Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA

Transkript

1 Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA

2 Olgu 1

3 Olgu 1. İki hafta önce iştahsızlık, ishal ve yüksek ateş şikayetleri olan 28 yaşındaki hastanın dışkı kültüründe Salmonella Paratyphi B üretiliyor. Lab Report Phoenix 05/04/13 14:36 NMIC/ ID 99 04/04/13 12:59 V6.01A/V5.35A Final ID Salmonella spp Antimicrobial Instr Instr Final Instr Instr Final Antimicrobial MIC SIR SIR MIC SIR SIR Amikacin 2 S S Ampicillin 8 S S Gentamicin 2 S S Ampicillin Sulb. 8/4 S S Meropenem 0.25 S S Aztreonam 1 S S Cefazolin 2 S S Piperacillin Taz 16/4 S S Cefoxitin 8 S S Ticarcillin Clav 16/2 S S Ceftazidime 1 S S Trim-Sulph >4/76 R R Ceftriaxone 2 S S Ciprofloxacin 0.25 S S Cefepime 1 S S Levofloxacin <0.5 S S

4 Soru 1 Otomatize sistem panelinde yer alan antibiyotiklerden hangisi için panelde kullanılan sınır değerler uygun değildir? a) b) c) d) e) Ampisilin Gentamisin Siprofloksasin Sefazolin Trimetoprim-sülfametoksazol

5 Soru 1 Otomatize sistem panelinde yer alan antibiyotiklerden hangisi için panelde kullanılan sınır değerler uygun değildir? a) b) c) d) e) Ampisilin Gentamisin Siprofloksasin Sefazolin Trimetoprim-sülfametoksazol Salmonella spp. ve Shigella spp. için 1. ve 2. kuşak sefalosporinler ve sefamisinler in vitro testlerde duyarlı bulunabilirler ancak klinik etkinlikleri yoktur ve duyarlı olarak bildirilmemelidirler.

6 Soru 1 Otomatize sistem panellerinde test edilen siprofloksasin konsantrasyonu Salmonella türleri için uygun değil. Phoenix (Becton Dickinson): 0.25 g/ml Vitek 2 (biomérieux): 0.25 g/ml

7 Soru 2 Salmonella kökenlerinde siprofloksasin duyarlılığı hangi duyarlılık testi yöntemiyle güvenilir biçimde saptanabilir? a) b) c) Disk difüzyon Sıvı dilüsyon (MİK) Yukarıdaki her iki yöntem de kullanılabilir

8 EUCAST Düşük düzey florokinolon direnci (MİK > 0.06 mg/l) gösteren Salmonella spp. nin etken olduğu sistemik enfeksiyonlarda siprofloksasin tedavisine yanıtın zayıf olduğuna dair klinik kanıt mevcuttur. Değerlendirilen veriler genel olarak S. typhi ile ilişkili olsa da, diğer Salmonella türleri ile de zayıf yanıt alındığına ilişkin olgu bildirimleri mevcuttur. A. 5 g siprofloksasin diski kullanılarak yapılan disk difüzyon testinin duyarlılığıve özgüllüğü düşüktür.

9 Soru 2 Salmonella kökenlerinde siprofloksasin duyarlılığı hangi duyarlılık testi yöntemiyle güvenilir biçimde saptanabilir? a) b) c) Disk difüzyon Sıvı dilüsyon (MİK) Yukarıdaki her iki yöntem de kullanılabilir

10 Soru 3 Bu hasta için antibiyotiklerin kısıtlı bildirimi aşağıdaki antibiyotiklerden hangilerini içermelidir? A) Ampisilin Siprofloksasin Trim-sülfa B) Ampisilin Siprofloksasin Trim-sülfa Seftriakson Kloramfenikol C) Dışkıdan izole edilen Salmonella kökenleri için rutin antibiyotik duyarlılık testi çalışılmasına gerek yoktur. Sadece üreyen bakterinin ismini bildiririm.

11 Kısıtlı bildirim - CLSI Salmonella notları Salmonella ve Shigella dışkı izolatlarında sadece ampisilin, bir florokinolon ve trimetoprimsülfametoksazol sonucu rapor edilir. Barsak dışı Salmonella izolatları için 3. kuşak bir sefalosporin (ve istek olması halinde kloramfenikol) de test edilir ve bildirilir. Tifoid Salmonella (S. Typhi ve Paratyphi A-C) için hangi kaynak olursa olsun rutin duyarlılık testi gerekir.

