin GB, Watts HD, Melynk CS, et al. National Cooperative Chron s disase Study: Extraintestinal manifestations and perianal complications. Gastroenterology 1979; 77: Velase FT, Carvalho J, Magno F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23: Samitz MH, Greenberg MS. Skin lesions in association with ulcerative colitis. Gastroenterology 1951; 19: Gregory B, Ho VC. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: Part II. J Am Acad Dermatol 1992; 26: Binder SW. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. In: Targon SR, Shonahon F, Karp LC. (Eds). Inflammatory bowel disease. (2nd Ed) Boston, Dordreht. Kluwer Academic Publishers 2003; Dudeney TP, Todd IP. Crohn s disese of the mouth. Proceedings of the Royal society Of Medicimne 1969; 62: Varley EWB. Crohn s disese of the mouth: report of three cases. Oral surgery, oral medicine, Oral pathology 1973; 33: Basu BK, ASquith P. Oral manifestations of inflammatory bowel disease. Clinics in Gastroenterol 1980; 9: Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mithcell DN, et al. Orafacial granulomatosis. A clinical and pathological analysis. Quarterly J of Med 1885; 54 (213): Dupuy A. Oral Crohn s disese. Arch dermatol 1999; 135: Plauth M, Jenss H, Meyle J. Oral manifestations of Crohn s disese. An analysis of 79 cases. J of Clin Gastroenterol 1991; 13: Bernstein ML Mc Donalds JS. Oral lesions in Crohn s disease: report of two cases and update of the literature. Oral Surg 1978; 46: Basu MK, Asquith P, Thompson RA, et al. Oral manifestations of Crohn s disese. Gut 1975; 16: Kraft SC. Crohn s disese of the mouth. Ann Intern Med 1975; 83: Scully C, Eveson JW, Witherow H, et al. Oral presentations of lymphoma: case report of T-cell lymphoma masquerading as oral Crohn s disese and review of the litersture. Oral Oncology Europen j of Cancer 1993; 29B3: Lisciandrono D, Ranzi T, Carrassi A, et al. Prevelance of oral lesions of inflammatory bowel disease. Am Gastroenterol 1996; 91: Cataldo F, Cavino MC, Tesone PE. Pyostomatitis vegetans. Oral surgery, oral medicine, Oral pathology 1981; 52: Balo FS, Camide C, allen CM. Pyostomatitis vegetans. Report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol 19989; 21: Shum DT, Guenter L. Metastatic chron s disease: case report and review of the literature. Arch dermatol 1990; 126: Parks AG, Morson BC, Pegum JS. Chron s disease with cutaneous involvement. Proc R Soc Med 1965; 58: Witkowski JA; Parish LC, Lewis JE. Chron^s disease noncaseating granulomatosis on the legs. Acta Derm Venereol 1977; 57: Burgdorf W. Cutaneous manifestations of Crohn s disease. Am Acad dermatol 1981; 5: Kodner IJ. Perianal chron s disease. In: Allan RN, Rhodes JM, Hanoner SB, et al. (eds) Inflammatory bowel disease. (3rd Ed) Churchill Livimgstone. Edinburg 1997; Mir-Madjlessi SH, Taylor IS, Farmer RG. Clinical course and evolution of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in chronic ulcerative colitis. A study of 42 patients. Am J Gastroenterol 1985, 80: Loeffel ED, Kaya D. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease. Cutis 1978; 21: Paller AS. Cutaneous changes associated Inflammatory bowel disease. Pediatr dermatol 1986; 3: Mart 2005

6 30. Petering H, Kiehl P, Breuer C, et al. Pyoderma gangrenosum. successuful topical therapy with tacrolimus (FK 506) Hauterzt 2001: 52: Hughes AP, Jackson JM, Callen JP, et al. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284: Wyrick WJ. Hyperbaric oxygen treatment of pyoderma gangrenosum. Arch dermatol 1978; 114: Dwarakanoth AD, Yu LG, Brookes C, et al. Sticky neutrophils, pathergic arthritis and response to heparin in pyoderma gangrenosum complicating ulcerative colitis. Gut 1995; 37: Hong JJ; Merel NH, Hanaver SB. Treatment of pyoderma gangrenosum complicating Crohn s disease with infliximab. Gastroenterology 2001; 120: A Basler RSW. Ulcerative colitis and the skin. Med Clin N Am 1980; 64: Johnson ML, Wilson HTH: Skin lesions in ulcerative colitis. Gut 1969; 10: Kohn EI, Daum F, Aiges HW, et al. Cutaneous PAN associated with Crohn s disesae. Dis Colon Rectum 1980; 23: Chalverdjian A, Nethercott JR Cutaneous granulomatous vasculitis associated with Crohn s disease. Cutis 1982; 30: Gosten JB, Graham W, Lazarna GS. Cutaneous PAN. a report of a case associated with Crohn s disease. Arch dermatol 1983; 119: Solley GD, Winkelmann RK, Ravelstad RA. Correlation between regional enteritis and cutenous PAN: two cases and review of the liteature. Gsatroenterology 1975; 69: Becuwe C, Deloporte E, Colombel JF, et al. Sweet s syndrome associated with Crohn s disease. Acta Derm Venereol 1989; 69: Benton EC, Rutherfold D, Hunter JA. Sweet s syndrome and pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Acta Derm Venereol 1985, 65: Bonet DE, Mc Clove SA, Collen JP. Oral metranidazole, an effective treatment for Sweet s syndrome in a patient with associated ınflammatory bowel disease. J Rhematol 1994; 21: Padda s, Ramirez F, Berggreen PJ: Sweet s syndrome associated with the use of azothioprine in a patient with Crohn s colitis. Am j Gastroenterl 1998; 93: A Kemmett D, Hunter JA. Sweet s syndrome: A clinicopathologic review of twent-nine cases. J Am Acad Dermatol 1990; 23: Joshi RK. Successful treatment of Sweet s syndrome with doxycycline. Br J Dermatol 1993; 128: Lee FI, Bellory SV, Francis C. Increased occurrence of psoriasis in patients with Crohn s disease and their relatives. Am J Gastroenterol 1990; 85: Yates VM, Watkinson G, Kelman A. Further evidence for an association between psoriasis, Crohn disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol 1982; 106: Çolakoğlu O, Taşkıran B, Ünsal B, ve ark. Ülseratif kolitte pyoderma gangrenosum ve psöriasis: olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Güncel Gastroenteroloji 2003; 17: Trembath RC, Clough RL, Rosbothom JL, et al. İdendification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for futher disease loci reveal by a two stage genomo-wide search in psöriasis. Hum Mol Genet 1997; 6: Bhalereo J, Bowcock AM. The genetics of psoriais: a complex disorder of the skin and ımmune system. Hum Mol Genet 1998; 7: Hugot JP, Laurent-Puigh P, Gower-Rousseau C, et al. Mapping of a susceptibility locus for Crohn s disease on chromosome 16 by genomo-wide nonparametric linkage analysis. Nature 1996; 379: Pegum JS, Wriht JT. Epidermolysis bullosa aqustica and Crohn s disease. Proc R Soc Med 1973; 66: Roy TL; Levine JB, Weiss W, et al. Epidermolysis bullosa aqustica and inflammatory bowel disease. J Am Acad Dermatol 1982; 6: Mc Poland Pr, Mass RL. Cutaneous Crohn s disease and progressive vitiligo. J Am Acad Dermatol 1988; 19: Mc Auley D, Miller RA. Acne fulminans associated with inflammatory bowel disease. Arch Dermatol 1985; 121: GG 47