Transkript

1 HEPATİT B AŞILAMASI, DÜNYADAKİ VE ÜLKEMİZDEKİ DURUM VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİ Doç. Dr Selma Tosun Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yönetim Kurulu üyesi 3-4 Ekim 2009

2 Erişkin dönemde geçirilen akut HBV enfeksiyonu sonrası kronikleşme %5-10; ama HBsAg ve özellikle HBeAg pozitif anneden doğan çocukların %70-90 ı enfekte olur, bunlarda da enfeksiyon %90 kronikleşir. HBeAg negatif anneden doğan ğ bebeklerin ise %10-40 ı enfekte olur, bu bebeklerin de %40-70 inde enfeksiyon kronikleşir (eğer doğumda gerekli immünizasyon uygulanmazsa!!)

3 Bu nedenle 1984 yılından beri ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices),, CDC (Center for Disease Control ) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tüm gebelerin HBsAg yönünden taranması ve taşıyıcı gebelerin bebeklerine doğumda aşı+hepatit B hiper immunglobulin (HBIG) yapılması öneriliyor. AMA???

4 1987 de HBV aşısı ş EPI (Expanded Programme on Immunization) içine entegre edildi 1991 de HBsAg pozitifliği%8 den yüksek olan, 1997 yılından itibaren ise tüm ülkelerde doğumdan itibaren HBV aşısı uygulanması önerildi 1996 da yaş çocuklar da dahil edildi 1999 da 19 yaş altı tüm adolesanlar ve ergenler için genişletildi Günümüzde yüksek riskli erişkinler başta olmak üzere HBV den korunmak isteyen herkesin aşılanması gerektiği görüşü!!!!

5 Hepatit B Aşıları İlk üretilen HBV aşıları plasma kökenli aşılar 1981 yılında FDA onaylı Ancak aşının ş elde edilişi ş pahalı, üretim işlemi güç, HIV/AIDS nedeniyle oluşan güvensizlik rekombinan aşılar

6 Günümüzde kullanılan aşılar, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiş majör yüzey antijenini içerir. Maya kökenli aşılar maya hücrelerinden (genellikle Saccharomyces cerevisia denen ekmek mayalamada kullanılan l bir çeşit maya mantarı veya Hansenula polymorpha), Memeli hücresinden yararlanılarak üretilen aşılar ise fare over hücresinden (chinese hamster ovarian cell) yararlanmak suretiyle elde edilir

7 Hepatit B Aşı ş Şeması Çok sayıda çalışmanın sonuçlarına göre en iyi antikor yanıtının elde edildiği şema 0,1,6. aylarda birer doz aşı uygulaması Hızlı yanıt elde edilmesi istendiğinde şema 0,1,2,12.aylar şeklinde de uygulanabilir

8 Hızlandırılmış aşı şeması Ayrıca 0,10,21. günde ve 0,7,28. günlerde birer aşının yapıldığı ğ ve 12. ayda bir doz daha aşının uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları da özellikle bazı özel gruplarda (seyahat, ailede akut HBV, mahkumlar, AMATEM, genel kadın ) kullanılabilmektedir. Hepatit A+Hepatit B kombine aşısının günlerde özellikle seyahate çıkacak kişiler için uygulanması 2009 yılından itibaren ACIP önerilerinde de yer almaya başladı

9 FDA, 1999 yılında yaş arası adolesanlar ii için alternatif ifbi bir aşı programını onayladı ld Buna göre Recombivax (ülkemizde HB vax pro) isimli aşıdan 1 ml (toplam 10 mcg) 4-6 ay arayla olmak üzere iki doz uygulanmaktadır. Bu alternatif şema sadece adolesan gruba ve bu aşı ii için onaylanmış olup aşı şeması 16 yaşına kadar tamamlanmalıdır.