12 Kısıtlı bildirim Ampisilin Trim-sülfa Siprofloksasin Duyarlı Dirençli Orta derecede duyarlı Not: Siprofloksasine azalmış duyarlılık söz konusudur. Florokinolon kullanımı ile tedavi başarısızlığı veya tedavi yanıtının gecikmesi söz konusu olabilir.

13 Olgu 2

14 Olgu 2. Pediatri servisinde yatan 2 yaşında erkek hasta, kan kültüründe K. pneumoniae ürüyor.

15 Soru 4 Otomatize sistem ile elde edilen antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre aşağıdaki hangi direnç mekanizmaları için ileri testler yapılmalıdır? a) b) c) d) e) GSBL AmpC beta-laktamaz Karbapenemaz AmpC beta-laktamaz + Karbapenemaz Tümü

16 Klebsiella pneumoniae kökeni için alışılmadık direnç fenotipi: Seftazidim 64 mg/ml (R) Seftriakson 64 mg/ml (R) Sefepim = 8 g/ml (S) (I) GSBL (-) Sefoksitin 64 mg/ml (R) Ertapenem = 8 g/ml (R) İmipenem = 1 g/ml (S) (I) Meropenem = 1 g/ml (S) (I)

17 Soru 4 Otomatize sistem ile elde edilen antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre aşağıdaki hangi direnç mekanizmaları için ileri testler yapılmalıdır? a) b) c) d) e) GSBL AmpC beta-laktamaz Karbapenemaz AmpC beta-laktamaz + Karbapenemaz Tümü

18 Kombine Disk Testi (CLSI ve EUCAST) GSBL Negatif? CAZ: 6 mm CAZ/CLA: 10 mm CTX: 12 mm CTX/CLA: 15 mm

19 Vitek 2 nin GSBL kuyucuğu FEP: 1 g/ml CTX: 0.5 g/ml CAZ: 0.5 g/ml FEP/CA: 1/10 g/ml CTX/CA: 0.5/4 g/ml CAZ/CA: 0.5/4 g/ml FEP: sefepim, CTX: sefotaksim, CAZ: seftazidim, CA: klavulanik asit

20 Çift Disk Sinerji Testi (EUCAST) GSBL Pozitif

21 Sefoksitin Direnci; AmpC?

22 Boronik Asit Disk Test CAZ CAZ+BA CAZ/CLA CAZ/CLA+BA Zon Çapı(mm CAZ 6 CAZ+BA 6 CAZ/CLA 10 CAZ/CLA+BA 10 BA: Boronik asit NEGATİF

23 KARBAPENEM DİRENCİ?

24 Modifiye Hodge Testi Pozitif kontrol Hasta kökeni Hasta kökeni Negatif kontrol POZİTİF

25 EDTA ile İnhibisyon

26 Soru 5 Bu bulgular ışığında Klebsiella pneumoniae kökeninde karbapenem direncinden sorumlu mekanizmanın aşağıdaki genlerden hangisi ile ilişkili olmadığını düşünürsünüz? a) b) c) d) OXA-48 IMP VIM NDM

27 Soru 5 Bu bulgular ışığında Klebsiella pneumoniae kökeninde karbapenem direncinden sorumlu mekanizmanın aşağıdaki genlerden hangisi ile ilişkili olmadığını düşünürsünüz? a) b) c) d) OXA-48 IMP VIM NDM

28 EDTA ile İnhibisyon EDTA = Metallo- laktamaz (MBL) inhibitörü Disk üzerine EDTA ile inhibisyon zon çapı artışı = MBL üretimi??

