Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi

Transkript

1 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi Ýsmail Baloðlu*, M. Hakan Özsoy**, Hilmi Aydýnok***, Veli Lök**** * Op. Dr., Allersberger Straße 81-D Nürnberg/ALMANYA ** Op. Dr., S.B. Ankara Hastanesi, 1. Ortopedi ve Trv. Kl. Baþasistaný, Ankara ***Op. Dr., Eþrefpaþa Belediye Hastanesi, Ortopedi ve Trv. Uzmaný, Ýzmir ****Prof Dr., 1416 Sokak, No:11 Kahramanlar Ýzmir Þok dalga tedavisi (ossa-terapi, ekstrakorporeal þok dalga tedavisi, Extracorporeal Shock Wave Therapy-ESWT), yüksek amplitüdlü ses dalgalarýnýn vücudun istenen bölgesine odaklanmasý ve orada tedavi saðlamasý esasýna dayalý yeni bir ortopedik tedavi yöntemidir. 1970'lerde þok dalgalarýnýn ürolojide kullanýlmaya baþlanmasýndan sonra yapýlan deneysel çalýþmalarda, alt üreter taþlarýnýn kýrýlmasý sýrasýnda iliumda deðiþikliklerin görülmesi ile kemik doku üzerine çalýþmalar yapýlmaya baþlanmýþtýr. (1) Ortopedi ile ilgili ilk çalýþma 1987 yýlýnda Karpman ve ark. tarafýndan yapýlmýþ ve köpek femur modelinde, þok dalgalarý uygulanarak kemik çimentosu ve çimento-kemik aralýðýnda mikrokýrýklar oluþtuðu bildirilmiþtir. (2) 1991 yýlýnda Valchanou ve Michailov'un psödoartrozlarýn tedavisinde bildirdikleri %85.4 oranýnda baþarýlý sonucun ardýndan ESWT ortopedi ve travmatolojide yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr. (3,4) Günümüzde þok dalgalarý, plantar fasciitis, lateral humeral epikondilit, kýrýk kaynamamasý ve kaynama gecikmesi ve omuzun kalsifiye tendinitinin tedavisinde yoðun olarak uygulanmalarýnýn yanýnda femur baþý avasküler nekrozu, aþil tendiniti, patellar tendinit ve osteokondritis dissekans tedavilerinde de kullanýlmaktadýr. Þok dalgalarý, yüksek amplitüd ve kýsa dalgalý, tekli pulsatil akustik dalgalardýr. Bu dalgalar iki farklý akustik empedansý olan doku aralýðýnda (örneðin yumuþak dokudan kemiðe geçerken) mekanik enerjilerini daðýtýrlar. Þok dalgalarý, elektrik jeneratörleri tarafýndan üretilir ve dalga oluþumu için elektroakustik konvertör ve bir eliptik odaklayýcýya ihtiyaç duyarlar. Sesi yaratan jeneratörün tipine göre elektrohidrolik, elektromagnetik ve piezoelektrik olmak üzere üç farklý sistem bulunmaktadýr. Þok dalgalarý su gibi sývý bir ortam içinde yaratýlýr ve biyolojik dokulara geçiþini kolaylaþtýrmak için jel kullanýlýr. (1,5) Þok dalgalarý ultrason dalgalarýna benzeseler de, onlardan farklý dalgalardýr. Ultrason dalgalarý þok dalgalarýnýn aksine sinüs dalgasý þeklinde eþit olarak yayýlmaktadýr. Önemli ayýrýcý bir özellik de iki ortamý ayýran sýnýrda þok dalgasýndaki akustik enerjinin, basýnç ve elastik güç olarak deðiþmeye uðramasý ve daha sonra kabarcýk (kavitasyon) etkisi oluþturmasýdýr. Diðer bir deyiþle, sýnýr yüzeyinde þok dalgasý ile hava kabarcýðý oluþmakta ve tekrar büzülmektedir. Bu esnada bar'a kadar ulaþan bir basýnç meydana gelir ve bu basýnç yüksekliði ultrasondan 1000 kat daha fazladýr. (5) Þok dalgasý oluþturan cihazlarý ve farklý tedavileri karþýlaþtýrmada "enerji yoðunluðu" ve "total enerji miktarý" önem taþýmaktadýr. Enerji yoðunluðu (Energy Flux Density); her þok dalgasýnda 1mm 2 alana iletilen maksimum akustik enerji miktarýdýr. Total dalga enerjisi; uygulanan alana yayýlan enerji yoðunluklarýn toplamýdýr. Bu terim her þok dalgasý tarafýndan ortaya çýkarýlan total akustik enerjiyi tarif etmektedir. Total enerji miktarý ise her dalga tarafýndan ortaya çýkarýlan enerjinin kullanýlan þok sayýsýyla çarpýmý sonucu elde edilir. (1,5) Literatürde düþük, orta ve yüksek enerjiden bahsedilirken, bu tanýmlamada kesin bir fikir birliði yoktur. Speed ve ark. enerji yoðunluk seviyelerine göre 0.10 mj/mm 2 'den daha aþaðý dozlarý "düþük enerji", mj/mm 2 arasý " orta enerji" ve 0.20 mj/mm 2 üzeri "yüksek enerji" olarak adlandýrmaktadýr. (6) Rompe ve ark. ise; 0.08 mj/mm 2 enerji yoðunluðuna kadar olan enerjiyi "düþük enerji", mj/mm 2 arasýný "orta enerji" olarak deðerlendirmiþlerdir. (7) Mainz, enerji yoðunluklarýna göre mj/mm 2 arasýný "düþük enerji", mj/mm 2 arasýný "orta enerji" ve 0.60 ve üzerini ise "yüksek enerji" olarak isimlendirmekteyken, Kassel ise 0.12 mj/mm 2 altýný "düþük enerji" ve 0.12 mj/mm 2 üzerini ise "yüksek enerji" olarak adlandýrmaktadýr. (8) 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 33

2 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi Þok Dalgalarýnýn Tendinopatiler ve Tendon-Kemik Bileþkesi Üzerine Etkileri ESWT'nin tendon-kemik bileþkesinde görülen tendinopatiler üzerinde etkisini araþtýran bir çok deneysel çalýþma yapýlmýþtýr. Orhan ve ark., farelerde aþil tendonu parsiyel rüptür modelinde, ESWT uygulanan (500 þok, 15 kv) deneklerde kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda, yeni damar oluþumunun arttýðý, daha az yapýþýklýk geliþtiði ve mekanik olarak daha güçlü bir doku elde edildiðini bildirmiþlerdir (9). Hsu ve ark., tavþanlarda oluþturduklarý patellar tendinit modelinde, 0.29 mj/mm 2 enerji yoðunluðunda ESWT uyguladýklarýnda iyileþme dokusunda kollajen sentezinin arttýðý, yeni damarlanmanýn hýzlandýðý ve dokunun tensil gücünün arttýðýný bildirmiþlerdir. (10) Wang ve ark. da tavþanlarda yaptýklarý bir deneysel çalýþmada, düþük enerjili þok dalgalarýnýn (0.12 mj/mm 2 ve 500 þok) aþil tendon-kemik bileþkesine uygulandýðýnda yeni damar oluþumunu hýzlandýrdýðýný ve bu etkinin 12 haftaya kadar devam ettiðini göstermiþlerdir. Bu çalýþmada dokuda VEGF (vessel endothelial growth factor) ve enos (endothelial nitric oxide synthetase) gibi anjiogenetik belirteçlerin (marker) arttýðýný tespit etmiþlerdir. (11) Sonuç olarak ESWT'nin yumuþak dokulardaki olasý etki mekanizmasýnýn þok dalga sonrasý anjiogenez ile iliþkili büyüme faktörlerinin ortama salýnmasý ve bunun da yeni damar oluþumunu ve ortamdaki oksijenasyonu arttýrarak doku iyileþmesini hýzlandýrmasý olduðu düþünülmektedir. Yumuþak doku patolojilerinde uygulama dozlarý ve kullanýlan enerji miktarlarýnda çalýþmalar arasýnda farklýlýklar görülmektedir. Genel kabul gören fikir, yüksek dozlarýn hasara yol açtýðý ve uygulanmamasý gerektiði þeklindedir. Rompe ve ark., tavþan aþil tendonunda þok dalgalarýnýn doza baðýmlý bir etki gösterdiklerini tespit etmiþtir mj/mm 2 enerji yoðunluðundaki uygulamada tendonda kalýnlaþma, fibrinoid nekroz ve inflamatuar peritendinöz reaksiyonlar görüldüðü ve bu etkinin uygulamadan 4 hafta sonra bile devam ettiði, bunun da tendonun mekanik gücünü azaltarak parsiyel ya da total rüptür riskini getirdiði bildirmiþ ve tendon hastalýklarýnýn tedavisinde 0.28 mj/mm 2 'nin üzerindeki dozlarýn klinikte kullanýlmamasý gerektiði yorumuna varmýþlardýr. (7) Orhan ve ark., farelerde yaptýklarý çalýþmada ESWT'nin aþil tendonu üzerinde doza baðlý bir etki gösterdiðini ve 0.20 mj/mm 2 dozda belirgin histolojik deðiþiklikler görüldüðünü bildirmiþlerdir. (12) Benzer þekilde Perlick ve ark mj/mm 2 arasý yüksek enerji kullanýldýðýnda tendon lezyonlarýnýn geliþtiðini, 0.23 mj/mm 2 altýndaki dozlarda ise düþük oranda yan etkiler görüldüðü ve baþarýlý klinik sonuçlara ulaþýlabildiði bildirmiþlerdir. (13) Maier ve ark. da ESWT'de kullanýlan enerjinin tavþan quadriceps tendonuna olan etkisini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, 0.5 mj/mm 2 üzerindeki enerjilerde tendon ve paratenonda morfolojik deðiþiklikler baþladýðýný göstermiþler ve insan quadriceps tendonuna da bu dozun üzerine çýkýlmamasý gerektiði sonucuna varmýþlardýr. (14) Þok dalgalarýnýn kullanýlmasýnda damar-sinir dokularýnýn üzerine odaklanmamasýna dikkat edilmelidir. Wang ve ark., köpeklerde 0.47 mj/mm 2 enerji yoðunluðundaki þok dalgalarýnýn femoral damarlar ve sinire uygulandýðýnda; femoral arterde orta katýn adventisyadan ayrýldýðýný, femoral sinirde ise ödem ve çevre dokularda inflamatuar reaksiyon geliþtiðini bildirmiþlerdir. (15) Bolt ve ark., atlarda palmar dijital sinir bölgesine ESWT uygulandýðýnda sinir iletim hýzlarýnýn bozulduðu ve elektron mikroskopisinde miyelin kýlýfýnda parçalanmalar görüldüðünü rapor etmiþlerdir. (16) Þok Dalgalarýnýn Kýrýk Ýyileþmesi Üzerine Etkileri ESWT'nin kýrýk iyileþmesi, kemik ve kýkýrdak dokular üzerinde etkileri ile ilgili çok sayýda deneysel çalýþma gerçekleþtirilmiþtir. Haupt ve ark. farelerde yaptýklarý bir çalýþmada, þok dalga tedavisinin kýrýk iyileþmesi üzerinde etkili olduðunu göstermiþlerdir. (17) Johannes ve ark., köpeklerde oluþturduklarý hipertrofik kaynamama modelinde, 4000 þok dalgasýný 14.5 kv enerji seviyesinde uyguladýklarýnda, 12 haftada tüm deneklerde baþarýlý kaynama elde ettiklerini bildirmiþlerdir. (18) Wang ve ark., þok dalga tedavisinin köpeklerde akut tibia kýrýklarýna uygulandýðýnda 12. haftadan sonra kallus oluþumu ve kortikal kemik oluþumunu arttýrdýðýný göstermiþtir. (19) Uslu ve ark. da, osteotomi hattýna ESWT uygulanan tavþanlarda daha fazla kallus oluþtuðunu tespit etmiþlerdir. (20) Yine Wang ve ark. 24 tavþanda oluþturduklarý kapalý femur kýrýðý modelinde, yüksek doz (0.47 mj/mm 2, 4000 þok) ESWT uygulananlarda, düþük doz (0.18 mj/mm 2, 2000 þok) uygulama ve kontrol grubuna göre kemik kütlesi ve dayanýklýlýðý anlamýnda daha baþarýlý yeni kemik oluþumu 34 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