10 Aşı dozu İmmün sisteminde sorun olmayanlar için erişkin dozu 20 mcg, çocuk dozu 10 mcg Aşı preparatına göre doz farklı olabilir (HBvax pro, GenHevacB)

11 Aşıya yanıt 0,1,6 aylarda yapılan üç doz aşılama ile 40 yaş altı sağlıklı erişkinlerde ; birinci dozdan sonra %30-55, ikinci dozdan sonra %75, üçüncü dozdan sonra %90 dan fazla oranda koruyucu antihbs yanıtı oluşur 60 yaşından sonra aşılanan kişilerde antihbs yanıtı %75 civarında kalmaktadır.

12 Yaşın yanı sıra sigara içme, şişmanlık, genetik fköl faktörler ve immün baskılanma gibi ibik konağa ğ ait diğer faktörler de aşı yanıtını azaltmaktadır. Çocuklarda aşı yanıtı % dur.

13 Aşı aralıkları İlk iki aşı arasında dört hafta aralık olmalı, üü üçüncü üd doz ikinci id dozdan d ay sonra yapılmalıdır. İlk dozla üçüncü doz arasındaki aralık 16 haftadan kısa olmamalıdır. Dozlar atlanırsa tekrar başlamak gerekmez, kalınan yerden devam edilir.

14 Aşı aralıkları Üçüncü doz aşı özellikle rapel doz gibi etki gösterir ve maksimum düzeyde d uzun süreli korunmayı sağlar. İkinci ve üçüncü doz arasındaki sürenin uzaması son antikor düzeyinin daha yüksek olmasına yol açmaktadır Aşılamaya farklı firmalara ait aşılarla başlanıp devam edilmesinin immunojenite üzerine herhangi bir olumsuz etkisi bulunmamaktadır.

15 Aşının yapılma yeri ve yapılma şekli

16 Aşı yapılırken kullanılan iğnenin uzunluğu Yenidoğanlarda 16 mm ve üzeri ay arası bebeklerde 25 mm 12 ay-2 yaş arası çocuklarda mm /25-32 mm 3-18 yaş arası çocuk ve adolesanlarda ise mm Erişkinlerde; 60 kg ın altındaki erkek ve kadınlarda 25 mm kg arası kadınlarla kg arasındaki erkeklerde mm 90 kg ın üzerindeki kadınlar ve 118 kg ın üzerindeki erkeklerde kkl ise 38 mm olmalıdır. ld

17 Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyi 10 miu/ml nin üzerinde olmalıdır Antikor titresi bir kez 10 miu/ml ninml nin üzerine çıktıktan sonra bu değerin altına düşse ve saptanamayacak duruma gelse bile, hepatit B enfeksiyonuna karşı koruyuculuğun ömür boyu devam ettiği bildirilmektedir

18 DSÖ uygun şekilde yapılmış hepatit B aşılamasından sonra rapel doza gerek olmadığını bildirmekte Avrupa Hepatit B Uzlaşı Grubu nun (European Consensus Group on Hepatitis B Immunity) önerileri de aşıları tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kişilere rapel doza gerek olmadığı yönündedir. Sonuç olarak immün sisteminde sorun olmayan kişilere rapel doz gerekmemekte, zamanla antihbs düzeyleri saptanabilir düzeyin altına inse bile immün hafızaya bağlı olarak klinik hastalık tablosu oluşmamaktadır.

19 Yenidoğan döneminde aşılanan bebeklerin izlemleri yapılıp daha büyük yaşlarda antihbs yanıtları kontrol edildiğinde ilk 5 yılda koruyuculuğun yüksek oranda devam ettiği, bu nedenle yaşamın57yılında 5-7 yılında rapel doza gerek olmadığı ancak daha sonraki tarihlerde bazı olgularda antikor titrelerinin azaldığı ya da saptanamayacak düzeye inebildiği ve bu nedenle izlenmelerinin uygun olduğu, fakat bu olgularında büyük çoğunluğunun rapel doza yanıt verdikleri bildirilmektedir.