29 Karbapenemazların Sınıflandırılması KPC, IMI, SME, NMC, GES 2, 4, 5, 8 IMP, VIM, NDM

30 EDTA ile İnhibisyon EDTA = Metallo- laktamaz (MBL) inhibitörü Disk üzerine EDTA ile inhibisyon zon çapı artışı = MBL üretimi?? MBL genleri için PZR IMP1 pozitif

31

32 Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram Ampisilin R Piperasilin Tazobaktam S Amoksisilin Klavulanat R Sefepim S Sefazolin R İmipenem S Sefuroksim R Meropenem R Seftazidim R Amikasin S Seftriakson R Ertapenem R Gentamisin R Trimetoprim Sulfametoksazol R Yorum: İzolat, karbapenemaz ve ESBL üretmektedir. Genişlemiş spektrumlu sefalosporin ve karbapenem kullanımı ile klinik başarısızlık gözlenebilir. Enfeksiyon kontrolü açısından temas izolasyonu önerilir. Antibiyotik direnç gelişimini engellemek amacıyla duyarlılık sonuçları kısıtlı olarak bildirilmiştir. Tüm duyarlılık sonuçları laboratuvarımızda mevcut olup, gereği halinde mikrobiyoloji uzmanı ile iletişime geçiniz.

33 Önerilen Disk Yerleşim Planı Zon Çapı S/I/R Piperasilin 12 R Piperasilin Tazobaktam 21 S Sefoksitin 6 R Seftazidim 6 R Seftazidim Klavulanik Asit 10 Sefotaksim 13 R Sefotaksim Klavulanik Asit 15 Seftriakson 13 R Aztreonam 18 I Sefepim 19 S İmipenem 23 S Ertapenem 17 R

34 Olgu 3

35 Olgu yaşında, dahiliye poliklinik hastası, idrar kültüründe 10 5 kob/ml Proteus mirabilis ürüyor.

36 Soru 6 Bu duyarlılık testinde P. mirabilis in kazanılmış direnci olmamasına rağmen dirençli bulunduğu antibiyotik hangisidir? A) B) C) Nitrofurantoin Trimetoprim/Sulfametaksazol İmipenem

37 Soru 6 Bu duyarlılık testinde P. mirabilis in kazanılmış direnci olmamasına rağmen dirençli bulunduğu antibiyotik hangisidir? A) Nitrofurantoin B) Trimetoprim/Sulfametaksazol C) İmipenem

38

39 Proteus mirabilis CLSI M100-S23 (2013) - Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty Third Informational Supplement Table 2A. Zone Diameter and Minimal Inhibitory Concentration (MIC) Interpretive Standards for Enterobacteriaceae Carbapenems Imipenem MICs for Proteus spp., Providencia spp., and Morganella morganii tend to be higher (eg, MICs in the new intermediate or resistant range) than meropenem or doripenem MICs. These isolates may have elevated MICs by mechanisms other than production of carbapenemases.

40 Proteus mirabilis Health Protection Agency (HPA) (Londra, Birleşik Krallık) Antibiyotik Direnci Takip ve Referans Laboratuvarı (ARMRL) İmipeneme dirençli Proteus spp. için referans laboratuvara gönderip, doğrulama gerekliliği var mıdır? Genellikle değildir. Proteus cinsi Enterobacteriaceae içinde imipeneme duyarlılığı en düşük olan cinstir ve MİK değerleri 4 g/ml ye yakındır. Bu sebeple kökenler imipeneme düşük düzey direnç gösterip, ertapenem ve meropenem için duyarlılıklarını korurlar. (DD- imipenem direnci görülür) Ertapenem veya meropeneme dirençli bulunan veya imipenem MİK değeri > 16 g/ml olan herhangi bir Proteus spp. kökeni doğrulama ve olası direnç mekanizması araştırılmak üzere referans laboratuvara gönderilmelidir.

41 Olgu yaşında, dahiliye poliklinik hastası, idrar kültüründe 10 5 kob/ml Proteus mirabilis ürüyor.

42 Soru 7 Bu olgu için antibiyotik duyarlılık testi raporlamada hangi seçenek doğrudur? A) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Siprofloksasin S SXT R Nitrofurantoin R Meropenem H Gentamisin H B) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Siprofloksasin S Nitrofurantoin R SXT R C) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Sefiksim S Seftriakson S Siprofloksasin S Nitrofurantoin R SXT R

43 Soru 7 Bu olgu için antibiyotik duyarlılık testi raporlamada hangi seçenek doğrudur? A) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Siprofloksasin S SXT R Nitrofurantoin R Meropenem H Gentamisin H B) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Siprofloksasin S Nitrofurantoin R SXT R C) Ampisilin R Amok/klav. asit S Sefuroksim S Sefiksim S Seftriakson S Siprofloksasin S Nitrofurantoin R SXT R