3 elde ettiklerini bildirmiþlerdir. (21) Hsu ve ark., 42 tavþan tibia diafiz kýrýðý üzerine yaptýklarý çalýþmada; iyileþme dokusunun mekanik gücünün hem erken hem de geç dönemde ESWT uygulananlarda kontrol grubuna göre daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. (22) Hayvan deneylerinde þok dalgalarýnýn kemik iyileþmesi üzerindeki olumlu etkilerini gösteren birçok çalýþma karþýsýnda mekanik stabilitenin azaldýðý, osteosit ölümüne, kemik iliði nekrozuna ve kýrýk iyileþmesinde gecikmeye neden olduðunu bildiren çalýþmalar da mevcuttur. (5,23,24) Koyunlarda tibia osteotomisi sonrasý ESWT'nin etkisinin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, Forriol ve ark. ESWT'den 3 hafta sonra kortikal kemikte ve periost yüzeyinde herhangi bir deðiþiklik saptamamýþ ve kemik iyileþmesinin de geciktiðini bildirmiþlerdir. (23) Augat ve ark., koyun tibialarýnda yaptýklarý çalýþmada, ESWT'nin kýrýk iyileþmesi üzerinde olumlu bir etkisinin olmadýðýný saptamýþlar ve istatistiksel olarak anlamlý olmasa da dalga gücünün arttýrýlmasýnýn kýrýk iyileþmesinde olumsuz etki gösterdiðini bildirmiþlerdir. (24) Kýrýk iyileþmesinde kullanýlan enerji miktarý klinik çalýþmalarda farklýlýk göstermektedir. Bu konudaki deneysel çalýþmalarda; Chen ve ark. sýçanlarda kaynamama modelinde farklý enerji seviyelerini araþtýrdýklarýnda optimal enerji seviyesinin 0.16 mj/mm 2 ve 500 þok dalgasý olduðu ve 0.28 mj/mm 2 üzeri dozlarýn hem kaynama üzerinde ilave etkisi olmadýðý hem de artmýþ yan etkilerini nedeniyle sýçanlarda kullanýlmamasý gerektiðini bildirmiþlerdir. Yazarlar insanlarda da 0.42 mj/mm 2 dozunun aþýlmamasý gerektiðini bildirmiþlerdir. (25) Maier ve ark. da 0.50 mj/mm 2 üzerindeki dozlarýn, yan etkilerinden dolayý kullanýlmamasý gerektiði sonucuna varmýþlardýr. (26) Martini ve ark. da 21 kv (0.31 mj/mm 2 ) üzerindeki dozlarýn osteoblastlar üzerinde sitotoksik etki gösterdiðini bildirmiþlerdir. (27) Haake ve ark. da, enerji miktarý arttýkça hücrelerin içinde defektler geliþtiði ve hücrelerin kendini onarma kabiliyetinin de azaldýðýný belirtmiþlerdir. (28) Bu sonuçlara karþýn, klinik çalýþmalarda 0.84 mj/mm 2 'ye ulaþan enerji yoðunluklarýnda bile baþarýlý sonuçlara ulaþýldýðý bildirilmiþtir. (Tablo 1) ESWT'nin kýrýk iyileþmesindeki etki mekanizmasý tam olarak aydýnlatýlabilmiþ deðildir. Bazý çalýþmalarda ESWT'nin mikrokýrýklar ve hematom oluþturarak kemik yapýmýný uyarýcý etki gösterdiði iddia edilmektedir. (3,29,30) Buna karþýn son yýllarda yapýlan deneysel çalýþmalarda, etkinin mikrokýrýk oluþumu ile ilgili olmadýðý ve mitojenik ve osteojenik uyarýnýn kýrýk kaynamasýný hýzlandýran nedenler olduðu iddia edilmiþtir. (25,31) ESWT'nin ortamdaki TGF- ß1 ve BMP-2 üretimini arttýrdýðý ve bu mediatörler aracýlýðýyla mezenkimal kök hücrelerinin kemik iliðinden ortama çaðrýlmasýný (recruitment) ve osteoprogenitor hücrelere farklýlaþmasýný hýzlandýrdýðý iddia edilmektedir. (25,32,33) Ayný zamanda hücre membraný hiperpolarizasyonu ve membranbaðlý proteinlerin aktivasyonu ile osteoblastik proliferasyonu ve farklýlaþmayý arttýrdýklarý gösterilmiþtir. (25,33) Martini ve ark., osteoblast hücre kültürüne þok dalgasý uygulandýðýnda, osteoblastlarda nitrik oksit, osteokalsin ve TGF-ß1 üretiminin arttýðýný ve osteoblastik farklýlaþmanýn hýzlandýðýný bildirmiþlerdir. (27) Maier ve ark. tavþanlarda yaptýklarý deneysel çalýþmada, normal femura ESWT uygulandýðýnda erken dönemde (10. günde) kanlanmada azalma ve ardýndan 28. günde kanlanmada artýþ tespit etmiþlerdir. ESWT'nin etkisinin kanlanmasý azalmýþ ya da avasküler dokularýn mikro destrüksiyonu ile revaskülarizasyonun ivmelenmesi, lokal büyüme faktörlerinin salýnýmý ve onarým için gerekli kök hücrelerinin ortama çaðýrýlmasý ile ilgili olduðunu iddia etmiþlerdir. (26) Gecikmiþ Kaynama ve Kaynamamalarda Þok Dalgasý Uygulamalarý Günümüzdeki osteosentez ameliyatlarýnýn mükemmelliðine raðmen psödartrozlarýn rastlanma sýklýðý %5'e kadar varmaktadýr. (34) Psödartrozlarýn tedavisinde bazý konservatif yöntemler (fonksiyonel brace, yürüme alçýsý) baþarý ile kullanýlabilmekle beraber, büyük çoðunlukla cerrahi tedaviye gereksinim doðmaktadýr. (35) Daha önceki tedavisi baþarýsýzlýkla sonuçlanmýþ bir hastada, yeni bir ameliyatýn kabulü, onun komplikasyonlarýnýn üstlenilmesi zorluk yaratmakta ve çoðunlukla hastanýn hekiminden uzaklaþmasýna neden olmaktadýr. Cerrahinin yerine komplikasyonu az olan, konservatif ve ucuz bir yöntemin uygulanabilirliði, hekimi ve hastayý önemli derecede rahatlatmaktadýr. Bu bakýmdan þok dalga tedavisinin (ESWT) baþarýlý bir yöntem olarak ortaya çýkmasý, ortopedi ve travmatoloji de büyük önem kazanmýþtýr. Þok dalga tedavisinin kullanýmý ile ilk olarak Valchanou ve Michailov farklý yerleþimlerindeki Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 35

4 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi Tablo 1: Kaynama gecikmesi ve kaynamama olgularýnda ESWT uygulamalarý ile ilgli klinik seriler. Yazar Olgu Sayýsý Ýzlem Süresi (ay) Baþarý(%) Vuruþ Sayýsý Enerji Yoðunluðu (mj/mm 2 ) ,62 Femur-tibia Wang (43) ,56 Humerus ,56 Radius-ulna Metatars Rompe (34) ,60 Femur-tibia Vogel (38) ,60 Femur-tibia-diz-ayak bileði-metatars Schaden (39) ay - 4 yýl Tibia-femur Skafoid Schoellner (40) ,60 Wirsching (41) ,84 Biedermann (35) 16 kaynama 93 gecikmesi kaynamama 56 Bölge gecikmiþ kaynama ve kaynamama serilerinde 70 kýrýkta (%85.4) baþarýlý kaynama elde edebilmiþlerdir. (3) Bu baþarý ortopedi camiasýnda büyük ilgi toplamýþ ve sonra yapýlan çalýþmalar ile kýrýk kaynamamalarýnda %41 ile %81 arasýnda baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. (Tablo 1) Wang ve ark. 72 hastalýk kronik kaynamama olgu serilerinde, hipertrofik kaynamamalarda sonuçlarý daha iyi bildirirken, atrofik tipte sadece %27.3 oranýnda baþarýlý sonuç bildirmiþlerdir. (36) Rompe ve ark., kýrýða baðlý kaynamamalarda femurda %66, tibiada %50 oranýnda baþarýya ulaþabilmiþken, osteotomi sonrasý kaynamamalarda femurda %80 ve tibida %81 kaynama elde edebilmiþlerdir. (34) Vogel ve ark., atrofik psödoartroz, nörofibromatozis, fibroz displazi veya osteogenesis imperfekta gibi konjenital bozukluklarda baþarýnýn daha düþük olduðunu belirtmiþler ve bu olgular deðerlendirme dýþý býrakýlýrsa baþarý oranýnýn %67 olduðunu söylemiþlerdir. (38) Wirsching ve ark.'nýn serisinde, hipertrofik psödoartrozlarýn tamamý kaynarken avasküler psödoartrozlarda %57 oranýnda baþarýlý sonuç bildirilmiþtir. Yazarlar, avasküler tipteki kaynamamalarda spongioz otogreftleme ve beraberinde ESWT uygulanmasýný önermiþlerdir. (41) Biedermann ve ark. da, kaynamama olgularýnda ortalama %56 baþarý elde etmiþ ve hipertrofik kaynamamalarda bu oranýn %62 ve atrofik tipte ise %50 olduðunu bildirmiþlerdir. Fakat elde edilen baþarýnýn kýrýk kaynamasýnýn doðal süreci sonucunda mý yoksa ESWT'nin etkisi ile mi olduðunun ayrýmýnýn yapýlamadýðý ve bu nedenle randomize kontrollü çalýþmalara ihtiyaç olduðunu belirtmiþlerdir. (35) Beutler ve ark. ise, 2 x 2000 þok dalgasý ve 18 kv seviyesinde ESWT uyguladýklarý 27 psödoartrozda sadece %41 oranýnda baþarýlý sonuca ulaþabildiklerini bildirmiþlerdir. Baþarý hipertrofik tipte %53, atrofik tipte ise %25 oranýndadýr. Yazarlar, eðer uygulamadan 3 ay sonra kýrýkta kaynama adýna deðiþiklik görülmediyse cerrahinin gündeme gelmesi gerektiði yorumunu yapmýþlardýr. (42) Tüm bu çalýþmalarda hasta gruplarý heterojen olup hasta seçim kriterleri farklýlýklar göstermektedir. ESWT öncesi ve sonrasý uygulamalar, çalýþmalar arasýnda ve hatta çalýþmalarýn kendi içinde farklýdýr. Literatürdeki yayýnlarda bulunan en büyük sorunlardan biri de enerji þekillerinin birbirine çevrilmesindeki (kv'nin mj/mm 2 'ye çevrilmesi ya da tersi) farklýlýklardýr. Bunun yanýnda þok dalgasý üretim metodu, uygulanan doz ve þok sayýsý, tekrar sýklýðý, takip kriterleri ve takip süreleri benzer olmadýðý için çalýþmalarý karþýlaþtýrmak mümkün olamamaktadýr. Gerçek kontr-endikasyonlar olarak çevrede akut enfeksiyonlar, akut osteomiyelit, hemorajik diyatezler, habis tümörler ve gebelik kabul edilmektedir. Keza patolojik kýrýklarda, kapanmamýþ epifiz büyüme bölgelerinde, kalp pili olan hastalarda, büyük sinirlerin bulunduðu bölgelerde veya omurilik bölgesinde, immün süpresif ve antikoagülan ilaç kullanan hastalarda ESWT uygulanmasý önerilmemektedir (34,39,43) Fragmanlar arasýnda 5 mm'den 36 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