20 Anti HBs düzeyinin miu/ml olması zayıf antikor yanıtı olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle sağlık çalışanlarında ve aile içinde taşıyıcı olan kişilerde <50 miu/ml antikor yanıtı varsa bir doz aşı yapılarak antihbs yanıtının arttrılması önerilmektedir. AntiHBs titresinin 100 ünitenin üzerinde olması korunmanın oldukça iyi i olduğunu ğ gösterir ve anti HBs yanıtı ne kadar yüksekse koruyuculuk o kd kadar uzun süreli olmaktadır.

21 Aşıya yanıt vermeyenler Aşıya yanıt vermeyenlere bir doz aşı yapıldığında %15-25, üç doz aşı yapıldığında ise %30-50 oranında yanıtalınmaktadır alınmaktadır. İlk seri aşılamaya yanıt vermeyenlere 0,1,6 ay veya 0, 1, 4 ay şemasıyla ikinci seri aşılama yapılır. Uygun yere uygun şemayla yapılan iki seri aşılamaya (toplam altı doz aşı) rağmen %5 oranında saptanabilir antihbs yanıtı oluşmayan kişiler bulunmaktadır. Bazı kişilerde antihbs yanıtı oluşmakta ama düşük düzeyde olup rutin serolojik tetkiklerle tkikl l saptanamamaktadır; yine bazı kişilerde oluşan antihbs çabuk yıkılmakta ve serumdan erken kaybolmaktadır. Bukişiler düşük yanıtlı kabul edilmekte ve yapılan iki seri=altı doz aşıya rağmen rutin testlerle saptanamayacak düzeyde antihbs oluşmaktadır.

22 Bazen de kişi hepatit B taşıyıcısı olmakta (occult HBV enfeksiyonu) ama HBsAg düzeyi rutin tetkiklerde saptanamayacak kadar düşük olmaktadır. Bu nedenle aşıya yanıt vermeyen bu kişilere il HBsAg (gerekirse ALT ve HBV DNA) bakılması önerilmektedir. Sonuçta yapılan iki seri aşıya rağmen ğ koruyucu (saptanabilir) antihbs oluşmayan, ancak HBsAg negatif olan kişiler il HBV enfeksiyonuna duyarlı olarak kabul edilir ve herhangi bir şekilde HBV şüpheli ü h lik kanla temas veya yaralanma olduğunda ğ d aşı ile birlikte HBIG uygulanması gerekir.

23 Tek başına ş antihbcigg pozitifliği ğ HBsAg AntiHBcIgG (antihbc total) AntiHBs

24 Tek başına antihbcigg pozitifliği farklı bir EIA ile testi tekrarla yine pozitifse tek doz aşı yap 15 gün /bir ay sonra antihbs titresi bak eğer kişi önceden doğal yolla HBV enfeksiyonu geçirmişse antihbs titresi pozitif saptanır, bir şey yapmaya gerek yoktur

25 eğer aşı yapıldıktan bir ay sonra antihbs hl hala negatifse aşı şeması ay şemasına uygun şekilde tamamlanıp son aşıdan bir ay sonra antihbs bakılmalıdır. Eğer bu uygulamaya rağmen antihbs hala negatifse kişide HBsAg, ALT ve gerekirse HBV DNA bakılarak k gizli(occult occult) lt)hbv enfeksiyonu araştırılmalıdır.

26 Universal HBV aşılamasının esas amacı, annelerin HBsAg durumlarının bilinmediği koşullarda bebeklerin erken dönemde aşılanması ve virüsle temasın önlenmesi Gerek dünyada gerekse ülkemizde yapılan çok sayıda değişik çalışmada universal hepatit B aşılamasıyla l ilgili ili oldukça başarılı sonuçlar bildirilmiştir

27 Ülkemizde universal HBV aşılaması (1) Ülkemizde ilk kez Ağustos 1998 tarihinden iib itibaren rutin yenidoğan ğ aşılaması şeklinde d başlandı. Maya türevi bir aşı olan ve Güney Kore de üretilen aşı (Euvax Euvax-B-LG Chemical Ltd.) 0,1,6 ay şemasıyla 10 mcg dozda kullanılmaya başlandı Risk grupları da tanımlandı