44 Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram Örnek türü: İdrar Ampisilin Amoksisilin-klavulanik asit Sefuroksim Siprofloksasin Nitrofurantoin Trimetoprim-sülfametoksazol R S S S R R Yorum: Antibiyotik diren ç geli şimini engellemek amac ıyla duyarl ılık sonu çları kısıtlı olarak bildirilmi ştir. T üm duyarl ılık sonu çları laboratuvar ımızda mevcut olup, gereği halinde mikrobiyoloji uzmanı ile iletişime geçiniz.

45 Olgu 4

46 Olgu yaşında, erkek hasta, BOS kültüründe Streptococcus pneumoniae ürüyor. Soru 8. Aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi/hangileri için MİK çalışılmalıdır? A) Penisilin B)Penisilin ve sefotaksim C)Trimetoprim-sülfametoksazol D)Eritromisin ve Klindamisin E)Tetrasiklin F) Moksifloksasin

47 Soru 8. Aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi/hangileri için MİK çalışılmalıdır? A) Penisilin B)Penisilin ve sefotaksim C)Trimetoprim-sülfametoksazol D)Eritromisin ve Klindamisin E)Tetrasiklin F) Moksifloksasin

48 Soru 9. Tüm vücut bölgelerinden izole edilen pnömokok izolatları için penisilin ve sefotaksim MİK sınır değer aralıkları (mg/l) aynıdır. A) Evet B) Hayır

49 Soru 9. Tüm vücut bölgelerinden izole edilen pnömokok izolatları için penisilin ve sefotaksim sınır değer aralıkları (mg/l) aynıdır. A) Evet B) Hayır

50 Streptococcus pneumoniae; BOS ve BOS-dışı izolat değerlendirmesine dikkat!!!

51 Penisilin (E test) 0,25 µg/ml (R) Sefotaksim (E test) 0.5 µg/ml (S) Trimetoprim-sülfa. 6 mm (R) Eritromisin 6 mm (R) Klindamisin 6 mm (R) Tetrasiklin 15mm (R) Moksifloksasin 22 mm (S) Levofloksasin 22 mm (S) Vankomisin 15 mm (R)

52 Soru 10. Bu duyarlılık test sonucunda tutarsız ya da beklenmedik bir direnç fenotipi aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi için söz konudusur? A) Eritromisin B) Trimetoprim/sulfametaksazol C) Vankomisin D) Tetrasiklin

53 Soru 10. Bu duyarlılık test sonucunda tutarsız ya da beklenmedik bir direnç fenotipi hangi antibiyotik için geçerlidir? A) Eritromisin B) Trimetoprim/sulfametaksazol C) Vankomisin D) Tetrasiklin

54

55 Doğrulama Sonucu Penisilin (E test) 0,25 µg/ml (R) Sefotaksim (E test) 0.5 µg/ml (S) Trimetoprim-sülfa. 6 mm (R) Eritromisin 6 mm (R) Klindamisin 6 mm (R) Tetrasiklin 15mm (R) Moksifloksasin 22 mm (S) Levofloksasin 22 mm (S) Vankomisin 19 mm (S)

56 Soru 11. Kısıtlı ve yorumlu antibiyogram raporu için aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur? A) Penisilin 0.25 ug/ml (R) Sefotaksim 0.5 ug/ml (S) Trim/Sulfa R Eritromisin R Klindamisin R Tetrasiklin R Moksifloksasin S Vankomisin S B) Penisilin 0.25 ug/ml (R) Sefotaksim 0.5 ug/ml (S) Trim/Sulfa R Eritromisin R Klinamisin R Tetrasiklin R

57 Soru 11. Kısıtlı ve yorumlu antibiyogram raporu için aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur? A) Penisilin 0.25 ug/ml (R) Sefotaksim 0.5 ug/ml (S) Trim/Sulfa R Eritromisin R Klindamisin R Tetrasiklin R Moksifloksasin S Vankomisin S B) Penisilin 0.25 ug/ml (R) Sefotaksim 0.5 ug/ml (S) Trim/Sulfa R Eritromisin R Klinamisin R Tetrasiklin R