5 fazla aralýk veya atrofik psödartroz varlýðýnýn önceden belirlenmesi gerekir. Atrofik ve sintigrafide reaktif bulgu göstermeyen psödartrozlarda iyileþme oraný daha düþüktür. (36,38,41) Osteosentezin tekniðe uygun yapýlmasý durumunda ESWT baþarýsý olumsuz etkilenmemektedir. Ýnstabilite durumunda þok dalgasý tedavisi ile birlikte eksternal immobilizasyon kullanýmý gerekmektedir. (36,37,39,43) Hastada osteosentez materyali bulunmasý kontr-endikasyon yaratmaz ancak, intramedüller çivileme yapýlmýþ olgularda sonuçlar, plaklý osteosentezlere göre daha baþarýlýdýr. (Þekil 1) Psödartroz tedavisinde ESWT minimal invaziv bir yöntem olup ciddi komplikasyonlara rastlanmamýþtýr. Yüzeyel peteþiler, doku ödemi ve dermal erozyon (34, 37-39) en sýk bildirilen komplikasyonlardýr. Wang ve ark., 72 olgunun 58'inde (%80.6) yüzeyel peteþi ve 27'sinde de (%37.5) hematom oluþtuðunu fakat bunlarýn kendiliðinden düzeldiðini bildirmiþlerdir. (36) Minimal invaziv bir giriþim olarak deðerlendirilmesine karþýn, uygulama aðrýlý olduðu için rejyonel ya da genel anestezi gerekmektedir. (39). Düþük orandaki komplikasyonlarýn yaný sýra, cerrahi yöntemlere göre daha ucuzdur ve ayaktan tedavi olarak da uygulanabilir. Biz küçük kemiklerde kv ve þok dalgasý kullanmaktayýz. Femur, tibia, humerus gibi büyük kemiklerde ise 28 kv ve 6000 þok dalgasý uygulamaktayýz. Bu 6000 þok dalgasýný 3-4 farklý odaða ve her odaða vuruþ gelecek þekilde uygulamaktayýz. Kaynamayý 3 aylýk periodlarda takip ederek en fazla 4 uygulama yapmaktayýz yýlýna kadar olan 25 olgumuzda tek uygulama ile %78 oranýnda kaynama elde edebildik. (44, 45) (Þekil 2) a b c Þekil 1a,b,c: a: Femurda kaynamama; b: Þok dalga tedavisinden 4 ay sonra kaynama oluþumu; c: Þok dalga tedavisinden 8 ay sonra kaynama oluþumu. a b c Þekil 2 a,b,c: Kaynamama tedavisinde þok dalgasý tedavisi. a: Kubbe tipi yüksek tibia osteotomisinden sonra kaynamama; b: Þok dalga tedavisinden 7 hafta sonra kaynama baþlamýþ; c: 4 ay sonra kaynama tamamlanmýþ. Bu konuda randomize, plasebo kontrollü çalýþmalarýn bulunmamasý kesin bir yargýya varmayý olanaklý kýlmamasýna raðmen, ESWT'nin kaynamamýþ kýrýklarda kullanýmý, bildirilen baþarýlý sonuçlar bulunmasý ve komplikasyonlarýn göz ardý edilebilecek kadar az olmasý nedeniyle cerrahi tedaviye baþ vurmadan önce denenebilecek önemli bir tedavi alternatifidir. Hipertrofik tipte kaynamamalar, atrofik tipe göre daha baþarýlý sonuçlar vermektedir ve tedavinin etkisine karar vermek ve daha farklý tedavilere geçmek için en az 3 aylýk bir süre beklenmesi gerekmektedir. Omuzun Kalsifiye Tendinitinde Þok Dalga Tedavisi Omuzun kalsifiye tendiniti çoðunlukla yaþlarý arasýnda görülen ve günlük ortopedi pratiðinde sýk olarak rastlanan bir sorundur. Asemptomatik hastalarda %2.5 ile %20 arasýnda kalsifikasyon görüldüðü ve omuz þikayetleri ile baþ vuran hastalarda %54 oranýna varan miktarda kalsifikasyon görülebildiði bildirilmiþtir. (46) Bu hastalýðýn etyolojisi tam olarak aydýnlatýlabilmiþ deðildir ancak, rotator manþette hipovaskülarizasyon ve dejeneratif deðiþiklikler sonucunda kondroid metaplazi ve tendonda kalsifikasyon geliþimi öne sürülen nedenlerdir. (47) Kalsifiye tendinitin kronik veya subakut evresinde fizik tedavi, lokal anestetik veya kortikosteroid enjeksiyonu ya da her ikisi birlikte uygulanabilmektedir. Ýðne ile lavaj uygulamalarý da önerilen tedaviler arasýndadýr. Konservatif tedavinin baþarýsý %30 ile 85 arasýnda deðiþmektedir (48) Açýk cerrahi ile % arasýnda baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. (49). ESWT, 1993 yýlýndan beri omuzun kalsifiye tendinitinde kullanmakta olan bir alternatif tedavidir. Literatürde omuzda kalsifik tendinit olgularýnda þok 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 37

6 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi Tablo 2: Omuz kalsifiye tendinitine ESWT uygulamalarý ile ilgili klinik seriler. Yazar Olgu Sayýsý Ýzlem Süresi (ay) Baþarý(%) ESWT Wang (47) Wang (53) Cosentino (56) Rompe (46) 40 Rompe (48) ESWT 6 Plasebo Yok Baþarý(%) Plasebo Radyolojik Kalsifikasyonun Kaybolmasý (%)ESWT 28.6 Tam 9.5 Parsiyel 57.6 Tam 15.1 Parsiyel 35 ESWT 35 Plasebo 6 69 Yok 40 Tam 31 Parsiyel Tam 42.5 Parsiyel 15 Tam 47.5 Parsiyel 47 Tam 33 Parsiyel - Radyolojik Kalsifikasyonun Vuruþ Kaybolmasý Sayýsý (%)Plasebo Parsiyel Uygulama Sayýsý Enerji Yoðunluðu 14 kv (0.18 mj/mm 2 ) 14 kv (0.18 mj/mm 2 Yok mj/mm mj/mm mj/mm 2 dalga tedavisinin klinik baþarýsý %36 ile %85 arasýnda iken radyolojik olarak kalsifikasyonlarýn kaybolmasý ise %19 ile %77 arasýnda bildirilmiþtir. (46,50,51) (Tablo 2) Kalsifik tendinitte ESWT'nin etki mekanizmasý ile ilgili farklý görüþler mevcuttur. Loew ve ark., etki mekanizmasýný; þok dalgasý odaðýnda basýncýn artmasý ve bunun da kalsifikasyonda fragmantasyon ve kavitasyon meydana getirerek kalsifik birikintilerin çözülmesi ve çevre dokular tarafýndan absorbe edilmesi olduðunu düþünmektedirler. (51) Perlick ve ark. ise etki mekanizmasýnýn kalsifikasyonun fiziksel parçalanma ve erimesine deðil, þok dalgalarýnýn dokuda yarattýðý mekanik irritasyon sonucunda inflamatuar deðiþikliklerin tetiklenmesine baðlý olduðunu düþünmektedir. (52) Wang ve ark. da kalsifikasyondaki çözülmenin mekanik irritasyona deðil, ortamdaki artmýþ kan dolaþýmýna baðlý olduðu yorumuna varmýþlardýr. (53) Omuzun kalsifiye tendinitinde genel kabul gören þok dalgasý uygulanma endikasyonlarý; hastanýn eriþkin olmasý, en az 6 aylýk konservatif tedaviye yanýt vermeyen semptomlarýn bulunmasý, radyolojik olarak en az 10 mm ve homojen ya da heterojen fakat keskin sýnýrlarý olan (Gartner Tip I ya da II) kalsifikasyonlarýn bulunmasý þeklindedir. Omuzun adheziv kapsülitinde, rotator manþet lezyonu varlýðýnda, omuz bölgesinde osteoartrit, tümöral, inflamatuar veya enfeksiyöz hastalýklarýn varlýðýnda, çocuklarda, hamilelerde ve oral antikoagulan kullananlarda ESWT önerilmemektedir. (4,54,55) Rompe ve ark., kalsifikasyonu tamamen kaybolan hastalarýn fonksiyonel sonuçlarýnýn parsiyel kaybolanlara göre daha baþarýlý olduðunu tespit etmiþler ve iyi klinik sonuca ulaþabilmek için kalsifikasyonlarýn tamamen elimine edilmesinin tedavinin temel amacý olmasý gerektiðini bildirmiþlerdir. (57) Yine Rompe ve ark., kalsifiye tendinitte cerrahi ve yüksek enerjili ESWT'nin sonuçlarýný karþýlaþtýrdýklarý bir baþka çalýþmalarýnda, 1 yýllýk izlemde cerrahi (%75 baþarýlý) ve ESWT (%60 baþarýlý) arasýnda anlamlý farklýlýk olmadýðýný; fakat iki yýllýk takipte cerrahinin (%90 baþarýlý) ESWT'ye (%64 baþarýlý) oranla daha baþarýlý olduðunu tespit etmiþlerdir. Homojen ve keskin sýnýrlý kalsifikasyonu olanlarda (Gartner Tip I) cerrahi daha iyi sonuçlara varýrken, Gartner Tip II kalsifikasyonu olanlarda (keskin sýnýrlý inhomojen kalsifikasyon ya da sýnýrlarý belli olmayan homojen kalsifikasyon) iki tedavi þekli arasýnda fark bulunamamýþtýr. Yazarlar, cerrahi tedavinin uzun dönem izlemde -çok farklý olmamakla birlikte- daha iyi sonuç vermesine karþýn, hastanede kalýþ süresinin uzun olduðu, hasta iþine dönene kadar olan toplam maliyetin cerrahi tedavide yaklaþýk 12,000 $ daha pahalý olduðunu belirterek, özellikle omuzda inhomojen kalsifikasyonu olanlarda (Gartner Tip II), cerrahi tedaviden önce ESWT'nin denenmesi gerektiðini belirtmiþlerdir. (48) Yakýn zamanda yayýnlanan bir çalýþmada da Krasny ve ark., ESWT'ye ek olarak iðne ile kalsifikasyonun boþaltýlmasý ile daha baþarýlý sonuçlara ulaþýlabildiðini bildirmiþlerdir. (58) 38 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

