KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMELERİ. Dr. Yusuf Emrah EYİ

Transkript

1 KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMELERİ Dr. Yusuf Emrah EYİ

2 SESSİZ KATİL / TATLI ÖLÜM

3

4 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri 1. Dal ve ark. 2013, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma 355 Hastanesi Acil Tıp Kliniği 2. Yılmaz ve ark. 2013, Sivas Numune Hastanesi Acil Servisi Ayan ve ark. 2012, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp 180 Fakültesi Hastanesi Acil Servisi 4. Avşaroğulları ve ark Kavalcı ve ark. 2012, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi 6. Ayoğlu ve ark. 2009, Zonguldak Karaelmas Üniversite Hastanesi Acil Servisi 7. Deniz ve ark. 2009, Kırıkkale Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi 8. Demircan ve ark. 2009, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi 9. Yağan ve ark. 2009, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi 10. Uyanıkoğlu ve ark. 2007, Vakıf Gureba Eğitim Hastanesi Acil Servisi Akut Zehirlenme CO İntoksikasyonu %7 %16,9 %22.2 %9.5 %8.9 %10,2 %7 %10 %19,25 %10.4

5 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri CO: Kaynak: Hidrokarbon içeren yakıtların tam yanmaması sonucu oluşan Renksiz Kokusuz Tatsız Yanıcı Non-irritan Soba* Şofben Mangal Egzoz** Nargile!!!

6

7 CO Seviyeleri Türkiye de çalışma alanlarında yasal sınır 50 ppm / WHO 10 ppm 200 ppm: 2-3 saat sonra baş ağrısı, 4-5 saat sonra kişinin kendinden geçmesi 800 ppm: 1 saat sonra kişinin kendinden geçmesi ve 2 saat sonunda ölüm 1500 ppm: 1 saat içinde ölüm 8000 ppm: 5 dakika içerisinde ölüm ppm: 2-3 nefes kendinden geçmesi ve 1-3 dakika içinde ölüm

8 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri Kaza ile oluşan zehirlenmelerde ilk sırada %30 fark edilmez veya yanlış tanı Gerçek oran??? Ülkemizde yıllık yaklaşık 4500 zehirlenme / 250 ölüm

9 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri 2010 yılı toplam Vaka / Ölüm 39 (%0,38)* Bursa yılları 3065 otopsi 99 CO intoksikasyonu tanısı (%3,23) Ankara yılları 4539 otopsi 175 CO intoksikasyonu tanısı (%3,85)** *Metin S ve ark. Frequency of Carbon Monoxide Poisoning İn Turkey in 2010 TAF Prev Med Bull.2011;10(5): ** Cantürk N ve ark. Adli Tıp Dergisi. 2008;22(1):25-30.

10 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri COHb!!!!! Sigara içmeyenlerde %0.85 Sigara içenlerde %4-10 Hava kirliliği ve sigara Endojen CO Hem CO Biliverdin

11 Muğla Bacası

12 Fizyopatoloji Hb e bağlanır, COHb (%85) (YÖ: 320 dk) Hb e afinitesi O 2 den , myoglobinden kat fazla Hb dışında, Hem içeren diğer bileşiklere de bağlanır (%15) * Myoglobin * Hidroperoksidaz, * Sitokrom Oksidaz * P 450 Kanın O 2 taşıma kapasitesi Arteriyal kanın O 2 seviyesi Oksijenin dokulara geçişi

13 Fizyopatoloji CO maruziyetine en duyarlı organ beyin ve kalp SSS tutulumu, semptomların çoğundan sorumlu tutulmaktadır. SSS ve myokardta hasara yol açan durum; hipoksik/iskemik stresin, perivasküler hasarın ve eksitoksisitenin bir kombinasyonudur.