58 Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram Örnek türü: BOS Streptococcus pneumoniae Penisilin R 0,25 µg/ml Sefotaksim S 0,5 µg/ml Trimetoprim Sülfametaksazol R Eritromisin R Klindamisin R Tetrasiklin R

59 Olgu 5

60 Olgu 5. Genel Cerrahi Servisinde yatan hastadan alınan batın içi apse örneğinden K. pneumoniae üretiliyor.

61 Soru 12 Bu mikroorganizmanın direnç profilinde dikkatinizi ne çekmektedir? A) B) ESBL negatif olması Karbapenemlere duyarlı olması

62 Soru 12 Bu mikroorganizmanın direnç profilinde dikkatinizi ne çekmektedir? A) ESBL negatif olması B) Sefoksitine dirençli olduğu halde karbapenemlere duyarlı olması

63 Soru 13 Bu mikroorganizmadaki direnç mekanizmasını saptamak üzere ilk olarak aşağıdakilerden hangisini araştırırsınız? A) ESBL araştırırım. B) Karbapenemaz varlığı araştırırım. C) AmpC varlığı araştırırım.

64 Soru 13 Bu mikroorganizmadaki direnç mekanizmasını saptamak üzere ilk olarak aşağıdakilerden hangisini araştırırsınız? A) ESBL araştırırım. B) Karbapenemaz varlığı araştırırım. C) AmpC varlığı araştırırım.

65 Kombine Disk Testi (CLSI ve EUCAST)

66 Soru 14 Kombine disk test sonucuna göre aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) B) Bu izolat ESBL üretmemektedir. Bu izolat klavulonik asit varlığında indüklenen bir direnç mekanizmasına sahiptir

67 Soru 14 Kombine disk test sonucu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Bu izolat ESBL üretmemektedir. B) Bu izolat klavulonik asit varlığında indüklenen bir direnç mekanizmasına sahiptir?

68 ?

69 Soru 15 Duyarlılık testini bir de disk difüzyonla tekrar etmeyi uygun görür müsünüz? A) B) Evet Hayır

70 Soru 15 Duyarlılık testini bir de disk difüzyonla tekrar etmeyi uygun görür müsünüz? A) Evet B) Hayır

71 Klavulanik asit ile indüksiyon, FOX direnci Disk Difüzyon Testi Zon Çapı S/I/R Piperasilin 24 S Piperasilin Tazobaktam 26 S Sefoksitin 6 R Seftazidim 25 S Seftazidim Klavulanik 13 Asit Sefotaksim 23 S Sefotaksim Klavulanik 11 Asit Seftriakson 22 I Aztreonam 28 S Sefepim 32 S İmipenem 24 S Ertapenem 25 S

72 Soru 16 Klavulonik asitle indüksiyon ve sefoksitin direnci K. pneumoniae da hangi direnç mekanizmasının varlığını düşündürür? A) B) C) D) Metallo beta-laktamaz varlığı KPC varlığı OXA-48 varlığı pampc varlığı

73 Soru 16 Klavulonik asitle indüksiyon ve sefoksitin direnci K. pneumoniae da hangi direnç mekanizmasının varlığını düşündürür? A) Metallobetalaktamaz varlığı B) KPC varlığı C) OXA-48 varlığı D) pampc varlığı

74 Boronik Asit Disk Test CAZ CAZ+CLA Zon Çapı(m CAZ 25 CAZ+BA 31 CAZ/CLA 13 CAZ/CLA+BA 31 CAZ+BA CAZ+CLA+BA pampc(+) * BA: Benzothianaphenyl- boronic acid (64µg)

75

76 Kısıtlı ve Yorumlu Antibiyogram Ampisilin R Seftazidim S* Amoksisilin Klavulanat R Gentamisin S Sefuroksim R Siprofloksasin S Seftriakson R Piperasilin Tazobaktam S* Trimetoprim Sülfametaksazol R Yorum: İzolat, plazmid aracılı AmpC beta laktamaz üretmektedir. Enfeksiyon kontrolü açısından temas izolasyonu önerilir. * Beta-laktam ve beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleriyle tedavide başarısızlık gözlenebilir.