7 Uygulanan tedavilerde kullanýlan enerji miktarý ve þok dalga sayýsý farklýlýk göstermektedir. Genel yaklaþým, yüksek enerjili tedavinin (0.28 mj/mm 2 ve üstü) etkinliðinin hem klinik hem de radyolojik olarak daha baþlarýlý olduðu þeklindedir. Gerdesmeyer ve ark. randomize, plasebo kontrollü ve çok merkezli çalýþmalarýnda kronik kalsifiye omuz tendiniti olan hastalara yüksek enerjili (0.32 mj/mm 2 ve 1500 þok), düþük enerjili (0.08 mj/mm 2 ve 6000 þok) ESWT veya plasebo tedavi uygulamýþlar ve yüksek enerji uygulananlardaki sonuçlarýn düþük enerji grubuna göre daha iyi olduðu bildirilmiþlerdir. (59) Loew ve ark. prospektif, kontrollü çalýþmalarýnda, düþük enerjili (0.1 mj/mm 2 ) ve yüksek enerjili (0.3 mj/mm 2 ) ESWT'nin etkisini araþtýrmýþlardýr. Düþük enerjili ESWT'nin herhangi bir tedavi yapýlmayan hastalarla benzer etki yarattýðýný, fakat yüksek enerjili ESWT'nin anlamlý subjektif ve fonksiyonel (%70) iyileþme saðladýðýný belirtmiþlerdir. (51) Rompe ve ark. da randomize, kontrollü çalýþmalarýnda, düþük enerjili (0.06 mj/mm 2 ) ve yüksek enerjili (0.28 mj/mm 2 ) ESWT'nin kalsifiye omuz tendiniti üzerine etkileri araþtýrmýþlardýr. Düþük enerjili grupta %50, yüksek enerjili grupta %64 oranýnda kalsifikasyonlarýn kaybolduðunu, her iki grupta da fonksiyonel skorlarýn 6 ve 24 haftalýk izlemde anlamlý þekilde düzeldiðini, fakat bu düzelmenin yüksek enerji grubunda daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. (60) Bunlara karþýn Pleiner ve ark., 0.28 mj/mm 2 enerji yoðunluðunda ESWT uyguladýklarý hastalarda 0.07mJ/mm 2 uygulananlara göre fonksiyonel olarak anlamlý farklýlýk tespit ettiklerini fakat aðrý azalmasýnda kýsa dönem hariç gruplar arasýnda fark görülmediðini bildirmiþlerdir. (61) Benzer þekilde Perlick ve ark., yüksek enerjili (0.42 mj/mm 2 ) þok dalga tedavisinin orta enerjili (0.23 mj/mm 2 ) tedaviye göre kalsifikasyonlarýn çözülmesi anlamýnda daha baþarýlý olduðunu, iki grupta da fonksiyonel ve aðrý skorlarýnda belirgin düzelme görülmesine raðmen gruplar arasýndaki farkýn istatistiksel olarak önemli olmadýðýný bildirmiþlerdir. (52) ESWT'nin kalsifiye tendinit tedavisinde bildirilen olumlu sonuçlarýnýn karþýsýnda Charrin ve Noel 0.32 mj/mm 2 enerji kullanarak tedavi ettikleri hastalarda, 12 haftada %36.6 ve 24 haftada %55.1 subjektif düzelme elde etmiþler ve radyolojik olarak kalsifikasyonda kaybolma sadece %17.7 olguda tespit edebilmiþlerdir. (54) ESWT uygulamasýnda þok dalgalarýnýn kalsifikasyonun merkezine odaklanmasý önemlidir ve klinik sonuçlarý olumlu etkiler. (50,62) Omuzda ESWT uygulamasýndan sonra görülen komplikasyon oranlarý oldukça düþüktür. (48,54,55,60,63) En sýk görülen ciltte peteþial kanamalar olup daha az sýklýkla da subdermal hematom oluþabilmektedir. ESWT sonrasý opere edilen olgularda rotator manþet ya da kýkýrdak sorunlarýna rastlanmamýþtýr. (55). Ýki farklý çalýþmada, kalsifiye tendinit nedeniyle ESWT uygulanan 24 hastanýn hiç birinin MRG kontrolünde omuzda belirgin kas, tendon, (64, 65) kemik ya da kýkýrdak lezyonu saptanmamýþtýr. Önemli bir komplikasyon sayýlabilecek humerus baþý osteonekrozu, Durst ve ark. tarafýndan bir olguda bildirilmiþ ve etkenin anterior humeral sirkümfleks arterin þok dalgalarý nedeniyle yaralanmasý olduðu düþünülmüþtür. (66) Kalsifiye olmayan omuz tendinitlerinde de þok dalgasý uygulamasý denenmiþ fakat baþarýlý sonuca ulaþýlamamýþtýr. (63,67) Sonuç olarak, omuzun kalsifiye tendinitinde þok dalga tedavisi, klinik çalýþmalarda elde edilen ortalama %50-70 arasýndaki baþarýlý sonuçlar ve görülen yan etkilerin azlýðý göz önüne alýndýðýnda, konservatif tedavilerde baþarý elde edilememiþ hastalarda cerrahi tedaviye baþ vurulmadan önce denenmesi uygun olabilecek bir tedavi alternatifidir. ESWT'nin cerrahi tedaviye göre toplam maliyet açýsýndan daha ucuz olmasý ve daha hýzlý iþe geri dönebilmeyi saðlamasý da bu fikri desteklemektedir. (4) Lateral Epikondilit Tedavisinde Þok Dalga Uygulamalarý Lateral epikondilit (tenisçi dirseði), toplumun %1 ile %3'ünü etkileyen ve etyolojisi tam anlaþýlamamýþ bir hastalýktýr. (68) Temel semptomu, ortak ekstansör orijinde olan ve distale doðru yayýlan ve bu kaslarýn kullanýmýný gerektiren aktivitelerle artan aðrýdýr. Genellikle spor ya da iþe baðlý bir aþýrý kullanma hastalýðý olup, güçlü kavrama ve eksantrik kontraksiyonlar esnasýnda el bileðinin tekrarlayýcý, hýzlý hareketleri ile ortak ekstansör orijinde ve özellikle de ekstansör karpi radialis brevis tendonunda makroskopik ve mikroskopik yýrtýklar ile oluþur. Etyolojide yaþlanma, kimyasal, vasküler, hormonal ve herediter faktörlerin de rol alabileceði bildirilmiþtir. (69) Histolojik olarak yoðun fibroblast gruplarý, vasküler hiperplazi ve daðýnýk kollajen 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 39

8 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi Þekil 3: Tenisçi dirseðinde uygulama. lifleriyle karakterize bir dejeneratif süreç olarak deðerlendirilir. (68) Tanýsý kolay olmasýna raðmen tedavisi zorluklar içerir. Hastalýðýn doðal süreçte 1 yýlda %70- %80 oranýnda düzelebildiði bildirilmektedir. Konservatif tedavide non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, ultrason tedavisi, steroid enjeksiyonlarý, fonksiyonel breysleme, fizik tedavi ve lazer tedavisi kullanýlmakta olmasýna raðmen, hiç birinin gerçek anlamda etkin olduðuna ait kanýta dayalý veriler bulunmamaktadýr. (68,70) Açýk, perkutan ya da artroskopik tekniklerle baþarýlý sonuçlar bildirilmiþ olmasýna raðmen, bu tedavilerin de sonuçlarý uyumsuzluklar ve farklýlýklar içermektedir. (70,71) Þok dalga tedavisi ile lateral epikondilit tedavisinde de %90.9'a varan baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Ýnvaziv bir giriþim olmamasý ve bildirilen düþük komplikasyon oranlarý kullaným sýklýðýný arttýrmýþtýr. (Þekil 3) Þok dalgalarýnýn lateral epikondilitte nasýl semptomatik iyileþme saðladýðý tam olarak aydýnlatýlabilmiþ deðildir. Yaygýn kabul edilen bir görüþe göre, aðrýlý noktadaki sinir uçlarýnýn aþýrý stimulasyonunun refleks aðrý inhibisyonuna (hiperstimulasyon analjezisi) neden olduðu düþünülmektedir. (72-74) Bunun yanýnda anjiogenez ile iliþkili büyüme faktörlerinin ortama salýnmasý ve bunun da doku iyileþmesini hýzlandýrmasý diðer öngörülen etki mekanizmasýdýr. (9-11) Literatürde yayýnlanan ve ESWT'nin etkin olduðunu iddia eden, plasebo kontrollü olmayan klinik serilerde %48 ile %84 arasýnda baþarý bildirilmiþtir. (Tablo 3). Bu serilerde, iyileþmenin 24 haftaya kadar sürebileceði ve gerektiðinde tedavinin tekrar yapýlabileceði önerilmektedir. Maier ve ark., erkek hastalarda %84 baþarý elde ederken, kadýnlarda bu oran %52 olarak bulunmuþtur. Ayný çalýþmada MRG bulgularýnda sývý kolleksiyonu ve fibrovasküler proliferasyon bulunan hastalarýn (yani vital ve enflamasyonlu dokularýn) skatris dokusu olarak deðerlendirilen hastalara göre daha iyi cevap verdiði tespit edilmiþtir. (77) Krischek ve ark. tenisçi dirseði olgularýnda %60 baþarý saðlarken bu oran golfçü dirseði olgularýnda %27'ye düþmüþtür. (74) Steroid enjeksiyonu ile düþük doz ESWT'nin karþýlaþtýrýldýðý, prospektif, randomize çalýþmada Crowther ve ark., 48 olguya ESWT ve 25 olguya da tek doz steroid enjeksiyonu uygulamýþlardýr. ESWT uygulamasýnda 3 x 2000 vuruþ ve 0.1 mj/mm 2 enerji yoðunluðunda þok dalgalarý kullanýlmýþtýr. Üç aylýk izlemde steroid enjekte edilen hastalarýn Tablo 3: Tenisçi dirseðinin tedavisinde ESWT'nin etkili olduðunu iddia eden çalýþmalar. Yazar Olgu Sayýsý Ýzlem Süresi(ay) Baþarý(%) ESWT Baþarý(%) Plasebo Vuruþ Sayýsý Ko (75) Decker (76) Uygulama Enerji Yoðunluðu 14kV (0,18 mj/mm 2 ) mj/mm 2 Maier (77) (erkek) 52 (kadýn) ,15 mj/mm 2 Krischek (74) ,08 mj/mm 2 Furia (78) Rompe (80) Rompe (72) 50 Wang (81) 43 ESWT 6 Plasebo Mehra (82) 13 ESWT 11 Plasebo Rompe (83) 37 ESWT 40 Plasebo Baþarý yok ,08 mj/mm 2 0,08 mj/mm mj/mm 2 (14 kv) bar mj/mm 2 40 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