28 Ülkemizde universal HBV aşılaması (1) Daha sonra 2000 yılında hepatit aşılamasında öncelikle 0-11 aylık bebeklerin aşılanacağı, aşı şemasının 3,4,9. ay şeklinde uygulanacağı belirtildi; ayrıca hepatit B aşılarının reçete ile alınması artık mümkün olmadığından bundan böyle risk grubundaki kişilerin Bakanlığınaşıları aşıları ile ücretsiz olarak aşılanacağı vurgulandı

29 Ülkemizde universal HBV aşılaması (2) 2003 de Aşı Takvimi Değişikliği ile ilgili genelgede ülkemizde gebelere HBsAg taraması yeterince yapılamadığı için aşılamada bebeğe ne kadar erken dönemde ulaşılırsa hastalıktan korunma şansının o kadar yüksek olacağı vurgulandı ve 3,4,9. aylarolarakuygulananaşılamanınartık aşılamanınartık artık 0,2,9 29ay olarak uygulanacağı belirtildi.

30 Ülkemizde universal HBV aşılaması (3) 2005 ten itibaren adolesan aşılamasına geçiş niteliğinde ilköğretim okullarına HBV aşısı uygulanmaya başlandı yılında Genişletilmiş il i Bağışıklama ğ Programı (GBP) yürürlüğe girdi, 2008 ve 2009 yıllarında güncellendi Hepatit Kontrol Programı 2008 de lise 3. ve 4. sınıflar aşı kapsamına alındı

31 Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve kullanımdozları (1) Maya hücrelerinden yararlanılarak elde edilen aşılar (Alfabetik ) Engerix B (GlaxoSmith Kline) 10 mcg - 20 mcg HB vax pro (Merck Sharp & Dohme) 5 mcg-10 mcg-40 mcg Hepavax gene (Onko-Koçsel) 10 mcg- 20 mcg Euvax B (LG Chemical Ltd.- Berk İlaç) 10 mcg-20 mcg Heberbiovac * 10 mcg-20 mcg Hepatitis -B Vaccine (rdna) Sii** 10 mcg-20 mcg * Artık piyasada mevcut değildir ** Sağlık ğ Bakanlığı ğ ihalesiyle alınmakta olup ppy piyasada mevcut değildir. ğ

32 Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve kullanım dozları (2) Memeli hücresinden yararlanarak elde edilen aşılar Gen Hevac B (Sanofi Pasteur ) 20 mcg Kombine aşılar (A+B aşısı) Twinrix (pediatrik) (GlaxoSmith Kline) 360 EIA unit HAV antijeni+10 mcg HBsAg antijeni Twinrix (erişkin) 720 EIA unit HAV antijeni+20 mcg HBsAg antijeni

33 Euvax B Sağlık Bakanlığı tarafından değişik zamanlarda kullanılan HBV aşıları Hepavax gene Heberbiovac Hepatitis -B Vaccine (rdna) Sii Euvax B

34 Ülkemizde Ulusal HBV Aşılaması Uygulaması İle İlgili g Olarak Gözlenen /Yaşanan ş Sorunlar

35 2002 HBV-3 AŞI Ş ORANLARI 0 yaş grubu, %72 % Oran <50% 50-79% 80-89% >90% %96

36 Ülkemizde Risk Grubu HBV aşılamaları Yeterlimi? Manisa, 2000, 147 sağlık ocağı-sağlık evini kapsayan anket çalışması risk grupları yeterince bilinmiyor 2005, toplam 81 ili kapsayan anket 22 il anket formlarını doldurarak geri gönderdi

37 2005 yılında ülke genelinde yaş gruplarına göre HBV aşılama oranları yaş 24% 15 yaş ve üzeri 5% 5-9 yaş ş 0% 1-4 yaş 1% 0-11 ay 70%