14 Klinik- Akut Semptomlar; Grip benzeri şikayetler Halsizlik, Yorgunluk, Başağrısı, Başdönmesi, Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Dispne, Bulantı, Kusma, Karın ağrısı, ishal, Depresyon, Halüsinasyon Görme bzk., Yürüme bzk., Senkop, Konvülziyon, Ajitasyon, Fekal/Üriner inkontinans, Dikkat eksikliği, Letarji, Konfüzyon, Koma Bulgular; Solukluk, Hipertermi, Taşikardi, Takipne, Hipertansiyon/Hipotansiyon, Pulmoner ödem, Papil ödem, Homonim hemianopsi, Retinal hemoraji, Açık kırmızı retinal venler, Emosyonel labilite, Kognitif bzk.lar, Yargılama kusuru, Ante/Retrograt Amnezi, Stupor/Koma

15 Klinik- Geç Dönem Nörolojik Sekeller Nedeni??? 1 hafta-1 ay içinde En sık Mental bozulma, İnkontinans, Yürüme bozuklukları Parkinsonizm Tekrarlayan başağrıları İşitme kaybı, Tinnitus, EEG anomalileri, Epilepsi Periferik nöropati Demans, Kognitif Yetersizlik, Kişilik Bozuklukları Anksiyete, Psikoz, Depresyon, Mani İmsomnia

16 COHb Düzeyi ile Semptomlar arasındaki ilişki Semptom COHb (%) Hafif baş ağrısı 5 Baş ağrısı ve ağır egzersiz ile dispne 10 Baş ağrısı ve hafif egzersiz ile dispne 20 Ciddi baş ağrısı ve görme bozuklukları 30 Ciddi baş ağrısı, taşikardi, konfüzyon, kollaps Konvülsiyon, koma Ölüm 80 Zehirlenme şiddeti ile COHb seviyeleri korele değil!!!!!* *Hampson NB, Hauff NM. Carboxyhemoglobin levels in carbon monoxidepoisoning: do they correlate with the clinical picture? Am J Emerg Med2008;26:

17 Tanı Anamnez, Fizik muayene Arteriyel kan gazı Tam Kan sayımı, Rutin biyokimyasal tetkikler, TİT, Beta HCG EKG AC Grafisi Toksikolojik tarama (Etanol,/Siyanid ) EKO BT, MR

18 Prognoz Ortamdaki CO konsantrasyonu Maruz kalınan süre Maruziyet ile tedavinin başlaması arasındaki zaman Oksijen tedavisinin uygulanma şekli Yüksek risk grupları; Çocuklar Yaşlılar Gebeler Komorbiditesi olanlar

19 Tedavi Ortamdan uzaklaştırmak cabc %100 Oksijen Normobarik Oksijen Tedavisi Hiperbarik Oksijen Tedavisi Serebral ödem veya asit baz dengesi bozukluğu mevcut ise destek tedavi COHb disosiasyonu hasta ortamdan uzaklaştırıldığı anda başlar!!! CO Eliminasyon yarılanma süresi 320 dk Normobarik %100 O 2 solutulması ile 90 dk 2 ATA %100 O 2 solutulması ile 35 dk 3 ATA %100 O 2 solutulması ile 23 dk

20 Normobarik Oksijen Tedavisi Mümkünse rezervuarlı maske ile litre/dk olacak şekilde Transport sırasında ara vermeden %100 Oksijen ver!!! %100 oksijen tedavisine hastalar en az 4 saat ya da semptomlar düzelene kadar devam et!!!

21

22 2008 ACEP Klinik Kılavuzu (C Grubu Öneri)* CO zehirlenmesi olan hastalarda HBO terapötik bir seçenektir, ancak bu tedavinin kullanımı dayatılmamalıdır. Karboksihemoglobin seviyesi dahil olmak üzere, CO zehirlenmesi olan hastalarda hangi alt grubun HBO tedavisinden fayda veya zarar görebileceği konusunda yönlendirici bir klinik değişken yoktur. *Wolf SJ, Lavonas EJ, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med Feb;51(2):

23 2011 Cochrane Çalışmaları* Varolan randomize çalışmalarla, CO zehirlenmesi olan hastalarda uygulanan HBO tedavisinin nörolojik sekelleri azaltıp azaltmadığı belirlenememiştir. HBO tedavisinin CO zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde yeri ile ilgili ek çalışmalara ihtiyaç vardır. *Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygenfor carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD

24 ERC 2015 HBOT özellikle nörolojik yan etkileri engellemek için kullanılmakta 2 COCHRANE analizinde HBOT CO tedavisinde ikna edici etkileri gösterilememiş. NO serbestleşmesi İyon kanallarının aktivasyonu Reaktif oksijen türlerinin oluşumu!!!hemoglobine olan afiniteden önemli olabilir *** Seçilmiş hastalarda kullanılmalı!!! *Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygenfor carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD **Juurlink DN, Buckley NA, Stanbrook MB, Isbister GK, Bennett M, McGuigan MA.Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database SystRev 2005:CD ***Roderique JD, Josef CS, Feldman MJ, Spiess BD. A modern literature reviewof carbon monoxide poisoning theories, therapies, and potential targets fortherapy advancement. Toxicology 2015;334:

25 Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesi 1. Dekompresyon hastalığı 2. Karbon monoksit, Siyanid zehirlenmesi ve akut duman inhalasyonu, 3. Gazlı gangren, 4. Yumuşak Dokunun Nekrotizan enfeksiyonları (deri, kas, fasia) 5. Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar(diyabetik, non diyabetik) 6. Hava veya gaz embolisi 7. Kronik Refrakter osteomyelit 8. Kafa kemikleri, sternum ve vertebraların akut osteomyelitleri, 9. Ani görme kaybı, 10. Ani işitme kaybı, 11. Crush yaralanması,kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler 12. Tutması şüpheli deri greft ve flepleri, 13. Radyasyon nekrozları, 14. Beyin apsesi, 15. Anoksik enselakopati, 16. Termal yanıklar, 17. Aşırı kan kayıpları.

26 HBO Tedavisi Hiperbarik = Yüksek basınç altında Oksijen = %100 oksijen Tedavisi = Solunmasıdır Basınç odasında, Tümüyle basınç altına alınan hastaya, >1 ATM basınçta, Maske, özel başlık, endotrakeal tüp ile veya ortamdan Aralıklı olarak %100 oksijen solutulması

27 HBO Tedavi Endikasyonları 1. COHb seviyesi %25 üzerinde olan hastalar 2. Nörolojik bir defisit olması 3. Kardiyovasküler disfonksiyon 4. Gebeler (COHb seviyesi > %15) 5. Şiddetli metabolik asidoz varlığı 6. Renal yetmezlik, pulmoner ödem, psikolojik değişiklikler 7. Minör semptomlara NBO tedavisine rağmen yanıtsızlık

28 Hiperbarik oksijen uygulaması ile iki temel etki oluşur; 1. Mekanik etki veya basıncın direk etkisi Kabarcık büyüklüğü üzerine etkisi: Basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve dokulardaki gaz kabarcıklarının çapları ve hacimleri küçülüp,yüzey gerilimi artar, çap belli bir değere düşerek kollabe olup absorbe edilir. Boyle Kanunu Sıcaklık sabit iken gazların basınçları ile hacimleri ters orantılıdır.

29 Henry Kanunu Sabit bir sıcaklıkta, bir sıvı içerisinde çözünen gaz miktarı o gazın kısmi basıncı ile doğru orantılıdır. 2. Plazmada oksijen çözünürlüğü üzerine etkisi: Artan basınç oksijenin plazmada daha fazla çözünmesini sağlar.

30 Kan oksijen içeriği Oksijen kanda iki şekilde taşınır; 1) hemoglobine bağlı olarak, 2) plazmada çözünmüş olarak. ml /dl Solunan Oksijen Basıncı (atm) Alveol % 13,6 Arteryel po 2 (mmhg) Doku po 2 (mmhg) ± 9 41 ± ± ± ± ±

31 Komplikasyonlar Kontrendikasyonlar Kulak barotravması Sinus sıkışması Geçici myopi Katarakt Oksijen toksisitesi SSS Akciğer Tedavi edilmemiş pnömotoraks Üst solunum yolu enfeksiyonları Bilinen malignite Nöbet bozukluğu Yüksek ateş Spontan pnömotoraks hikayesi Toraks cerrahisi hikayesi Konjenital sferositoz Klastrofobi

32 Basınç Odası Dağılımı Teşekkürler