9 %84'ünde baþarýlý sonuç elde edilmiþken ESWT uygulananlarda baþarý %60 olarak tespit edilmiþtir. (79) ESWT'nin baþarýlý olduðunu iddia eden plasebo kontrollü çalýþmalarda ise; aktif tedavi edilen olgularda % oranýnda baþarý elde edilmiþken plasebo grubunda baþarý oraný %0-28 arasýndadýr. (81-83) (Tablo 3) Literatürde bildirilen baþarýlý sonuçlara karþýn, ESWT'nin etkinliðinin yetersiz olduðu ve plasebodan farksýz olduðunu gösteren klinik olgu serileri ve randomize kontrollü çalýþmalar da bulunmaktadýr. (6, 84-89) (Tablo 4) Richter ve ark., ESWT uyguladýklarý 16 hastanýn 3 aylýk izleminde 13 hastada þikayetlerin gerilediði fakat daha sonraki izlemlerde sadece 2 hastanýn asemptomatik olarak kaldýðýný bildirmiþlerdir. (84) Melegati ve ark. da, 3 x 1800 impuls ve 0.16 mj/mm 2 enerji yoðunluðunda ESWT uyguladýklarý 41 hastanýn 6 aylýk izleminde, aðrý ve fonksiyon durumunda anlamlý iyileþme bildirirken hiç bir hastada aðrýnýn tam olarak ortadan kalkmadýðýný belirtmiþlerdir. (85) Perlick ve ark., kronik lateral epikondilitli hastalarda Mittelmaier iþlemi (lateral epikondilden tanjansiyel kemik rezeksiyonu) yapýlan 30 hasta ile ESWT uygulanan (2 x 2000 þok ve 0.23 mj/mm 2 enerji yoðunluðunda) 30 hastayý karþýlaþtýrmýþlardýr. Bir yýllýk izlemde, cerrahi uygulanan hastalarda %73 oranýnda baþarýlý sonuca ulaþýlabilmiþken, ESWT uygulananlarda sadece %43 oranýnda baþarýlý sonuç elde edebilmiþlerdir. (86) Melikyan ve ark., kronik lateral epikondilit nedeniyle cerrahi sýrasý bekleyen 74 hasta üzerinde randomize, plasebo kontrollü bir çalýþma yapmýþlardýr. Düþük enerjili ESWT uygulanan tedavi grubunda %46 ve plasebo grubunda %43 olguya bir yýl sonunda cerrahi tedavi gerekli olmuþ ve gruplar arasýnda farklýlýk tespit edilememiþtir. (87) Lateral epikondilit tedavisinde çoðunlukla ek tedavi gerektirmeyen yüzeyel komplikasyonlar bildirilmiþtir. Tedavide düþük enerjili þok dalgalarý kullanýldýðý için komplikasyon oranlarý yüksek deðildir. Richter ve ark., ESWT uyguladýklarý 16 hastanýn 10'unda lokal kýzarýklýk ve küçük hematomlar oluþtuðunu bildirmiþtir. (84) Haake ve ark., lateral epikondilit nedeniyle düþük enerjili ESWT uyguladýklarý 272 hastada %21.1 oranýnda ciltte kýzarýklýk, %4.8 oranýnda aðrý, %4.5 oranýnda peteþi ve hematom bildirmiþlerdir. (90) Tenisçi dirseði için uygulanan tüm tedavilerin deðerlendirildiði bir derlemede, 2004 yýlýna kadar yapýlan çalýþmalar ele alýndýðýnda, akut ve kronik tenisçi dirseði tedavisinde kanýta dayalý bir tedavi þemasý yapmanýn mümkün olmadýðý bildirilmiþtir. (70) Stasinopoulos ve Johnson da yakýn zamanda yayýnladýklarý meta-analizde, ESWT'nin tenisçi dirseði tedavisindeki etkisi hakkýnda olumlu ya da olumsuz bir kanýya varmanýn mümkün olmadýðý ve bu konuda iyi düzenlenmiþ randomize, plasebo kontrollü çalýþmalara ihtiyaç duyulduðu yorumunu yapmýþlardýr. (91) Wild ve ark. ise, ESWT'nin lateral epikondilit tedavisinde cerrahiye ve hatta 6 haftayý geçen fizyoterapi ve enjeksiyon tedavilerine göre daha ucuz, az invaziv ve iþgücü kaybýna neden olmayan bir tedavi olduðunu belirtmiþlerdir. (4) Sonuç olarak; cerrahi tedavilerin plasebo ile karþýlaþtýrýldýðý randomize, kontrollü çalýþmalarýn bulunmamasý ve ESWT'nin etkili olabileceðini bildiren çalýþmalarýn da mevcut olmasý ve komplikasyon oranlarýnýn düþük olmasý nedeniyle, konservatif tedavilere yanýt vermeyen olgularda, cerrahi uygulamalara geçmeden önce, ESWT uygulanabilecek bir tedavi alternatifidir. Plantar Fasciitiste Þok Dalga Uygulamalarý Plantar fasciitis topuk aðrýsýnýn önde gelen nedenlerindendir ve genel toplumun yaklaþýk %10'unda görüldüðü bildirilmektedir. (92) Bu hastalýk, plantar fascianýn orijininin yaralanmasý sonucu oluþabildiði gibi, ayaðýn biyomekanik anomalilerinde de görülebilmektedir. Radyolojik olarak Tablo 4: Tenisçi dirseðinin tedavisinde ESWT'nin etkili olmadýðýný iddia eden çalýþmalar. Yazar Olgu Sayýsý Ýzlem Süresi(ay) Baþarý(%) ESWT Baþarý(%) Plasebo Vuruþ Sayýý Uygulama Enerji Yoðunluðu Haake (88) 134 ESWT, 137 Plasebo mj/mm 2 Chung (89) 31 ESWT, 29 Plasebo mj/mm 2 Speed (6) 40 ESWT, 35 Plasebo mj/mm Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 41

10 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi kemiksel çýkýntý görülebilmekle birlikte, bu radyolojik görüntünün herhangi bir semptomu bulunmayan kiþilerde de görülebildiði ve çýkýntýnýn varlýðý ve büyüklüðü ile klinik bulgularýn iliþkili olmadýðý (93, 94) bildirilmiþtir. Plantar fasciitisin klinik tanýsý genellikle kolaydýr fakat ayýrýcý tanýda seronegatif artropatiler ve sinir sýkýþmasý sendromlarý göz önüne alýnmalýdýr. Plantar fasciitisin genel tedavi yaklaþýmý konservatif olup, bu hastalarýn yaklaþýk %10'unda konservatif tedavi yetersiz kalmakta ve daha ileri ve agresif tedavi yöntemleri kullanýlmasýný gerektirebilmektedir. (95) Sýk kullanýlan steroid enjeksiyonlarýnda plantar fascia rüptürleri ve semptomlarda rekürens bildirilmiþtir. (96) Konservatif tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen hastalarda açýk ya da endoskopik cerrahi teknikler kullanýlmýþtýr. Ancak cerrahi yöntemlerde iyileþmenin uzun sürmesi, operasyon sonrasý alçý immobilizasyonu ve rehabilitasyon ihtiyacý, ayak biyomekaniðinin bozulmasý ve düþük oranda da olsa komplikasyonlar ve rekürrens olgularý bildirilmiþtir. (97, 98) Tüm bu bahsi geçen tedavilerdeki yetersizlik ve komplikasyonlar, daha az riskli ve etkili alternatif tedavilerin araþtýrýlmasýný gerektirmiþtir. Þok dalga tedavisi ile özellikle kaynamayan kýrýklarda elde edilen baþarýlý sonuçlar, bu uygulamanýn ortopedi pratiðine girmesini saðlamýþ ve alternatif tedavi yöntemlerinin araþtýrýldýðý yumuþak doku sorunlarýnda da kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Özellikle Avrupa'dan bildirilen baþarýlý sonuçlardan sonra bu yöntemin ABD'de de kullanýmý için giriþimler olmuþ ve Amerikan FDA kurumu Ogden ve ark. ve Buch ve ark.'nýn yaptýðý prospektif, randomize, plasebo kon- Tablo 5: Plantar fasciit tedavisinde ESWT uygulamalarý. Yazar Olgu Sayýsý Ýzlem Süresi(ay) Baþarý(%) ESWT Baþarý(%) Plasebo Vuruþ Sayýsý Uygulama Enerji Yoðunluðu (mj/mm 2 ) Perlick (101) tam iyileþme, 24 daha az aðrý Maier (102) Chen (103) kv (0.18 mj/mm 2 ) Hammer (105) Hammer (116) ,2 Hyer (106) Weil (117) kv (yüksek enerji) Ogden (99) 186 ESWT, 116 plasebo kv (yüksek enerji) Ogden (107) 148 ESWT, 145 plasebo (yüksek enerji) Rompe (108) 15 ESWT, 15 plasebo Rompe (110) 16 ESWT, 13 plasebo Buch (100) 75 ESWT, 72 plasebo (Yüksek enerji) Theodore (111) 76 ESWT, 74 plasebo Çoðu hastada ek tedavi ihtiyacý. Mehra (82) 13 ESWT, 10 plasebo 6 93 Baþarý yok bar Abt (112) 17 ESWT., 15 plasebo (düþük enerji) Cosentino (94) 30 ESWT, 30 plasebo 3 Oran bildirilmemiþ Aðrýda anlamlý düzelme p< Aðrýda anlamlý düzelme yok p= Haake (113) 135 ESWT, 137 plasebo Buchbinder (114) 81 ESWT, 85 plasebo arasý Speed (115) 46 ESWT, 42 plasebo (Orta enerji) 42 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