38 2007 de okul aşılamaları için harcanan toplam üç doz HBV aşısı yaklaşık 18 milyon dozdur. Yine 2007 de ülke çapında 15 yaş üstü erişkinlere uygulanan toplam üç doz HBV aşısı miktarı sadece dozdur. Buna göre 2007 yılında tüm ülke genelinde risk grubu kapsamında aşılanmış kişi sayısı sadece 210 bin civarındadır (Torunoğlu MA. Türkiye de Hepatit B Hastalığının Kontrolü. Hepatit Aşılarında Son Durum. IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 2008).

39 HBV aşısının saklanması 2-8 C de saklanmalı HBV AŞISI ASLA DONDURULMAMALI!!!

40 HBV aşısı yapılmadan önce test yapılmalımıdır? CDC tarafından HBV aşılaması öncesi tetkik yapılması önerilen kişiler Hemodiyaliz hastaları Gebeler HBV ile bilinen ya da şüpheli ühlit temas söz konusu olan kişiler: kiil HBV ile enfekte anneden doğan bebekler HBV ile enfekte kişi iil ile aynı evde yaşayan kişiler il Mesleki olarak veya diğer nedenlerle enfekte kan ve vücut sıvıları ile temas eden personel/çalışanlar l l HBV nin endemik olduğu ülkelerden gelen yabancı ülke doğumlu kişiler HIV pozitif kişiler

41 CDC 2008 yılı aşı önerileri içine HBsAg prevalansının >2% olduğucoğrafi bölgelerde doğan kişilerin de HBV açısından test edilmesi önerisini ekledi Ayrıca HBV ile temas riski olan davranışta bulunan kişiler il (erkeklerle kl l sex yapan erkekler, kkl IVil ilaç kullanıcıları); sitotoksik veya immunosüpresif tedavi gören kişiler il ve etiyolojisi i bilinmeyen karaciğer hastalığı olanlar (ALT, AST enzim yüksekliği) kişilere il de HBV açısından test yapılması öneriliyor

42 Viral Hepatit Tanı ve Tedavi rehberine göre HBV açısından test edilmesi önerilen kişiler

43 ACIP tarafından HBV aşılaması önerilen kişilere ek olarak 2008 yılında belli bazı sağlık kurumlarının ve izlem merkezlerinin de HBV açısından tetkik ve aşı yapılması konusunda yönlendirme yapmalarının gerektiği bildirilmiştir. Bu merkezler; Cinsel yolla geçen hastalıklarla ilgili merkezler, HIV test ve tedavi merkezleri, İlaç bağımlılığı koruma ve tedavi servisleri/merkezleri, Homoseksüelleri hedefleyen sağlık kuruluşları, Kronik hemodiyaliz ve son dönem böbrek hastalığı ğ programı uygulayan merkezler, Bedensel ve zihinsel engelli kişilerleş ilgili günlük bakım evleri ve enstitülerdir.

44 HBV enfeksiyonu açısından korunmak isteyen herkes aşılanmalıdır l ACIP 2008 yılı aşı önerisi

45 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü DAİMİ İ İ GENELGE Sayı : B100TSH Konu : Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi /14, 2009 güncelleme HEPATİT B KONTROL PROGRAMI Bu genelgeye eklenen son maddede Bu risk gruplarının dışında, hekimin yüksek risk nedeniyle aşı yapılmasını uygun bulduğu kişilere sağlık kuruluşlarında ücretsiz aşı uygulaması yapılmalıdır denmekte

46 Çoklu doz aşı içeren aşı flakonu kullanımı ACIP ve American Academy of Family Physicians (AAFP) çoklu doz içeren flakon şeklindeki aşıların soğuk zincir ve koruma kurallarına uyma koşuluyla flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar kullanılabileceği ve gözle görülür bir kontaminasyon olduğu takdirde de flakonun kalanınınatılması atılması gerektiğini belirtiyor. Çkl Çoklu doz aşı içeren flakonlarda l yer alan thiomersol benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu önler, ayrıca flakonun ağzındaki ğ dkil lastik tıpa da mekanik bariyer görevi görür.