11 Þekil 4: Plantar fasciitisde uygulama. trollü çalýþmalardaki baþarýlý sonuçlar doðrultusunda plantar fasciitis tedavisinde elektro-hidrolik yüksek enerjili þok dalgasý kullanýmýný 2000 yýlýnda onaylamýþtýr. (99, 100) (Þekil 4) ESWT'nin plantar fasciitiste baþarýlý sonuçlarýný bildiren çok sayýda klinik çalýþma yayýnlanmýþtýr. Bu çalýþmalardan plasebo kontrollü olmayan, klinik serilere baktýðýmýzda; %75 ile %94 arasýnda baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. (Tablo 5) Rompe ve ark. uygulanan þok sayýsýnýn tedaviye olan etkisini araþtýrdýklarý 112 hastalýk randomize, kontrollü çalýþmalarýnda 3 kez 1000 impulsluk ve 0.08mJ/mm 2 'lik uygulama ile ayný güçte fakat 3 kez 10 impulsluk düþük enerjili uygulamayý karþýlaþtýrdýklarýnda; 1000 impulsluk tedavi grubunun 6 aylýk deðerlendirmede 10 impulsluk uygulamaya göre %47 oranýnda daha baþarýlý sonuca ulaþtýðýný; 5 yýllýk izlemde de aradaki farkýn azalmasýna raðmen istatistiksel anlamlý olarak devam ettiðini bildirmiþlerdir. Beþ yýllýk takipte 3x1000 þok ile tedavi edilen hastalarýn %79'unda baþarýlý sonuca ulaþýlabilmiþtir. (109) Krischek ve ark. da, 3 x 500 impuls ile 3 x 100 impulsun 0.08 mj/mm 2 'li enerji yoðunluðuyla uygulanmasýný karþýlaþtýrmýþlar ve tedavinin etkili olabilmesi için düþük enerjili þok dalgalarýnýn en az 3 x 500 impuls þeklinde uygulanmasý gerektiðini bildirmiþlerdir. (104) Weil ve ark., ortalama 8.4 aylýk takipte ESWT (%82 baþarý) ve plantar fascia gevþetilmesi (%83 baþarý) uygulanan olgular arasýnda farklýlýk tespit etmemiþler ve ESWT'nin cerrahi tedaviye geçmeden önce uygulanabileceði yorumunu yapmýþlardýr. (117) Plasebo kontrollü bazý çalýþmalarda da %94'e kadar baþarýlý sonuçlar bildirilmiþ ve aradaki farkýn ESWT lehine anlamlý olarak farklý olduðu bildirilmiþtir. (82,94,99,100,107,108,110,-112) (Tablo 5). Ogden ve ark., plasebo kontrollü çalýþmalarýnda ESWT'nin konservatif tedaviye yanýt vermeyen plantar fasciitis hastalarýnda cerrahiden önce ve hatta kortizon enjeksiyonundan da önce düþünülmesi gerektiðini söylemiþlerdir. (99) Tüm bu baþarýlý sonuçlara karþýn Haake ve ark. plasebo kontrollü çalýþmalarýnda, bir yýllýk izlemde ESWT grubunda %81 ve plasebo grubunda %76 baþarýlý sonuca ulaþýlmasýný; hastalýðýn spontan remisyona girebilmesine, ek uygulanmýþ olan konservatif metotlara ya da uzamýþ plasebo etkisine baðlý olabileceðini bildirmiþlerdir. (113) (Tablo 5) Speed ve ark. ve Buchbinder ve ark. da prospektif, randomize, çift-kör ve plasebo kontrollü çalýþmalarýnda, ESWT'nin plantar fasciitis tedavisinde plasebodan farksýz bir etki gösterdiðini belirtmiþlerdir. (114, 115) Biz, kronik plantar fasciitis tanýsýyla tedavi ettiðimiz hastalarda kv gücünde ve 4-6 hafta ara ile 3 kez impulsluk elektrohidrolik þok dalgalarýný kullanmaktayýz. Uygulama sýrasýnda analjezi amaçlý N. tibialis posterior bloðu ve/veya lokal infiltrasyon anestezisi uygulamaktayýz. Tedavi ettiðimiz 224 hastanýn 6 aylýk izleminde 154 (%68.7) hastada tam düzelme ve 50 (%22.3) hastada ise aðrý þiddetinde azalma (parsiyel düzelme) tespit ettik. (118) Plantar fasciite þok dalgasý uygulamasýnda görülen komplikasyonlar az sayýda olup en sýk görülenler; uygulama sýrasýnda aðrý, ciltte hafif kýzarýklýk ve topuk aðrýsýnýn birkaç gün geçici artmasýdýr. Ayak tabanýnda ve topukta yanma hissi ve iðnelenme, topukta ödem ve hematom geliþiminin daha az sýklýkta görüldüðü ve ileri tedaviye gerek duyulmadan kýsa sürede düzeldiði bildirilmiþtir. (94, 99,110,113, 115) Literatürde yayýnlanan çalýþmalarýn bir kýsmý kontrol grubunun bulunmamasý, hasta sayýsýnýn yeterli olmamasý, kör deðerlendirme yapýlmamasý nedeniyle yetersiz kalmaktadýr. Bundan dolayý bu çalýþmalar her ne kadar baþarýlý sonuçlar bildirseler de çalýþmalarýn kanýt gücünün (level of evidence) düþük olmasý ESWT nin tedavi etkinliði hakkýnda net bir fikre varýlmasýný engellemektedir. (119) Literatürede yapýlan çalýþmalar arasýnda karþýlaþtýrma yapmak; hasta seçim kriterlerinin farklýlýðý, beraberinde fizik tedavi metodlarýnýn kullanýlýp kullanýlmamasý, uygulanan enerji miktarý, þok dalgalarýnýn lokalizasyon metod farklýlýklarý, uygulanan þok ve tekrar sayýsý açýsýndan farklýlýklar nedeniyle de zor olmaktadýr. Ayrýca cihazlarýn þok dalgasý üretim ve odaklama metodlarý da farklýdýr. Kullanýlan enerji miktarý ve enerji üretim metodlarý da farklýlýklar içermektedir. Düþük enerjili (elek Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 43

12 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi tromagnetik, piezoelektrik) ESWT'nin ardýþýk seanslarda ve anestezi kullanýlmadan uygulanmasý ile yüksek enerjili (elektrohidrolik) ESWT'nin lokal ya da rejyonel anestezi altýnda yapýlmasý konusunda fikir birliði yoktur. Her iki grupta da baþarýlý ve baþarýsýz sonuçlar bildirilmiþtir. Düþük enerjiyi savunanlar kullanýlan enerji arttýkça daha fazla yan etki görüldüðünü iddia ederken, yüksek enerjili þok dalgasýný savunanlar ise düþük enerji kullanýmýnýn baþarýsýz sonuçlarýn temel nedeni olduðunu söylemektedirler. (99, 108, 113, 114) ESWT'nin yumuþak doku sorunlarýnýn tedavisinde fikir birliði olmayan bir diðer nokta da hastalýk semptomlarýnýn süresi ile ESWT'nin etkinliði arasýndaki iliþkidir. Heilbig ve ark. plantar fasciitis, radial ve ulnar humeral epikondilit nedeniyle tedavi ettikleri hastalarýn sonucunda kronik semptomlarý (35 ay ve üstü) olan hastalarýn ESWT'den daha çok fayda gördüðünü bildirmiþlerdir. Buna neden olarak kronik hastalýðý olan kiþilerin, çoðunlukla avasküler, sklerotik ve biyomekanik olarak anormal olan iyileþme dokusunun fragmantasyonu (parçalanmasý) ile iyileþmenin hýzlandýðý, buna karþýn akut sorunlarý olanlarda ise interstisial doku deðiþimi çok fazla olmadýðýndan bu dokularýn þok dalgalarýnýn geçirgenliðinin ya da þok dalgalarýna karþý olan cevabýnýn azlýðýný ileri sürmüþlerdir. (120) Diðer taraftan Ogden ve ark., kýsa süreli semptomlarý olan hastalarýn tedaviden daha çok fayda gördüðünü bildirmiþlerdir. (99) Maier ve ark. da MR görüntülerde kalkaneusta kemik iliði ödemi olanlarýn, yani daha çok enflamasyon ve vaskülaritenin ESWT'ye daha iyi yanýt verdiðini bildirmiþtir. (102) 2000 yýlýnda yayýnlanan bir literatür taramasýnda Crawford ve ark., plantar fasciitis tedavisi ile yýllarý arasýnda literatürde 11 randomize kontrollü çalýþma bulabilmiþ ve bu çalýþmalarýn deðerlendirilmesinde, topikal kortikosteroidlerin iyontoforez tekniði ile uygulanmasý, dorsifleksiyon gece splinti ve de düþük enerjili ESWT'nin etkili olduðuna ait düþük kanýt seviyeli bir yoruma ulaþabilmiþlerdir. (121) Ayný çalýþmacýlarýn 2003 yýlýnda tekrar ettikleri tarama sonucunda ise 19 çalýþma deðerlendirmeye alýnabilecek kalitede bulunmuþ ve genel olarak kanýt seviyelerinin düþük olduðu yorumu yapýlmýþ ve ESWT'nin etkisinin ise tartýþmalý olduðu görüþüne varýlmýþtýr. (122) Yakýn zamanda yayýnlanan bir diðer meta-analizde ise ESWT'nin plantar fasciitis tedavisinde plaseboya göre üstün olarak bulunduðu fakat bu verinin istatistiksel gücünün -anlamlý olmakla beraber- düþük olduðu bildirilmiþtir. (123) Son 3-4 yýlda yapýlan randomize, plasebo kontrollü çalýþmalarda elde edilen hem baþarýlý hem de yetersiz sonuçlar, plantar fasciitiste ESWT'nin etkinliði konusundaki tartýþmayý devam ettirmektedir. Sonuç olarak ESWT, kronik plantar fasciitis tedavisinde etkili olabilecek ve komplikasyon oraný düþük olan ve bu nedenle cerrahi tedavilere geçmeden önce uygulanmasý önerilebilecek bir tedavi þeklidir. Þok Dalgalarýnýn Diðer Kullaným Alanlarý Þok dalgalarýnýn ortopedik cerrahideki diðer bir kullaným alaný çimentolu protez revizyonlarýnda çimentonun ve protezin çýkarýlmasýný kolaylaþtýrmasýdýr. Cerrahi öncesi veya cerrahi esnasýnda kullanýlmasýnýn kemik-çimento aralýðýnda ayrýlma yapabileceði ve çimentonun kolaylýkla çýkarýlabileceðini gösteren deneysel çalýþmalar olmasýna raðmen, bu konuda yapýlmýþ bir klinik çalýþma bulunmamaktadýr. (2) Diðer bir olasý kullaným alaný da gevþemiþ çimentosuz protezlerin stabilizasyonunda uygulanmasýdýr. (124) Shaden, aktif enfeksiyon görülmeyen, çimentosuz femoral protez gevþemesinde vuruþ ve 28 kv enerjide þok dalgalarý ile %80 oranýnda baþarýlý sonuca ulaþabildiðini bildirmiþtir. (125) Femur baþý avasküler nekrozunun tedavisinde Ludvig ve ark. erken evrede (evre I ve II) yüksek enerjili þok dalgalarý uyguladýklarýnda, 1 yýllýk izlemde aðrýda azalma ve kalça skorunda düzelme tespit etmiþlerdir. (126) Wang ve ark. da, 18 hastanýn 22 kalçasýnda erken dönemde baþarýlý sonuçlara ulaþtýklarýný bildirmiþlerdir. (5) Biz de tedavi ettiðimiz ve erken dönem takipleri bulunan 6 erken evre femur baþý AVN hastasýnda aðrýnýn azaldýðýn ve hastalýk ilerlemesinin durduðunu izledik. Yakýn dönemde yapýlan çalýþmalarda patellar tendinit tedavisinde baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Peers ve ark., cerrahi tedavi uyguladýklarý 14 hasta ile ESWT uyguladýklarý (1000 þok ve 0.08 mj/mm 2 ) 13 hastanýn sonuçlarýný karþýlaþtýrdýklarýnda ESWT grubunda %66 iyi ve çok iyi sonuca ulaþtýklarýný ve bunun cerrahi tedavi sonuçlarýndan (%58 iyi-çok iyi) farklý bulunmadýðýný bildrimiþlerdir. (127) Wang ve ark., þok dalgalarý ile patellar tendinite ek olarak ön çapraz bað rekonstrüksiyonu sonrasý kemik-patellar tendon-kemik donör sahasýndaki kronik aðrýlarda 44 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