47 Aşı flakonunun doğru kullanımı Her uygulamada yeni ve steril bir enjektör kullanılmalı, Enjektöre çekilen aşı fazla bekletilmeden ve iğnenin ucu herhangi bir yere değdirilmeden ğ uygulanmalı, Flakonun üzerinde iğne ucunun saplı halde bırakılmamalı, Buzdolabı ısısı yakından ve düzenli olarak izlenmeli Aşı dolabı temiz olmalı (yiyecek vb bulunmamalı)

48 Kimlere aşı sonrası test yapılmalıdır? HBsAg pozitif anneden doğan bebekler Kan ve vücut sıvılarıyla deri-mukoza teması riski olan sağlık ğ çalışanları ş ve bu tür işlerde ş çalışan ş diğer ğ çalışanlar Kronik hemodiyaliz hastaları, HIV pozitifler, diğer immun süpresif kişiler (hemopoetik stem cell nakli yapılanlar, kemoterapi alanlar) Kronik HBV li kişilerin ş seks partnerleri Aşı sonrası tetkik ne zaman yapılmalıdır

49 HBV ile temas sonrası yapılması gerekenler Temas sırasında saptanabilir antihbs saptanamayan önceden aşılı kişilerde en azından 20 yıl boyunca kronik HBV enfeksiyonu gelişmediğini gösteren sağlam kanıtlar var Bu nedenle bağışıklık sistemi normal olan ve aşı sonrası testte HBV aşısına yanıt verdiği saptanan (>10 miu/ml) kişilerde HBV ile temastan sonra pasif veya aktif proflaksiye ve antihbs bkl bakılmasına gerek yok

50 HBIG Temas sonrası uygulamalarda HBIG dozu 0.06 ml/kg dır. Büyük çocuk ve erişkinlerde uygulama yeri deltoid kas veya gluteal kas olabilir. Bu kişilerde de kişinin yaş grubuna ve kilosuna göre uygun iğne ucu kullanılmalıdır. HBIG 2-8 C de saklanmalı ve dondurulmamalıdır.

51 HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda immünizasyonu (1) Annede HBsAg pozitifse doğumda ilk 6-12 saat içinde i bacak kasına ön yan yüze 10 mcg HBV aşısı+ 0.5 ml hepatit B immune globulin (HBIG) IM uygulanır. Kullanılacak iğne ğ uzunluğu ğ 25 mm olmalıdır. Annenin HBV durumu bilinmiyorsa 12 saat içinde HBV aşısı yapılır, bu arada annenin HBsAg durumuna bakılır ve eğer HBsAg pozitif çıkarsa en geç 1 hafta içinde HBIG yapılır.

52 HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda immünizasyonu (2) Doğum ağırlığı 2000 gramdan düşük olan prematür bebeklerin annesinin HBsAg durumu bilinmiyorsa HBV aşısı ilk 12 saat içinde yapılmalıdır. Eğer annenin HBsAg durumu 12 saat içinde belirlenememişse HBIG de yapılır. Ancak uygulamada bu bebeklere yapılan HBV aşısının ilk dozu yok sayılır ve bebeklere 1.ayda başlanarak üç aşı daha yapılır ve aşılama 6. aya kadar tamamlanır

53 Aşı güvenilirliği, Aşı reaksiyonları, Yan etkiler HBV aşısı oldukça güvenilir bir aşıdır. ABD de 1982 den beri yaklaşık 70 milyon adolesan ve erişkinle 50 milyon bebek ve çocuğa bir veya daha fazla HBV aşısı uygulanmıştır. HBV aşısına bağlı olarak en sık gözlenen yan etkiler çocuklarda %3-9, 9erişkinlerde %13-29 oranında görülen aşı yerinde ağrıdır. Halsizlik, başağrısı, huzursuzluk gibi ılımlı sistemik yan etkiler çocuklarda %0-20, erişkinlerde ise % oranındadır. Nadiren bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, karaciğer enzim anormalliği, artralji, myalji, döküntü, kaşıntı, ürtiker olabilir.