13 da %80 baþarýlý sonuçlar elde ettiklerini bildirmiþlerdir. (5) Kas-Ýskelet Þok Dalga Tedavisinin Uluslararasý Örgütlenmesi (ISMST) Kas iskelet sistemi hastalýklarýnda ESWT'nin klinik kullanýmý ile ilgili çalýþmalara yön verilmesi ve bu teknolojinin standardize edilerek yaygýnlaþtýrýlabilmesi için Avrupa Kas-Ýskelet Þok Dalga Tedavisi Derneði (ESMST) 14 Haziran 1997'de Viyana'da kuruldu. Kuruluþu gerçekleþtiren hekimlerin büyük çoðunluðu ortopedi uzmanlarýndan, daha azý genel cerrah ve travma cerrahlarýndan oluþmaktaydý. Almanya, Avusturya, Ýtalya, Ýspanya, Ýsviçre, Slovakya'dan doktorlarýn yaný sýra Türkiye'yi temsilen Prof.Dr. Veli Lök ve Almanya'da mesleðini sürdüren Ortopedi Uzmaný Op. Dr. Ýsmail Baloðlu kurucu üye olarak yer aldýlar. Derneðin 1. Uluslararasý Kongresi 30 Mayýs-1 Haziran 1998'de Ýzmir'de yapýldý ve bir uygulamalý kursla birleþtirildi. ESMST'nin 2. uluslararasý kongresi 1999'da Londra'da yapýldý. Derneðe Avrupa dýþýndan ülkelerinde katýlmasý sonucunda derneðin adý "Uluslararasý Kas-Ýskelet Þok Dalga Tedavisi Derneði (ISMST)" olarak deðiþtirildi yýlý itibari ile ISMST'ye 33 ülkeden 347 üye kaydý mevcuttur. Ülkemiz, þok dalga tedavisinin uluslararasý örgütlenmesine baþtan itibaren aktif olarak katýlmýþ ve 1.Uluslararasý Kongreyi Ýzmir'de organize ederek önemli bir öncülük yapmýþtýr. Yazýþma Adresi: Op. Dr. M. Hakan Özsoy S.B. Ankara Hastanesi, 1. Ortopedi ve Trv. Kl. Baþasistaný, Ankara Kaynaklar 1. Ogden JA, Toth-Kischkat A, Schultheiss R: Principles of shock wave therapy. Clin Orthop 2001, 387: Karpman RR, Magee FP, Gruen TW, Mobley T: The lithotriptor and its potential use in the revision of total hip arthroplasty. Clin Orthop 2001, 387: Valchanou VD, Michailov P: High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion of fractures. Int Orthop 1991, 15(3): Wild C, Khene M, Wanke S: Extracorporeal shock wave therapy in orthopedics. Assessment of an emerging health technology. Int J Technol Assess Health Care 2000, 16(1): Wang CJ: An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J 2003, 26(4): Speed CA, Nichols D, Richards C, Humphreys H, Wies JT, Burnet S, Hazleman BL: Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis--a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2002, 20(5): Rompe JD, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O: Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis: a sonographic and histological study. J Bone Joint Surg 1998; 80-B(3): Speed CA: Extracorporeal shock-wave therapy in the management of chronic soft-tissue conditions. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(2): Orhan Z, Ozturan K, Guven A, Cam K: The effect of extracorporeal shock waves on a rat model of injury to tendo Achillis. A histological and biomechanical study. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(4): Hsu RW, Hsu WH, Tai CL, Lee KF: Effect of shock-wave therapy on patellar tendinopathy in a rabbit model. J Orthop Res 2004, 22(1): Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC: Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res 2003, 21(6): Orhan Z, Cam K, Alper M, Ozturan K: The effects of extracorporeal shock waves on the rat Achilles tendon: Is there a critical dose for tissue injury? Arch Orthop Trauma Surg 2004, 124: Perlick L, Schiffmann R, Kraft CN, Wallny T, Diedrich O: [Extracorporal shock wave treatment of the achilles tendinitis: Experimental and preliminary clinical results]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002, 140(3): Maier M, Tischer T, Milz S, Weiler C, Nerlich A, Pellengahr C, Schmitz C, Refior HJ: Dose-related effects of extracorporeal shock waves on rabbit quadriceps tendon integrity. Arch Orthop Trauma Surg 2002, 122(8): Wang CJ, Huang HY, Yang K, Wang FS, Wong M: Pathomechanism of shock wave injuries on femoral artery, vein and nerve. An experimental study in dogs. Injury 2002, 33(5): Bolt DM, Burba DJ, Hubert JD, Strain GM, Hosgood GL, Henk WG, Cho DY: Determination of functional and morphologic changes in palmar digital nerves after nonfocused extracorporeal shock wave treatment in horses. Am J Vet Res 2004, 65(12): Haupt G, Haupt A, Ekkernkamp A, Gerety B, Chvapil M: Influence of shockwave on fracture healing. J Urol 1992, 39: Johannes EJ, Kaulesar Sukul DM, Matura E: High-energy shock waves for the treatment of nonunions: an experiment on dogs. J Surg Res 1994, 57(2): Wang CJ, Huang HY, Chen HH, Pai CH, Yang KD: Effect of shock wave therapy on acute fractures of the tibia: a study in a dog model. Clin Orthop 2001, 387: Uslu MM, Bozdogan O, Guney S, Bilgili H, Kaya U, Olcay B, Korkusuz F: The effect of extracorporeal shock wave treatment (ESWT) on bone defects. An experimental study. Bull Hosp Jt Dis 1999, 58(2): Wang CJ, Yang KD, Wang FS, Hsu CC, Chen HH: Shock wave treatment shows dose-dependent enhancement of bone mass and bone strength after fracture of the femur. Bone 2004, 34(1): Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 45

14 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi 22. Hsu RW, Tai CL, Chen CY, Hsu WH, Hsueh S: Enhancing mechanical strength during early fracture healing via shockwave treatment: an animal study. Clin Biomech 2003, 18(6):S Forriol F, Solchaga L, Moreno JL, Canadell J: The effect of shockwaves on mature and healing cortical bone. Int Orthop 1994, 18(5): Augat P, Claes L, Suger G: In vivo effect of shock-waves on the healing of fractured bone. Clin Biomech 1995, 10(7): Chen YJ, Kuo YR, Yang KD, Wang CJ, Huang HC, Wang FS: Shock wave application enhances pertussis toxin proteinsensitive bone formation of segmental femoral defect in rats. J Bone Miner Res 2003, 18(12): Maier M, Milz S, Tischer T, Munzing W, Manthey N, Stabler A, Holzknecht N, Weiler C, Nerlich A, Refior HJ, Schmitz C: Influence of extracorporeal shock-wave application on normal bone in an animal model in vivo. Scintigraphy, MRI and histopathology. J Bone Joint Surg 2002, 84-B(4): Martini L, Giavaresi G, Fini M, Torricelli P, de Pretto M, Schaden W, Giardino R: Effect of extracorporeal shock wave therapy on osteoblastlike cells. Clin Orthop 2003, 413: Haake M, Wessel C, Wilke A: [Effects of extracorporeal shock waves (ESW) on human bone marrow cell cultures]. Biomed Tech 1999, 44(10): Kaulesar-Sukul DM, Johannes EJ, Pierik EG, van Eijck GJ, Kristelijn MJ: The effect of high energy shock waves focused on cortical bone: an in vitro study. J Surg Res 1993, 54(1): Ikeda K, Tomita K, Takayama K: Application of extracorporeal shock wave on bone: preliminary report. J Trauma 1999, 47(5): Maier M, Hausdorf J, Tischer T, Milz S, Weiler C, Refior HJ, Schmitz C: [New bone formation by extracorporeal shock waves. Dependence of induction on energy flux density]. Orthopade 2004, 33(12): Wang FS, Yang KD, Chen RF, Wang CJ, Sheen-Chen SM: Extracorporeal shock wave promotes growth and differentiation of bone-marrow stromal cells towards osteoprogenitors associated with induction of TGF-beta1. J Bone Joint Surg 2002, 84-B(3): Chen YJ, Wurtz T, Wang CJ, Kuo YR, Yang KD, Huang HC, Wang FS: Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats. J Orthop Res 2004, 22(3): Rompe JD, Rosendahl T, Schollner C, Theis C: High-energy extracorporeal shock wave treatment of nonunions. Clin Orthop 2001, 387: Biedermann R, Martin A, Handle G, Auckenthaler T, Bach C, Krismer M: Extracorporeal shock waves in the treatment of nonunions. J Trauma 2003, 54(5): Wang CJ, Chen HS, Chen CE, Yang KD: Treatment of nonunions of long bone fractures with shock waves. Clin Orthop 2001, 387: Schleberger R, Senge T: Non-invasive treatment of longbone pseudarthrosis by shock waves (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992, 111(4): Vogel J, Rompe JD, Hopf C, Heine J, Burger R: [High-energy extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) in the treatment of pseudarthrosis]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997, 135(2): Schaden W, Fischer A, Sailler A: Extracorporeal shock wave therapy of nonunion or delayed osseous union. Clin Orthop 2001, 387: Schoellner C, Rompe JD, Decking J, Heine J: [High energy extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in pseudarthrosis]. Orthopade 2002, 31(7): Wirsching RP, Eich W, Misselbeck E: [Long-term results of extracorporeal shock wave treatment in pseodoarthroses]. Stosswelle 1998, 1: Beutler S, Regel G, Pape HC, Machtens S, Weinberg AM, Kremeike I, Jonas U, Tscherne H: [Extracorporeal shock wave therapy for delayed union of long bone fractures - preliminary results of a prospective cohort study]. Unfallchirurg 1999, 102(11): Birnbaum K, Wirtz DC, Siebert CH, Heller KD: Use of extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) in the treatment of non-unions. A review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2002, 122(6): Lök V, Baloðlu Ý, Aydýnok H: Experience of shock wave for non-unions in Ýzmir. In: Coombs R, Schaden W, Zhou S (eds), Musculoskeletal Shockwave Therapy, Greenwich Medical Media Ltd, London, 2000, s: Baloglu I, Aydinok H, Lök V: Our results of the ossatherapy for treatment of pseudoathrosis. 3 rd Congress of the ISMST, Naples, 2000, Abstracts: Rompe JD, Rumler F, Hopf C, Nafe B, Heine J: Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop 1995, 321: Wang CJ, Ko JY, Chen HS: Treatment of calcifying tendinitis of the shoulder with shock wave therapy. Clin Orthop 2001, 387: Rompe JD, Zoellner J, Nafe B: Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop 2001, 387: Rubenthaler F, Wittenberg, RH: [Intermediate-term follow-up of surgically managed tendinosis calcarea (calcifying subacromion syndrome--sas) of the shoulder joint]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997, 135(4): Jakobeit C, Winiarski B, Jakobeit S, Welp L, Spelsberg G: Ultrasound-guided, high-energy extracorporeal-shock-wave treatment of symptomatic calcareous tendinopathy of the shoulder. ANZ J Surg 2002, 72(7): Loew M, Daecke W, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M, Ewerbeck V: Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1999, 81-B(5): Perlick L, Luring C, Bathis H, Perlick C, Kraft C, Diedrich O: Efficacy of extracorporal shock-wave treatment for calcific tendinitis of the shoulder: experimental and clinical results. J Orthop Sci 2003, 8(6): Wang CJ, Yang KD, Wang FS, Chen HH, Wang JW: Shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: a prospective clinical study with two-year follow-up. Am J Sports Med 2003, 31(3): Charrin JE, Noel ER: Shockwave therapy under ultrasonographic guidance in rotator cuff calcific tendinitis. Joint Bone Spine 2001, 68(3): Daecke W, Kusnierczak D, Loew M: Long-term effects of extracorporeal shockwave therapy in chronic calcific tendini- 46 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