54 CDC ve FDA HBV aşısının ve diğer aşıların yan etkilerini kayıt sistemi ile (VAERS: Vaccine Adverse Event Reporting System) izlemekte HBV aşısı ile anaflaksi arasındaki ilişki incelendiğinde 1.1 milyon aşılıda bir vaka olarak belirlenmiştir. blil i i Anaflaksi: aşı yapıldıktan sonra ilk dört saat içinde veya 4 saatten sonra (4-12 saat içinde) dermatolojik bulgular veya solunum sistemi ile ilgili semptomlar ortaya çıkar.

55 HBV aşısı MS ilişkisi (1) Bazı yayınlarda multipl skleroz (MS) hastalığına yol açabildiği veya alevlenme nedeni olabileceği iddiaları ileri sürülmüştür. Bu iddianın temel nedeni HBV polimeraz ın insan myelin temel proteini ile moleküler benzerlik göstermesi nedeniyle otoimmun hasar (özellikle myelinle ilgili) oluşabileceği şeklindedir.

56 HBV aşısı MS ilişkisi i (2) Ancak HBV aşısının santral sinir sistemi demyelinizasyonuna yol açtığı ve multipl skleroz oluşturduğu yada alevlendirdiğini bildiren bazı çalışmalar olmakla birlikte yapılan çok sayıda geniş kapsamlı toplum tabanlı epidemiyolojik çalışmalar HBV aşısının multipl skleroz gelişme riskini ya da alevlenmesini arttırmadığını ve arada bir nedensellik ilişkisi bulunmadığı düşündürmektedir.. Bu nedenle de bu konuda daha geniş kapsamlı çalışmalar yapılması gerektiği belirtilmektedir.

57 Thiomersol (Thimerosal Thimerosal) Thiomersol, aşılarda 1930 yılından beri koruyucu olarakkullanılmaktadır kullanılmaktadır. Civa doğada metalik element, inorganik tuz ve organik bileşik (metil merküri, etil merküri ve fenil merküri )olarak bulunur. Thiomersol de %49.6 civa içerir ve metabolize olunca etil merküri ile thiosalisilat açığa çıkar. Gerek etil merküri gerekse metil merküri yüksek dozda toksik olup özellikle nörotoksisiteye yol açmaktadır.

58 EPA: the Environmental lp Protection ti Agency günde kg başına 0.1 mcg civa alımına izin vermektedir. Bu sınırlar FDA için 0.4 mcg/kg/gün, ATSDR(AgencyAgency for Toxic Substances and Disease Registry) )i için i ise mcg/kg/gün / şeklindedir Aşı ile alınan civa miktarı çok düşük olmakla birlikte FDA önerisiyle son zamanlarda aşılardaki thiomersal kaldırılmıştır

59 HBV Aşı Kontrendikasyonları Mayaya veya aşı komponentlerinden herhangi birine hipersensitivite durumlarında kontrendikedir. Teorik olarak bu durum söz konusudur ama maya alerjisi olduğu halde aşılanan kişilerde aşı sonrası alerjiye bağlı yan etki oluştuğunu gösteren bir kanıt yoktur. Gebelik ya da emzirme aşı için ii kontrendikasyon değildir. Gebeye HBV aşısı yapıldığında fetüste ek bir risk oluşmadığını ğ gösteren öt sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Şu anda mevcut olan HBV aşıları canlı virüs iü içermediğinden d ftü fetüs için ii risk ik oluşturmamaktadır.

60 Aşılamaya bir firmanın aşısı ile başlanıp başka firmanınaşısıyla aşısıyla devam edilebilirmi? Evet. Farklı firmaların aşılarının kullanımıyla immün yanıtta herhangi h ibi bir farklılık l k oluşmamaktadır Eğer aşı kayıtları yazılı olarak mevcut değilse ekstra HBV aşısı ş yapılması zararlımıdır. Hayır. Eğer gerekliyse ekstra HBV aşısı yapılması zararlı değildir

61 HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda uygulanabilirmi? Evet. HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda yapılırsa antikor yanıtı açısından etkileşim olmaz. Ancak aynı anda yapılan aşı uygulamalarında ayrı vücut bölgelerinden ve ayrı enjektörle uygulanmalıdır.

62 HBsAg pozitif annenin doğumunu vaginal yolla veya sezaryenle yapması HBV geçişine etkilimidir? İntrauterin geçiş oldukça az olup esas geçiş doğum sırasında gerçekleşmektedir. kt Doğumun ğ vaginal ya da sezeryan şeklinde gerçekleşmesinin bebeğe geçişe etkisine i ilişkin olarak fazla çalışma yok, kbi bir çalışmada vaginal doğumun HBV geçişi riskini arttırdığı ğ bildirilmiş. i Ancak kb bulaşmada esas olarak HBeAg nin pozitif olması ve HBV DNA nın yüksek titrede pozitifliğinin i (yüksek (ük kdü düzeyde d replikasyon) rol oynamakta

63 Hepatit B taşıyıcısına aşı yapmanın yararı varmıdır? Gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde yapılan pek çok çalışmada aşının yararı gösterilememiştir 5-10 yılda bir rapel gerekirmi? Belli gruplar dışında d tetkik ve rapel gerekmez

64 Sağlıkçalışanına aşı öncesi /sonrası test yapalımmı? Kişilerin (özellikle ülkemizde ve sağlık çalışanı ise) HBV ile karşılaşma durumunun önceden bilinmesi, aşılar bittikten 1-2 ay sonrada antihbs bakılması önerilir Eğer bu testte antihbs <10mIU/l çıkarsa 1 doz aşı yapılır, 1 ay sonra tekrar antihbs bakılır; yine negatif çıkarsa ikinci aşı serisi tamamlanır, yine negatifse ALT,HBsAg bakılır.

65 Aşılamaya başladıktan sonra aksama olursa aşı şemasına yeni ib baştan başlamak gerekir mi i? Hayır, aşılamaya yeni baştan başlamak gerekmez. -Eğer ilk dozdan sonra aksama olmuşsa ikinci doz mümkün olduğu ğ kadar çabuk yapılmalıdır -İkinci dozla üçüncü doz arasında en azından 6 hafta olmalıdır -Şayet üçüncü doz aksatılmışsa doz mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır

66 Gebeye aşı yapılabilirmi? Aşıda virüs bulunmadığı için gerekli durumlarda yapılabilir (eşin HBsAg pozitif olması, aynı evde akut HBV olgusu)

67 Ülke genelinde yılları arasında bildirilen akut HBV vakalarının yaş gruplarına göre dağılımı

68 Ülke genelinde yılları arasında bildirilen akut HBV vakaları yaş yaş yaş yaş yaş yaş yaş

69 Ülke genelinde yılları arasında bildirilen akut HBV vakaları yaş 1 4 yaş 5 9 yaş yaş yaş yaş yaş yaş 65+

70 BUNDAN SONRA NE YAPALIM?

71 Bebek aşılamalarına aşı oranları hiç düşürmeden devam edilmeli

72 Adolesanlar l /gençler aşılanmalı l

73 El Evlenmek küzere olan genç erişkinlere HBsAg bakılıp negatif saptananlar aşılanmalı 73

74 Toplu olarak kolayca ulaşılabilecek genç bir kesim olarak erler aşılanmalı l (hızlı aşılama ş?)

75

76

77

78 DİKKATİNİZ İÇİN Ç N TEŞEKKÜR EDERİM