15 tis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2002, 11(5): Cosentino R, De Stefano R, Selvi E, Frati E, Manca S, Frediani B, Marcolongo R: Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulder: single blind study. Ann Rheum Dis 2003, 62(3): Rompe JD, Zollner J, Nafe B, Freitag C: [Significance of calcium deposit elimination in tendinosis calcarea of the shoulder]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000, 138(4): Krasny C, Enenkel M, Aigner N, Wlk M, Landsiedl F: Ultrasound-guided needling combined with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 2005, 87-B(4): Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wortler K, Lampe R, Seil R, Handle G, Gassel S, Rompe JD: Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA 2003, 290(19): Rompe JD, Burger R, Hopf C, Eysel P: Shoulder function after extracorporal shock wave therapy for calcific tendinitis. J Shoulder Elbow Surg 1998, 7(5): Pleiner J, Crevenna R, Langenberger H, Keilani M, Nuhr M, Kainberger F, Wolzt M, Wiesinger G, Quittan M: Extracorporeal shockwave treatment is effective in calcific tendonitis of the shoulder. A randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2004, 116(15-16): Haake M, Deike B, Thon A, Schmitt J: Exact focusing of extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinopathy. Clin Orthop 2002, 397: Speed CA, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H, Hazleman BL: Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. A double-blind, randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg 2002, 84- B(4): Maier M, Lienemann A, Refior HJ: [Are there magnetic resonance tomographic changes following shock-wave treatment of tendinitis calcarea?]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997, 135(2): Loew M, Jurgowski W, Mau HC, Thomsen M: Treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff by extracorporeal shock waves: a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg 1995, 4(2): Durst HB, Blatter G, Kuster MS: Osteonecrosis of the humeral head after extracorporeal shock-wave lithotripsy. J Bone Joint Surg 2002, 84-B(5): Schmitt J, Haake M, Tosch A, Hildebrand R, Deike B, Griss P: Low-energy extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg 2001, 83(6): Boyer MI, Hastings H: Lateral tennis elbow: "Is there any science out there?" J Shoulder Elbow Surg 1999, 8(5): Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 1979, 61- A(6): Theis C, Herber S, Meurer A, Lehr HA, Rompe JD: [Evidence-based evaluation of present guidelines for the treatment of tennis elbow -- a review]. Zentralbl Chir 2004, 129(4): Dunkow PD, Jatti M, Muddu BN: A comparison of open and percutaneous techniques in the surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 2004, 86-B(5): Rompe JD, Hope C, Kullmer K, Heine J, Burger R: Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg 1996, 78-B(2): Melzack R: Prolonged relief of pain by brief, intense transcutaneous somatic stimulation. Pain 1975, 1: Krischek O, Hopf C, Nafe B, Rompe JD: Shock-wave therapy for tennis and golfer's elbow--1 year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 1999, 119(1-2): Ko JY, HS, Chen LM: Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves. Clin Orthop 2001, 387: Decker T, Kuhne B, Gobel F: [Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in epicondylitis humeri radialis. Short-term and intermediate-term results]. Orthopade 2002, 31(7): Maier M, Steinborn M, Schmitz C, et al: Extracorporeal shock-wave therapy for chronic lateral tennis elbow-prediction of outcome by imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2001, 121(7): Furia JP: Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis. Am J Orthop 2005, 34(1): Crowther MA, Bannister GC, Huma H, Rooker GD: A prospective, randomised study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 2002, 84-B(5): Rompe JD, Hopf C, Kullmer K, Heine J, Burger R, Nafe B: Low-energy extracorporal shock wave therapy for persistent tennis elbow. Int Orthop 1996, 20(1): Wang CJ, Chen HS: Shock wave therapy for patients with lateral epicondylitis of the elbow: a one- to two-year followup study. Am J Sports Med 2002, 30(3): Mehra A, Zaman T, Jenkin AI: The use of a mobile lithotripter in the treatment of tennis elbow and plantar fasciitis. Surgeon 2003, 1(5): Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive lowenergy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. Am J Sports Med 2004, 32(3): Richter D, Ekkernkamp A, Muhr G: [Extracorporeal shock wave therapy--an alternative concept for the treatment of epicondylitis of the humerus and radius?] Orthopade 1995, 24(3): Melegati G, Tornese D, Bandi M, Rubini M: Comparison of two ultrasonographic localization techniques for the treatment of lateral epicondylitis with extracorporeal shock wave therapy: a randomized study. Clin Rehabil 2004, 18(4): Perlick L, Gassel F, Zander D, Schmitt O, Wallny T: [Comparison of results of results of medium energy ESWT and Mittelmeier surgical therapy in therapy refractory epicondylitis humeri radialis]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999, 137(4): Melikyan EY, Shahin E, Miles J, Bainbridge LC. Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study. J Bone Joint Surg 2003, 85-B(6): Haake M, Konig IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Muller HH: Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis : a randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg 2002, 84-A(11): Chung B, Wiley JP: Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 47

16 Ortopedi ve Travmatolojide Þok Dalga Tedavisi epicondylitis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2004, 32(7): Haake M, Boddeker IR, Decker T, Buch M, Vogel M, Labek G, Maier M, Loew M, Maier-Boerries O, Fischer J, Betthauser A, Rehack HC, Kanovsky W, Muller I, Gerdesmeyer L, Rompe JD: Side-effects of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of tennis elbow. Arch Orthop Trauma Surg 2002, 122(4): Stasinopoulos D, Johnson MI: Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow (lateral epicondylitis). Br J Sports Med 2005, 39(3): DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr: Plantar fasciitis. Orthopedics 1993, 16(10): Prichasuk S, Subhadrabandhu T: The relationship of pes planus and calcaneal spur to plantar heel pain. Clin Orthop 1994, 306: Cosentino R, Falsetti P, Manca S, De Stefano R, Frati E, Frediani B, Baldi F, Selvi E, Marcolongo R: Efficacy of extracorporeal shock wave treatment in calcaneal enthesophytosis. Ann Rheum Dis 2001, 60(11): Davis PF, Severud E, Baxter DE: Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int 1994, 15(10): Acevedo JI, Beskin JL: Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int 1998, 19(2): Conflitti JM, Tarquinio TA: Operative outcome of partial plantar fasciectomy and neurolysis to the nerve of the abductor digiti minimi muscle for recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2004, 25(7): Jerosch J, Schunck J, Liebsch D, Filler T: Indication, surgical technique and results of endoscopic fascial release in plantar fasciitis (E FRPF). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004, 12(5): Ogden JA, Alvarez R, Levitt R, Cross GL, Marlow M: Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clin Orthop 2001, 387: Buch M, Knorr U, Fleming L, Theodore G, Amendola A, Bachmann C, Zingas C, Siebert WE: [Extracorporeal shockwave therapy in symptomatic heel spurs. An overview]. Orthopade 2002, 31(7): Perlick L, Boxberg W, Giebel G: [High energy shock wave treatment of the painful heel spur] Unfallchirurg. 1998, 101(12): Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stabler A, Kohler S, Pfahler M, Durr HR, Refior HJ: Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging. J Rheumatol 2000, 27(10): Chen HS, Chen LM, Huang TW: Treatment of painful heel syndrome with shock waves. Clin Orthop 2001, 387: Krischek O, Rompe JD, Herbsthofer B, Nafe B: [Symptomatic low-energy shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur] Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998, 136(2): Hammer DS, Adam F, Kreutz A, Kohn D, Seil R: Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in patients with chronic proximal plantar fasciitis: a 2-year follow-up. Foot Ankle Int 2003; 24(11): Hyer CF, Vancourt R, Block A: Evaluation of ultrasoundguided Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg 2005, 44(2): Ogden JA, Alvarez RG, Levitt RL, Johnson JE, Marlow ME: Electrohydraulic high-energy shock-wave treatment for chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg 2004, 86- A(10): Rompe JD, Hopf C, Nafe B, Burger R: Low-energy extracorporeal shock wave therapy for painful heel: a prospective controlled single-blind study. Arch Orthop Trauma Surg 1996, 115(2): Rompe JD, Schoellner C, Nafe B: Evaluation of low-energy extracorporeal shock-wave application for treatment of chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg 2002, 84- A(3): Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B: Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003, 31(2): Theodore GH, Buch M, Amendola A, Bachmann C, Fleming LL, Zingas C: Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2004, 25(5): Abt T, Hopfenmuller W, Mellerowicz H: [Shock wave therapy for recalcitrant plantar fasciitis with heel spur: a prospective randomized placebo-controlled double-blind study] Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002, 140(5): Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F, Vogel M, Mueller I, Hausdorf J, Zamzow K, Schade-Brittinger C, Mueller HH: Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003, 327(7406): Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V, Forbes A: Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. JAMA 2002, 288(11): Speed CA, Nichols D, Wies J, Humphreys H, Richards C, Burnet S, Hazleman BL: Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2003, 21(5): Hammer DS, Adam F, Kreutz A, Rupp S, Kohn D, Seil R: Ultrasonographic evaluation at 6-month follow-up of plantar fasciitis after extracorporeal shock wave therapy. Arch Orthop Trauma Surg 2005, 125(1): Weil LS Jr, Roukis TS, Weil LS, Borrelli AH: Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, and a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002, 41(3): Baloðlu Ý, Aydýnok H, Lök V: Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in plantar fasciitis. 3. Asya-Pasifik Diz Cerrahisi Kongresi, 1-4 Kasým 2004, Ankara 119. Boddeker R, Schafer H, Haake M: Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in the treatment of plantar fasciitis--a biometrical review. Clin Rheumatol 2001, 20(5): Helbig K, Herbert C, Schostok T, Brown M, Thiele R: Correlations between the duration of pain and the success of shock wave therapy. Clin Orthop 2001, 387: Crawford F, Atkins D, Edwards J: Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev 2000, (3):CD Crawford F, Thomson C: Interventions for treating plantar 48 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 1-2

17 heel pain. Cochrane Database Syst Rev 2003, (3):CD Thomson CE, Crawford F, Murray GD: The effectiveness of extra corporeal shock wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2005, 22;6(1): Haupt G: Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, tendinopathy and other orthopedic diseases. J Urol 1997, 158(1): Shaden W: Stoßwellentherapie bei Hüftendoprothesenlockkerungen. In: Extracorporale Stoßwellentherapie in der Orthop, Grundlagen und Adwendung. Siebert W, Buck W (eds), Germany, 2001, s: Ludwig J, Lauber S, Lauber HJ, Dreisilker U, Raedel R, Hotzinger H: High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults. Clin Orthop 2001, 387: Peers KH, Lysens RJ, Brys P, Bellemans J: Cross-sectional outcome analysis of athletes with chronic patellar tendinopathy treated surgically and by extracorporeal shock wave therapy. Clin J Sport Med 2003, 13(2): Cilt: 4 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 49